CC BY
44
Тема номера: онкология
'5 ноябрь 2003 г.
Новая методика эвисцерации с одномоментной пластикой тазовых органов
И. Р АГЛУЛЛИН, Р. М. ТАЗИЕВ, М. И. ЗИГАНШИН, Т. И АГЛУЛЛИН.
Клинический онкологический диспансер, г. Казань, Россия.
Хирургическое лечение местнораспространенных форм рака прямой кишки до настоящего времени остается актуальной и не решенной проблемой.
Несмотря на доступность прямой кишки для обследования, до 40% больных поступают в онкологические центры с местнораспространенными формами рака с прорастанием в соседние органы.
Остается высокой частота ранних рецидивов после радикального вмешательства на прямой кишке, вторичных поражений прямой кишки при раке шейки матки, мочевого пузыря и внеор-ганной 5а малого таза. Такое положение требует значительного расширения объема оперативного вмешательства, в виде выполнения комбинированных оперативных вмешательств с резекцией или экстирпацией смежного органа, пораженного опухолью.
В случаях, когда пораженные опухолью тазовые органы образуют единый опухолевый конгломерат, и невозможно обеспечить необходимый радикализм только резекцией части пораженных органов, единственно возможным и онкологически обоснован-
ным радикальным вмешательством является эвисцерация тазовых органов. Впервые эта операция была выполнена в 1940 г. Е. М. Briker по поводу рака предстательной железы и мочевого пузыря. Спустя 3 года L. U. Appleby повторил эвисцерацию таза у больных с местно-распространенным раком прямой кишки. В отечественной литературе впервые сообщил о двух эвис-церациях таза с хорошими непосредственными результатами И. П. Дедков и соавт. (1977), а затем В. Д. Федоров и соавт. (1978), А. В. Гуляев (1984). Эвисцерация таза в классическом варианте предполагает полное удаление органов малого таза с формированием коло- и уретеростом на брюшной стенке. Несмотря на свою более 50-летнюю историю, отношение к эвисцерации таза до настоящего времени остается сдержанным. Основной причиной негативного отношения хирургов к удалению тазовых органов являются технические сложности вмешательства, высокая послеоперационная летальность и трудности реабилитации радикально оперированных больных.
По данным литературы частота послеоперационных осложнений составляет 26-54%, а летальность колеблется от 10 до 33,3%.
Неконтролируемое истечение мочи, необходимость постоянного использования моче- и калоприемников, восходящий пиелонефрит делают этих больных глубокими инвалидами и яв-
ляются частой причиной отказа больных от данной операции из-за низкого качества жизни.
Несомненно, что улучшение непосредственных и отдаленных результатов лечения данного контингента больных во многом зависит от усовершенствования методов хирургической реабилитации, то есть одномоментного восстановления непрерывности мочевыводящих путей и кишечника. Имеются единичные сообщения об одномоментном, частичном или полном восстановлении непрерывности кишечника и мочевыводящих путей с сохранением самостоятельного мочеиспускания после эвисцерации тазовых органов.
Нами разработана методика эвисцерации с одномоментным восстановлением непрерывности мочевыводящих путей и кишечника.
Работа основана на опыте хирургического лечения 61 больных с местнораспространенными формами рака тазовых органов, перенесших эвисцерацию тазовых органов с одномоментным восстановлением непрерывности мочевыводящих путей и кишечника в отделении абдоминальной онкологии Клинического онкологического центра М3 РТ.
Среди оперированных больных: мужчин 27; женщин — 34. Возраст оперированных колебался от 26 до 73 лет.
Показаниями к эвисцерации тазовых органов явились: первичный или рецидивирующий местнораспространенный рак прямой кишки; первичный или рецидивирующий местнораспространенный рак шейки матки; местнораспространенный рак мочевого пузыря; внеорганная саркома малого таза.
В зависимости от нижней границы резекции органов таза мы различаем супра- и инфралеваторные эвисцерации.
Прорастание рака в стенку мочевого пузыря выявлено у 52 больных. У 9 больных имелся пузырно-кишечный и пузырно-влагалищный свищ.
Реконструктивно-восстановительный этап после эвисцерации тазовых органов предполагает восстановление непрерывности мочевыводящих путей и кишечника. Восстановление непрерывности кишечника осуществляется низведением левой половины ободочной кишки в анальный канал.
Известно большое количество методов альтернативной деривации мочи. Наиболее перспективными на наш взгляд являются способы цистоплас-тики, направленные на восстановление естественного мочеиспускания по уретре.
После эвисцерации тазовых органов для восстановления самостоятельного мочеиспускания нами применены два способа цистопластики: изолированным сегментом подвздошной кишки и илеоцекальным сегментом ободочной кишки.
Цистопластика илеоцекальным сегментом ободочной кишки в нашей модификации выполнена у 40 больных.
Остальным больным выполнена илеоцистопластика изолированным сегментом подвздошной кишки.
Осложнения после операции отмечены у 19 больных. Из них умерли 8 больных.
Непосредственные и отдаленные функциональные результаты артифици-ального мочевого пузыря оценивались по показателям, основанным на цистоскопии, цистографии, урофлоумет-рии, радиоизотопных и ультразвуковых методах исследования. Установлено, что 44 больных выписаны с самостоятельным мочеиспусканием, 9 больных выписаны с функционирующей илеуриностомой. Экскреторная урогра-фия, восходящая цистография проводилась через каждые 3-4 месяца в первые 3 года. При пластике подвздошной кишкой у всех больных отмечался одно-или двухсторонний пузырно-мочеточниковый рефлюкс. При пластике илеоцекальным сегментом подобного осложнения мы не наблюдали, что связано с удовлетворительной функцией баугиневой заслонки.
Нами установлены следующие преимущества искусственного мочевого пузыря, сформированного из илеоцекального сегмента, сравнительно с пластикой подвздошным сегментом:
— малая адсорбция составных частей мочи;
— лучшая сократительная способность;
— мобильность и возможность инверсии трансплантата на 180°;
— профилактика мочеточникового рефлекса вследствие наличия баугиневой заслонки;
— большая емкость мочевого пузыря.
В контрольной группе (20 больных)
проводились уродинамические исследования:
1) остаточная моча составила в среднем 10 мл;
2) первый позыв к мочеиспусканию, в среднем, при 120 мл мочи;
3) емкость мочевого пузыря составила, в среднем, 300 мл.
Важнейшим критерием при оценке эффективности хирургического вмеша-
Казанский филиал ЗАО "Аптека-Холлинг"
Телефоны (I г.Казани: (8432) 12-75-19 12-75-27 12-75-59
в г.Наб.Челны: (8552) 35-77-14 35-93-06 E-mail: [email protected] www.aliold.ru
'5 ноябрь 2003 г.
Тема номера: онкология
тельства являются отдаленные результаты лечения и продолжительность жизни больных. Отдаленные результаты изучены нами у 42 больных. Показатель пятилетней выживаемости составил 49,5±1,54%.
Наиболее лучшие показатели получены при внеорганных саркомах малого таза. Из четырех больных, трое живы более семи лет.
Отдаленные результаты эвисцера-ции в зависимости от поражения регионарных лимфатических узлов изучены у 39 больных. Установлено, что метастатическое поражение регионарных лимфатических узлов, особенно III этапа метастазирования снижает шанс благоприятного исхода в два раза.
Таким образом:
1. При хирургическом лечении местнораспространенного рака тазовых органов эвисцерация является адекватным и онкологически обоснованным оперативным вмешательством.
2. Эвисцерация тазовых органов с одномоментным реконструктивным вмешательством позволяет добиться оптимальных в реабилитационном отношении результатов и значительно улучшает качество жизни радикально оперированных больных.
Литература
1. Брусиловский М. И. Показания и техника выполнения эвисцерации таза // О болезнях прямой и ободочной кишок. — М.,
1976. — Вып. 10. — С. 120-122.
2. Гоцадзе Д. Т. Экзентерация и ее модификации // Вопр. онкол. — 1997. — № 6.
— С. 653-656.
3. Давыдов М. И., Одарюк Т. С., Нечуш-кин М. И. Обширные комбинированные вмешательства в хирургическом лечении местнораспространенных новообразований органов малого таза // Вопр. онкол. — 1998. — № 5. - С. 618-622.
4. Дедков И. П., Зыбина М. А., Бялик В. В. и др. Эвисцерация таза по поводу запушенного рака прямой кишки // Вопр. онкол. —
1977. — № 1. — С. 90-95.
5. Зыбина М. А. Диагностика и лечение рака прямой кишки. — Киев: Здоровья, 1980.
— 165 с.
6. Кныш В. И. Рак ободочной и прямой кишки. — М.: Медицина, 1997. — 303 с.
7. Немсадзе Г. Г. Экзентерация таза при местнораспространенном раке прямой кишки // Материялы I съезда онкологов. — М., 1996. — С. 360.
8. Федоров В. Д. Рак прямой кишки. — М.: Медицина, 1987. — 319 с.
9. Черный В. А., Кикоть В. А., Кононенко Н. Г., Гольдшмид Б. Я. Эвисцерация таза как способ повышения резектабельности запущенного рака прямой кишки // Вопр. онкол.
— 1988. - № 2. — С. 222-228.
10. Boey J., Wong J., Ong G. В. Pelvic exenteration for locally advanced colorectal carcinoma // Ann. Surg. — 1982. — Vol. 195. — P. 513-518.
11. Cuevas H. R., Torres A., De La Garsa M. Pelvic exenteration for carcinoma of cervix: Analysis of 252 cases // J. Surg. Oncol. — 1988.
— Vol. 38. — P. 121-125.
12. Hafner G. H., Herrera L., Petrelli N. J. Morbidity and mortality after pelvic exenteration for colorectal adenocarcinoma // Ann. Surg. — 1992. — Vol. 215. - P. 63-67.
13. Matthews С. М., Morris М., Burke T. W. Pelvic exenteration in the elderly patient // Obst. Gynecol. — 1991. — Vol. 78. — P. 879-889.
14. Robertson G., Lopes A., Benyon G. Pelvic exenteration the review of Gateshead experience 1974-1992 // Brit. J. Obstet. Gynecol. — 1994.
— Vol. 101. — P. 529-531.
15. Rutledge F. N., Smith G. P., Wharton J Pelvic exenteration: Analysis of 296 patients // Amer. J. Obsetr.Gynecol. — 1977. — Vol. 129.
— P. 881-889.
Современные аспекты радикального лечения рака поджелудочной железы и панкреатодуоденальной зоны
И. Р. АГЛУЛЛИН, Р. М. ТАЗИЕВ, М. И. АГЛУЛЛИН.
Клинический онкологический диспансер М3 РТ, г. Казань, Россия.
Вопросам хирургического лечения поражений органов билиопанкреатодуо-денальной зоны посвящены многочисленные исследования и публикации, однако проблема до сих пор не решена [5, 17].
Особые трудности возникают при оперативном лечении объемных образований головки поджелудочной железы, двенадцатиперстной кишки, большого сосочка двенадцатиперстной кишки и дистального отдела общего желчного протока, радикальное лечение которых требует выполнение такой технически сложной и травматичной операции как панкреатодуоденальная резекция [2, 8].
Панкреатодуоденальная резекция в настоящее время — единственный метод лечения, который позволяет достоверно увеличить продолжительность жизни больных с поражением органов билиопанкреатодуоденальной зоны [10, 13]. Показания к ней возникают также при распространении рака желудка и ободочной кишки на двенадцатиперстную кишку и головку поджелудочной железы [6, 14, 15]. Панкреатодуоденальная резекция в последние годы все шире выполняется по поводу хронического «головчатого» панкреатита [1, 4].
Однако, широкое применение панкреатодуоденальной резекции ограничено неблагоприятными непосредственными результатами. Послеоперационная летальность по данным [9] составляет 18-20%.
Trede М. et al отмечают снижение послеоперационной летальности с 18% до 10% и ниже. Cameron J. приводит данные о выполнении более 100 операций без летальных исходов. Однако, у большинства хирургов частота осложнений в ближайшем послеоперационном периоде составляет от 15% до 60%, а летальность — от 10% до 30% [2, 3, 7].
Анализ литературы показывает, что послеоперационный панкреатит и несостоятельность швов панкреатоею-нального анастомоза являются ведущей причиной летальных исходов, частота этого осложнения колеблется от 10% до 40% [1, 5, 9, 12].
Проблема профилактики развития культевого панкреатита и несостоятель-
ности швов панкреатоеюнального анастомоза не теряет своей актуальности и содержит в себе ряд нерешенных вопросов. Нет единого подхода в определении оптимального уровня резекции поджелудочной железы и способа обработки культи поджелудочной железы с формированием панкреатоеюнального анастомоза, предупреждающего развитие культевых панкреонекрозов.
По нашему мнению несостоятельность панкреатоеюнальных анастомозов главным образом обусловлена некрозом культи поджелудочной железы в результате пострезекционных расстройств кровообращения в этой зоне.
В анатомическом эксперименте мы провели исследования ангио-архитек-тоники поджелудочной железы применительно к панкреато-дуоденальной резекции.
Методика исследования заключалась в том, что лигировали все сосуды, питающие головку поджелудочной железы, вводили рентгеноконтрастное вещество в селезеночную и нижнюю артерию поджелудочной железы, которые являются основными источниками кровоснабжения сохраняемой части поджелудочной железы при панкреатодуоденальной резекции. Поджелудочную железу пересекали на уровне верхней брыжеечной вены. Производили рент-геновазографию препарата. Изучение рентгеновазограмм показало, что в ряде случаев в зоне предполагаемой резекционной линии при панкреатодуоденальной резекции инъекция сосудов контрастной массой оказалась неполноценной, выявлялись аваскулярные зоны.
На основании анализа полученных ангиограмм, мы пришли к заключению, что смещение резекционной линии в дистальном направлении положительно сказывается на кровоснабжении в сохраняемой части поджелудочной железы. Резекционную линию следует располагать в непосредственной близости от крайней панкреатической ветви селезеночной артерии.
Методика формирования панкреатоеюнального анастомоза с учетом ан-
Продолжение на 34-й стр. ... 7\
Казанский филиал
ЗАО "Аптека-Холлинг"
Телефоны в г.Катни: (8432) 12-75-19 12-75-27 12-75-59
в г.Пав.Челны: (8552) 35-77-14 35-93-06 E-mail: [email protected] www.ahold.ru
