CC BY
355
~ - ^ЭЫ 2071-5021
Электронный научный журнал Эл №ФС77-28654
«Социальные аспекты здоровья населения» http://vestnik.mednet.ru
28.08.2014 г.
1 1 *7 "У "У
Яковлева Т.В. , Вылегжанин C.B. , Бойцов С.А. , Калинина A.M. , Ипатов П.В.
Диспансеризация взрослого населения Российской Федерации: первый год реализации, опыт, результаты, перспективы
Министерство здравоохранения Российской Федерации, Москва ФГБУ «Государственный научно-исследовательский центр профилактической медицины» (ГНИЦ ПМ) Минздрава России, Москва
T.V. Yakovleva1, S.V. Vylegzhanin1, S.A. Boitsov2, А.М. Kalinina2, P.V Ipatov2
Regular medical examination of adults in the Russian Federation: first year implementation: lessons learnt, results and perspectives
Ministry of Health of the Russian Federation, Moscow
2National Research Center for Preventive Medicine, Ministry of Health of the Russian Federation, Moscow
Резюме. Цель статьи: представить анализ результатов первого года реализации приказа Минздрава России от 03.12.12г. № 1006н о порядке проведения диспансеризации определенных групп взрослого населения.
Методология. Для сбора данных о результатах диспансеризации был создан специальный портал (profmed.rosminzdrav.ru), на который поступала ежемесячная информация из субъектов РФ по статистической ф. 13 I/o (приказ Минздрава России от 21.06.13г. № 382н) и организован мониторинг объемов, полноты проведенных обследований, выявляемых патологических нарушений и последующей тактики, а также мониторинг удовлетворенности населения организацией и результатами диспансеризации.
Результаты. Диспансеризацию в 2013 году прошли 20,5 млн. чел. План года полностью выполнен в 25 регионах, на 90% - в 24 регионах и в 39 субъектах РФ - на 64%. Основной причиной отставания чаще всего было неэффективное использование отделений/кабинетов медицинской профилактики. Опрос населения, проходящего диспансеризацию (613 501 чел.) в разных регионах страны показал, что большинство пациентов (57,1%) были приглашены медицинскими работниками, 36,1% - узнали о диспансеризации при обращении в поликлиники. Для полного обследования большинству (67,6%) потребовалось посетить поликлинику дважды или трижды (28,9%). Показана недостаточная активность работодателей в привлечении работников на диспансеризацию и предоставлении возможности для ее прохождения.
Анализ результатов показал, что 1-я группа здоровья установлена у 32,8%, 2-я группа -у 23,1%, 3-я группа здоровья - у 43,7%. Показана высокая диагностическая ценность диспансеризации по сравнению с выявлением заболеваний по обращаемости, особенно в отношении болезней системы кровообращения (в 3,2 раза), болезней нарушений обмена веществ и эндокринных заболеваний (в 4,5 раз), в том числе сахарного диабета (в 2,6 раз). Анализ показал недостаточный охват углубленным профилактическим консультированием (38,3% от показаний) и установлением диспансерного наблюдения как больных, так и лиц с высоким и очень высоким сердечно-сосудистым риском.
В статье сформулированы ключевые методические и организационные задачи, требующие безотлагательного решения для повышения качества диспансеризации и реального достижения ее конечных перспективных целей.
Ключевые слова: профилактика, диспансеризация, профилактические медицинские осмотры, скрининг, диагностическая ценность, хронические неинфекционные заболевания, факторы риска, профилактическое консультирование, участковые врачи.
Abstract. The aim of the article is to present results of the first year implementation of the Order N1006n on regular medical examination of certain groups of adult population issued by the Ministry of Health of the Russian Federation on December, 3d, 2012.
Methods. A special web-site (profmed.rosminzdrav.ru) was developed to collect data on regular medical examination. Constituent entities of the Russian Federation sent their completed statistical form 131/o to this web-site on a monthly basis (Order of the Ministry of Health of the Russian Federation N 382n as of 21.06.13). A process to monitor volumes and completeness of examinations, pathologies detected and further treatment was established along with the process to monitor satisfaction of people with organization and results of regular medical examination.
Results. In 2013, 20.5 millions of people underwent regular medical examination.
Annual targets were fully achieved in 25 regions, and achieved by 90% in 24 regions and by 64% - in 39 constituent entities of the Russian Federation. The main reason for not achieving 100% was inefficient use of departments / offices of medical prevention.
Survey of people that undergo regular medical examination (613,501 patients) in different regions of the country showed that the majority of them (57.1%) were invited for examination by medical staff, 36.1% learnt about regular medical examination during their visit to a health care facility.
To undergo a complete examination the majority of patients had to visit the medical facility twice (67.6%) or even three times (28.9%).
The analysis showed that employers are not active enough in encouraging and enabling their employees to undergo medical examination.
The analysis of results showed that 1st health group was established in 32.8% of patients, 2nd health group - in 23.1%, and 3rd - in 43.7%.
Regular medical examination demonstrated its high diagnostic value in comparison with disease detection during outpatient visits, this is especially relevant to diseases of the circulatory system (detection is 3.2 times higher), to endocrine and metabolic diseases (by 4.5 times) including diabetes mellitus (by 2.6 times).
The analysis showed insufficient coverage of population with in-depth prevention counseling (38.3% of the targets) and with taking on a follow-up both the ill and patients with high risk of cardiovascular diseases.
The article defined key methodological and organizational objectives that require immediate decisions to improve quality of regular medical examination and actual achievement of its targets.
Keywords: prevention; regular medical examination; preventive medical check-ups; screening; diagnostic value; chronic noncommunicable diseases; risk factors; prevention counseling; primary care physicians.
Стратегии государственной политики в сфере охраны здоровья населения в большинстве стран мира в настоящее время определяются эпидемией неинфекционных заболеваний (НИЗ), которые становятся лидирующей причиной смертности и инвалидности,
нанося существенный ущерб обществу. Опыт стран, где наблюдается устойчивая тенденция к снижению смертности от этих заболеваний, показывает, что эффективный контроль НИЗ возможен только при внедрении системных профилактических мер на межведомственной основе [3]. Такие меры предполагают не только совершенствование системы здравоохранения, но и повышение ответственного отношения к здоровью каждого гражданина страны, а также обеспечение условий для здорового образа жизни граждан, что затрагивает практически все сферы общества - государственные, политические, общественные, культурные, религиозные, бизнес.
В России профилактика НИЗ обозначена приоритетом государства в сфере охраны здоровья граждан, начиная с 1993 года. Но поворотным событием в активизации усилий государства и общества в этом направлении стала Первая Глобальная Министерская конференция с участием более 800 делегатов из 164 стран, прошедшая под эгидой ВОЗ в Москве в апреле 2011 года. В ходе этой конференции проблемы здорового образа жизни и контроля НИЗ были не только важнейшим предметом обсуждений - было акцентировано внимание на необходимости межсекторального подхода к решению этой проблемы. Также была подчеркнута важность широкого проведения профилактических мероприятий в самой системе здравоохранения, в первую очередь в медицинских организациях первичной медико-санитарной помощи (ПМСП), то есть шла речь о создании «единой профилактической среды» [2].
Наиболее активные перемены в плане совершенствования мер профилактики НИЗ в ПМСП в Российской Федерации начались в 2013 году с внедрением в практику диспансеризации взрослого населения на новой методологической и организационной основе. Массовая диспансеризация взрослого населения была выбрана в качестве меры для ускорения снижения смертности населения Российской Федерации, темп которой пока является недостаточным. Диспансеризация относится к мерам стратегии высокого риска снижения преждевременной смертности населения, центральным элементом которой является выявление в популяции лиц с повышенным риском развития НИЗ. Термин «диспансеризация» используется в русскоязычной литературе, тогда как за рубежом употребляется термин «скрининг». Согласно определению Национального комитета по скринингу Великобритании «скрининг - это систематическое использование тестов или опроса для выявления лиц, подверженных достаточному риску развития конкретного расстройства, с тем чтобы подтвердить необходимость дальнейших исследований или непосредственных профилактических мероприятий в отношении лиц, которые не обращались за медицинской помощью в связи с симптомами данного расстройства» [11].
В зарубежных странах накоплен большой опыт проведения массовых обследований, то есть скрининга населения. В настоящее время выявление риска НИЗ в большинстве национальных программ стран Европы (Литвы, Бельгии, Дании, Великобритании, Ирландии, Испании, Италии, Нидерландов, Финляндии, Франции, Швеции, Венгрии, Латвии, Словакии, Эстонии и др.) сконцентрировано на выявлении и коррекция факторов риска, обусловленных образом жизни и поведенческими привычками (табакокурение, низкая физическая активность, несбалансированное питание, чрезмерное потребление алкоголя и пр.), являющихся ответственными за возникновение и развитие НИЗ, вносящих основной вклад в преждевременную смертность и инвалидизацию населения.
В нашей стране диспансеризация имеет давнюю историю. Основа профилактического направления в системе отечественного здравоохранения была заложена с момента ее
создания. «Профилактика - это путь, которым мы идем, диспансеризация - метод решения профилактических задач» (из выступлений Н.А.Семашко - первого наркома российского (советского) здравоохранения [4]. И хотя в те годы приоритеты в охране здоровья граждан были иными, превентивная направленность деятельности всей системы здравоохранения была весьма отчетлива. Детальная и первая наиболее полная программа диспансеризации населения была принята в 1986 г [5]. Однако внедрение ее в реальную практику столкнулось не только с организационными трудностями, которые не были учтены в полной мере при разработке порядка ее проведения, целым рядом методических недостатков, как в плане содержания программы обследований, так и критериев оценки их результатов. По этим причинам диспансеризация 1986 года оказалась затратным, организационно сложным, затрудняющим текущую работу поликлиник и недостаточно эффективным мероприятием. Как следствие у врачей и населения сформировалось достаточно формальное и на долгие годы скорее негативное отношением к ее проведению.
На регулярной основе диспансеризация возобновилась с 2006 года и была организована по принципу дополнительной диспансеризации в отношении работающего населения. Это было значительно менее масштабное мероприятие, предполагающее ежегодный охват около от 2,5 до 4 миллионов граждан трудоспособного возраста при общей численности около 75 миллионов работающих граждан. Однако и в этой организационной модели диспансеризации имели место недоработки как методического, так и организационного плана. Проведение медицинского обследования в рамках диспансеризации было организовано по производственному принципу, что на практике приводило к нарушению преемственности между врачами, проводящими эти медицинские осмотры и участковыми врачами-терапевтами и врачами общей практики/семейными врачами (далее -участковые терапевты). Следствием этого явилось нарушение процесса дополнительного обследования в случаях уточнения диагноза и проведения необходимых медицинских вмешательств, включая профилактические.
Катализатором активного внедрения и обновления содержания медицинских осмотров населения и диспансеризации явился Федеральный Закон от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации». В соответствии с планом его реализации Приказом Минздрава России от 3 декабря 2012 года №1006н был принят Порядок диспансеризации определенных групп взрослого населения (далее - Порядок диспансеризации) [7], который был разработан с учетом особенностей организации медицинской помощи населению в нашей стране, накопленным опытом диспансеризации прежних лет, а также международным опытом скрининга населения. Практически одновременно был принят Порядок проведения профилактического медицинского осмотра (Приказ Минздрава России от 6 декабря 2012 года №1011н) [8]. Содержание профилактического осмотра является сокращенным вариантом диспансеризации и служит в качестве замещающего ее инструмента в тот год, когда гражданин не подлежит обследованию в рамках диспансеризации. Кроме того был принят Порядок проведения диспансерного наблюдения (Приказ Минздрава России от 21 декабря 2012 года №1344н), определяющий процесс контроля НИЗ и других хронических заболеваний после их выявления [9].
Содержание диспансеризации и ее предварительные результаты в течение прошлого года неоднократно публиковались. В настоящей статье изложены результаты и анализ опыта первого года реализации нового Порядка диспансеризации, что может быть основой для выявления необходимых корректировок как в объемах, так и организации процесса.
Согласно Порядку диспансеризации основными ее целями являются:
• - раннее выявление НИЗ, имеющих общие факторы риска развития и вносящих наибольший вклад в показатели инвалидизации и преждевременной смертности взрослого населения, к которым относятся ССЗ, некоторые злокачественные новообразования (ЗН), хронические бронхолегочные заболевания, сахарный диабет;
• - выявление модифицируемых факторов риска НИЗ и суммарного сердечнососудистого риска;
• - определение группы здоровья и диспансерного наблюдения;
• - проведение в ходе диспансеризации профилактического консультирования с целью коррекции факторов риска.
Перед широким внедрением нового Порядка диспансеризации был проведен пилотный проект [4], что в реальной практике было сделано впервые. Результаты апробации новой модели диспансеризации взрослого населения в 5 поликлиниках Московской области (городских и в составе центральных районных и участковых больниц) показали, что предложенный перечень лабораторно-инструментальных методов и осмотров врачей-специалистов при двухэтапном алгоритме обследования:
• - реалистичен при правильной организации процесса и выполним без ущерба для текущей работы поликлиники;
• - позволяет определить диагноз и последующую лечебную (и диагностическую) тактику у большинства пациентов (более 80%) и выделить пациентов, нуждающихся в дополнительном диагностическом обследовании вне рамок программы диспансеризации;
• - может быть эффективно реализован при совместных взаимодействиях участковых врачей и медицинских работников кабинетов, отделений медицинской профилактики, при координирующей роли последних на уровне каждой медицинской организации.
Внедрение нового Порядка диспансеризации впервые в нашей стране проводилось под постоянным контролем со стороны Минздрава России и специалистов ФГБУ «ГНИЦ ПМ» Минздрава России, для чего был организован многоуровневый мониторинг:
• - мониторинг объемов проведенных обследований;
• - мониторинг качества обследований и полноты их выполнения;
• - мониторинг мнения, отношения, удовлетворенности населения, проходящего диспансеризацию;
• - мониторинг тактики, последующей после медицинских осмотров.
Мониторинг объемов проведенных обследований диспансеризации. Данный вид мониторинга диспансеризации проводился и продолжается в настоящее время в еженедельном режиме. Данные по унифицированной форме поступают в Минздрав России (через ФГБУ «ЦНИИОЗ» Минздрава России), где обобщаются в целом по стране и федеральным округам. Благодаря этому мониторингу имеется возможность оперативно получать информацию о проведенных объемах и выполнении плана диспансеризации по каждому субъекту, федеральным округам и стране в целом. Так за 2013 год прошли диспансеризацию 20,5 млн. чел. Средний объем ежедневных осмотров населения в рамках диспансеризации составил 102 чел. на каждую медицинскую организацию, принимающую в ней участие. Активное начало диспансеризации в 2013 году состоялось в июне, что было обусловлено задержкой по причине прохождения процедуры лицензирования медицинских
организаций. Темп диспансеризации в субъектах Российской Федерации имел существенные различия. Полностью план года, даже с некоторым превышением был выполнен в 25 регионах, на 90% - в 24 регионах и в 39 субъектах Российской Федерации - на 64%. Основной причиной столь выраженного отставания явилось не точное исполнение Порядка диспансеризации и в первую очередь неэффективное использование отделений/кабинетов медицинской профилактики.
Мониторинг качества обследований и полноты их выполнения. Мониторинг качества диспансеризации проводился во время выездов в регионы сотрудников Минздрава России и ФГБУ «ГНИЦ ПМ» Минздрава России с участием сотрудников региональных представительств Росздравнадзора и территориальных отделений ФФОМС. С июня по декабрь 2013 года пять раз проводились видеоселекторные совещания с представителями органов управления здравоохранением всех субъектов России с обсуждением текущих проблем хода диспансеризации и возможных путей их решения. Неоднократно проводились открытые обсуждения на общественных слушаниях, выступления в СМИ, в интернет-сессиях и др.
Основным инструментом мониторинга качества и результатов проведения диспансеризации был анализ данных официальной статистической отчетности по отчетным формам учета диспансеризации (ф. 131/о) согласно приказа Минздрава России от 21 июня 2013 года № 382н. [6]. Для сбора данных был создан специальный портал (profmed.rosminzdrav.ru), на который из субъектов Российской Федерации поступала информация к 15 числу каждого месяца. К сожалению, в регулярном режиме данные поступали не от всех регионов, в результате в конце года получены и проанализированы результаты диспансеризации в 77 субъектах Российской Федерации. Подробнее результаты и их анализ изложены ниже.
Мониторинг отношения и удовлетворенности населения диспансеризацией. Данный вид мониторинга проводился ежемесячно с июля 2013 года посредством анкетирования граждан, проходящих обследование в рамках диспансеризации. На конец года получены и проанализированы результаты опроса 613 501 чел. в разных регионах страны. Опрос показал, что большинство пациентов (57,1%) узнали о проведении диспансеризации от медицинских работников (были приглашены по телефону или другому средству связи), 36,1% узнали при посещении поликлиники, 7,8% - от родственников и знакомых, 14,6% из СМИ и только 7,8% от работодателей. При этом 11,5% испытывали затруднения со стороны работодателя при прохождении диспансеризации, в связи с чем многие работающие граждане старались проходить обследования во внерабочее время. Доля таких граждан среди опрошенных составила 34,0%.
Опрос показал, что для завершения полного обследования большинству (67,6%) пришлось посетить поликлинику дважды или трижды (28,9%). Только 9,0% граждан, для завершения всех обследований пришлось посещать поликлинику более 3 раз. В целом 16,8% остались недовольны необходимостью посещать поликлинику несколько раз. Опрос показал, что удовлетворены организаций обследований 71,9%, а результатами диспансеризации 90,9% опрошенных. Практически все опрошенные ответили, что с ними проводилось профилактическое консультирование (96,6%) и большинство (93,2%) намереваются стремиться к соблюдению здорового образа жизни. 80,2% граждан, прошедших диспансеризацию считают, что это было для них полезным.
Мониторинг качества организации диспансеризации. Настоящий мониторинг проводился по данным статистической формы 131/о, а также по результатам проведенного в декабре 2013 года анкетирования органов управлением здравоохранением. В холе анкетирования собиралась информация о количестве прошедших обследование в городских и сельских амбулаторно-поликлинических учреждениях (АПУ), о наличии в этих АПУ структур медицинской профилактики (кабинетов, отделений медицинской профилактики), а также штатной и кадровой обеспеченности этих структур, включая тематическое обучение кадров. Кроме того, в анкете было уделено внимание вопросам о полноте и качестве проводимого профилактического консультирования и диспансерного наблюдения. Заполненные анкеты были получены из 57 субъектов страны, с охватом 2828 АПУ, участвующих в диспансеризации (1653 в городах, 1052 - в сельской местности).
Основные результаты первого года внедрения Порядка диспансеризации в реальную практику медицинских организаций. Результаты первого года диспансеризации оценивались по данным статистической формы 131/о на 15.01.14 года. В анализ включены данные из 77 субъектов, представивших на портал profmed.rosminzdrav.ru полный объем информации согласно статистической форме 131/о. Общая численность обследованных лиц во включенных в анализ субъектов Российской Федерации составила 19,4 млн. чел. (94.6% от всех прошедших диспансеризацию в 2013 году во всех регионах России).
При обсуждении результатов возникает закономерный вопрос - насколько представительны эти результаты для всей страны, и насколько обоснованно они могут быть использованы для прогнозирования изменений показателей преждевременной смертности и инвалидизации населения, а также для основанного на этих результатах стратегического планирования (ресурсного, организационного и пр.) мер по снижению этих показателей. Для ответа на это вопрос было проведено сравнение возрастно-половой структуры граждан, прошедших диспансеризацию в 2013 году со структурой аналогичного возрастного диапазона населения России по данным Росстата (www.gks.ru). В анализ были включены возрастные страты, участвующие в диспансеризации, начиная с 21-летнего возраста и интервалом в три года (возраста обоего пола в возрасте 21, 24, 27.. .99 лет), таблица 1. Доля женщин (55,6%) и мужчин (44,5%) среди населения России в этой возрастной категории оказалась сопоставима со структурой граждан, прошедших диспансеризацию (соответственно 57,9% женщин и 42,1% мужчин). Более того, анализ показал, что среди населения России и среди лиц, прошедших диспансеризацию, доли сравниваемых возрастных групп (молодого возраста 21-36 лет, среднего возраста 39-60 лет и старшего возраста - старше 60 лет) были практически одинаковы, что позволяет сделать вывод о репрезентативности данных диспансеризации 2013 года для населения страны в целом в данной возрастной категории (21 год и старше).
Таблица 1
Сравнительная характеристика возрастно-половой структуры населения России
(Росстат, www.gks.ru) и лиц, прошедших диспансеризацию (ф. 131/о, profmed.rosminzdrav.ru), в % от возрастного диапазона 21 год и старше
годы Мужчины женщины ВСЕГО
Население РФ Диспансе-ризация Население РФ Диспансе -ризация Население РФ Диспансе-ризация
21-36 41,0 39,1 33,4 33,7 36,8 36,0
39-60 44,1 42,3 42,1 42,0 43,0 42,1
старше 60 14,9 18,6 24,4 24,3 20,2 21,9
ВСЕ 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0
Практически во всех возрастно-половых группах достоверные различия отсутствовали за исключением мужчин старше 60 лет - на диспансеризацию пришло несколько больше пожилых мужчин (18,6%), чем доля этой возрастной группы (14,9%) в населении (р~0,05).
Известно, что оценивая результаты исследования, необходимо знать, насколько полно выполнено запланированное обследование. Анализ полученных данных показал, что методы обследования как 1-го, так и 2-го этапов диспансеризации не во всех случаях выполнены в полном объеме. На рисунке 1 представлено сравнение необходимой частоты назначения отдельных методов обследования 1-го этапа и частоты их реального выполнения.
опрос антропометрия
АД
холестерин глюкоза ЭКГ ан .крови ан.крови разв. а н. кров и б/х ан.мочи
Частота выполнения ■ Необходимая частота назначений Рис. 1. Сравнение необходимой частоты назначения (%) методов обследования 1-го этапа и частоты их реального выполнения по данным 2013 года по 77 субъектам России
(данные profmed.rosminzdrav.ru).
Наименьшая частота выполнения от необходимого зафиксирована в отношении исследований мазка шейки матки, биохимического анализа крови, а также осмотра врачом-неврологом. Методы доврачебного обследования в большинстве регионов выполнены с высоким охватом за исключением анализов крови на холестерин и глюкозу. Однако можно предположить, что этот факт является следствием методической недоработки сбора информации, поскольку в комплекс биохимического исследования крови, проводимого части населения в соответствии с Порядком диспансеризации на 1-м этапе, входило определение холестерина и глюкозы. Для уточнения данного вопроса требуется проведение специального исследования.
На 2-ой этап диспансеризации было направлено 3 926 662 человека, то есть 19% от числа граждан, прошедших 1-ый этап (диапазон колебаний по отдельным регионам составил от 10 до 47%). На рисунке 2 представлено сравнение необходимой частоты выполнения методов обследования 2-го этапа после их назначения, а также частота выявления патологии.
133 103
133 103
внутри глаз^авл. невролог УЗ И бр. пол ости ПСА (муж 5Он) кал на скр.кровь маммогр. (жен. 39+) флюорография мазок ш/матки
О
50
100
О
50
100
дуплекс БЦА
эгдс
невролог хирург/уролог хирург/проктолог кол он ос коп ия / Р РС гинеколог офтальмолог липид.спектр гликир.НЬ уч. врач
■ Частота выпюлнения после назначения
■ Частота выявления патологии
Рис. 2. Сравнение необходимой частоты назначения (%) отдельных методов обследования 2-го этапа и частоты их реального выполнения по данным 2013 года по 77 субъектам России (данные profmed.rosminzdrav.ru).
С наименьшей частотой на 2-м этапе выполнялись такие исследования как дуплексное сканирование брахиоцефальных артерий, гастроскопия, колоноскопия, а также осмотр хирурга/проктолога, что, безусловно, снизило диагностическую эффективность 2-го этапа. Частота выявления патологии на 2-м этапе была достаточно высокая и колебалась от 27% (консультация хирурга/проктолога) до 50% (гастроскопия), что подтверждает правильность формирования алгоритма направления на эти исследования. Хотя, безусловно, этот вопрос требует более углубленного анализа, поскольку цель методов 2-го этапа предполагает не просто выявление патологии, а своевременное обнаружение злокачественных новообразований, атеросклероза брахиоцефальных артерий, сахарного диабета и уточнение характера дислипидемии.
Раннее выявление НИЗ. При оценке эффективности диспансеризации на предмет раннего выявления НИЗ было произведено сопоставление полученных результатов с данными официальной статистики, отражающими процесс выявления заболеваний по факту обращаемости населения. Принимая во внимание то обстоятельство, что возрастно-половая структура обследованных практически идентична структуре населения страны, сравнение проведено по реальным показателям заболеваний, впервые установленных в текущем году (данные 2012 года - по обращаемости, данные 2013 года - по результатам диспансеризации). На рисунке 3 видно, что диагностическая ценность диспансеризации достаточно очевидна в
отношении болезней системы кровообращения (БСК) - разница в 3,2 раза, хронических заболеваний нижних дыхательных путей (хронический бронхит - ХБ, хроническая обструктивная болезнь легких - ХОБЛ) - разница в 1,6 раз, болезней нарушений обмена веществ, эндокринных заболеваний - разница в 4,5 раз, основной вклад в которые вносит ожирение и сахарный диабет. Разница для сахарного диабета составила 2,6 раз. В отношении выявления ЗН по количественному показателю результаты менее очевидны, поэтому был проведен более детальный анализ по отдельным формам онкологической патологии.
ЗН болвсни глпс боли-зны болвсни
КРОЕН МОФПОЛ.
Снотвмы
Рис. 3. Сравнение первичной заболеваемости взрослого населении России в 2012 году (www.gks.ru ) с данными впервые выявленных заболеваний в ходе диспансеризации в 2013 году на 100 тыс. населения (profmed.rosminzdrav.ru).
пищ./жрлудак прямая к. мопоч. ж. ш.матки т.маггеи простата пинки
Рис. 4. Сравнение первичной заболеваемости взрослого населении России отдельными формами ЗН в 2012 году (www.gks.ru ) с данными впервые выявленных в ходе диспансеризации в 2013 году на 100 тыс. населения (profmed.rosminzdrav.ru).
На рисунке 4 приведены результаты сравнения показателей первичной заболеваемости взрослого населении России отдельными формами ЗН в 2012 году с данными о впервые выявленных ЗН в ходе диспансеризации в 2013 году. Всего в 2013 году в ходе диспансеризации диагноз ЗН был поставлен у 27 346 человек, и именно эти данные были включены в анализ. Необходимо также учитывать, что еще у 42 872 человек были выявлены подозрения на ЗН разной локализации, значительная часть из которых (до 30%) вероятно
будут подтверждены как злокачественные. Последнее обстоятельство требует специального анализа, в том числе и для принятия решения о включении или исключении отдельных методов исследования в программу диспансеризации.
Проведение обследований мужчин на рак предстательной железы (тест на простатспецифический антиген (ПСА) и осмотр врача-уролога) позволили выставлять диагноз ЗН простаты не намного чаще, чем в предыдущий год, когда диагностика осуществлялась, главным образом, по обращаемости. Принимая во внимание тот факт, что в программе диспансеризации обследование ПСА и осмотр уролога проводились в возрастной группе старше 50 лет, выявляемость рака простаты в возрастах старше 50 лет была практически вдвое больше (98,1 случай на 100 тыс.), что позволяет оценить диагностическую ценность этих методов в отношении выявления наиболее распространенной онкологической патологии у мужчин (рака предстательной железы), как достаточно высокую. Вместе с тем, этот вопрос требует более глубокого анализа, поскольку существуют обоснованные точки зрения о необходимости учитывать соотношение пользы и потенциального вреда, связанного с возможной гипердиагностикой и особенностью выбора тактики ведения таких больных в пожилом возрасте.
Показатель впервые выявленного рака молочной железы в 2013 году (39,2 случая на 100 тыс.) оказался хотя и несколько меньше, но вполне сопоставим с величиной показателя впервые выявленных случаев по обращаемости в 2012 году (41,6 случай на 100 тыс.). В данной ситуации, как и со ЗН предстательной железы требуются специально организованные исследования по уточнению частоты подтверждения подозрений на ЗН, частота которых по раку молочной железы составила .
В свою очередь, выявляемость рака женских половых органов оказалась ниже, чем в 2012 году. Это может быть обусловлено явно недостаточной частотой проведения исследований мазка шейки матки (около 50% от необходимого, рисунок 1). Соответственно, можно полагать, что в случае увеличения охвата до требуемых значений (как минимум до 8090%) проведением цитологического исследования мазка с шейки матки в рамках 1-го этапа диспансеризации диагностическая эффективность данного метода окажется существенно выше. Важно отметить, что в ходе диспансеризации, благодаря комплексному обследованию отмечено и выявление ЗН других локализаций, в частности, рака почки и других внутренних органов, что в определенной степени может быть результатом проведения ультразвукового исследования органов брюшной полости.
Выявление модифицируемых факторов риска НИЗ суммарного сердечно-сосудистого риска. В ходе диспансеризации факторы риска неинфекционных заболеваний были выявлены со следующей частотой: повышение артериального давления у 15,4%, курение - 17,3%, дислипидемия - у 11,7%, гипергликемия - у 3,7%, нерациональное питание - у 24,3%, пагубное потребление алкоголя - 1,8%, избыточная масса тела/ожирение - у 16,6%, низкая физическая активность - 19,6% граждан. На рисунке 5 показана частота выявления данных факторов риска в зависимости от пола.
■ Женщины
■ Мужчины
риск пагубного потребления алкоголя
избыточная масса тела/ожирение
нерациональное питание
низкая физ.активность
повышенное АД
дислипидемия
гипергликемия
курение
29,1
26,2
О
10
20
30
Рис. 5. Частота факторов риска среди граждан, прошедших диспансеризацию в 2013 году по данным мониторинга диспансеризации (profmed.rosminzdrav.ru).
Выявление риска ССЗ в программе диспансеризации проводилось на основании шкалы SCORE [10], рекомендованной для стран с высоким уровнем смертности от ССЗ, к которым относится и Россия. Подробная инструкция по использованию этой шкалы доступна в медицинской литературе, однако, специально в целях повышения качества и точности оценки риска описание данного способа оценки суммарного сердечно-сосудистого риска было включено в методические рекомендации по организации диспансеризации и профилактических осмотров, которые доступны в интернете [4]. Поскольку шкала SCORE оценивает абсолютный риск смерти от ССЗ, инфаркта миокарда и инсульта в течение последующих 10 лет в возрастном диапазоне 40-65 лет, для более молодых лиц использовалась шкала оценки относительного риска. Научно доказано, что своевременное определение сердечно-сосудистого риска способствует повышению настороженности врачей в отношении возможных фатальных событий у конкретного пациента и способствует повышению приверженности последних в выполнении врачебных назначений.
Определение групп здоровья. Одной из основных задач диспансеризации было определение группы здоровья у каждого гражданина для последующей персонифицированной тактики, прежде всего в плане мер профилактики НИЗ и их осложнений.
Анализ результатов диспансеризации показал, что среди граждан, прошедших диспансеризацию у 32,8% была установлена 1-я группа здоровья, т.е. у этих лиц не выявлено НИЗ, подлежащих диспансерному наблюдению и они имеют низкий или умеренный сердечно-сосудистый риск (рисунок 6). У 23,1% граждан установлена 2-я группа здоровья. У граждан этой группы при отсутствии клинических заболеваний по данным проведенных обследований выявлен высокий или очень высокий сердечно-сосудистый риск, и они подлежат углубленному профилактическому консультированию уже в рамках 2-го этапа диспансеризации и взятию на диспансерное наблюдение в кабинетах/отделениях медицинской профилактики и центрах здоровья (но не у участковых врачей!). Таким образом, в рамках диспансеризации оценка сердечно-сосудистого риска является основным и
единственным критерием при определении группы здоровья у граждан, не имеющих заболеваний, требующих диспансерного наблюдения. К сожалению, анализ результатов диспансеризации показал, что участковые врачи еще недостаточно точно оценивают величину сердечно-сосудистого риска, что подтверждается значительной вариабельностью численности 1-ой (32,8±8%) и 2-ой 23,1±6%) групп здоровья в регионах.
Наибольшая доля граждан (43,7%), прошедших диспансеризацию, имели НИЗ, или другие заболевания, которые подлежат диспансерному наблюдению участковым врачом-терапевтом или другим врачом-специалистом с проведением углубленного профилактического консультирования по назначению врача-терапевта.
23,1
43,7
32,8
0,4
Не установлена
Рис. 6. Распределение граждан, прошедших диспансеризацию в 2013 году, по группам здоровья по данным мониторинга диспансеризации (profmed.rosminzdrav.ru).
Следует обратить особое внимание, что по данным отчетных форм на конец 2013 года диспансерное наблюдение было установлено только у 20,2% граждан, прикрепленных к терапевтическим участкам, тогда как, судя по численности 3-ей группы здоровья (43,7%), нуждаются в диспансерном наблюдении в 2 раза большее число граждан. В отношении граждан, отнесенных ко 2-й группе здоровья, которая, как говорилось выше, тоже подлежит диспансерному наблюдению в кабинетах/отделениях медицинской профилактики и центрах здоровья, выяснилось, что только каждый пятый пациент был поставлен под диспансерное наблюдение.
Проведение профилактического консультирования. Одним из нововведений настоящего Порядка диспансеризации было включение в его программу в качестве обязательного компонента процедуры профилактического консультирования - краткого для всех граждан, а при выявлении высокого или очень высокого сердечно-сосудистого риска проведение углубленного профилактического консультирования (индивидуального или группового).
Анализ результатов диспансеризации выявил недостаточный охват профилактическим консультированием - даже краткое профилактическое консультирование, выполняемое участковым врачом, было проведено не во всех случаях (89%) и значительно меньше потребности проведено углубленное профилактическое консультирование. Так, показания для углубленного профилактического консультирования были определены только у 25,6% граждан, прошедших диспансеризацию (у 17,8% граждан как индивидуальное и у 7,8% как групповое в рамках школ). При этом доля граждан, нуждающихся в углубленном профилактическом консультировании, составляет 66,8% (23,1% граждан 2-ой группы и 43,7%
- 3-й группы здоровья). То есть углубленное профилактическое консультирование прошли только 38,3% от нуждающихся в нем.
Анализ результатов анкетирования, полученных из 57 регионов показал, что среди лиц, прошедших углубленное профилактическое консультирование 8,0% имели 1-ю, 34,5% -2-ю и 57,5% - 3-ю группу здоровья. Принимая во внимание, что направление на углубленное профилактическое консультирование дается участковыми терапевтами, такое долевое распределение пациентов может свидетельствовать о недостаточной их настороженности в отношении риска ССЗ у граждан со 2-группой здоровья, так как направлялись на консультирование преимущественно лица с уже доказанными заболеваниями. Вместе с тем, нельзя исключить и тот факт, что лица с доказанными заболеваниями чаще соблюдали направления врачей и лучше выполняли предписания врачей для получения адресных профилактических рекомендаций.
Кроме того, важно отметить, что только для 47,7% граждан в городах и 43,1% в сельской местности углубленное профилактическое консультирование проводилось в кабинетах или отделениях медицинской профилактики. В центрах здоровья углубленное профилактическое консультирование проводилось только для 12,9% граждан в городах и 6,2% в сельской местности. При этом вопреки прямому требованию Порядка диспансеризации только для 42,7% граждан в городах и 43,1% в сельской местности углубленное профилактическое консультирование проводилось в кабинетах участкового врача, что, несомненно, не могло не отразиться на качестве консультирования. Такое положение дел является причиной не только некачественного проведения углубленного профилактического консультирования в силу очевидного дефицита времени у врачей, но и приводит к еще большей их перегрузке и как следствие к снижению темпа диспансеризации (о чем говорилось выше) и ухудшению ее эффективности.
Таким образом, можно констатировать, что, несмотря на целый ряд объективных трудностей организационного плана и субъективных факторов, обусловленных не точным исполнением требований нормативных документов, в первый год внедрения нового Порядка диспансеризации в учреждениях ПМСП удалось выполнить очень большой объем работ. Опыт первого года показал, какие методические и организационные задачи должны быть решены в целях повышения качества диспансеризации и реального достижения ее конечных целей. К этим задачам относятся:
• - повышение организационно-методической роли центров медицинской профилактики в проведении диспансеризации;
• - организация (открытие, укрепление) отделений медицинской профилактики в поликлиниках, обслуживающих более 20 тысяч населения;
• - расширение практики применения мобильных медицинских комплексов для проведения диспансеризации в отдаленных территориях;
• - совершенствование учетно-отчетной документации для уменьшения объема документооборота
• - информатизация процесса диспансеризации;
• - активное привлечение выпускников медико-профилактических факультетов, фельдшеров и медицинских сестер для работы в структурах медицинской профилактики учреждений ПМСП;
• - обеспечение первичного приема граждан в ходе диспансеризации и проведения углубленного профилактического консультирования исключительно в кабинетах/отделениях медицинской профилактики (углубленное профилактическое консультирование может проводиться также в центрах здоровья);
• - постоянное повышение уровня квалификации участковых терапевтов и сотрудников кабинетов/отделений медицинской профилактики и центров здоровья, что может быть обеспечено как курсами тематического усовершенствования, так и регулярными тематическими семинарами на рабочих местах в поликлиниках, амбулаториях при тесном взаимодействии с территориальными центрами медицинской профилактики и медицинскими ВУЗами;
• - обеспечение в каждой медицинской организации контроля качества проведения диспансеризации, правильности диагностики, оценки рисков, постановки на диспансерный учет, минимизации ошибок и неточностей в заполнении медицинской документации под руководством заместителей главных врачей по лечебной работе;
• - расширение практики проведения профилактических медицинских осмотров для граждан, не подлежащих в текущем году диспансеризации;
• - внедрение в каждой медицинской организации на регулярной основе системы контроля качества диспансерного наблюдения в соответствии с действующими приказами Минздрава России.
Решение этих задач позволит не только обеспечить качественное проведение диспансеризации, но и в совокупности с эффективной организацией диспансерного наблюдения привнести реальную профилактическую составляющую в практику участкового терапевта, доля которой должна составлять не менее 40% от общего объема работы. Безусловно, на первых порах имеет место увеличение числа посещений на 2-3 в смену (при условии правильной работы кабинета/отделения медицинской профилактики и своевременного начала диспансеризации). Однако только такая практика позволит снизить число посещений граждан по причине обострения заболеваний. Как следствие также надо ожидать уменьшение числа вызовов скорой помощи, числа госпитализаций и случаев инвалидности, и самое главное уменьшение числа предотвратимых смертей на участке. Важно иметь в виду, что существенное снижение смертности от НИЗ в любом субъекте Российской Федерации и в стране в целом может произойти только в случае его снижения на каждом терапевтическом участке.
Список литературы
1. Бойцов С.А., Ипатов П.В., Калинина A.M., Вылегжанин С.В., Гамбарян М.Г., Еганян Р.А. и др. Организация проведения диспансеризации и профилактических медицинских осмотров взрослого населения. Методические рекомендации. Издание 2-е с дополнениями и уточнениями. Москва. 2013. 83 с. Письмо Минздрава России от 29.08.2013 г. № 14-2/10/2-6432. URL:
http://www.skfoms.ru/normdoc/federal/minzdravrf/1035 (Дата обращения: 22.07.2014)
2. Бойцов С.А., Вылегжанин С.В., Гилева Ф.А., Гулин А.Н., Ипатов П.В., Калинина А.М. и др. Совершенствование профилактики хронических неинфекционных заболеваний в учреждениях здравоохранения. Профилактическая медицина. 2013; 2(16):3-12.
3. Здоровье-21. Здоровье для всех в 21 веке. ВОЗ. [Интернет]. URL: http://www.euro.who.int/data/assets/pdf_file/0007/109762/EHFA5-R.pdf. (Дата обращения: 23.01.2014)
4. О Семашко Н.А. [Интернет]. http://www.historymed.ru/dental/scientists/index.php? ELEMENTID=572 (Дата обращения: 23.01.2014)
5. О порядке проведения всеобщей диспансеризации населения: Приказ Минздрава СССР от 30.05.1986 № 770. [Интернет]. URL: http://russia.bestpravo.ru/ussr/data02/tex12342.htm (Дата обращения: 28.12.2013)
6. Об утверждении медицинской документации и статистической отчетности, используемых при проведении диспансеризации определенных групп взрослого населения и профилактических медицинских осмотров: Приказ Минздрава России от 21 июня 2013 года №382н. URL: http://www.rosminzdrav.ru/docs/mzsr/orders/1522 (Дата обращения: 14.02.2014)
7. Об утверждении порядка проведения диспансеризации определенных групп населения: Приказ Минздрава России от 3 декабря 2012 года №1006н. URL: http://mpmo.ru/content/2013/01Шриказ-N^1006н-от-03Л2.2012-пpdf (Дата обращения: 14.02.2014)
8. Об утверждении порядка проведения профилактических медицинских осмотров: Приказ Минздрава России от 6 декабря 2013 года №1011н. URL: http://mzsrrf.consultant.ru/page.aspx?1029514 (Дата обращения: 14.02.2014)
9. Об утверждении порядка проведения диспансерного наблюдения: Приказ Минздрава России от 21 декабря 2013 года №1344н. URL: http://base.consultant.ru/cons/cgi/online.cgi?req=doc;base=LAW;n=142423 (Дата обращения: 14.02.2014)
10.Conroy R.M., Pyorala K., Fitzgerald A.P., Sans S., Menotti A., De Backer G., et al. Estimation of ten-year risk of fatal cardiovascular disease in Europe: the SCORE project. Eur Heart J. 2003; 24:987-1003.
11.First Report of the National Screening Committee. Health Departments of the United Kingdom. 1998 April. 45 p. URL:
http://aogm.org.mo/assets/Uploads/aogm/Guidelines/NHS/National-Screening-Committee-UK-1998.pdf (Дата обращения: 12.01.2014)
References
1. Boytsov S.A., Ipatov P.V., Kalinina A.M., Vylegzhanin S.V., Gambaryan M.G., Eganyan R.A., et al. Organization of procedure of health examination and preventive medical examination of adult population. Methodical guidelines. 2-nd ed. rev. Moscow. 2013. 83 p. The Letter of Russian Ministry of Health of 2013 August 29 № 14-2/10/2-6432. [Internet] [cited 2014 Jul 22]. Available from:
http://www.skfoms.ru/normdoc/federal/minzdravrf/1035. (In Russian).
2. Boytsov S.A., Vylegzhanin S.V., Gileva F.A., Gulin A.N., Ipatov P.V., Kalinina A.M., et al. Improving the prevention of chronic non-communicable diseases in health care facilities. Profilakticheskaya meditsina. 2013; 2(16):3-12. (In Russian).
3. Health-21. Health for all in 21 century. WHO. [Internet ] [cited 2014 Jan 23]. Available from: http://www.euro.who.int/data/assets/pdf_file/0007/109762/EHFA5-R.pdf. (In Russian).
4. About Semashko N.A. [Internet] [cited 2014 Jan 23]. http://www.historymed.ru/dental/scientists/index.php?ELEMENTID=572. (In Russian).
5. On the procedure of general health examination of the population: the Order of the Ministry of Health of the USSR of 1986, May 30 № 770. [Internet] [cited 2013 Dec 28]. Available from: http://russia.bestpravo.ru/ussr/data02/tex12342.htm. (In Russian).
6. On approving medical documentation and statistical reporting documents used for medical examination of certain groups of adult population and preventive medical examination: the Order of Russian Ministry of Health of 2013, June 21 №382n. [Internet] [cited 2014 Feb 14]. Available from: http://www.rosminzdrav.ru/docs/mzsr/orders/1522. (In Russian).
7. On approving the procedure of health examination of certain population groups: the Order of Russian Ministry of Health of 2012, December 3 №1006n. [Internet] [cited 2014
Feb 14]. Available from: http://mpmo.ru/content/2013/01/npHKa3-.№1006H-OT-03.12.2012-r.pdf .
8. On approving the procedure of preventive health examination: the Order of Russian Ministry of Health of 2013 December 6 №1011n [Internet] [cited 2014 Feb 14]. Available from: http://mzsrrf.consultant.ru/page.aspx?1029514 (In Russian).
9. On approving the procedure of dispensary observation: the Order of Russian Ministry of Health of 2013 December 21 №1344n. [Internet] [cited 2014 Feb 14]. Available from: http://base.consultant.r"u/cons/cgi/online.cgi?req=doc;base=LAW;n=142423 (In Russian)..
10.Conroy R.M., Pyorala K., Fitzgerald A.P., Sans S., Menotti A., De Backer G., et al. Estimation of ten-year risk of fatal cardiovascular disease in Europe: the SCORE project. Eur Heart J. 2003; 24:987-1003.
11.First Report of the National Screening Committee. Health Departments of the United Kingdom. 1998 April. 45 p. [Internet] [cited 2014 Jan 12]. Available from: http://aogm.org.mo/assets/Uploads/aogm/Guidelines/NHS/National-Screening-Committee-UK-1998.pdf
