CC BY
8ПРОФИЛАКТИКА КЛЕЩЕВОГО ЭНЦЕФАЛИТА
В СРЕДНЕМ ПОВОЛЖЬЕ И ПРЕДУРАЛЬЕ О.Е. Петручук*, С.О. Соловова**, Ф.А. Давлетшин***
В Республике Татарстан за последние два десятилетия (1990-2011 гг.) представлены данные об уровне инфицированности населения весенне-летним клещевым энцефалитом (КЭ), восточный штамм которого более вирулентен формы КЭ центрально-европейского типа. Приводятся меры профилактики КЭ и борьбы с клещами-переносчиками этого арбо-вируса.
Ключевые слова: акарицид, арбовирусная инфекция, барьерная обработка, вакцинопрофи-лактика КЭ, весенне-летний энцефалит, вирусофорность, дератизация, зоононоз, клещевой энцефалит (КЭ), клещевой энцефалит центрально-европейского типа, клещ-переносчик, кожевниковская эпилепсия, постэнцефалитный синдром, рекреационная территория, трансмиссивный путь заражения, трансовариальная передача, эндемичный очаг КЭ, энцефаломиелит.
The paper presents data on the incidence of spring and summer tick-borne encephalitis the eastern strain of which is more virulent than the form of central and European type. Measures on the prevention of tick-born encephalitis and the control of carrying agent of this arbovirus are suggested.
Keywords: acaricide, arbovirus infection, barrier processing, vaccinal prevention of tick-born encephalitis, spring-summer encephalitis, disinfestation, zoonosis, tick-born encephalitis, tickborn encephalitis of central-european type, tick-carrier, Kojewnikoffs (cortical) epilepsy, postencephalitic syndrome, recreational territory, transmissible way of infection, transovarial transmission, endemic focus of tick-born encephalitis, encephalomyelitis.
В Российской Федерации клещевой энцефалит (КЭ) является наиболее важным и широко распространённым арбовирусным заболеванием, переносчиками которого служат клещи. Возбудитель заболевания принадлежит к семейству флавивирусов - Flaviviridae. Клещевой энцефалит необходимо рассматривать как термин, объединяющий по меньшей мере три вызываемые флавивиру-сами сходные заболевания, границы распространения которых в Евразии простираются от Британских островов (овечий энцефаломиелит) через Европу (клещевой энцефалит центрально-европейского типа) до дальневосточных регионов России (весенне-летний энцефалит).
* ФГБУ «Национальный НИИ общественного здоровья» РАМН, г. Москва
** ГОУ Педагогическая академия последипломного образования, г. Москва
*** МУЗ поликлиника № 8 МЗ Республики Татарстан, Казань
Петручук Олег Евгеньевич - ведущий научный сотрудник, o.e.petruchuk@mail.ru Соловова С.О. - научный сотрудник, o.e.petruchuk@mail.ru Давлетшин Ф.А. - главный врач, gp_8@mail.ru
Человек заражается клещевым энцефалитом при укусе инфицированным клещом или, в более редких случаях, при употреблении парного молока от инфицированного клещом домашнего скота. Около 95% заражений вирусом клещевого энцефалита в природных условиях заканчивается инаппарантным течением инфекции с развитием иммунитета. По данным математического моделирования эпидемического процесса, 1 клинический случай приходится на 60 инаппарантных. Среди клинических случаев 38% протекают в виде лихорадочной, 48% - в виде менингеальной и 14% - в виде паралитической формы [2].
В процессе лечения выздоровление чаще полное. Возможны отдельные случаи хронического прогрессирующего течения. Почти у 40% переболевших пациентов развивается остаточный постэнцефалитный синдром. Более тяжелый ход болезни в основном наблюдается среди пожилых пациентов. Смертность от КЭ центрально-европейского типа составляет 0,7-2%; при тяжелых формах этот показатель может быть ещё выше. Смертность от дальневосточной формы инфекции способна достигать 25-30%. В генетическом отношении, дальневосточная форма КЭ значительно разнится от западноевропейской. Восточный штамм КЭ более вирулентен [2].
Вирус КЭ эндемичен на большей части Западной Европы, Скандинавии, Прибалтики и далее на восток до Тихого океана, практически во всех областях Российской Федерации. Территория, на которой регистрируется заболеваемость клещевым энцефалитом, совпадает в основном с ареалом распространения клещей Ixodes persulcatus и I. ricinus — основных переносчиков вируса КЭ. Клещи являются как переносчиками, так и резервуарами вируса и остаются заражёнными на протяжении всей жизни, от личиночной стадии до взрослой особи, передавая вирус потомству (трансовариальная передача). Показатели заражения клещей в районах, подверженных высокому риску эндемии КЭ, могут быть очень высокими. Ежегодно в Европе, в том числе в странах Балтийского региона, регистрируется от 3 000 до 4 000 случаев КЭ. В последнее десятилетие ХХ в. в Российской Федерации фиксировалось 6 000-8 000 случаев клещевого энцефалита (соответственно: в 1990 г. - 5486, 1991 г. - 5225, 1992 г. - 6301, 1993 г. - 7893, 1994 г. - 5593, 1995 г. - 5982, 1996 г. - 9548, 1997 г. - 6539, 1998 г. - 6987, 1999 г. - 9427)5.
5 Данные международной научно-исследовательской рабочей группы по клещевому энцефалиту. Случаи КЭ, 2000 г.
В Республике Татарстан (РТ) из 43 административных районов 27 - относятся к территориям эндемичным по клещевому энцефалиту. В нулевые (20002009 гг.) на территории республики клинические случаи КЭ регистрировались спорадически (рис. 1).
РТ РФ
Рис. 1. Заболеваемость клещевым энцефалитом населения в Республике Татарстан и Российской Федерации в 1991-2010 гг. [1]
Так, за пятилетний (2005-2010 гг.) период в регионе было зарегистрировано 19 клинических случаев клещевого энцефалита, из которых 6 клинических случаев были зафиксированы как завозные. В частности, в 2008 г. в республике из 3 клинический случаев заболевания КЭ 2 случая были выявлены у пациентов, прибывших из Алтайского края. В 2009 г. в РТ был обнаружен 1 завозной клинический случай клещевого энцефалита, заражение пациента произошло на территории Ленинградской области. В 2010 г. в РТ из 4 зарегистрированных клинических случаев клещевого энцефалита 3 клинических случая были зафиксированы как завозные (из Республики Марий Эл, Кировской и Иркутская об-
ластей) и 1 клинически случай КЭ был зарегистрирован у пациента, постоянно проживающего на территории Муслюмовского района РТ.
Согласно статистическим данным в Республике Татарстан уровень сред-немноголетних показателей заболеваемости населения весенне-летним клещевым энцефалитом в 6,5 раз был ниже аналогичных показателей в Российской Федерации в целом. Так, за последнее десятилетие (2000-2009 гг.) в эндемичных очагах на территории РТ в результате активно предпринимаемых профилактических мер по снижению контактов и численности популяции клещей-переносчиков уровень заболеваемости населения КЭ снизился в 7,5 раз по сравнению с предшествующим периодом (1990-1999 гг.) [1].
Важно отметить, что основными хозяевами клещей-переносчиков КЭ среди позвоночных животных являются мелкие грызуны (мыши-полевки и другие). Роль птиц возрастает в годы депрессии грызунов. Птицы играют большую роль в формировании смешанных популяций облигатных клещей-переносчиков на стыке ландшафтов лесов и лесостепи РТ. Во время осенних миграций некоторые виды птиц могут осуществлять занос вируса КЭ в южном направлении, обеспечивать его диссеминацию по территории во время кормовых кочевок. Борьба с клещевыми переносчиками относительно целесообразна в селитебных6 условиях, но весьма затруднена в лесных зонах.
В настоящее время в Российской Федерации, равно как и в сопредельных странах, наблюдаются признаки роста заболеваемости КЭ; вирус начинает охватывать географические зоны Евразии, в которых он прежде не регистрировался. Помимо климатических изменений, на рост заболеваемости КЭ могли влиять и прочие отчасти связанные с ними факторы, в том числе приток населения в эндемичные по КЭ зоны и увеличение популяций животных-хозяев паразита. Отчасти, это объясняется улучшением диагностики и экологическими изменениями, вызвавшими увеличение популяций клещей Ixodes persulcatus и I. ricinus. Помимо этого, прослеживается урбанизация обоих облигатных клещей-переносчиков КЭ, популяции которых присутствуют не только в пригородных лесопарковых зонах, но и в черте города в подходящих по экологиче-
7
ским условиям парках, скверах и на других рекреационных территориях.
6
околожилищных.
7
рекреация (польское rekreacja - отдых; от лат. recreation - восстановление).
В эдемичных очагах клещевого энцефалита в РТ при исследовании мето-
О
дом ИФА иксодовых клещей на наличие возбудителя КЭ была зафиксирована сравнительно высокая вирусофорность переносчиков (табл.).
Таблица
Количество вирусологических исследований, проведенных в Республике Татарстан в 2005-2009 гг. [1]
Годы Всего Вирусологические Серологические Молекулярно-биологические
абс. уд. вес. (в %) абс. уд. вес. (в %) абс. уд. вес. (в %)
2005 5881 192 3,2 5409 92,0 280 4,8
2006 5768 769 13,4 3832 66,4 1167 20,2
2007 6358 224 3,5 3864 60,8 2270 35,7
2008 8850 878 9,92 4488 50,71 3484 39,37
2009 23557 176 0,54 5347 16,42 27034 83,04
Так, в 2008 г. из 208 клещей Ixodes persulcatus, собранных на территории 5 районов республики было зарегистрировано 40 проб с положительным результатом. Из 143 иксодовых клещей, снятых с людей, у 7 клещей-переносчиков (4,89%) был обнаружен вирус КЭ. В 2009 г. в 3 раза было увеличено количество исследований в целях обнаружения в иксодовых клещах вируса клещевого энцефалита. Из 6 эндемичных очагов (Заинский, Сабинский, Ту-каевский, Муслюмовсий, Мензелинский и г. Набережные Челны) было исследовано 362 иксодовых клеща. В 2 пулах (10 клещей) из Заинского района было выявлено наличие вируса (антигена) клещевого энцефалита. В сборах иксодо-вых клещей, снятых с людей, у 37 особей (10,3%) был выявлен возбудитель клещевого энцефалита.
В Республике Татарстан в эндемичных очагах КЭ были увеличены площади противоклещевых обработок, которые в 2011 г. составили 1226,7 га, что в 1,2 раза превысило прошлогодние показатели (в 2010 г. - 1061,5 га). Государственными учреждениями санитарно-эпидемиологической службы РТ было обработано 326,6 га, доля которых составила 26,6% от общего объёма акарицид-ных обработок (в 2010 г. - 23,9%).
В ходе профилактических мероприятий барьерные обработки от клещей-переносчиков КЭ были проведены вокруг 235 населенных пунктов на площади 7695,6 га, что на 31,4% превышало объёмы работ 2010 г. Для радикального оз-
ИФА - иммуноферментный анализ.
доровления природных территорий, где были размещены места летнего отдыха детей и подростков, был проведен 3-4 туровый комплекс дератизационных и дезинсекционных мероприятий на площади 20115,0 млн. кв. метров. Акарицид-ные обработки проводились на рекреационных территориях (в местах народных гуляний, парках и других) общей площадью 46,8 млн. кв.м. (рис. 2).
180
а 100
а я
I 80 60
151,7 150,2
153,9
107,7
80,8
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
Рис. 2. Объёмы дератизационных обработок в Республике Татарстан в 2002-2011 гг. (в млн. кв. метров) [1]
В 2011 г. качество дератизационных работ было выше средереспубликан-ского показателя в Азнакаевском районе на 3,7%, Актанышском - 0,9%, Алек-сеевском - 2,0%, Атнинском - 3,6%, Балтасинском - 1,9%, В. Услонском - 1,1%, Кукморском - 3,1%, Муслюмовском - 2,1%, Нижнекамском - 3,4%, Нурлатском - 3,6%, Сармановском - 3,6%, Тетюшском - 1,5% и Ютазинском - 2,2%, а также в г. Набережные Челны - 3,3%, соответственно.В 12 из 27 эндемичных по клещевому энцефалиту районов РТ эпидемиологически безопасный порог (0,5 грызуна на 1000 кв. м) не был достигнут, в т.ч. в Агрызском, Кайбицком, К. Устьинском, Лаишевском, Менделеевском, Мензелинском, Новошешмин-ском и Сабинском. Тем не менее, комплекс проведенных в 2011 г. дератизаци-онных мероприятий позволил снизить численность основных животных-хозяев паразита в селитебной зоне. В результате среднеспубликанский показатель эф-
160
140
120
40
20
0
фективности дератизационных работ (процент заселённой грызунами околожилищной территории и строений) улучшился на 4,1%. По сравнению с 1992 г. объёмы акарицидных обработок увеличились на 42,2%, а дератизационных мероприятий - в 2,1 раза.
Таким образом, на современном этапе главной задачей профилактического здравоохранения в регионе является переход к системе массовой профилактики трансмиссивных инфекций на основе инновационных технологий укрепления здоровья и востребования здорового образа жизни населения.
Литература
1. Государственные доклады «О санитарно-эпидемиологической обстановке в Республике Татарстан в 2005 г., 2007-2011 годах». - Казань (соответственно: 2006 г., 187 с.; 2008 г., 206 с.; 2009 г., 240 с.; 2010 г., 258 с.; 2011 г., 286 с.; 2012 г., с, ил. 283 с.).
2. Руководство по зоонозам / Под ред. В.И. Покровского. - Л.: Медицина, 1983. -320 с.
ОТДЕЛЬНЫЕ АСПЕКТЫ ОРГАНИЗАЦИИ ВНУТРЕННЕГО КОНТРОЛЯ КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ В СТАЦИОНАРЕ
А.Н. Плутницкий, А.А. Загоруйченко *
В данной публикации рассмотрены отдельные особенности совершенствования организации внутреннего контроля качества медицинской помощи в больничных учреждениях на основе изучения результатов работы врачебной комиссии с целью повышения эффективности принятия управленческих решений и улучшения проведения лечебно-диагностических мероприятий.
Ключевые слова: качество медицинской помощи, внутренний контроль, врачебная комиссия, структура экспертных случаев и дефектов.
The publication describes some peculiarities in improving the organization of internal control of health care quality in hospital facilities on the basis of the results of physician's commission work to increase the effectiveness of managerial decisions and to improve the carrying out of curative and diagnostic activities.
Keywords: health care quality, internal control, physician's commission, structure of expert cases and defects.
* ФГБУ «Национальный НИИ общественного здоровья» РАМН, г. Москва
Плутницкий Андрей Николаевич - к.м.н., старший научный сотрудник, plutnitsky@gmail.com
Загоруйченко Анна Анатольевна - младший научный сотрудник, zagoranna@mail.ru
