CC BY
15
УДК 616.37- 002.1.-089:616.1/4-08-07
ПРОФИЛАКТИКА КИШЕЧНЫХ СВИЩЕЙ И АРР03ИВНЫХ КРОВОТЕЧЕНИЙ ПРИ ПОВТОРНЫХ ОПЕРАЦИЯХ У БОЛЬНЫХ ОСТРЫМ ПАНКРЕАТОМ
Мендель H.A., Вильгаш A.M., Однорог С.И..
Национальная медицинская академия последипломного образования им. П.Л. Шупика, г. Киев
Проанализированы результаты оперативного лечения 73 больных с инфицированным панкреатическим некрозом с 2002 по 2007 годы. Установлено, что основными причинами неудовлетворительных результатов лечения являются аррозивные кровотечения и кишечные свищи. Разработаны способы защиты внутренних органов при повторных операциях и открытом ведении больных панкреатическим некрозом: предпочтение внебрюшинному дренированию парапан-креатического пространства (люмбостомии) и применение поливинилбутилового эфира «Вини-лина». Применение этих способов привело к уменьшению числа осложнений (аррозивных кровотечений с 16,6% до 8,0%, кишечных свищей с 14,6% до 4,0%), и летальности с 16,6% до 12,0%, что подтверждает эффективность разработанных методик.
Ключевые слова: острый панкреатит, панкреатический некроз,
Несмотря на определенные успехи, достигнутые в последние десятилетия при лечении больных с острым панкреатитом (ОП), общая летальность при таком виде патологии не имеет тенденции к снижению и стабилизировалась на уровне 5-10% [4]. Летальность у больных с тяжелыми формами острого некротического панкреатита (ОНП), удельный вес которых составляет 5 - 10%, достигает 20 - 85,4 % [3,7,8,9].
Необходимость хирургического лечения инфицированного панкреатического некроза (ИПН) признается всеми хирургами, при этом используют два основных метода завершения операции при ИПН: закрытый и открытый, которые дают примерно одинаковое количество осложнений илетальность [1, 9, 10].
Одной из проблем при открытых методах и повторных оперативных санациях являются некротические изменения стенок полых органов и сосудов, контактирующих с перевязочным материалом и внешней средой, что приводит к развитию тяжелых, потенциально летальных осложнений - аррозивных кровотечений и свищей полых органов. Современные исследования, направленные на профилактику данных осложнений, не привели к значимому снижению осложнений и летальности.
Цель исследования: улучшить результаты лечения больных с ИПН при повторных вмешательствах при открытом методе ведения путем использования методов защиты внутренних органов.
Материалы и методы
Нами проанализированы результаты оперативного лечения 73 больных с ИПН с 2002 по 2007 годы. Мужчин было 53 (72.6%), а женщин -20 (27.4%). Возраст больных от 21 до 73 лет. Все больные были оперированы по поводу ИПН на 13-21 день после начала заболевания. Показанием к операции было подтверждение инфицирования панкреатического некроза путем пункции жидкостных образований поджелудочной железы и парапанкреатических тканей под ультрасонографическим (УСГ) контролем с последующим бактериологическим и бактериоско-
повторные операции, осложнения
пическим исследованием. Способом завершения операций был открытый метод путем создания регионарных лапаростомий или ретролапа-ростомий (люмбостомий) [2].
Первую группу (группу сравнения) составили 48 больных с ИПН, которые проходили лечение в первый период работы с 2002 по 2004 годы. Особенностями оперативного лечения в этой группе было то, что больным выполняли верхнесрединную лапаротомию, доступ в сальниковую сумку осуществляли через желудочно-ободочную связку, вскрывали парапанкреатиче-ские абсцессы и скопления жидкости, тупым путем удаляли секвестры поджелудочной железы и парапанкреатической клетчатки. При распространении процесса в левую часть забрюшин-ной клетчатки дренировали ее через левый боковой доступ с мобилизацией селезеночного угла толстой кишки. В правую часть - через правый боковой доступ с мобилизацией печеночного угла ободочной кишки. Формировали ретро-перитонеостому с одной или двух сторон (в зависимости от распространенности процесса и регионарную лапаростому с сальниковой сумкой через желудочно-ободочную связку. Проводили установку трубчатых дренажей и марлевых тампонов с мазью «Левомеколь». Дренажи и тампоны ставили на короткое время (3-5 суток) до формирования полости лапаростомы и рет-ролапаростомы (люмбостомы).
Повторные оперативные вмешательства (не-крсеквестрэктомии) в первой группе выполняли: первую через 3 суток, последующие «по требованию». Длительность пребывания пациентов в стационаре составила от 43 до 135 суток. Больные перенесли от 1 до 7 оперативных вмешательств, количество повторных операций составило в среднем 4,2 (от 3 до 6).
Вторую (основную) группу - 25 больных с ИПН, которые проходили лечение во втором периоде работы с 2005 по 2007 годы. Группы были сопоставимы по полу, возрасту и тяжести заболевания. В данной группе при лечении применялись разработанные способы защиты внутренних органов.
Мы выделили три основных направления за-
Актуальн проблеми сучасно! медицини
щиты внутренних органов при открытом ведении пациентов с ИПН:
1.Коррекция микроциркуляции и нутритивного статуса.
2.Обеспечение хирургического дренирования очага панкреатического некроза (ПН) который обеспечил бы минимальный контакт тампонов и дренажей с полыми органами, в частности с ободочной кишкой.
3.Местная медикаментозная защита внутренних органов.
С целью коррекции микроциркуляции и нутритивного статуса важным считали адекватную инфузионно-трансфузионную терапию с коррекцией водно-электролитных нарушений, гипово-лемии, анемии, гипо и диспротеинемии, проводимую в отделении интенсивной терапии и реанимации. Ключевым моментом было энтераль-ное питание, которое начинали в первые 24 часа после операции через зонд, заведенный за связку Трейтца. При восстановлении адекватной эвакуации из желудка переводили пациента на пероральный прием пищи.
Во второй группе изменили также методику оперативного вмешательства. Особенностями первой операции было то, что 22 больным выполнили верхнесрединную лапаротомию, доступ в сальниковую сумку осуществляли через желу-дочно-ободочную связку, после вскрытия которой селезеночный угол ободочной кишки не мо-билизировали, вскрывали парапанеркатические абсцессы и скопления жидкости, тупым путем, с помощью дигитоклазии удаляли свободно лежащие секвестры поджелудочной железы и па-рапанкреатической клетчатки. При распространении процесса в левую часть забрюшинной клетчатки дренирования сальниковой сумки и забрюшинной клетчатки осуществляли через люмботомический доступ кпереди от почки с подходом к поджелудочной железе и сальниковой сумке внебрюшинно сзади. При распространении процесса в правую часть забрюшинной клетчатки выполняли люмботомический доступ справа кпереди от правой почки с подходом к головке поджелудочной железы позади двенадцатиперстной кишки (ДПК).
Формировали ретроперитонеостому (люмбо-стому) с одной или двух сторон (в зависимости от распространенности процесса) и регионарную лапаростому.
У 3 пациентов с преимущественным поражением хвоста и тела ПЖ и левосторонним пара-панкреатитом лапаротомию не выполняли, выполняли секвестрэктомию, дренировали пара-панкреатическую клетчатку и сальниковую сумку внебрюшинно через люмботомический доступ слева.
Повторные оперативные вмешательства выполняли: первое через 3 суток, последующие
«по требованию». Особенностью повторных вмешательств было то, что мы отказались от выполнения некрсеквестрэктомий в пользу сек-вестрэктомий. Это было обусловлено тем, что визуально и мануально невозможно определить четкие границы ПН, и в первой периоде при удалении некротических тканей острым путем часто повреждали жизнеспособные участки ПЖ. При повторных секвестрэктомиях и перевязках старались удалять только свободно-лежащие секвестры, фиксированные же секвестры оставляли для отхождения до следующих перевязок (руководствуясь принципом, сформулированным М.Шайном [5] - «Оставь немного на завтра»). Больные перенесли от 2 до 6 оперативных вмешательств, количество плановых секве-стрэктомий составило в среднем 3,4. Длительность пребывания пациентов в стационаре составила от 32 до 107 суток.
Претерпело изменение и местное медикаментозное ведение лапаростомы и ретролапаро-стом.
В первом периоде работы применяли гидрофильную мазь «Левомеколь» при перевязках. Недостатком применения мази «Левомеколь» является то, что она не создает защитной пленки на стенках органов, вытекает через лапаростому и дренажи, оставляя стенку органов в контакте с салфетками и дренажами, что создает условия для развития пролежней стенки полых органов и образования свищей, аррозивных кровотечений. Также, при длительном применении, гидрофильная мазь задерживает развитие грануляций.
Во втором периоде работы с целью медикаментозной защиты внутренних органов был разработан «Способ защиты внутренних органов при регионарной лапаростомии» (Патент Украины № 23953 от 11.06.07) [6].
Задачей изобретения было создание такого способа защиты внутренних органов при лапаростомии, который за счет образования на стенках полых органов защитной пленки обеспечивал бы профилактику пролежней и свищей полых органов, аррозивных кровотечений, что было достигнуто тампонированием полость лапаростомы и ретролапаростомы при первой и повторной операциях салфетками, обильно смоченными поливинилбутиловым эфиром («Вини-лином»).
Результаты исследования
Основными критериями эффективности предложенных методик считали количество развившихся кишечных свищей, аррозивных кровотечений и летальность в сравниваемых группах больных.
Сравнительные результаты лечения представлены в таблице.
Том 9, Выпуск 1
133
Таблица.
Осложнения илетальность в исследуемых группах больных с инфицированным панкреатическим некрозом
-------- Группа сравнения (2002-2004), n=48 Основная группа (2005-2006), n=25
Кишечные свищи 7 (14,6 %) 1 (4,0 %)
Аррозивные кровотечения 8 (16,6 %) 2 (8,0 %)
Летальность 8 (16,6 %) 3 (12,0 %)
первой группе у 8 (16,6%) пациентов разви- грессирования ПОН.
В
лись аррозивные кровотечения в сальниковую сумку и забрюшинную клетчатку, причем у 3 пациентов повторные, а у одного 5 раз. Всем больным с аррозивными кровотечениями выполнены экстренные оперативные вмешательства, направленные на остановку кровотечения. Только у 3 больных удалось выделить кровоточащий сосуд и остановить кровотечение путем его прошивания и лигирования. У остальных больных кровотечения были остановлены тугой тампонадой сальниковой сумки и забрюшинного пространства. Объем кровопотери составил от 100 до 900 мл.
У 7 пациентов (14,6%) возникли толстокишечные свищи, которые адекватно дренировались через боковую ретролапаростому при формировании свищевого хода, поэтому лечение свищей было консервативным у 6 пациентов, колостому с выключением поперечной ободочной кишки выполнили только у 1 пациента. У 5 больных свищи закрылись самостоятельно через 1-4 месяца после их возникновения. 3 больных со свищами умерли от прогрессирования полиорганной недостаточности (ПОН).
Сочетание аррозивных кровотечений со свищами было у 3 пациентов, из которых 2 умерли.
Летальность в первой группе больных составила 16,6%, умерли 8 больных. Причинами смерти были аррозивные кровотечения у 1 пациента, сепсис и прогрессирование ПОН у 6 пациентов, острый инфаркт миокарда у 1 больного.
Во второй группе аррозивные кровотечения в сальниковую сумку и забрюшинную клетчатку наблюдали у 2 (8,0%) больных, причем повторное кровотечение было у 1 пациента. Больным с аррозивными кровотечениями выполнены экстренные оперативные вмешательства, направленные на остановку кровотечения. Кровотечения были остановлены тугой тампонадой сальниковой сумки и забрюшинного пространства. Объем кровопотери составил от 100 до 1600 мл. Умерла одна больная от геморрагического шока, источником кровотечения у нее был аррози-рованный вследствие деструктивного процесса в парапанкреатической клетчатке чревный ствол.
Толстокишечный свищ, исходящий из поперечно-ободочной кишки, развился у одного пациента (4,0%), отделяемое по свищу составляло до 30 мл в сутки, свищ закрылся через 27 дней после возникновения.
В основной группе умерли 3 пациентов, 1 от аррозивного кровотечения, 2 от сепсиса и про-
Применение разработанных способов защиты внутренних органов при повторных операциях при открытом ведении больных панкреатическим некрозом (предпочтение внебрюшинному дренированию парапанкреатического пространства (люмбостомии) и применение поливинил-бутилового эфира («Винилина»)) привело к уменьшению числа осложнений (аррозивных кровотечений с 16,6 до 8,0%, кишечных свищей с 14,6 до 4,0%), и летальности с 16,6 до 12,0%, что подтверждает эффективность разработанных методик.
Проанализировав результаты лечения, мы пришли к выводу, что одними из путей снижения послеоперационной летальности при ИПН является профилактика аррозивных кровотечений и свищей, направленная на защиту внутренних органов при повторных операциях.
Выводы:
1. Основными направлениями защиты внутренних органов при повторных операциях при открытом ведении больных с инфицированным панкреатическим некрозом являются: коррекция микроциркуляции и нутритивного статуса; обеспечение хирургического дренирования очага панкреатического некроза который обеспечил бы минимальный контакт тампонов и дренажей с полыми органами, в частности с ободочной кишкой; местная медикаментозная защита внутренних органов.
2. Применение разработанных способов защиты внутренних органов при повторных операциях у больных панкреатическим некрозом (предпочтение внебрюшинному дренированию парапанкреатического пространства (люмбостомии) и применение поливинилбутилового эфира «Винилина») привело к уменьшению числа осложнений (аррозивных кровотечений с 16,6% до 8,0%, кишечных свищей с 14,6% до 4,0%), и летальности с 16,6% до 12,0%, что подтверждает эффективность разработанных методик.
Литература
1. Бобров O.E. Острый послеоперационный панкреатит. -К:, Феникс, 2000. - 172 с.
2. Бобров O.E., Мендель H.A., Бучнев В.И., Игнатов И.Н. Эволюция взглядов на проблему лечения больных острым некротическим панкреатитом // Вюник Укра'шськоТ медичноТ стоматолопчноТ академп - 2005. - Т.5. -Вип.1(9). - С. 16 - 18.
3. Зубков В.И., Ломоносов С.П. Опыт лечения больных с инфицированным некротическим панкреатитом // Укр. мед. часопис. - 2000. - № 5. - С. 32 - 37.
4. М1шалов В.Г., Бурка А.О., Храпач В.В., Балабан О.В. та ¡н. Анал1з проблем д1агностики та лкування хворих на
Актуальн проблеми cy4acHoï медицини
гострий панкреатит// Xipyprm УкраТни. - 2003. - №3(7). -С. 5 - 7.
5. Моше Шайн. Здравый смысл в неотложной абдоминальной хирургии. М.: Идательский дом ГЭОТАРД- МЕД 2003 96с.
6. Патент 23953 УкраТни, МКИ A61L15/16. Cnoci6 захисту внутршжх opraHiB при регюнарнш лапаростомп: Пат. 23953 УкраТни, МКИ6 A61L15/16 / Бобров O.e., Мендель М.А., Бонадисенко Т.В., Втьгаш A.M., Онищенко С.М. -№u200701601; Заявл.15.02.2007; Опубл. 15.06.2007; Бюл. №8.
7. Филин В.И., Костюченко А.Л. Неотложная панкреатология. - СПб.: Деан, 2000. - 480 с.
8. Яицкий Н.А., Седов В.М., Сопия Р.А. Острый панкреатит. - М.: МЕДпресс-информ, 2003. - 224 с.
9. Beger H.G., Matsuno S., Cameron J.L. Diseases of the Pancreas: Current Surgical Therapy. - Berlin: Springer, 2008. -905 p.
10. Bradley EL III, Allen K: A prospective longitudinal study of observation versus surgical intervention in the management of necrotizing pancreatitis. // Am J Surg 1991;161:19-25.
Реферат
ПРОФ1ЛАКТИКА КИШКОВИХ СВИЩ1В I АРОЗИВНИХ КРОВОТЕЧ ПРИ ПОВТОРНИХ ОПЕРАЦ1ЯХ У ХВОРИХ НА ГОСТРИЙ ПАНКРЕАТИТ
Мендель М.А., Втьгаш A.M., Однорог C.I.
Ключов1 слова: гострий панкреатит, панкреатичний некроз, повторы операци, ускпаднення
Проанал1зован1 результати оперативного л1кування 73 хворих з ¡нф1кованим панкреатичним некрозом з 2002 по 2007 роки. Встановлено, що основними причинами незадов1льних результата л1кування е арозивн1 кровотеч1 та кишков1 нориц1. Розроблеы способи захисту внутр1шн1х орган1в при повторних операц1ях i в1дкритому веденн1 хворих на панкреатичний некроз: перевага позаочеревинному дренуванню парапанкреатичноТ кп1тковини (люмбостом1Т) та застосування пол1в1н1лбутилового еф1ру «BiHmiHy». Застосування цих способ1в привело до зменшення числа ускпаднень (арозивних кровотеч з 16,6% до 8,0%, кишкових нориць з 14,6% до 4,0%), i летальност1 з 16,6% до 12,0%, що пщтверджуе ефективн1сть розроблених методик.
Summary
PREVENTION OF INTESTINE FISTULA AND ARROSIVE BLEEDINGS UNDER REOPERATION IN PATIENT WITH ACUTE PANCREATITIS.
Mendel N.A., Viligash A.M., Odnorog S.I..
Key words: acute pancreatitis, pancreatic necrosis, reoperations, complications
The results of surgical treatment of 73 patients with infected pancreatic necrosis from 2002 to 2007 were analyzed. There were founded that main causes of morbidity and mortality were erosive bleedings and intestinal fistulas. Two techniques of internal organs protection were used: preferable extraperitoneal draining of parapancreatic space (lumbostomy) and polyvinylbuthylic aether «Vynylin» for wound dressing. Use of these techniques lead to decrease of complication rate - bleedings from 16,6% to 8,0%, intestinal fistulas from 14,6% to 4,0% and mortality from 16,6% to 12,0%.
УДК:616.346.2-002-036.11-07
Д1АГН0СТИКА Г0СТР0Г0 АПЕНДИЦИТУ: ЗНАЧЕНИЯ СКАРГ I АНАМНЕЗУ
Михайлович В.В.
Льв1вський нацюнальний медичний уыверситет ¡мен1 Данила Галицького
Проаналгзовано анкети 70 хворих на гострий апендицит, в яких вони самостшно вгдзначали свог скарги г перебк захворювання. Основною скаргою був бшъ в животг р{зного характеру та локал1заци, а також загалъна слабгстъ (71,4%), втрата апетиту (68,6%), тдвищення температури (67,1%), сухжтъ в ротг (63,4%), нудота (48,6%), блювання (41,4%), здуття живота (34,3%), пронос (30,0%), озноб (7,1%). За скаргами, анамнезом катаралъний г деструктивний апендицит вгдргзняютъся тглъки пгдвищенням температури тгла.
Ключов1 слова: гострий апендицит, д1агностика, скарги, анамнез.
Гострий апендицит (ГА) - найчаст1ше ургентне х1рурпчне захворювання оргаыв черевноТ порожнини. Д1агностика ГА була \ залишаеться, в основному, ключною: вир1шальне значения вщ1грають скарги, анамнез захворювання, об'ективний огляд [5,6]. Лабораторне \ ¡нструментальне обстеження мае допом1жне значения. Половина критерпв шкали Альварадо - це анамнестичы дан1 хворого: м1грац1я болю, вщсутнють апетиту, нудота \ блювання, пщвищення температури тта [4,5].
Метою роботи було вивчення скарг \ анамнезу захворювання та Тх значения для д1агностики ГА.
Матер1али 1 методи.
Робота базуеться на обстеженш тотальноТ виб1рки хворих, яких госп1тал1зовано в клУку за
Том 9, Випуск 1 135
6 мюяц1в з д1агнозом ГА. Кл1н1чний д1агноз п1дтверджено пстолопчним досл1дженням видаленого апендикса. Нер1дко анамнез захворювання \ скарги описаш в карт1 стац1онарного хворого в ¡нтерпретацп х1рурга. Тому опрацьовано \ проанал1зовано анкету, яку пац1енти заповнювали пюля оперативного втручання, \ самост1йно вщзначали скарги, як1 заставили звернутися Тх за медичною допомогою. Вид1лено групи хворих: I група (64 хворих) з деструктивним ГА (флегмонозним, гангренозним, перфоративним), II група (6 хворих) з катаральним ГА.
