CC BY
42
Новые технологии в онкологии
© Р.М. Тазиев, И.Р. Аглуллин, Ф.И. Дидакунан, М.И. Аглуллин, М.И. Зиганшин, И.Р. Сафин, 2014
УДК [616.34+616.36]-006.6-089.8
ХИРУРГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ РАДИКАЛЬНОГО ЛЕЧЕНИЯ РАКА БИЛИОПАНКРЕАТОДУОДЕНАЛЬНОЙ ЗОНЫ
Р.М. Тазиев, И.Р. Аглуллин1, Ф.И. Дидакунан2, М.И. Аглуллин2, М.И. Зиганшин2, И.Р. Сафин2
1 ГБОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия» МЗ РФ, г. Казань
2 ГАУЗ «Республиканский клинический онкологический диспансер» МЗ РТ, г. Казань
SURGICAL ASPECTS OF THE RADICAL TREATMENT OF THE CANCER OF THE PANCREAS AND PANCREATODUODENAL ZONE
R.M. Taziev, I.R. Aglullin2, F.I. Didakukan1, M.I. Aglullin2, M.I. Ziganshin2, I.R. Safin2
1 Kazan State Medical Academy, Kazan
2 Tatarstan Cancer Center, Kazan
Аглуллин Ильдар Рауфович — доктор медицинских наук, профессор кафедры онкологии и хирургии
420029, г. Казань, Сибирский тракт, д. 29, тел. (843) 519-27-39, e-mail: IRAgl-59@mail.ru
Aglullin I.F. — D. Med. Sc., Professor of the Department of Oncology and Surgery
29 Sibirskiy Trakt, Kazan, Russian Federation, 420029, tel. (843) 519-27-39, e-mail: IRAgl-59@mail.ru
Реферат. Проанализировано 277 случаев панкреатодуоденальных резекций. Специфическими осложнениями панкреато-дуоденальной резекции являются послеоперационный панкреатит и развитие несостоятельности панкреатоеюнального анастомоза. Введение нового метода обработки культи поджелудочной железы с формированием инвагинационного панкреатоеюнального анастомоза позволило уменьшить несостоятельность швов панкреатоеюнального анастомоза до 0,7%, а послеоперационная летальность — до 3,1%.
Ключевые слова: панкреатодуоденальнии резекции, панкреатоеюнальный анастомоз.
Abstract. As many as 277 pancreatoduodenal resections are analyzed. The specific complications of the pancreatoduodenal resections are the postoperative pancreatitis development and incompetence of the pancreatojejunal anastomosis sutures. The introduction of the new treatment method of the pancreas and formation of the intussucceptional pancreatojejunal anastomosis made it possible to dec^se the rate of the pancreatojejunal anastomosis sutures up to 0,7% and the postoperative mortality up to 3,1%.
Key words: pancreatoduodenale resections, pancreatojejunal anastomosis.
Введение
Вопросам хирургического лечения поражений органов билиопанкреатодуоденальной зоны посвящены многочисленные исследования и публикации, однако данная проблема до сих пор не решена [5, 16]. Особые трудности возникают при объемных образованиях головки поджелудочной железы, самой двенадцатиперстной кишки и ее большого сосочка, а также дистального отдела общего желчного протока, радикальное лечение которых требует выполнения такой технически сложной и травматической операции, как панкреатодуоденальная резекция [2, 7].
В настоящее время панкреатодуоденальная резекция — это единственный метод лечения, который
позволяет достоверно увеличить продолжительность жизни больных с поражением органов билиопанкреатодуоденальной зоны [9, 12]. Показания к ней возникают также при распространении рака желудка и ободочной кишки на двенадцатиперстную кишку и головку поджелудочной железы [5, 13, 14]. Этот вид операции в последние годы все шире выполняется по поводу хронического «головчатого» панкреатита [1]. Однако широкое применение панкреатодуоденаль-ной резекции ограничено неблагоприятными непосредственными результатами: послеоперационная летальность составляет 18-20% [8]. Имеют место и другие данные. Так, Trede и соавт. [15] отмечают снижение послеоперационной летальности с 18 до 10% и ниже. Cameron и соавт. [10] приводят данные о вы-
полнении более 100 операций без летальных исходов. Однако у большинства хирургов частота осложнений в ближайшем послеоперационном периоде варьирует от 15 до 60%, а летальность — от 10 до 30% [2, 3, 6]. Анализ литературы показывает, что послеоперационный панкреатит и несостоятельность швов панкреатоеюнального анастомоза является ведущей причиной летальных исходов. Частота этих осложнений колеблется от 10 до 40% [1, 4, 8, 11].
Проблема профилактики развития культевого панкреатита и несостоятельности швов панкреатоею-нального анастомоза не теряют своей актуальности и в настоящее время. Нет единого подхода в определении оптимального уровня резекции поджелудочной железы и способа обработки ее культи с формированием панкреатоеюнального анастомоза, предупреждающего развитие культевых панкреонекрозов. По нашему мнению, несостоятельность панкреатоею-нальных анастомозов обусловлена главным образом некрозом культи поджелудочной железы в результате пострезекционных расстройств кровообращения в этой зоне.
Результаты
В анатомическом эксперименте мы провели исследования ангиоархитектоники поджелудочной железы применительно к панкреатодуоденальной резекции. Для этого лигировали все сосуды, питающие головку поджелудочной железы, вводили рентгеноконтраст-ное вещество в селезеночную и нижнюю артерии поджелудочной железы, которые являются основными источниками кровоснабжения сохраняемой ее части при панкреатодуоденальной резекции. Поджелудочную железу пересекали на уровне верхней брыжеечной вены. Производили рентгеновазографию. Изучение рентгеновазограмм показало, что в ряде
случаев в зоне предполагаемой резекционной линии при панкреатодуоденальной резекции инъекция сосудов контрастной массой оказалась неполноценной, выявились аваскулярные зоны.
На основании анализа полученных ангиорамм мы пришли к заключению, что смещение резекционной линии в дистальном направлении положительно сказывается на кровоснабжении сохраненной части поджелудочной железы. Резекционную линию следует располагать в непосредственной близости от крайней панкреатической ветви селезеночной артерии.
Формирование панкреатоеюнального анастомоза с учетом ангиологических исследований включает пересечение поджелудочной железы на необходимом уровне и создание анастомоза «конец в конец» между культей поджелудочной железы и тощей кишкой инвагинационным способом. Для мобилизации поджелудочной железы рассекаем переходную складку брюшины над верхним краем поджелудочной железы, смещаем лимфатические узлы, прилегающие к селезеночной артерии. Брюшину рассекаем вдоль нижнего края поджелудочной железы. Последнюю мобилизуем до соответствующего уровня в зависимости от протяженности опухоли, чтобы резекционный срез располагался на расстоянии не менее 3 см от края опухоли и проксимальнее поджелудочной ветви селезеночной артерии. После удаления панкреатоду-оденального комплекса культю поджелудочной железы мобилизуем в дистальном направлении путем рассечения переходной складки брюшины по верхнему и нижнему краям, выделяем из ретроперитонеа-нальной области на протяжении 3-4 см. Мобилизацию доводим до уровня вступления в паренхиму железы поджелудочной ветви селезеночной артерии, затем дистальнее описанного выше сосуда на протяжении 1,5-2 см. На расстоянии 3-4 см от края резекционной линии тощей кишки и культи поджелудочной желе-
Рак головки поджелудочной 164
железы
Рак большого дуоденального 92
сосочка
Рак двенадцатиперстной кишки 25
Рак дистального отдела холедоха 16
Всего 297
Стандартная ПДР 220
ПДР с резекцией сосудов (ВБВ, ВВ, ПА, ВБА) 27
ПДР с гастрэктомией 22
ПДР с правосторонней гемиколэктомией 11
ПДР с субтотальной резекцией тонкой кишки 2
ПДР и сочетанные вмешательства (резекция печени, НАМ, овариэктомия) 15
Таблица 1. Распределение опухолей БПДЗ по локализациям Таблица 2. Объем оперативных вмешательств
зы дистальнее поджелудочной ветви селезеночной артерии накладываем первый ряд швов: узловые серозно-мышечные с захватом паренхимы железы в поперечном направлении. Подобными швами составляем второй ряд шовной полосы у резекционной линии. Формируем передний ряд швов. Погружаем культю поджелудочной железы в серозно-мышечный цилиндр тощей кишки на протяжении 4 см вместе с крайней сохраненной поджелудочной ветвью селезеночной артерии, располагая второй ряд швов на уровне между крайней сохраненной и последующими поджелудочными ветвями селезеночной артерии.
В абдоминальном отделении ГАУЗ «РКОД МЗ РТ» с 1982 по 2013 гг. было выполнено 277 панкреатоду-оденальных резекций с летальностью 3,1%. Возраст больных составил от 36 до 77 лет.
Панкреатодуоденальную резекцию у всех больных производили по принятой в клинике методике. Первый этап — мобилизацию и удаление гастро-панкреатодуонального комплекса — производили стандартно. Последовательность анастомозов в восстановительном этапе была следующей: поджелу-дочно-кишечный, желчно-кишечный, желудочно-кишечный с добавлением межкишечного анастомоза. У 193 больных билиопанкреатодуоденальным раком заболевание сопровождалось выраженной механической желтухой. Панкреатодуоденальную резекцию у больных этой группы выполнили после ликвидации холестаза путем холицистостомии или чрескожный чреспеченочной холангиостамии.
Проведен клинический анализ 116 больных для определения оптимального уровня резекции поджелудочной железы.
Оперированных больных разделили на 2 группы. В 1-ю (контрольную) группу вошли 15 больных, оперированных по стандартной методике с пересечением поджелудочной железы на уровне верх-нее-брыжеечной вены, во 2-й (группе клинических наблюдений) — 101 больной, прооперированный с учетом оптимального кровоснабжения сохраняемой культи (авторское свидетельство № 1598973), формированием инвагинационного конце-концевого панкреатоеюнального анастомоза и активным дренированием панкреатоеюнального комплекса. При несоответствии культи поджелудочной железы и диаметра тощей кишки в последние годы используем инвагинационный панкреатогастроанастомоз между культей поджелудочной железы и задней стенкой культи желудка.
Анализ непосредственных результатов показал, что специфическими осложнениями, характерными для панкреатодуоденальных резекций, являются развитие послеоперационного панкреатита и несостоятельность швов панкреатоеюнального анастомоза. Внедрение нового способа обработки поджелудочной железы и модификация метода формирования инвагинационного панкреатоеюнального анастомоза позволили снизить частоту развития послеоперационного панкреатита и несостоятельности швов панкреатоеюнального анастомоза до 1,7%.
Наряду с формированием надежного панкреатоеюнального анастомоза, требуется создание «функциональной» панкреатэктомии на время заживления анастомозов, для чего мы широко применяем сан-достатин и его аналоги (октреотид, октреотид депо). Изучены результаты применения сандостатина у 23 больных перенесших панкреатодуоденальные резекции. Препарат вводили по схеме 0,1 мг подкожно во время операции, затем 0,1 мг через каждые 12 часов в течение 4-5 суток. Контрольная группа состояла из 10 больных, перенесших панкреатодуоденальную резекцию без применения сандостатина. В основной и контрольной группах изучали показатели амилазы, характер отделяемого по дренажам. Применение сандостатина в первые сутки приводила к значительному снижению уровня амилазы по сравнении с таковым в контрольной группе.
Накопление опыта выполнения панкреатодуо-денальных резекций и совершенствование методов пред- и послеоперационного ведения больных позволяют существенно улучшать непосредственные исходы панкреатодуоденальных резекций со снижением летальности до 3,1%.
Литература
1. Буянов В.М., Егиев В.Н. // Хирургия. — 1996. — № 2. — С. 5-7.
2. Данилов М.В., Помелов В.С., Вишневский В.А. и др. // Хирургия. — 1990. — № 10. — С. 94—100.
3. Егиев В.И., Рудаков М.Н. // Анн. хир. гепатол. — 1997. — Т. 2. — С. 82—87.
4. Патютко Ю.И., Игнатюк В.Г., Лагошный А.Т. и др. // Хирургия. — 1995. — № 3. — С. 26—29.
5. Черный В.А. Хирургическое и комплексное лечение рака желудка: автореф. дисс. ... док. мед. наук. — К., 1983.
6. Шалимов А.А. // Анн. хир. гепатол. — 1996. — Т. 1. — С. 62—66.
7. Шалимов А.А., Шалимов С.А., Панченко С.Н. и др. // Хирургия. — 1986. — № 10. — С. 156—159.
8. Akkermans M. Decision making in the treatment of pancreatic cancer, a retrospective analysis. — Amsterdam, 1994.
9. Brooks J.R., Brooks D.C., Levine J.D. // Ann. Surg. — 1989. — Vol. 209. — P. 405—410.
10. Cameron J.L., Pitt H.A., Yeo C.J., Lillemoe K.D. // Ann. Surg. — 1993. — Vol. 217. — P. 430—410.
11. Crist D.W., Cameron J.L. // Hepato-Grast-roenterology. — 1989. — Vol. 36. — P. 478—485.
12. Evans D.B., Skibber J.M., Ames F.C. et al. // Cancer Bull. — 1991. — Vol. 43. — P. 279—282.
13. Mafune K., Tanaka Y., Ma V.V., Takido K. // Surg. Oncol. — 1995. —Vol. 60. — P. 227—281.
14. Suzaki W. et al. // Surg. Taday. — 1996. — Vol. 26. — P. 42—45.
15. Trede M., Schwall G., Saeger H. // Ann. Surg. — 1990. — Vol. 211. — P. 447—458.
16. Wade T.P., Halaby I.A. et al. // Surgery. — 1996. — Vol. 680. — P. 1989—1994.
