CC BY
24СТАТЬИ ЧЛЕНОВ РЕДКОЛЛЕГИИ
© Коллектив авторов, 2013
Новые клинико-организационные подходы к профилактике сердечно-сосудистых заболеваний в системе первичной медико-санитарной помощи
С.А. БОЙЦОВ, А.М. КАЛИНИНА, П.В. ИПАТОВ
Государственный научно-исследовательский центр профилактической медицины Минздрава РФ, Москва
New clinical and organizational approaches to preventing cardiovascular diseases in the primary health care system
S.A. BOITSOV, A.M. KALININA, P.V. IPATOV
State Research Center of Preventive Medicine, Ministry of Health of Russia, Moscow
Аннотация
Статья посвящена обоснованию и описанию клинико-организационных подходов к профилактике сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) в системе первичной медико-санитарной помощи (ПМСП) в современных условиях модернизации здравоохранения России. Сформулированы базовые направления системных мер по реализации на федеральном уровне интегрированных стратегий профилактики неинфекционных заболеваний (прежде всего ССЗ), в рамках которых предусматриваются практические меры совершенствования системы раннего выявления лиц с высоким риском, организации мер ПМСП по коррекции факторов риска, т.е. реализации стратегии высокого риска, включая клинико-организационные подходы по воссозданию инфраструктуры медицинской профилактики ПМСП. Этому способствует принятие новых нормативных документов Минздрава России по диспансеризации и профилактическим медицинским осмотрам взрослого населения.
В статье обоснована объективная необходимость таких осмотров, даны характеристики основных клинических и организационных подходов, внедряемых в медицинские осмотры, что направлено на внедрение в реальную практику ПМСП современных научно-обоснованных и экономически целесообразных методов раннего выявления основных ССЗ, обусловленных атеросклерозом и, что особенно важно, риска их развития. Впервые в процедуру медицинских осмотров как обязательный компонент внедряется профилактическое консультирование.
Ключевым клинико-организационным принципом эффективной профилактики ССЗ в здравоохранении является реализация взаимосвязи и непрерывности профилактических мероприятий, что становится реалистичным с принятием новых порядков по диспансеризации, профилактическим медицинским осмотрам и диспансерному наблюдению. Совершенствование профилактики ССЗ сопряжено не только с внедрением инновационных организационных изменений, но и с необходимостью формирования у врачей всех уровней идеологии превентивной направленности. Подчеркивается, что наиболее рациональным и экономически целесообразным подходом к снижению преждевременный смертности населения вследствие ССЗ и улучшения демографической ситуации в нашей стране являются комплексный подход и интеграция всех стратегий профилактики ССЗ как на популяционном уровне, так и в учреждениях ПМСП.
Ключевые слова: сердечно-сосудистые заболевания, профилактика, стратегии профилактики, диспансеризация, профилактические медицинские осмотры, суммарный риск развития сердечно-сосудистых осложнений, факторы риска, профилактическое консультирование, отделения, кабинеты медицинской профилактики.
The paper deals with the justification and description of clinical and organizational approaches to preventing cardiovascular diseases (CVD) in the primary health care system (PHCS) under the present conditions of health care modernization in Russia. It formulates the basic directions of systematic measures in integration strategies for the prevention of noncommunicable diseases (mainly CVD) at a federal level, in which practical measures are presented to improve a system for the early detection of high-risk individuals and to carry out measures for risk factor correction in PHCS, i.e. to implement high-risk strategies, including clinical and organizational approaches to reconstituting the medical prevention infrastructure in PHCS. This is favored by the new normative documents adopted by the Ministry of Health of Russia on the follow-up and prophylactic medical examinations of the adult population.
The paper substantiates the objective need for such examinations and characterizes the main clinical and organizational approaches promoted in medical examinations, which is aimed at introducing the current science-based and economically expedient methods in the real practice of PHCS for the early identifications of atherosclerosis-induced major CVDs and, what is particularly important, a risk for their development. Prophylactic counseling as a compulsory component is first being introduced in medical examination procedures.
The key clinical and organizational principle of effective CVD prevention in public health is the implementation of the relationship and continuity of preventive measures, which becomes realistic with the adoption of new regulations of clinical examinations, prophylactic medical examinations, and follow-ups. The improvement of CVD prevention is associated not only with the introduction of organizational innovation changes, but also with the need to create a prevention ideology in physicians at all levels. It is emphasized that a comprehensive approach and all integrated CVD prevention strategies both at the population level and in the PHCS facilities are the most efficient and cost-effective procedure to reduce premature deaths from CVD in the population and to improve the demographic situation in our country.
Key words: cardiovascular diseases, prevention, prevention strategies, clinical examination, prophylactic medical examinations, total cardiovascular risk, risk factors, prophylactic counseling, medical prevention units and rooms.
АД — артериальное давление ВОЗ — Всемирная организация здравоохранения ЛПНП — липопротеиды низкой плотности ОХС — общий холестерин
ПМСП — первичная медико-санитарная помощь СД — сахарный диабет
ССЗ — сердечно-сосудистые заболевания ССО — сердечно-сосудистые осложнения ФР — факторы риска ХС — холестерин
HbA1c — гликированный гемоглобин
Сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) служат причиной более чем половины смертности взрослого населения в Европе. Ежегодно в странах — членах Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) Европейского региона от этих заболеваний умирают более 4 млн человек, из которых 1—1,2 млн — в России [1, 2].
Ежегодно в нашей стране регистрируется около 30 млн случаев ССЗ и этот показатель ежегодно увеличивается в среднем на 2—2,5%. В наибольшей степени растет заболеваемость, обусловленная повышенным артериальным давлением (АД) — на 5—6%. Это может быть результатом улучшения выявления и регистрации случаев повышенного АД как одной из мер реализации Федеральной целевой программы [3]. При высоких показателях смертности от ССЗ, очевидно, что аспекты профилактики этих заболеваний, прежде всего раннего выявления риска их развития, требуют в нашей стране совершенствования.
ССЗ — основная причина стойкой утраты трудоспособности, а смертность от этих заболеваний выше, чем от всех онкологических заболеваний. В то же время научно доказано, что развитие ССЗ в значительной степени можно предупредить. Так, по оценкам экспертов ВОЗ, в масштабах популяции даже умеренное снижение уровня АД, холестерина (ХС), распространенности ожирения и курения одновременно приведет к сокращению частоты развития ССЗ в 2 раза [4].
Основную долю экономического ущерба от ССЗ в России составляют потери от преждевременной смерти населения, особенно мужчин, что существенно отличает ситуацию в России от стран Европы, где основные затраты общества, связанные с ССЗ, обусловлены затратами на оказание медицинской помощи больным [2, 5].
Опыт стран, достигших значимых успехов в снижении смертности населения от ССЗ, показал, что снижение на 50—60% произошло преимущественно за счет комплексных мер профилактики, включающих три ключевые стратегии — популяционную, высокого риска и вторичной профилактики [6]. Основным направлением популя-ционной стратегии профилактики является повышение уровня информированности и мотивирования населения к ведению здорового образа жизни и обеспечение для этого соответствующих условий, что включает помимо системы здравоохранения интегральные действия многих секторов общества. В то же время стратегии высокого риска и вторичной профилактики полностью находятся в зоне ответственности системы здравоохранения и прежде всего
Сведения об авторах:
Калинина Анна Михайловна — д.м.н., проф., рук. отд. первичной профилактики хронических неинфекционных заболеваний в системе здравоохранения; e-mail: akalinina@gnicpm.ru Ипатов Петр Васильевич — д.м.н., проф., в.н.с. отд. интегрированных программ профилактики; e-mail: ipatov_pv49@mail.ru
первичной медико-санитарной помощи (ПМСП). Эти стратегии должны быть направлены на раннее выявление лиц с высоким риском развития ССЗ и сердечно-сосудистых осложнений (ССО) и снижение этого риска посредством коррекции как биологических, так и поведенческих факторов риска (ФР), причем как среди лиц без клинических проявлений заболеваний (стратегия высокого риска), так и при наличии ССЗ (стратегия вторичной профилактики) [6].
В настоящее время наиболее рекомендуемым и реалистичным инструментом оценки суммарного риска развития ССО у лиц без клинических проявлений ССЗ, обусловленных атеросклерозом, признана шкала SCORE (Systematic Coronary Risk Evaluation). Эта шкала разработана на основе результатов 12 европейских когортных исследований, включая Россию (более 200 000 человек, 3 млн человеко-лет наблюдения и более 7000 фатальных ССО), с вариантами для стран с низким и высоким уровнем смертности от ССЗ [7]. Учитывая, что Россия относится к категории европейских государств с высоким риском [7] и, соответственно, с большей долей популяции, имеющей высокий риск развития ССЗ, реализация данной стратегии имеет особенное значение для нашей страны.
С этого года в нашей стране под эгидой правительственной комиссии по охране здоровья граждан (утверждена распоряжением Правительства Российской Федерации №1864-р от 8 октября 2012 г.) начинается системная работа по реализации на федеральном уровне интегрированных стратегий профилактики, повышается роль региональных программ формирования здорового образа жизни и комплексной профилактики неинфекционных заболеваний, прежде всего ССЗ. В рамках этих стратегий предусматриваются практические меры совершенствования системы раннего выявления лиц с высоким риском и организации мер по коррекции ФР, т.е. реализации стратегии высокого риска, включая клинико-организацион-ные подходы по воссозданию инфраструктуры медицинской профилактики в рамках ПМСП.
С принятием новых нормативных документов Минздрава России по диспансеризации и профилактическим медицинским осмотрам взрослого населения [8, 9] процесс совершенствования инфраструктуры медицинской профилактики (отделений, кабинетов медицинской профилактики) наполняется конкретными профилактическими технологиями. Таким образом, в современном представлении диспансеризация населения может рас-
Контактная информация:
Бойцов Сергей Анатольевич — д.м.н., проф., дир. ГНИЦ профилактической медицины; тел.: +7(495)623-8636; e-mail: prof.boytsov@gmail.com
сматриваться как системообразующий комплекс мер медицинской профилактики в рамках ПМСП.
Диспансеризация в нашей стране имеет более чем четвертьвековую историю. Программа всеобщей диспансеризации населения была принята в 1986 г. (приказ Минздрава СССР №770 от 30.05.86), для реализации которой в поликлиниках были созданы отделения и кабинеты профилактики. Однако функции этих структур ограничивались рамками участия в организации и учете медицинских осмотров населения, что было значительно уже функционального предназначения мер по медицинской профилактике, в частности ССЗ, в системе ПМСП. Более того, запланированное ежегодное всеобщее обследование населения не было предварительно обосновано с позиции ресурсного и организационного обеспечения, оказалось весьма затратным, в значительной степени затрудняющим текущую работу поликлиник и, в конечном итоге, недостаточно эффективным. В результате приказ Минздрава СССР №770, хотя и не был отменен, но практически перестал действовать. На практике диспансеризация проводилась в отдельных категориях населения (военнослужащие, государственные служащие, дети и подростки, ветераны Великой Отечественной войны, инвалиды, ликвидаторы последствий аварии на Чернобыльской атомной электростанции и др.), а ее организация регламентировалась отдельными нормативными документами.
С 2006 г. круг лиц, подлежащих диспансеризации, расширился за счет работающего населения. Однако и этот этап развития диспансерного метода не способствовал развитию профилактики ССЗ и более того показал недостаточную результативность. Так, анализ пятилетнего периода диспансеризации работающих граждан демонстрирует, что количество лиц, прошедших медицинские осмотры, постепенно уменьшается, сократившись с 2008 по 2011 г. почти в 2 раза. Так, в 2010 г. среди работающего населения от числа лиц, подлежащих диспансеризации, ее прошли только 42,7%. В определенной мере это могло объясняться тем, что в первые 3—4 года после активизации и возобновления диспансеризации на регулярной основе (2006—2009 гг.) ее проходили лица, большинство из которых не были у врача несколько лет, в связи с чем их мотивация к прохождению обследования была относительно высокой. Кроме того, программа медицинских осмотров работающих до 2010 г. не была направлена на выявление риска развития ССЗ, а организационный принцип диспансеризации работающего населения по производственному принципу практически не способствовал реализации на практике преемственности между медицинскими учреждениями, проводящими диспансеризацию, и врачами терапевтических участков, где проживают и получают медицинскую помощь эти граждане. К сожалению, не в полной мере реализовано и несомненное преимущество большей простоты производственного принципа организации диспансеризации.
Все перечисленное послужило основанием для разработки обновленных клинико-организационных подходов к профилактике ССЗ с учетом отечественного (как положительного, так и отрицательного) и международного опыта и рекомендаций, а также положений Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (№323-Ф3 от 21 ноября 2011 г.). Согласно этому закону «диспансеризация представляет собой
комплекс мероприятий, в том числе медицинский осмотр врачами нескольких специальностей, и применение необходимых методов обследования, осуществляемых в отношении определенных групп населения1 в соответствии с законодательством Российской Федерации».
В цели диспансеризации входит следующее:
— раннее выявление ССЗ, основных ФР их развития;
— оценка суммарного риска развития ССЗ;
— определение группы состояния здоровья и необходимых профилактических, лечебных, реабилитационных и оздоровительных мероприятий;
— проведение краткого профилактического консультирования больных ССЗ и лиц с риском их развития, а также проведение индивидуального углубленного профилактического консультирования (или школ для пациентов) для лиц с высоким и очень высоким суммарным риском развития ССЗ;
— определение группы диспансерного (динамического) наблюдения.
Основные клинико-организационные принципы нового Порядка диспансеризации в отношении профилактики ССЗ в учреждениях ПМСП:
1) участковый принцип организации с возложением ответственности:
— на уровне учреждения на заместителя руководителя учреждения и заведующего отделением (кабинетом) медицинской профилактики;
— на врачебном участке (терапевтическом, цеховом) на участкового терапевта, терапевта цехового врачебного участка, врача общей практики (семейного врача);
2) принцип двухэтапной организации и проведения диспансеризации:
— первый этап диспансеризации (скрининг) — выявление признаков ССЗ, ФР их развития с использованием унифицированной анкеты [10], а также определение показаний к выполнению обследований и врачебных осмотров второго этапа, проведение кратного профилактического консультирования;
— второй этап диспансеризации (диагностический) — уточнение диагноза, определение группы состояния здоровья, группы диспансерного наблюдения, при необходимости направление на дополнительные обследования (за рамками диспансеризации), проведение углубленного профилактического консультирования;
3) введение конкретизации понятия «факторы риска», определение критериев и целевых уровней ФР, к которым отнесены повышенный уровень АД, дислипиде-мия, гипергликемия, курение табака, нерациональное питание, чрезмерное употребление алкоголя, низкая физическая активность, избыточная масса тела и ожирение;
— внедрение методики оценки суммарного риска развития ССЗ с использованием шкалы SCORE;
4) принцип дифференцированного перечня дополнительных инструментально-лабораторных методов исследования второго этапа, основанного на результатах первого этапа (скрининга) в зависимости от возраста и пола обследуемых;
'Понятие «определенные группы населения» означает, что диспансеризация проводится в определенные возрастные периоды,
1 раз в 3 года, начиная с возраста 21 год. Диспансеризации подлежат работающие и неработающие граждане, а также обучающиеся в образовательных организациях.
5) введение нового принципа определения группы состояния здоровья в отношении наличия ССЗ и риска их развития:
— к I группе здоровья относятся лица без доказанных ССЗ с низким и средним риском развития ССЗ. Такие лица подлежат краткому профилактическому консультированию, коррекции ФР терапевтом и при необходимости в отделении (кабинете) медицинской профилактики или центре здоровья;
— ко II группе здоровья относятся лица без доказанных ССЗ с высоким и очень высоким риском развития ССЗ. Такие лица подлежат диспансерному наблюдению в отделении (кабинете) медицинской профилактики или центре здоровья с коррекцией ФР, а при наличии медицинских показаний к медикаментозной коррекции ФР им назначаются лекарственные препараты терапевтом;
— к III группе здоровья относятся больные, имеющие ССЗ, подлежащие диспансерному наблюдению, в том числе оказанию специализированной медицинской помощи, включая высокотехнологичную, а также граждане с подозрением на наличие заболевания, требующего дополнительного обследования (за рамками диспансеризации). Пациентам этой группы, имеющим ФР развития ССЗ, обязательно проводится профилактическое консультирование в целях коррекции ФР в отделении (кабинете) медицинской профилактики или центре здоровья, а также лечащим врачом.
Доказано, что внедрение в практику ПМСП современных научно-обоснованных профилактических технологий позволяет улучшить показатели здоровья, снизить трудовые и жизненные потери общества [11, 12]. Наряду с этим следует подчеркнуть, что ключевым клинико-организаци-онным принципом эффективной профилактики ССЗ в здравоохранении является реализация управленческого цикла взаимосвязи и непрерывности профилактических мероприятий; в настоящее время это становится реалистичным с принятием новых порядков по диспансеризации и диспансерному наблюдению [8, 9, 13]. Так, перечисленными приказами Минздрава России, базирующимися на ФЗ №323, нормативно закрепляются основные взаимосвязанные компоненты непрерывного цикла управления риском развития ССЗ в клинической практике ПМСП.
1. Выявление вероятности наличия ССЗ и оценка риска развития ССЗ (скрининг) и выбор дальнейшей диагностической и клинико-профилактической тактики — 1-й этап диспансеризации [8], что включает следующие процедуры:
— опрос по унифицированной анкете на выявление возможных клинических проявлений ССЗ, обусловленных атеросклерозом (анамнез ССЗ, наличие инфаркта миокарда, мозгового инсульта в анамнезе, стенокардии напряжения, симптомов транзиторных ишемических атак, анамнез АГ);
— опрос для выявления сопутствующих заболеваний, повышающих риск развития ССЗ (сахарного диабета — СД), ФР (наследственной предрасположенности к ССЗ, поведенческих ФР — низкой физической активности, нерационального питания, употребления алкоголя);
— измерение АД, антропометрия (рост, масса тела, окружность талии, расчет индекса массы тела);
— экспресс-анализ крови для определения содержания общего холестерина (ОХС), глюкозы (в возрасте стар-
ше 39 лет 1 раз в 6 лет2 проводится биохимический анализ крови, включающий исследование липидного состава).
— снятие электрокардиограммы покоя проводится обязательно при первом обращении пациента для прохождения диспансеризации, обычно в возрасте 21 года, затем в отсутствие показаний мужчинам с 35 лет, женщинам с 45 лет 1 раз в 3 года;
— расчет суммарного риска развития ССЗ у лиц моложе 65 лет по шкале SCORE по 5 параметрам: пол, возраст, уровень систолического АД, ОХС, статус курения.
2. Дифференцированные диагностические исследования — 2-й этап диспансеризации [8], показания к которым определяются по результатам 1-го этапа, включают как обязательные следующие исследования и консультации в рамках диспансеризации:
— консультация невролога, дуплексное сканирование сонных артерий (при наличии симптомов вероятных ише-мических атак в анамнезе и по заключению невролога);
— биохимический анализ крови для определения ли-пидного состава крови (при повышенном уровне ОХС);
— определение уровня гликированного гемоглобина (HbA1c) или тест на толерантность к глюкозе (при повышенном уровне глюкозы в крови натощак).
За рамками диспансеризации проводятся по показаниям:
— консультация кардиолога (при наличии болевого синдрома, подозрительного на стенокардию напряжения; при наличии отклонений на ЭКГ покоя, требующих уточнения диагноза);
— консультация сосудистого хирурга при наличии бляшек в сонных артериях, обусловливающих гемодина-мически значимый стеноз;
— другие лабораторно-инструментальные исследования для уточнения диагноза.
3. Коррекция риска, снижение уровней ФР, при этом наибольшее внимание должно быть уделено снижению суммарного риска развития ССЗ (немедикаментозные и медикаментозные вмешательства с доказанной эффективностью), начиная с профилактического консультирования в рамках диспансеризации и последующего диспансерного (динамического) наблюдения в зависимости от группы состояния здоровья [13, 14].
Цели профилактики ССЗ в клинической практике — сохранение низкого риска развития ССЗ и снижение высокого/очень высокого риска, включая достижение следующих целевых значений ФР [15—18]:
• для лиц без клинических проявлений ССЗ и СД:
— прекращение курения, поддержание некурения;
— здоровое (рациональное) питание;
— физическая активность более 30 мин в день ходьбы в умеренном или высоком темпе, если нет противопоказаний;
— индекс массы тела 25 кг/м2 и менее, отсутствие центрального (абдоминального) ожирения;
— АД <140/90 мм рт.ст.;
— глюкоза крови <6 ммоль/л;
— ХС липопротеидов низкой плотности (ЛПНП) <3,0 ммоль/л;
• для пациентов с высоким риском и больных ССЗ или СД (очень высокий риск), помимо прекращения ку-
2При необходимости биохимический анализ крови проводится по медицинским показаниям.
рения и поддержания некурения; рационального питания; физической активности более 30 мин в день ходьбы в умеренном или высоком темпе, если нет противопоказаний; индекса массы тела 25 кг/м2 и менее, отсутствия центрального (абдоминального) ожирения включают:
— АД <130/80 мм рт.ст., если нет противопоказаний;
— при очень высоком риске — ХС ЛПНП <1,8 ммоль/л и/или снижение уровня ХС ЛПНП на >50%, если не удается достичь целевого уровня, если нет противопоказаний;
— при высоком риске — ХС ЛПНП <2,5 ммоль/л, если нет противопоказаний;
— уровень глюкозы в крови натощак <6 ммоль/л и НЬА1с <6,5%, если нет противопоказаний.
Доказано, что эффективной технологией формирования у пациентов ответственного отношения к своему здоровью и оздоровлению поведенческих привычек является профилактическое консультирование, эффективные принципы которого опираются на следующие факторы:
— готовность пациентов с риском развития заболеваний к долговременному сотрудничеству с врачом и их активная позиция по отношению к оздоровлению и уменьшению риска развития ССЗ, зависящих от образа жизни и привычек;
— информированность пациентов о ФР и причинах заболевания, что возможно достичь с помощью различных информационных технологий (общая информация, адресное обучение в ходе индивидуального консультирования или групповое обучение в школах здоровья);
— осведомленность пациента об имеющихся у него ФР развития ССЗ, формирующих суммарный риск;
— разъяснение пациенту с риском развития ССЗ преимуществ для его здоровья оздоровления поведенческих привычек, приводящих к повышенному риску развития ССЗ, ориентация при предоставлении информации пациенту о сохранении здоровья на позитивные установки, а не на «запугивание» возможностью осложнений и фатальных исходов;
— предоставление пациенту с риском развития ССЗ возможности получить в полном объеме профилактическую помощь как немедикаментозную, так и медикаментозную в учреждения ПМСП, что обеспечивают структуры медицинской профилактики во взаимодействии с терапевтами участковыми, врачами общей практики;
— формирование взаимосогласованного с пациентом плана действий по снижению риска развития ССЗ с ориентацией на мотивационные установки пациента (на первом этапе планировать действия, готовность к которым у пациента наивысшая и которые пациент сам считает для себя наиболее важными), что позволит при получении успешного результата закрепить достигнутое и продолжить дальнейшие шаги по сохранению здоровья и снижению риска;
— регистрацию рекомендаций (советов) в медицинской документации;
— контроль и повторение при необходимости рекомендаций по здоровому образу жизни и оздоровлению поведенческих ФР.
Именно эти принципы заложены в технологию профилактического консультирования в рамках нового Порядка по диспансеризации взрослого населения.
4. Динамический контроль риска (мониторинг), оценка прогноза, эффективности лечения и мер по снижению риска на основе унифицированных критериев оценки эффективности диспансеризации [8]:
— достижение охвата диспансеризацией населения, находящегося на медицинском обслуживании в медицинской организации (не менее 70%);
— уменьшение частоты выявления и регистрации ФР развития ССЗ у лиц, проходящих диспансеризацию;
— уменьшение числа пациентов с первично выявленными ССЗ на поздних стадиях;
— снижение инвалидности и смертности от ССЗ среди лиц, проходящих диспансеризацию;
— увеличение числа пациентов, относящихся к I группе здоровья, и уменьшение числа пациентов II и III групп здоровья.
Законодательством также предусмотрена возможность проведения профилактических медицинских осмотров [9, 19] в более частом режиме, чем 1 раз в 3 года в сокращенном варианте, в отличие от обследований в рамках диспансеризации. Такие профилактические осмотры взрослого населения проводятся за один этап, одним терапевтом участковым, но не чаще чем 1 раз в 2 года, причем в год проведения диспансеризации профилактический медицинский осмотр не проводится.
В перечень исследований профилактического медицинского осмотра с целью раннего выявления ССЗ и риска их развития включаются анкетирование (анамнез, клинические проявления заболеваний, поведенческие ФР), измерение АД, определение уровня ОХС и глюкозы в крови, оценка суммарного риска развития ССЗ. В отличие от диспансеризации, при профилактическом медицинском осмотре все выявленные показания к дополнительным исследованиям и осмотрам специалистами проводятся вне рамок профилактического медицинского осмотра по направлению участкового врача. Профилактические медицинские осмотры включают как обязательный компонент профилактическое консультирование по коррекции выявленных ФР.
Диспансерное наблюдение в соответствии со статьей 46 Федерального закона №323-ФЗ от 21 ноября 2011 г. «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» представляет собой динамическое наблюдение, в том числе необходимое обследование лиц, страдающих хроническими заболеваниями, функциональными расстройствами, иными состояниями, в целях своевременного выявления, предупреждения осложнений, обострений заболеваний, иных патологических состояний, их профилактики и осуществления медицинской реабилитации указанных лиц.
Диспансерному наблюдению участкового терапевта подлежат пациенты с заболеваниями, перечень которых определен в нормативных документах Минздрава России [13].
Диспансерному наблюдению в отделении медицинской профилактики подлежат пациенты без клинических проявлений ССЗ, обусловленных атеросклерозом, имеющие высокий и очень высокий риск развития ССЗ по шкале SCORE и отнесенные ко II группе состояния здоровья. Граждане, отнесенные к III группе здоровья, подлежат диспансерному наблюдению участкового врача или другого врача-специалиста по профилю заболевания и при наличии ФР направляются для их коррекции как в отделение (кабинет) медицинской профилактики, так и в центры здоровья.
Согласно предварительным расчетам ежегодно диспансеризации будут подлежать около 26 млн человек (с
учетом наиболее вероятного 50% отклика объем обследованных составит около 13 млн человек). Безусловно, такие масштабы потребуют тщательной подготовки каждой медицинской организации, принимающей участие в диспансеризации. В каждой поликлинике должно быть организовано отделение медицинской профилактики, в задачи которого будут входить практически все процедуры 1-го этапа диспансеризации (скрининга), а по его завершении — проведение профилактического углубленного консультирования по направлению лечащих врачей.
Повышению эффективности профилактики ССЗ в системе ПМСП должно способствовать формирование тесного взаимодействия медицинских работников первичного звена здравоохранения (участковых терапевтов, врачей общей практики, фельдшеров), врачей-специалистов с медицинскими работниками структур медицинской профилактики амбулаторно-поликлинических учреждений — отделений/кабинетов медицинской профилактики и обеспечение преемственности в долгосрочном ведении больных ССЗ и пациентов с высоким риском развития ССЗ, а также расширение вовлеченности среднего медицинского персонала (фельдшеров) в профилактические мероприятия.
В заключении следует подчеркнуть, что совершенствование профилактики ССЗ в учреждениях ПМСП — многоплановая проблема; предстоит не только внедрение инновационных организационных изменений, но и формирование у врачей всех уровней идеологии превентивной направленности. В профилактике ССЗ, как и неинфекционных заболеваний в целом, врачу приходится иметь дело чаще всего с пациентами, не предъявляющими жалобы на свое здоровье, но имеющими те или иные ФР. В этой ситуации задача каждого лечащего врача убедить пациента в необходимости сделать шаг в сторону оздоровления, отказаться от вредных привычек, избавиться от лишней массы тела, урегулировать питание, режим и др., контролировать выполнение рекомендаций, обеспечивать преемственность профилактических рекомендаций при оказании медицинской помощи на разных уровнях, и поддержку последовательными советами и помощью.
Вместе с тем только комплексный подход и интеграция всех стратегий профилактики, как подчеркнуто выше, является наиболее рациональным и экономически целесообразным подходом к снижению преждевременный смертности населения вследствие ССЗ и улучшения демографической ситуации в нашей стране.
ЛИТЕРАТУРА
1. European Cardiovascular Disease Statistics 2012. Доступно на: http://www.ehnheart.org/cvd-statistics.html
2. Рано умирать. Проблемы высокого уровня заболеваемости и преждевременной смертности от неинфекционных заболеваний и травм в Российской Федерации и пути их решения. Международный банк реконструкции и развития. Всемирный банк 2006: 176.
3. Федеральная целевая программа «Предупреждение и борьба с социально значимыми заболеваниями на 2007—2011 годы». Доступно на: http://www.programs-gov.ru.
4. Европейская Хартия Здорового сердца. Кардиоваск тер и проф 2008; 6: 7—9.
5. Оганов Р.Г., Концевая А.В., Калинина А.М. Экономический ущерб от сердечно-сосудистых заболеваний в Российской Федерации. Кардиоваск тер и проф 2011; 4: 4—9.
6. Бойцов С.А., Вылегжанин С.В., Гилева Ф.А. и др. Совершенствование профилактики хронических неинфекционных заболеваний в учреждениях здравоохранения. Проф мед 2013; 2 (в печати).
7. Conroy R.M., Pyorala K, Fitzgerald A.P. et al. SCORE project group. Estimation of ten-year risk of fatal cardiovascular disease in Europe: the SCORE project. Eur Heart J 2003; 24: 987—1003.
8. Приказ Министерства РФ от 03.12.12 № 1006н «Об утверждении порядка проведения диспансеризации определенных групп населения». [Электронный ресурс]. http://mpmo.ru/ content/2013/01/Приказ-№1006н-от-03.12.2012-г..pdf
9. Приказ Министерства РФ от 06.12.12 № 1011н «Об утверждении порядка проведения профилактических медицинских осмотров». [Электронный ресурс]. http://mzsrrf.consultant. ru/page.aspx?1029514
10. Методические рекомендации по организации и проведению диспансеризации профилактических медицинских осмо-
тров. http://www.gnicpm.ru/var/cache/347238-458f9fbabff4f07f 134fa88b914f9381/MetodRek_po_D__s_Prilozh_6.pdf
11. Концевая А.В. Клинико-экономическая оценка и обоснование технологий и программ профилактики сердечно-сосудистых заболеваний в первичном звене здравоохранения: Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. М 2011; 41.
12. Калинина А.М., Чазова Л.В., Павлова Л.И. Влияние многофакторной профилактики ишемической болезни сердца на прогноз жизни (10-летнее наблюдение). Кардиология 1996; 3: 22—27.
13. Приказ Министерства РФ от 21.12.12 № 1344н «Об утверждении порядка проведения диспансерного наблюдения». [Электронный ресурс]. http://base.consultant.ru/cons/cgi/ online.cgi?req=doc;base=LAW;n=142423
14. Приказ Министерства РФ от 15.05.12 № 543н «Об утверждении положения об организации оказания первичной медико-санитарной помощи взрослому населению». [Электронный ресурс]. http://mzsrrf.consultant.ru/page.aspx?1029514
15. Национальные рекомендации по кардиоваскулярной профилактике. Кардиоваск тер и проф 2011; 6 (Приложение 2).
16. ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias. The Task Force for the management of dyslipidaemias of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Atherosclerosis Society (EAS) Atherosclerosis. Elsevier Ireland Lt 2011: S1—S44.
17. Руководство ЕОК/ЕОА по лечению дислипидемий. Атеросклероз и дислипидемии 2011; 4: 4—69.
18. Рекомендации ЕОК/ЕОА по лечению дислипидемий. Рацион фармакотер в кардиол 2012; 8 (Приложение 1): 3—60.
19. Федеральный закон №323-ФЗ от 21 ноября 2011 г. «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»
Поступила 16.04.2013
