CC BY
85ПЕРЕДОВАЯ СТАТЬЯ
doi: 10.1711 6/terarkh20158714-9 © С.А. Бойцов, С.В. Вылегжанин, 2015
Профилактика неинфекционных заболеваний в практике участкового терапевта: содержание, проблемы, пути решения и перспективы
С.А. БОЙЦОВ1, С.В. ВЫЛЕГЖАНИН2
'ФГБУ «Государственный научно-исследовательский центр профилактической медицины» Минздрава России, Москва; 2Министерство здравоохранения Российской Федерации, Москва
Prevention of noncommunicable diseases in a local therapist's practice: Content, problems, solution ways, and prospects
S.A. BOITSOV1, S.V. VYLEGZHANIN2
'National Research Center for Preventive Medicine, Ministry of Health of Russia, Moscow; 2Ministry of Health of the Russian Federation, Moscow
Аннотация
Реализация стратегии высокого риска и вторичной профилактики неинфекционных заболеваний в первичном звене здравоохранения главным образом осуществляется силами участковых терапевтов. Широкомасштабная диспансеризация взрослого населения (стратегия высокого риска), начавшаяся в стране с 201 3 г., решая задачи выявления граждан с неинфекционными заболеваниями и факторами риска их развития, а также проведения профилактического консультирования, одновременно является механизмом для формирования полноценного паспорта терапевтического участка с выделением групп диспансерного наблюдения — ДН (стратегия вторичной профилактики). На настоящее время ДН проводиться явно в недостаточном объеме и с ненадлежащим качеством. Причинами такого положения дел, помимо кадрового дефицита, является отсутствие регулярного обучения участковых врачей практике ДН. Для решения этого вопроса должны привлекаться силы преподавателей медицинских вузов и профессиональных сообществ, работающие на основе единых методических рекомендаций. Повышению эффективности ДН будут способствовать реальное внедрение работоспособных критериев качества работы участкового терапевта, организация в органах управления здравоохранением специальных структур, курирующих профилактику в первичном звене, а также активное подключение к этому процессу центров медицинской профилактики и центров здоровья (в части касающейся граждан с высоким риском в отсутствие доказанных неинфекционных заболеваний). Важным резервом в реализации стратегий высокого риска и вторичной профилактики являются информационные технологии, включая дистанционное диспансерное наблюдение.
Ключевые слова: профилактика неинфекционных заболеваний, участковый терапевт, диспансеризация, диспансерное наблюдение.
High-risk and secondary prevention strategies for noncommunicable diseases in primary health care are mainly implemented by local therapists. The large-scale clinical examination of an adult population (a high-risk strategy), which has been launched in the country since 201 3 to solve the problems of detecting people with noncommunicable diseases and their risk factors and making a prevention counseling, is simultaneously a mechanism for the formation of a full therapeutic area passport to identify follow-up groups (a secondary prevention strategy). Currently, there is an obviously insufficient follow-up of inadequate quality. The reasons for this situation are a lack of regular training of local doctors in follow-up in addition to staff shortages. Medical teachers and professional communities working on the basis of common guidelines must be attracted to solve this problem. The actual introduction of a local therapist's efficient performance measures, the setting up of special structures in charge of primary care prevention in the health authorities, and the active involvement of medical prevention and health centers (for people at high risk in the absence of proven non-communicable diseases) in this process will be able to enhance the efficiency of a follow-up. Information technologies, including a tele-follow-up, are an important reserve in implementing the high-risk and secondary prevention strategies.
Key words: noncommunicable disease prevention, local therapist, medical examination, follow-up.
АГ — артериальная гипертония СД — сахарный диабет
АД — артериальное давление ССЗ — сердечно-сосудистые заболевания
ДН — диспансерное наблюдение ФР — фактор риска
НИЗ — неинфекционные заболевания
Как известно, профилактика неинфекционных заболеваний (НИЗ), которые в нашей стране служат причиной 75% всех смертельных исходов, осуществляется посредством реализации трех стратегий — популяционной, стратегии выявления лиц высокого риска и вторичной профилактики. При этом вторая и третья стратегия профилактики НИЗ, к которым относятся сердечно-сосудистые, зло-
качественные онкологические, хронические бронхоле-гочные заболевания и сахарный диабет (СД), реализуются
Контактная информация:
Бойцов Сергей Анатольевич — д.м.н., проф., дир. ФГБУ ГНИЦПМ Минздрава России; 101990 Москва, Петроверигский пер., 10; e-mail: [email protected]
в первичном звене здравоохранения при самом непосредственном участии участкового терапевта, а также врача общей практики, семейного врача (далее участкового терапевта).
В течение последних лет в соответствии с Федеральным законом «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» профилактика НИЗ в практике участкового терапевта реализуется посредством проведения диспансеризации прикрепленного взрослого населения, профилактических осмотров и приемов пациентов в рамках диспансерного наблюдения (ДН). В периодические осмотры граждан, работающих с вредными и опасными условиями труда, которые организуются по производственному принципу, участковые терапевты, как правило, не вовлечены.
Диспансеризация взрослого населения. Вплоть до 2006 г. профилактика НИЗ в практике участкового терапевта главным образом регламентировалась действием приказа Минздрава СССР №770 от 1986 г., который определял порядок проведения всеобщей диспансеризации и ДН. Однако всеобщая ежегодная диспансеризация, как известно, оказалась трудноосуществимым проектом и практически прекратилась в период перестройки. С 2006 по 2102 г. диспансеризация проводилась только в отношении работающего населения по производственному принципу. В силу того, что диспансеризация работающего населения зачастую осуществлялась силами только отделений медицинской профилактики или специально созданных групп врачей и среднего медицинского персонала без привлечения участковых терапевтов, результаты ее так и не попадали к нему в руки. Это приводило к тому, что результаты диспансеризации работающего населения, как правило, оказывались невостребованными.
Результатом неучастия участковых терапевтов в диспансеризации стало явно недостаточное первичное выявление лиц с сердечно-сосудистыми заболеваниями (ССЗ). В частности, по сравнению с 2011 г. благодаря диспансеризации определенных групп взрослого населения в 2013 г. выявление болезней системы кровообращения на терапевтических участках выросло в 3,2 раза, артериальной гипертонии (АГ) в 8,5 раза, ишемической болезни сердца в 3,3 раза, цереброваскулярных заболеваний в 1,4 раза. В 2014 г. в сравнении с 2011 г. разница в выявлении болезней системы кровообращения сохраняется.
Начиная с 2013 г. диспансеризации с обязательным участием участкового врача подлежит все взрослое население 1 раз в 3 года. В задачи диспансеризации входят своевременное выявление НИЗ и факторов риска (ФР) их развития, определение участковым терапевтом суммарного риска развития ССЗ и их осложнений, группы здоровья и необходимости ДН, а также организация коррекции ФР у гражданина силами отделения (кабинета) медицинской профилактики или центра здоровья. Кроме того, в период между обследованием в рамках диспансеризации гражданину предоставляется право пройти 1 раз в 2 года профилактический медицинский осмотр, который проводится несколько в меньшем объеме, чем диспансеризация, но имеет те же самые задачи. Проведение диспансеризации взрослого населения регламентируется приказом Минздрава России №1006н от 3 декабря 2012 г., а профилактического осмотра приказом Минздрава России №1011н от 6 декабря 2012 г.
Диспансеризация взрослого населения пока еще имеет ряд недостатков, которые подлежат исправлению в ближайшее время. Перечень этих недостатков и пути их устранения представлены в таблице.
Организация ДН. Естественным продолжением диспансеризации и профилактических осмотров является ДН. Порядок ДН больных НИЗ, начиная с 2013 г., предписывается приказом Минздрава России №1344н от 21 декабря 21012 г. ДН вплоть до настоящего времени, к сожалению, нельзя считать удовлетворительно организованным как с точки зрения охвата нуждающихся в этом пациентов, так и с точки зрения его качества. В первую очередь надо отметить, что организовать полноценное по охвату ДН в условиях явной перегрузки участкового терапевта, которая обусловлена главным образом кадровым дефицитом и необходимостью выполнения работы на 1,5—2 участках и более, практически невозможно. По данным расчетов, при средней численности терапевтического участка 1700 человек с учетом того, что у каждого больного с НИЗ в среднем имеется 2,6 заболевания из этой группы патологии, под ДН без учета лиц с высоким риском развития ССЗ без доказанной атеросклеротиче-ской патологии только по поводу ССЗ, бронхолегочных заболеваний и СД должно находиться 700—800 человек. Соответственно при полуторной или двойной нагрузке на участкового терапевта численность граждан, находящихся под его ДН, должна увеличиться до 1000—1500 человек, что мало реалистично.
Неоднократно подтвержденные результаты эпидемиологических исследований свидетельствуют, что в нашей стране около 40% взрослых имеют повышенное артериальное давление (АД), соответственно в большинстве случаев лица, находящиеся под ДН по поводу хронических НИЗ, будут иметь повышенное АД. Больных ишемической болезнью сердца на каждом терапевтическом участке находится в среднем около 230, больных СД — около 50 и больных хронической обструктивной болезнью легких — около 60. Больные со злокачественными новообразованиями должны находиться под наблюдением онкологов.
В настоящее время в силу неполного владения участковым терапевтом информацией на своем участке о числе больных с НИЗ, избыточной его загрузки, а также по причине сложившихся традиций реально на ДН находится от нескольких десятков до 400 человек. В большинстве случаев находится от 200 до 300 человек, причем этот диапазон не регламентирован никакими документами и ограничен искусственно, чтобы избежать перегрузки в работе участкового врача.
Диспансеризация определенных групп взрослого населения, являющаяся реальным механизмом максимально полного выявления лиц с НИЗ и ФР их развития, одновременно служит механизмом формирования паспорта терапевтического участка, необходимого для организации контроля за состоянием здоровья каждого прикрепленного к данному участку гражданина. Паспорт терапевтического участка должен содержать полную информацию о гражданах, нуждающихся в ДН по поводу НИЗ. Расчеты показывают, что к концу третьего года диспансеризации, т.е. к декабрю 2015 г., когда с учетом реального отклика на диспансеризацию через кабинет участкового врача пройдет около 70% всего прикрепленного к его участку кон-
Недостатки в проведении диспансеризации определенных групп взрослого населения и пути их устранения
Недостатки в проведении диспансеризации
Пути устранения недостатков
Недостаточная частота выявления ФР и патологии на первом этапе
Недостаточная частота направления на второй этап
Большой разброс между поликлиниками и регионами по частоте выполнения методов второго этапа
Большой разброс между поликлиниками и регионами по частоте выявления патологии на втором этапе
Недостаточные частота и качество проведения углубленного профилактического консультирования на втором этапе
Строгое выполнение Методических рекомендаций по проведению диспансеризации [1]
Регулярная поверка и калибровка лабораторного и инструментального оборудования
Внутренний и внешний контроль качества Полноценная оплата услуг второго этапа
Заключение договоров с другими медицинскими организациями, включая частные
Полноценная оплата услуг второго этапа
Подготовка методических рекомендаций для всех видов исследований под руководством главных специалистов Минздрава России и при участии профессиональных сообществ
Точное исполнение Порядка по диспансеризации и Методических рекомендаций по проведению диспансеризации Полноценная оплата услуги Подключение к работе центров здоровья
тингента, под ДН по поводу хронических НИЗ должно будет находиться не менее 470 человек. Еще через 3 года, после завершения второго цикла диспансеризации, т.е. к 2018 г., по расчетам под ДН должно будет находиться не менее 700—800 человек. В связи с этим еще раз необходимо подчеркнуть безотлагательность проблемы дефицита врачебных кадров на терапевтических участках
В значительной степени эффективность профилактической работы на участке зависит от соотношения объемов оказания медицинской помощи между участковыми терапевтами и врачами-специалистами. В настоящее время перечень ССЗ, бронхолегочных и эндокринных заболеваний, подлежащих ДН, определяется Порядком ДН больных НИЗ. Этот перечень в основном скоординирован с перечнем тех НИЗ, которые находятся под наблюдением врачей — специалистов первичного звена (кардиолога, невролога, пульмонолога, эндокринолога, онколога). В 2013 г. из общего числа посещений на долю участковых терапевтов приходилось 37% и соответственно на долю врачей специалистов — 63%. Такое соотношение может быть объяснено тремя основными причинами. Во-первых, очень часто подбор терапии, требующий большого числа посещений, проводится врачами-специалистами. Во-вторых, нередко из-под ДН участкового терапевта немалое число пациентов без достаточных оснований передаются врачам-специалистам, что, например, типично в отношении пациентов с СД 2-го типа. И, в-третьих, сами пациенты неоправданно часто стремятся попасть на консультацию к кардиологу, эндокринологу или неврологу. Ни одну из этих причин считать полностью обоснованной нельзя, поскольку они приводят к перегрузке врачей-специалистов и в конечном итоге к снижению качества оказываемой ими помощи. В связи с этим к 2020 г. планируется довести долю приходящихся на участкового терапевта посещений до 53%.
Необходимо отметить, что во многих поликлиниках посещение пациента в рамках ДН до сих пор не воспринимается как профилактическое, а как посещение по заболеванию. Это объясняется тем, что под профилактическим посещением понималось и, к сожалению, зачастую продолжает пониматься, только посещение, направлен-
ное на первичное выявление заболеваний. Организовать посещение граждан вне рамок систематической работы, как, например, в процессе диспансеризации, на самом деле с такой целью крайне сложно. А посещение в рамках ДН является не чем иным как посещением в рамках вторичной профилактики. И это чрезвычайно важно с точки зрения понимания участковым врачом цели и содержания его работы. При этом, поскольку согласно Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в 2014 г., стоимость посещения по поводу заболевания практически равна стоимости посещения с профилактической целью (390 и 385 руб. соответственно), каких-либо финансовых причин для учета посещения в рамках ДН как посещения по заболеванию в настоящее время не существует.
В 2013 г. согласно официальным отчетам общая доля посещений в рамках ДН составила только 11,3% (100,8 млн посещений). При этом доля гораздо труднее организуемых посещений участкового терапевта с профилактической целью, т.е. посещений в рамках первичной профилактики, оказалась существенно больше и составила 30,9% (398,6 млн посещений). Правда следует иметь в виду, что в 2013 г. 20,5 млн человек прошли диспансеризацию. Соответственно доля посещений по поводу заболеваний составила 69,1% (892 млн посещений).
Расчеты показывают, что при правильной организации работы участковых врачей доля профилактической работы должна к 2020 г. вырасти до 45%, т.е. до 523 млн посещений в год, при этом общая доля ДН должна составить не менее 27%, т.е. 314 млн посещений (доля от общего числа профилактических посещений должна составить 60%).
В настоящее время существуют опасения, что подушевой механизм финансирования будет мешать активизации профилактической работы на терапевтическом участке. Отличие подушевого финансирования от финансирования по посещениям заключается в том, что оплата медицинскому учреждению осуществляется не за каждое посещение в поликлинике и пролеченного больного в стационаре, а в расчете на количество закрепленного за учреждением населения. Чем больше населения закре-
плено за поликлиникой, тем больше денег она получит. При расчете подушевых нормативов (размер финансирования на душу населения) учитывается возраст прикрепленного населения, поэтому подушевой норматив больше для пожилых граждан в силу больших затрат на их обследование и лечение.
При нынешнем подушевом методе финансирования медучреждению становится невыгодным «вал посещений», поэтому чем качественней будут проводиться профилактические мероприятия, чем меньше будет запущенных случаев, требующих дорогостоящего лечения в стационарах, тем больше денег останется в медицинском учреждении, и в конце отчетного периода должен сложиться так называемый положительный финансовый результат работы медицинского учреждения.
Есть также основание полагать, что увеличение объемов и повышение качества профилактической помощи будет способствовать уменьшению обращения населения за медицинской помощью. Однако надо иметь в виду, что возрастание числа пациентов, находящихся под ДН, неизбежно на первых порах приведет к увеличению общего числа посещений. Но в последующем при эффективном ДН число посещений по причине обострений заболеваний все-таки должно уменьшиться. Так, если в 2013 г. общее число посещений участковых терапевтов составило 992,8 млн, то к 2020 г. при пессимистическом варианте планируется их возрастание только на 171,4 млн, а при оптимистическом варианте уменьшение на 53 млн.
Существенным резервом повышения эффективности профилактической работы на участке было бы обсуждаемое Минздравом России введение должности медицинской сестры на самостоятельном приеме из расчета 1 медицинская сестра на 3 врачей. Предполагается, что данная медицинская сестра может взять на себя функции приема в рамках ДН пациентов с неосложненными заболеваниями, например, пациентов с АГ 1—2-й степени без ассоциированных ССЗ.
Еще одним временным резервом в работе участкового терапевта является освобождение его от обязанности посещать на дому пациентов трудоспособного возраста, на которых приходится 20,8 млн посещений в год (это 25% от всех посещений на дому, включая граждан старше трудоспособного возраста и детей).
Качество ДН. Не менее важной проблемой ДН является вопрос качества его проведения. К сожалению, даже при явно недостаточных нынешних объемах ДН, по данным РЕгистра КардиоВАскулярных Заболеваний (РЕК-ВАЗА), проводимого в амбулаторно-поликлинических учреждениях Рязани, частота достижения целевого уровня АД у всех больных АГ, получавших антигипертензив-ную терапию, составила 19,9% (549 из 2945), в том числе у мужчин 22,6%, у женщин 19,3%. Среди 2106 больных с уровнем холестерина в крови >5,0 ммоль/л лечение стати-нами проводилось только у 507 (24,1%), при этом целевой уровень холестерина достигнут у 150 больных, т.е. только у 7% от общего числа лиц с гиперхолестеринемией.
В значительной степени низкое качество ДН обусловлено недостатками нормативных документов. Как уже отмечалось, ДН больных НИЗ определено соответствующим Порядком (приказ Минздрава России №1344н от 21 декабря 21012 г.). Кроме того, в нем определен перечень хронических НИЗ, подлежащих наблюдению у участково-
го терапевта, прописана рекомендуемая регулярность посещений пациентом участкового терапевта в рамках ДН. К сожалению, указанную в данном документе регулярность нельзя считать оптимальной, поскольку она разработана на основе экспертных оценок без проверки на практике и в последующем высоковероятно потребует корректировки. Следует отдельно подчеркнуть, что регулярность посещений пациентом врача в рамках ДН является именно рекомендуемой, и поэтому нередко предъявляемые представителями страховых компаний требования жестко соблюдать указанную в Порядке кратность визитов являются необоснованными.
Другой недостаток данного Порядка заключается в отсутствии в нем рекомендаций по перечню и частоте применения физических, лабораторных и инструментальных исследований в рамках ДН. По этой причине значительная доля участковых терапевтов пользуется сильно устаревшими рекомендациями приказа Минздрава СССР №770 1986 г. Более подготовленные участковые терапевты в этих целях стараются использовать клинические рекомендации профессиональных сообществ, которые тоже нельзя считать в полной мере удобными для этих целей, поскольку в них не предлагается кратность использования методов исследования. Теоретически этот вопрос мог быть решен с помощью стандартов оказания первичной медико-санитарной помощи. Но на момент подготовки статьи из всего списка хронических НИЗ стандарты оказания помощи в первичном звене здравоохранения подготовлены только для СД, хронической обструктивной болезни легких, наджелудочковой и желудочковой тахикардии. В связи с этим Российским обществом профилактики НИЗ совместно с Российским научным медицинским обществом терапевтов в настоящее время подготовлены методические рекомендации по ДН больных НИЗ и с высоким риском их развития. Данные рекомендации содержат описание организации проведения ДН участковым терапевтом больных с хроническими НИЗ и пациентов с высоким риском их развития, алгоритмы проведения диспансерных осмотров при основных клинических формах НИЗ, ориентировочный объем и частоту лабора-торно-инструментальных исследований и рекомендации по лечению. Кроме того, в рекомендациях представлена краткая основная информация из нормативно-правовых документов, регламентирующих оказание медицинской помощи больным НИЗ, а также из национальных российских или зарубежных клинических рекомендаций по диагностике, лечению и профилактике НИЗ. Данные рекомендации, безусловно, будут корректироваться по мере накопления опыта их применения.
Написание методических рекомендаций само по себе без организации полноценного процесса обучения не сможет обеспечить должное повышение качества ДН. Основными силами в решении этого вопроса должны стать преподаватели медицинских вузов, а также профессиональные сообщества — Российское научное медицинское общество терапевтов, Российское общество профилактики НИЗ, Российское кардиологическое общество, Российское медицинское общество АГ и др. На базе ФГБУ ГНИЦ ПМ Минздрава России в течение последнего года по вопросам ДН прошли подготовку 56 преподавателей 34 медицинских вузов страны. Однако в силу отсутствия реальных связей между органами управления в сфере здра-
воохранения регионов и этими вузами потенциал преподавателей остался практически не востребованным, несмотря на соответствующее информирование со стороны Минздрава России. Координирующую и контролирующую роль в этом процессе должны взять на себя центры медицинской профилактики.
Одним из существенных механизмов повышения эффективности труда участкового терапевта является разработка соответствующих критериев и не менее важное — создание механизма их оценки. Данный вопрос никогда не терял своей актуальности, но считать его решенным пока нельзя. В рамках реализации национального проекта «Здоровье» в 2006 г. введена практика финансового стимулирования участковых терапевтов в размере 10 тыс. руб., сохраняющаяся до сих пор. Однако, несмотря на разработку критериев оценки эффективности деятельности участкового терапевта (приказ Минздравсоцразвития №282 от 19 апреля 2007 г.), в условиях исходно низкого уровня заработной платы участковых терапевтов данная форма стимулирования очень быстро превратилась в фиксированную надбавку. По своему содержанию данные критерии позволяют очень полно оценить качество работы врача, однако в силу того что только в части, касающейся контроля НИЗ, приказ предполагает 18 позиций для оценки, признать его работоспособным нельзя, тем более в условиях реального отсутствия на тот момент информатизации работы первичного звена.
С учетом перечня критериев работы участкового терапевта, изложенных в приказе Минздравсоцразвития №282 от 19 апреля 2007 г., для оценки качества его деятельности по профилактике НИЗ целесообразно использование следующих критериев в качестве основных:
— доля впервые выявленных больных туберкулезом на ранней стадии на участке от общего количества случаев выявленного туберкулеза в течение года;
— доля впервые выявленных случаев онкологических заболеваний на ранних стадиях (I и II стадии) от общего количества выявленных случаев онкологических заболеваний на участке;
— доля вызовов скорой и неотложной помощи по поводу гипертонических кризов к гражданам, прикрепленным к участку, от общего количества вызовов скорой и неотложной помощи к пациентам, прикрепленным к участку;
— доля умерших в трудоспособном возрасте вне стационара от общего числа умерших в трудоспособном возрасте на участке;
— доля повторных госпитализаций в течение 3—12 мес после выписки из стационара от общего числа госпитализаций на участке.
В среднем на каждом участке ежегодно умирают от 8 до 15 человек, что в значительной степени зависит от размера доли прикрепленных пожилых граждан. Практика анализа причин всех смертельных исходов на терапевтических участках является общепринятой. Однако пока в очень редких случаях этот анализ проводится с позиций оценки того, была ли данная смерть предотвратимой, т.е. все ли сделал участковый терапевт для обеспечения эффективной первичной и вторичной профилактики смертельного исхода. К причинам смерти, которые могут быть предотвращены в рамках реализации мер первичной профилактики за счет здорового образа жизни гражданина,
своевременного выявления и ранней медикаментозной профилактики и лечения, могут быть отнесены ишемиче-ский инсульт, инфаркт миокарда, внезапная сердечная смерть, злокачественные новообразования кожи, губы, полости рта и глотки, молочной железы, шейки матки, предстательной железы, нижнего отдела желудочно-кишечного тракта, хронические заболевания органов дыхания, СД, хроническая болезнь почек, алкогольная болезнь печени (алкогольный цирроз, гепатит, фиброз), фиброз и цирроз печени (кроме алкогольного).
Очевидно, что чем старше человек, тем в меньшей степени та или иная причина смерти является предотвратимой. Поэтому в практической работе целесообразно ориентироваться на возраст моложе 75 лет для мужчин и 80 лет для женщин, который близок к ожидаемой продолжительности жизни в большинстве европейских стран.
Организационные механизмы повышения эффективности профилактической работы в первичном звене здравоохранения. Ранее неоднократно подчеркивалось, что важнейшим условием повышения эффективности профилактической работы на терапевтических участках является их полноценная укомплектованность. Данная задача требует специального анализа и не является целью настоящей статьи.
Ранее также упоминались центры здоровья как структуры, в которых наряду с отделениями (кабинетами) медицинской профилактики должна осуществляться коррекция ФР у граждан с любой группой здоровья. Но, помимо этого, центры здоровья могут и должны выполнять еще одну важную функцию — ДН граждан со 2-й группой здоровья, т.е. граждан, не имеющих заболеваний, при которых требуется ДН, но имеющих высокий или очень высокий суммарный риск развития ССЗ. Такая практика позволит снизить смертность среди населения в возрасте от 35 до 50—60 лет, которая особенно среди мужчин превышает европейские показатели в 3—5 раз.
Организационно-методическое сопровождение, а также координацию работы поликлиник и центров здоровья по проведению диспансеризации и ДН помимо органов управления здравоохранением субъектов Российской Федерации, должны выполнять региональные центры медицинской профилактики. Для этого в каждом из них должны быть созданы отделы организационно-методического обеспечения профилактической работы. К сожалению, на момент написания статьи из 85 субъектов Российской Федерации в 6 регионах центры медицинской профилактики регионального подчинения отсутствовали вообще, а в 26 не имели статуса самостоятельного юридического лица. Всего в стране насчитывается 142 центра медицинской профилактики (регионального и муниципального уровня подчинения), но отделы организационно-методического обеспечения профилактической работы созданы, к сожалению, не везде — в 16 регионах они отсутствуют.
Для устранения имеющихся недостатков в организации профилактики НИЗ и работы по формированию здорового образа жизни в соответствии с последними поправками к Федеральному закону «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» в настоящее время завершается подготовка Порядка по организации и осуществлению профилактики НИЗ и проведению меро-
приятий по формированию здорового образа жизни у взрослых в медицинских организациях.
В проекте данного документа среди прочего определена возможность осуществления профилактики НИЗ путем дистанционного консультирования пациентов с использованием информационных технологий. В настоящее время реально функционируют компьютерные программы «центр здоровья», активно внедряются в практику компьютерные программы «диспансеризация взрослого населения», их внедрения, разрабатываются медицинские информационные системы для кабинетов (отделений) медицинской профилактики, а также компьютерная программа «ДН».
Уже является реальной практикой, хотя и весьма ограниченной, «облачная» технология хранения данных с возможностью ее использования в работе по организации профилактики НИЗ и формированию здорового образа жизни.
Несмотря на недостаточность нормативной базы уже достаточно очевидны перспективы дистанционного ДН пациентов с АГ, хронической сердечной недостаточностью, что подтверждено и в нашей стране в рамках научных исследований и пилотных проектов. Весьма вероятно
ЛИТЕРАТУРА
1. Бойцов С.А., Ипатов П.В., Калинина А.М. и др. Организация проведения диспансеризации и профилактических медицинских осмотров взрослого населения. Метод. рекоменд.
внедрение в ближайшее время системы информационной поддержки деятельности участкового терапевта в рамках ДН пациентов с хроническими НИЗ через 8М8-напоми-нание, 8М8-информирование и 8М8-диалог между пациентом и компьютером с подключением к этому процессу врача. Подключение к процессу общения врача происходит в случае выхода из зоны заданных пределов контролируемых параметров, а также нарушения пациентом регулярности приема препаратов или прекращения с ним контакта. Система 8М8-напоминаний, 8М8-информиро-вания и 8М8-диалога перспективна также для наблюдения маломобильных групп пациентов.
Наконец, постепенно в нашей стране начинается продвижение уже весьма широко используемых за рубежом информационных технологий при формировании здорового образа жизни (мобильные приложения, интернет-порталы, 8М8-информирование).
В порядке заключения следует подчеркнуть, что в Государственной программе «Развитие здравоохранения» вопросы профилактики НИЗ в первичном звене здравоохранения занимают приоритетное место. Это вполне закономерно, поскольку снизить смертность в стране можно только снизив ее на каждом терапевтическом участке.
2-е изд., исправ. и доп. 2013; 118. Интернет ресурс: <Шр// cons-plus.ru/>; <http://www.gnicpm.ru/>
Поступила 04.09.2014
