CC BY
231
А.Т. ЩАСТНЫЙ
ВАРИАНТЫ ПАНКРЕАТОДИГЕСТИВНЫХ АНАСТОМОЗОВ ПРИ ПАНКРЕАТОДУОДЕНАЛЬНОЙ РЕЗЕКЦИИ И РЕЗУЛЬТАТЫ ИХ
ПРИМЕНЕНИЯ
УО «Витебский государственный медицинский университет», Областной научно-практический центр «Хирургия заболеваний печени и поджелудочной железы»,
Республика Беларусь
В статье проанализированы непосредственные результаты 147 панкреатодуоденальных резекций, выполненных в клиниках города Витебска. Представлены методы формирования панк-реатодигестивных анастомозов и осложнения, которые связаны с этим этапом операции. Панкре-атодигестивный анастомоз сформирован в следующих вариантах: панкреатоеюноанастомоз - 17 (11,56%) пациентов, панкреатогастроанастомоз - 111 (75,5%) пациентов и панкреатикоеюноана-стомоз - 19 (12,9%).
Наиболее частым осложнением являлась несостоятельность пакреатодигестивного анастомоза (14,3%). При панкреатогастроанастомозе на дренаже она возникла в 34,2%, инвагинацион-ном панкреатогастроанастомозе - 9,6%, панкреатоеюноанастомозе - 5,9% случаях. Данный вид осложнения отсутствовал при формировании панкреатикоеюноанастомоза.
Мы отдаём предпочтение вариантам панкреатоеюноанастомозов, так как считаем важным моментом «отключенный» характер кишки, что при развитии несостоятельности анастомоза или панкреатических фистул ни в одном случае не потребовало повторного хирургического вмешательства.
Исходя из полученных собственных результатов и анализа данных различных клиник, в настоящее время мы можем рекомендовать накладывать анастомоз не со всей резецированной поверхностью культи поджелудочной железы, а изолированно с ее протоком или в виде панкреатикоеюноанастомоза или панкреатикогастроанастомоза.
Ключевые слова: панкреатодуоденалъная резекция, панкреатодигестивный анастомоз, осложнения, летальность.
In the article the immediate results of 147 pancreatoduodenal resections performed in the clinics of Vitebsk are analyzed. The methods of pancreatodigestive anastomoses forming are presented as well as the complications associated with this stage of the operation. Pancreatodigestive anastomosis was formed in the following variants: pancreatojejunoanastomosis - 17 (11,56%) patients, pancreatogastroanastomosis - 111 (75,5%), pancreaticojejunoanastomosis - 19 (12,9%).
The most common complication was pancreatodigestive anastomosis incompetence (14,3%). At pancreatogastroanastomosis it emerged in 34,2% of cases on the drainage, at invagination pancreatogastroanastomosis - in 9,6%, at pancreatojejunoanastomosis - in 5,9%. There wasn't such a kind of complication at pancreaticojejunoanastomosis forming.
We prefer pancreatojejunoanastomosis variants because we consider a "cut off' character of the intestine to be an important aspect; at the development of anastomosis incompetence and pancreatic fistulas no repeated surgeries were required in any case.
Taking into account the obtained results and data analyses of different clinics we may recommend to put anastomosis not with the whole resected surface of the pancreas stump but separately with its ducts or as pancreaticojejunoanastomosis or pancreatogastroanastomosis .
Keywords: pancreatoduodenal resection, pancreatodigestive anastomosis, complications, lethality.
Панкреатодуоденальная резекция (ПДР) в различных модификациях является методом выбора при лечении опухолей панкреатодуоденальной зоны. Эта операция, по мнению различных авторов, позволяет провести радикальное лечение как в случае опухоли поджелудочной железы, так и при поражении ее при хроническом «головчатом» панкреатите.
Последнее десятилетие с развитием хирургической техники и интенсивной терапии значительно улучшились непосредственные результаты панкреатодуоденальной резекции. В ряде клиник Европы и США, несмотря на высокую техническую сложность панкреатодуоденальной резекции, удалось снизить послеоперационную летальность до 2-3% на несколько сотен таких вмешательств [3, 6, 13, 23]. Тем не менее, эта операция по-прежнему относится к категории самых сложных в абдоминальной хирургии и с большим риском тяжелых для жизни осложнений, которые сдерживают диапазон радикальной хирургии. Так, несмотря на снижение послеоперационной летальности, количество послеоперационных осложнений остается стабильно высоким на уровне 40-70%, и основные из них предрешают 40-70% летальных исходов.
Типичными осложнениями панкреатодуоденальной резекции являются несостоятельность различных видов анастомозов, послеоперационный панкреатит, внутри-брюшное или желудочное кровотечение, гнойники, панкреатические фистулы [6, 9, 10, 14, 16].
Наиболее сложным этапом панкреатодуоденальной резекции является формирование панкреатодигестивного анастомоза. Частота несостоятельности этого соустья достигает 14-30% и в 50% из них приводит к летальным исходам [6, 19, 22]. Все это диктует поиск вариантов операций, направленных на снижение числа этих осложнений. Предлагается завершать ПДР глухим ушиванием культи или наружным
его дренированием, пломбировкой протоков [1, 2, 4, 11, 21, 25]. Но эти методы не приводят к снижению частоты осложнений, а в отдаленные сроки развивается фиброз поджелудочной железы и внешне-секреторная недостаточность.
По данным НИИ онкологии им. Бло-хина, в 26 операциях при глухом ушивании поджелудочной железы без каких-либо анастомозов, в ряде случаев с пломбировкой протока, осложнения были у 19 пациентов, что составило 73%, причем преобладали самые серьезные осложнения: пан-креонекроз, панкреатический свищ, абсцессы брюшной полости, эрозивное кровотечение. Летальность составила 30,7%, т.е. данный вид вмешательств не принес желаемых результатов [8].
Большое значение уделяется профилактике развития послеоперационного панкреатита, а именно с этим осложнением многие авторы связывают развитие несостоятельности панкреатодигестивного анастомоза. Предлагаются различные методы подавления внешнесекреторной активности поджелудочной железы: даларгил, 5-фторурацил, ингибиторы протеаз, сандос-татин, внутрипротоковое введение 5-фто-рурацила, гипотермия культи поджелудочной железы. Но роль каждого из перечисленных методов и его эффективность оценить очень сложно, и все эти мероприятия существенно не повлияли на частоту несостоятельности панкреатодигестивного анастомоза.
Все большее число авторов считают важным совершенствование различных технических приемов и самой техники наложения панкреатодигестивных анастомозов [3, 5, 7, 9, 30]. Причем предлагаются самые различные варианты анастомоза как наиболее надежные. Так, снизить летальность и число осложнений, по мнению J. Zhao, удалось благодаря внедрению инва-гинациоиного панкреатоеюноанастомоза [30]. A.A. Шалимов и соавт. пришли к выводу, что замена панкреатоеюноанастомо-
за на анастомоз с желчным пузырем снижает процент осложнений с 69% до 34% [9]. К.В. Лапкин видел пути улучшения результатов в применении прецизионной техники [7]. Другие авторы предлагают формирование муфтообразного панкреатоею-ноанастомоза, а при узком протоке используют «челночный инвагинирующий шов», что позволило снизить послеоперационную летальность до 3%. [3] М.В. Данилов и соавт. чаще применяют терминолате-ральный панкреатоеюноанастомоз с прецизионным наложением швов на слизистые оболочки швов панкреатического протока и кишки, формируя соустье на дренажной трубке, выведенной наружу через микроеюностому или при узком протоке терминотерминальный инвагинационный анастомоз с использованием дренажа протока, выведенного также через микроеюностому [5]. Такую же тактику с благоприятным результатом используют R. Warren et al., R. Willamson et al. [27, 28]. Большинство исследователей в настоящее время предлагают использовать анастомоз не со всей резецированной поверхностью культи поджелудочной железы, а изолированно с её протоком.
E. Millbourn в 1959 году предложил вариант анастомоза культи поджелудочной железы с желудком, который лишь в последнее десятилетие получил большую популярность и распространение [20]. В исследовании E. Rosso et al. из 194 операций с наложением панкреатогастроанастомоза не было ни одного случая несостоятельности [23]. J. Cameron et al. не имели ни одного летального исхода более чем на 200 ПДР, используя данный метод анастомоза [13, 29].
Необходимо отметить, что используются различные варианты анастомоза: так просвет желудка рассекают на диаметр культи поджелудочной железы или вариант панкреатикогастроанастомоза только с просветом панкреатического протока с использованием дренажа и без него.
Хорошие результаты применения панкреатогастроанастомоза при ПДР авторы связывают с тем, что толстая желудочная стенка позволяет накладывать надежные швы для предохранения анастомоза протока со слизистой стенкой желудка, также при этом виде соустья панкреатические ферменты секретируются в кислую среду желудка и не активируются, а, следовательно, снижается риск развития панкреатита и язв желудка [6, 8, 12, 15, 17, 24].
В выборе технических вариантов операций большое значение имеет опыт хирурга, предоперационная подготовка. Безусловно, проблема хирургических вмешательств при заболеваниях поджелудочной железы сложнее и многограннее, чем только рассматриваемые технические аспекты. На исход оперативного лечения влияет также продолжительность операции, совершенствование анестезиологического пособия и интенсивной терапии, интраопера-ционная кровопотеря.
Материал и методы
Мы провели анализ результатов выполнения ПДР в клиниках г. Витебска только с точки зрения вариантов формирования панкреатодигестивных анастомозов. В работе рассмотрены методы формирования анастомозов и осложнения, которые связаны непосредственно с этим этапом операции. В анализ летальности не вошли случаи острой сердечной недостаточности, тромбоэмболии легочной артерии, острого нарушения мозгового кровообращения, печёночной недостаточности.
Выполнено 147 панкреатодуоденаль-ных резекций по поводу рака панкреато-билиарной зоны. Возраст от 32 до 82 лет. Мужчин было 81 (55,1%), женщин - 66 (44,9%). Основным методом диагностики до операции является УЗИ брюшной полости, причем стандартное исследование гепатопанкреатодуоденальной зоны сочеталось с методом тканевой допплерографии
(как вариант дифференциальной диагностики хронического панкреатита и опухоли) у 29 больных. Окончательная верификация диагноза проводилась путем сопоставления полученных результатов с данными гистологического исследования резецированной части поджелудочной железы. У 14 больных выполнена трепанобиопсия с получением «столбика ткани» до 21 мм для гистологического исследования. В диагностический алгоритм входят также КТ-иссле-дование, МРТ, МРПХГ. В обязательном порядке производится ФГДС с осмотром p. Fateri и 38 больным выполнена ретроградная панкреатохолангиография. Доопераци-онная лапароскопия выполнена 22 больным и 14 из них сформирована холецисто-стома с целью декомпрессии желчных протоков.
Панкреатодуоденальная резекция в стандартном варианте (операция Whipple) выполнена 8 больным. В дальнейшем по мере накопления опыта и совершенствования методов операции реконструктивный этап выполнялся для восстановления пищеварительного тракта с использованием одной петли тонкой кишки. Таких операций 130 (88,4%). Из них при использовании панкреатогастроанастомоза 111 вмешательств и панкреатоеюноанастомоза -19. У 9 больных использовался метод на двух петлях (по N. Lygidakis), что, по мнению автора, позволяет рано начинать эн-теральное питание, предупреждает развитие демпинг-синдрома, эрозий и язв желудка [18]. Во всех случаях петля кишки проводилась через окно в мезоколон, т.е. позадиободочно. Независимо от типа восстановительного этапа ПДР и способа обработки культи поджелудочной железы первым формируется панкреатодигестив-ный анастомоз, затем билиодигестивное соустье, и в завершение - гастроеюно- или дуоденоеюноанастомоз, в случае пилоро-сохраняющего варианта ПДР. Операций с сохранением желудка выполнено 12 (8,16%).
Результаты и обсуждение
Панкреатодигестивный анастомоз сформирован в следующих вариантах: пан-креатоеюноанастомоз - 17 (11,56%) пациентов, панкреатогастроанастомоз - 111 (75,5%) пациентов и панкреатикоеюноана-стомоз - 19 (12,9%). Основным вариантом панкреатодигестивного анастомоза явился панкреатогастроанастомоз, который сформирован в 111 случаях. Варианты формирования данного вида соустья были различны.
У 38 больных панкреатогастроанастомоз формировался по предложенной в клинике методике (рис. 1). Суть метода заключалась в формировании анастомоза культи поджелудочной железы на дренаже, расположенном в протоке железы с желудком , через прокол задней стенки последнего. Культю протока перевязываем, культю железы ушиваем П-образными швами. На задней поверхности оставшейся культи желудка делаем прокол, через который проводим полихлорвиниловую трубочку, и с помощью желудочного зонда последнюю выводим наружу либо оставляем в просвете культи желудка. Выведенный наружу дренаж извлекали через 2 недели, оставленный в просвете культи желудка - эндоскопически через 5-6 недель в амбулаторных условиях.
Панкреатогастроанастомоз у 73 больных выполнялся методом инвагинации культи поджелудочной железы в просвет желудка через гастротомическое отверстие задней стенки желудка (рис. 2). В большинстве случаев для удобства формирования соустья выполнялась гастротомия в области передней стенки желудка. Анастомоз был двухрядный: первый шов выполнялся непрерывный, обвивной по краю железы, а второй - отдельными швами для инвагинации культи железы и создания муфты «из стенки желудка». Декомпрессия осуществлялась постановкой назогастрального зонда.
Рис. 1. Панкреатогастроанастомоз на дренаже
Первый вариант панкреатогастроанас-томоза выполнялся до 1998 г. и был оставлен из-за невозможности применения при узком панкреатическом протоке, трудностях удаления дренажной трубки и не всегда адекватном ее функционировании, а также осложнениями, связанными с обработкой непосредственно культи поджелудочной железы.
Частота несостоятельности данного вида анастомоза составила 34,2% (13 больных). В 10 случаях в виду несостоятельности анастомоза развился послеоперационный перитонит, потребовавший неоднократных повторных вмешательств с летальным исходом. У 3 больных сформировались выраженные инфильтраты в зоне культи поджелудочной железы, потребовавшие дополнительного консервативного лечения, а у одного больного - повторной операции.
Рис. 2. Панкреатогастроанастомоз
Другими диагностированными осложнениями были: абсцессы брюшной полости - 3, подкожная эвентрация - 1, внутри-брюшное кровотечение - 2. Общее число осложнений 22 (57,8%). Всего в этой группе умерло 12 больных, что составило 31, 5%.
При втором варианте панкреатогастро-анастомоза (инвагинация культи поджелудочной железы в просвет желудка) частота несостоятельности составила 9,6% (7 больных). У 3-х из них потребовалось повторное вмешательство. Умерло 2 больных на фоне развившегося перитонита и полиорганной недостаточности. Кровотечение из зоны анастомоза отмечено у 2 больных (2,7%). Панкреатический свищ диагностирован у 4 больных (5,5%), а послеоперационный деструктивный панкреатит - у 2 больных (2,7%). Данные осложнения не потребовали повторных вмешательств и были купированы консервативными мероприятиями. Помимо перечисленных осложнений у 1 больного через две недели после операции диагностирован поддиаф-рагмальный абсцесс (дренирование под контролем УЗИ) и 1 больного гематома в области подпеченочного пространства, ко -торая ликвидирована пункционно под контролем УЗИ.
Всего в этой группе умерло 2 больных (2,7%), а процент осложнений составил 23,2 (17 больных).
Вариант панкреатоеюноанастомоза выполнен по методике «конец в бок» (рис. 3). Первый ряд швов фиксирован по краю железы, возможен непрерывной шов, второй - за капсулу поджелудочной железы, инвагинируя ее в просвет кишки. Осложнения развились у 3 больных (17,6%) в виде панкреатической фистулы, несостоятельности анастомоза и поддиафрагмаль-ного абсцесса. Летальных исходов не было.
В настоящее время панкреатодигестив-ный анастомоз формируем по типу панк-реатикоеюностомии, то есть не со всей резецированной поверхности культи подже-
Рис. 3. Панкреатоеюноанастомоз
лудочной железы, а изолированно с протоком (рис. 4). Таких операций выполнено 19. Осложнение диагностировано у 1 больной (5,2%) с развитием послеоперационного панкреонекроза. Пациентка оперирована повторно, объем вмешательства ограничился санацией брюшной полости и дополнительным дренированием. Летальных исходов не отмечено.
Как видно из таблицы 1, наибольшее число осложнений связано с формированием анастомоза на дренаже, что обусловлено недостатками дренажных систем, а также неэффективности их при узком диаметре протока.
В таблице 2 отражен характер осложнений в зависимости от вида анастомоза.
Общее число осложнений составило 28,6%.
Рис. 4. Панкреатикоеюноанастомоз
Панкреатические свищи наблюдались у 7 больных (4,7%), и их возникновение связано с несостоятельностью панкреато-дигестивных анастомозов. Общепринятой является точка зрения о том, что при панкреатической фистуле отделяемое по дренажу имеет повышенное содержание амилазы, объём его превышает более 50 мл в сутки, а сроки функционирования более двух недель. Во всех случаях это осложнение излечено консервативно.
Панкреонекроз отмечен у 5 больных (3,4%), у 3 из них выполнялись повторные хирургические вмешательства, с летальным исходом в двух случаях.
Аррозивное кровотечение из зоны анастомоза было у 4 (2,7%) больных, у кото -рых сформирован панкреатогастроанасто-моз.
Таблица 1
Осложнения после ГПДР в зависимости от характера обработки культи
поджелудочной железы
Характер обработки культи ПЖ; число больных Количество осложнений
абс. число %
Панкреатогастроанасмотоз на дренаже; п=38 22 57,8
Панкреатогаетроанаетомоз; п=73 17 23,2
Панкреатоеюноанастомоз; п=17 3 17,6
Пакреатикоеюноанастомоз; п=19 1 5,2
Всего п=147 43 29,3
Таблица 2
Осложнения со стороны культи поджелудочной железы в зависимости от вида
анастомоза
Вид осложнений Вид анастомоза п =
Панкреато гастро анастомоз на дренаже; п=38 (группа 1) Панкреато- гастро анастомоз; п=73 (группа 2) Панкреато- еюно анастомоз; п=17 (группа 3) Пакреатико- еюно анастомоз; п=19 (группа 4)
абс. (%) абс. (%) абс. (%) абс.(%) абс.(%)
Несостоятельность анастомоза * 13 (34,2) 7 (9,6) „ ** 1 (5,9) *** 0 21 (14,3)
Панкреатический свищ 2 (5,3) 4 (5,5) 1 (5,9) 0 7 (4,7)
Абсцессы брюшной полости 3 (7,9) 2 (2,7) 1 (5,9) 0 5 (3,4)
Панкрео-некроз 2 (5,3) 2 (2,7) 0 1 (5,2) 5 (3,4)
Аррозивное кровотечение 2 (5,3) 2 (2,7) 0 0 4 (2,7)
ИТОГО * 22 (57,8)* 17 (23,2) „ ** 3 (17,6) *** 1 (5,2) 42 (28,6)
* р меньше 0,05 для 1-2
** р меньше 0,05 для 1-3
*** р меньше 0,05 для 1-4
Наиболее частым осложнением является несостоятельность пакреатодигестив-ного анастомоза (14,3%). По нашим данным, результаты применения панкреатико-еюноанастомоза и панкреатоеюноанасто-моза предпочтительнее чем соустье с желудком - 1 (2,7%) случай несостоятельности на 36 выполненных панкреатодуоде-нальных резекций, хотя статистические
данные более достоверны при сравнении с 1 группой панкреатогастроанастомоз на дренаже. Приведённые результаты несколько отличаются от данных многих авторов, указанных в статье и от общих тенденций оценки результатов панкреатодигестивных анастомозов в литературе, где в последнее время методом выбора многие считают анастомоз поджелудочной железы с желуд-
ком. Вероятно, следует отметить, что не существует одного какого-либо безопасного анастомоза. Мы отдаём предпочтение вариантам панкреатоеюноанастомозов, так как считаем важным моментом «отключенный» характер кишки, что при развитии несостоятельности анастомоза или панкреатических фистул ни в одном случае не потребовало повторного хирургического вмешательства. Для каждого метода есть своя оптимальная сфера применения, где необходимо учитывать состояние культи поджелудочной железы, диаметр главного панкреатического протока, анатомические особенности операционной зоны, индивидуальный опыт и предпочтения хирурга.
Выводы
Исходя из полученных собственных результатов и анализа данных различных клиник, в настоящее время мы можем рекомендовать накладывать анастомоз не со всей резецированной поверхностью культи поджелудочной железы, а изолированно с её протоком или в виде панкреатикое-юноанастомоза или панкреатикогастроа-настомоза. Если главный панкреатический проток широкий, то наложение анастомоза не представляет технических трудностей, но и при узком протоке всегда есть возможность закончить операцию его формированием (рис. 5, см. вкладыш). Мы полагаем, что хирург должен владеть разными методами восстановительного этапа панкре-атодуоденальной резекции, а не ограничиваться только одним, даже хорошо апробированным.
По мнению М. Тгеёе, «этот длинный перечень методов поддерживает наш взгляд о том, что любая используемая техника имеет меньшее значение, чем тщательность, с которой она выполняется», и с этим трудно не согласиться [26].
ЛИТЕРАТУРА
1. Разгрузочный чреспеченочный дренаж как метод профилактики несостоятельности панкреатое-юноанастомоза при панкреатодуоденальной резекции / В. А. Бахтин [и др.] // Материалы X Юбилейной междунар. конф. хирургов-гепатологов России и стран СНГ. - 2003. - Т. 8, № 2. - С. 184.
2. Панкреатодуоденальная резекция без наложения панкреатокишечного анастомоза / Г. И. Веронский [и др.] // Диагностика и лечение заболеваний печени и поджелудочной железы: материалы науч. конф.
- СПб., 2002. - С. 16-18.
3. Выбор метода панкреатодигестивного соустья при панкреатодуоденальной резекции / Д. М. Вьюш-ков [и др.] // Хирурги. - 2006. - № 5. - С. 38-41.
4. Данилов, М. В. Наружная панкреатикостомия, как первый этап формирования панкреатикодигестивно-го анастомоза при панкреатодуоденальной резекции / М. В. Данилов, П. И. Кошелев, И. П. Артемов // Диагностика и лечение заболеваний печени и поджелудочной железы: материалы науч. конф. - СПб., 2002. - С. 29-30.
5. Данилов, М. В. Хирургия поджелудочной железы / М. В. Данилов, В. Д. Федоров. - М.: Медицина, 1995. - 309 с.
6. Кубышкин, В. А. Рак поджелудочной железы /
B.А. Кубышкин, В. А. Вишневский. - М.: Медпрак-тика-М, 2003. - 386 с.
7. Основные направления в снижении риска при хирургическом лечении БПД рака / К.В. Лапкин [и др.] // Материалы 1 Моск. Междунар. конгр. хирургов.
- М., 1995. - С. 246-266.
8. Патютко, Ю. И. Хирургия рака органов билиопан-креатодуоденальной зоны / Ю. И Патютко, А. Г. -Котельников. - М.: Медицина, 2007. - 448 с.
9. Шалимов, А.. А. Хирургическое лечение больных раком поджелудочной железы и панкреатодуоденальной зоны / А. А. Шалимов // Анналы хирургической гепатологии. - 1996. - Т. 1, № 2. - С. 62-67.
10. Albertson, D. A. Pancreaticoduodenectomy with reconstruction by Rouen-Y pancreaticojejunoctomy / D. A. Albertson // South Med. - 1994. - Vol. 87, N 2. - P. 197-201.
11. Metodiche alternative alle anastomosi pancreatico-diguinali ntlla chirurgia resettiva pancreatica / V. Blasio [et al.] // Ann. Ital. Chir. - 1993. - Vol. LXIV, N 5. - P. 539-543.
12. Bradbeer, J. W. Pancreaticogastrostomy after pancreaticoduodenectomy / J. W. Bradbeer,
C. D. Johnson // Ann. R. Coll. Surg. Engl. - 1990. -Vol. 72, N 4. - P. 266-269.
13. 145 consecutive pancreaticoduodenectomies without mortality / J. Cameron [et al.] // Arch. Surg. -1993. - Vol. 217, N 5. - P. 430-438.
14. Cullen, J. J. Pancreatic anastomotic leak after pancreaticoduodenectomy: Incidence, Significance, and Manadement / J. J. Cullen., M. G. Sarr, D. M. Ilstrup // Am. J. Surg. - 1994. - Vol. 168, N 4.
- P. 295-398.
15. Delcore, R. Pancreaticoduodenectomy for Pancreatic and Periampullary Neoplasms in Elderly Patients / R. Delcore, J. H. Thomas, A. S. Hermreck / / Am. J. Surg. - 1991. - Vol. 162, N 6. - P. 532-536.
16. Pancreas Cancer Resection Outcome in American University Centers in 1989-1990 / S. B. Edge [et al.] // Cancer. - 1993. - Vol. 71, N 11. - P. 3502-3508.
17. Etala, E. Anastomosis pancreatogastrica en la pancreatoduodenectomia // Pren. Med. Argent. -1988. - Vol. 75 - P. 174.
18. Lygidakis, W. Reconstruction of alimentary continuity after subtotal duodenopancreatectomy // Hepato-Gastroenter. - 1996. - Vol. 43. - P. 971-979.
19. Complications Following Panreatico-duodenectomy / B. W. Miedema [et al.] // Arch. Surg.
- 1992. - Vol. 127. - P. 945-950.
20. Millbourn, E. Pancreaticogastrostomy in pancreaticoduodenal resection for carcinoma of the head of the pancreas or the ampulla of Vater // Acta Chir. Scand. - 1958. - Vol. 116, N 12.
21. Stented versus nonstented pancreatico-jejunoctomy: a prospective study / J. D. Roder [et al.] // Am. Surg. - 1999. - Vol. 229, N 1. - P. 41-48.
22. Rossi, R. L. Techniques of pancreatico-jejunostomy in pancreatoduodenectomy. Problems in general / R. L. Rossi, J. W. Braasch // Surgery. - 1985.
- N 2. - P. 506.
23. Rosso, E. Lymph nodes status influences survival after ancreaticoduodenectomy for ampullary carcinoma performed with or without extended retroperitoneal lymph // Hep. Gastroent. - 2005. - Vol. 52, NA. - Suppl. I. J. - P. 164.
24. Sames, P. C. Pancreaticogastrostomy // Lancet. -1962. - N 1. - P. 718.
25. Panreaticoduodenectomy with external drainage of the residual pancreatic duct / G. N. Schoretsanitis [et al.] // Eur. J. Surg. - 1993. - Vol. 159, N. 8. - P. 421-424.
26. Trede, M. Survival after pancreatoduodenectomy. 118 consecutive resections without an operative mortality / M. Trede, G. Schwall, H. D. Saeger // Ann. Surg. - 1990. - Vol. 211. - P. 447.
27. Warren, K. W. Atlas of surgery of the liver, pancreas and biliary tract / K. W. Warren, R. I. Jenrins, G. D. Steele. - N.-Y.: Appleton and Lange, 1991. - 420 p.
28. Gastryc empting and enterogastric reflux after conservative and conventional pancreato-duodenectomy / R. C. N. Williamson [et al.] // Surgery. - 1993. - Vol. 114, N 1. - P. 82-86.
29. 650 consecutive pancreaticoduodenectomies in the 1990-s / Ch. Yeo [et al.] // Ann. Surg. - 1997. - Vol. 226, N 3. - P. 248-260.
30. Zhao, Y. P. Prevention of pancreatic fistula after panreaticoduodenectomy by pancreaticojejunoctome plus invagination of pancreatic stump / Y. P. Zhao // Chung-Wai-Ko-Tsa-Chin. - 1993. - N 6. - Jun. 31. -P. 360-362.
nocmynuna 31.07.2008 2.
