CC BY
25
Актуальт проблемы сучасноТ медицины
Summary
THE EXPERIENCE OF „OFLOCAIN-DARNITSA" OINTMENT APPLICATION IN LOCAL TREATMENT OF POSTOPERATIVE WOUNDS IN PATIENTS WITH DEEP FORMS OF ACUTE PERIPROCTITIS Novytskiy O.V.
Key words: advanced forms acute periproctitis, postoperative wounds, perineum areas.
There has been carried out the analysis of the outcomes of surgeries in 44 patients with deep forms of acute periproctitis. Among them there were 28 (63,6 %) men and 16 (36,4 %) women aged 19 - 76. Ischiorectal acute periproctitis has been revealed in 19 (43,2 %) patient, pelvirectal acute periproctitis - in 13 (29,5 %), retrorectal acute periproctitis - in 8 (18,2%),acute shoe-shaped periproctitis - in 4 (9,1%) patient. We have studied the effectiveness of local treatment of postoperative wounds in perineum area in 21 (47,7%) patients who applied „Oflocain-Darnitsa" ointment since the first day after the operation. 23 (52,3 %) patients were subjected to the conventional local treatment (comparative group). The groups of patients were comparable on age, sex, depth of an abscess. On the basis of clinical, laboratory, bacteriological, histological findings the medical effectiveness of „Oflocain-Darnitsa" ointment has been proved under the local treatment of wounds in patients with deep forms of acute periproctitis in the first phase of wound process.
УДК 616.37- 002.4-036.11-089-06:616.13/. 14-005.1-084
ПРОФИЛАКТИКА АРР03ИВНЫХ КРОВОТЕЧЕНИЙ ПРИ ЛЕЧЕНИИ ОСТРОГО ИНФИЦИРОВАННОГО НЕКРОТИЧЕСКОГО ПАНКРЕАТИТА
Паламарчук В.И., Вильгаш A.M., Однорог С.И. НМАПО имени. П.Л. Шупика, КМКЛ №8, Киев
Проанализированы результаты оперативного лечения 73 больных с острым некротическим инфицированным панкреатитом с 2002 по 2007 годы. Установлено, что одной из причин неудовлетворительных результатов лечения являются аррозивные кровотечения. Разработаны способы защиты внутренних органов при открытом ведении больных панкреатическим некрозом: предпочтение внебрюшинному дренированию парапанкреатического пространства (люмбостомии) и применение поливинилбутилового эфира «Винилина». Применение этих способов привело к уменьшению числа аррозивных кровотечений с 16,6% до 8,0% и летальности с 16,6% до 12,0%, что подтверждает эффективность разработанных методик.
Ключевые слова: отрый некротический инфицированый панкреатит, аррозивное кровотечение. Актуальность темы: острый панкреатит (ОП) -
сложная и актуальная, далеко нерешенная на сегодняшний день проблема в хирургии, несмотря на достижения в современной панкреа-тологии. В последнее десятилетие продолжается рост частоты ОП в структуре хирургической патологии органов брюшной полости . Общая летальность при таком виде патологии стабилизировалась на уровне 5-10% и не имеет тенденции к снижению [1,3,9]. Летальность у больных с тяжелыми формами острого некротического ин-фицированого панкреатита (ОНИП), удельный вес которых составляет 5 - 10%, достигает 20 -85,4 % [2,6,7,8].
Одной из проблем при хирургическом лечении являются некротические изменения стенки сосудов, обусловленные гнойным и ферментативным воздействием на них, что приводит к развитию тяжелых, потенциально летальных осложнений - аррозивных кровотечений.
Цель исследования: улучшить результаты лечения больных с ОНИП при открытом методе ведения путем использования методов защиты внутренних органов.
Материалы и методы
Нами проанализированы результаты оперативного лечения 73 больных с ОНИП с 2002 по 2007 годы. Все больные были оперированы по поводу ОНИП на 13-21 день после начала заболевания. Показанием к операции было подтверждение инфицирования панкреатического некроза путем пункции «жидкостных образований» под ультрасонографическим (УСГ) - контролем с последующим бактериологическим и бактериоскопическим исследованием. Способом завершения операций был открытый метод путем создания регионарных лапаростомий или ретролапаростомий (люмбостомий).
Группу сравнения составили 48 больных с ОНИП, которые проходили хирургическое лечение с 2002 по 2004 годы. Обьем операции: верхнесрединная лапаротомия, бурсооменто-стомия, вскрытие парапанкреатических абсцессов и скоплений жидкости, некрсеквестректомия в зоне некроза. При некрозозабрюшинной клетчатки слева дренирование выполняли через люмбостому слева после мобилизации селезеночного угла толстой кишки, справа - после мобилизации печеночного угла. Формировали ре-
Том 9, Випуск 4
67
В1СНИК Украгнсъког' медичног' стоматологгчног академгг
троперитонеостому с одной или двух сторон. Дренировали трубчатыми дренажами и марлевыми тампонами с мазью «Левомеколь».
Повторные некрсеквестрэктомии выполняли: первую через 3 суток, последующие «по требованию». При повторных некрсеквестрэктомиях и перевязках удаляли только свободно - лежащие секвестры, а фиксированные секвестры оставляли до их отторжения. [4].
Количество оперативных вмешательств от 1 до 7. Койко - день составил от 43 до 135 суток.
После анализа причин возникновения осложнений у 25 больных (мужчин было 53 (72.6%) и женщин - 20 (27.4%) в возрасте от 21 до 73 лет) были разработаны способы защиты внутренних органов и были применены в 2005-2007 гг. Количество операций было от 1 до 7.
В первой группе количество плановых некрсе-квестрэктомий составило в среднем 4,2 (от 3 до 6), а во второй группе - 3,4 (от 2 до 6 раз).
Смену дренажей производили через 3-5 суток во время релапаротомиии, ревизии органов брюшной полости, люмбостомии.
На основе анализа аррозивных кровотечений мы выделили два основных направления про-филактик при открытом ведении лапаростом:
1.При дренировании очага панкреонекроза (ПН) придерживались минимального контакта тампонов и дренажей с магистральными сосудами.
2.Местная медикаментозная защита внутренних органов с использованием мазево - там-понных апликаций.
Анализ использования мази «Левомеколь» у больных группы сравнения показал, что недостатком её является то, что она не создает защитной пленки на стенках органов, вытекает через лапаростому и дренажи, оставляя стенку органов в контакте с салфетками и дренажами, что и есть одной из причин развития пролежней стенки сосуда и как следствие аррозивное кровотечений.
В основной группе нами был разработан способ медикаментозной защиты внутренних органов «Способ защиты внутренних органов при регионарной лапаростомии» [5].
Способ заключался в следующем. При установлении показаний к использованию регионарной лапаростомии полость лапаростомы тампонировали салфетками обильно смоченными по-ливинилбутиловым эфиром («Винилином»). В основной группе операции выполнены у 25 пациентов с ОНИП. У 22 больных выполнили верхнесрединную лапаротомию, оментобурсо-стомию, вскрывали парапанкреатические абсцессы и скопления жидкости, дигитоклазию, селезеночный угол толстой кишки не мобилизиро-вали. При распространении процесса в левую часть забрюшинной клетчатки дренирования сальниковой сумки и забрюшинной клетчатки осуществляли через люмботомический доступ кпереди от почки с подходом к поджелудочной
железе и сальниковой сумке внебрюшинно сзади. При распространении процесса в правую часть забрюшинной клетчатки выполняли люмботомический доступ справа кпереди от правой почки с подходом к головке поджелудочной железы позади ДПК (двенадцатипалой кишки).
Формировали ретроперитонеостому (люмбо-стому) с одной или двух сторон (в зависимости от распространенности процесса) и регионарную лапаростому. Вводили трубчатые дренажи и марлевыетампоны смоченые «Винилином».
У 3 пациентов с преимущественным поражением хвоста и тела ПЖ и левосторонним парапан-креатитом лапаротомию не выполняли, выполняли секвестрэктомию, дренировали парапан-креатическую клетчатку и сальниковую сумку внебрюшинно через люмботомический доступ слева.
Повторные секвестрэктомии выполняли: первую через 3 суток, последующие «по требованию», после формирования лапаростом выполняли перевязки с поливинилбутиловым эфиром «Винилином»[5]. При повторных секвестрэкто-миях и перевязках старались удалять только свободно лежащие секвестры[5]. Длительность пребывания пациентов в стационаре составила от 32 до 107 суток. Больные перенесли от 2 до 6 оперативных вмешательств, количество плановых секвестрэктомий составило в среднем 3,4.
Результаты исследования
Критериями эффективности предложенных методик считали уменьшение количества аррозивных кровотечений и летальность в сравниваемых группах больных.
В группе сравнения у 8 (16,6%) пациентов развились аррозивные кровотечения в сальниковую сумку и забрюшинную клетчатку, причем у 3 пациентов повторные, а у одного 5 раз. Объем кровопотери составил от 100 до 900 мл. Всем больным с аррозивными кровотечениями наряду с медикаментозной и гемотрансфузионной терапией выполнены экстренные оперативные вмешательства, направленные на остановку кровотечения. Только у 3 больных удалось выделить кровоточащий сосуд и остановить кровотечение путем его прошивания и лигирования. У остальных больных кровотечения были остановлены тугой тампонадой сальниковой сумки и забрюшинного пространства.
Умерло 8 больных в первой группе (летальность составила 16,6%) от аррозивного кровотечения 1 пациент, у 6 больных причинами смерти были сепсис и прогрессирование ПОН, острый инфаркт миокарда у 1 больного.
В основной группе умерли 3 пациентов, 1 от аррозивного кровотечения, 2 от сепсиса и про-грессирования ПОН.
Сравнительные результаты лечения представлены в таблице.
Актуальт проблемы сучасно!" медицины
Таблица.
Осложнения и летальность в исследуемых группах больных на ОНИП
——............................. Группа сравнения (2002-2004), n=48 Основная группа (2005-2007), n=25
Аррозивные кровотечения 8 (16,6 %) 2 (8,0 %)
Летальность 8 (16,6 %) 3 (12,0 %)
Проанализировав результаты лечения, пришли к выводу, что одним из мероприятий по снижению послеоперационной летальности при ОНП является профилактика аррозивных кровотечений, направленная на защиту внутренних органов при открытом ведении панкреатического некроза.
Выводы
Применение разработанных способов защиты внутренних органов при открытом ведении больных панкреатическим некрозом (предпочтение внебрюшинному дренированию парапан-креатического пространства (люмбостомии) и применение поливинилбутилового эфира («Ви-нилином»)) привело к уменьшению числа осложнений (аррозивных кровотечений с 16,6 до 8,0%, ) и летальности с 16,6 до 12,0%, что подтверждает эффективность разработанных методик.
3.
5.
9.
ков, С.П. Ломоносов. // Укр. мед. часопис. - 2000. -№ 5. - С. 32-37.
Мшалов В.Г., Бурка А.О., Хралач В.В. АналЬ проблем д1агностики та лкування хворих на гострий панкреатит / В.Г. Мшалов, А.О.Вурка, В.В. Хралач. // Х1рурпя Украши. - 2003. - №3(7). - С. 5-7. Шайн М. Здравый смысл в неотложной абдоминальной хирургии. / Шайн M // M.: Идательский дом ГЭОТАРД - МЕД 2003. - 96с. Патент 23953 Украши, МКИ A61L15/16. Cnoci6 за-хисту внутр1шн1х оргашв при репонарнш лапарос-TOMiï: Пат. 23953 Украши, МКИ6 A61L15/16 / Бобров О.G., Мендель М.А., Бонадисенко Т.В., Вть-гаш A.M., Онищенко С.М. - №u200701601; За-явл.15.02.2007; Опубл. 15.06.2007; Бюл. №8. Филин В.И., Костюченко АЛ. Неотложная панкре-атология / В.И.Филин, А.Л. Костюченко. - СПб.: Деан, 2000. - 480 с.
Яицкий Н.А., Седов В.М., Сопия Р.А. Острый панкреатит. - М.: МЕДпресс-информ, 2003. - 224 с. Beger H.G., Matsuno S., Cameron J.L. Diseases of the Pancreas: Current Surgical Therapy. - Berlin: Springer, 2008. - 905 p.
Bradley EL III, Allen K: A prospective longitudinal study of observation versus surgical intervention in the management of necrotizing pancreatitis. // Am J Surg 1991. - №161. - P.19-25.
Литература
1. Бобров O.E. Острый послеоперационный панкреатит / O.E. Бобров - К.: Феникс, 2000. - 172 с.
2. Зубков В.И. Опыт лечения больных с инфицированным некротическим панкреатитом / В.И. Зуб-
Реферат
ПРОФ1ЛАКТИКА АРОЗИВНИХ КРОВОТЕЧ ПРИ Л1КУВАНН1 ГОСТРОГО 1НФ1 КОВАНОГО НЕКРОТИЧНОГО ПАНКРЕАТИТУ
Паламарчук В.И., Вильгаш A.M., Однорог С.И.
Ключов1 слова: гострий некротичний ¡нфкований пакреатит, аррозивна кровотеча.
Проанал1зоваш результати оперативного лкування 73 хворих з гострим некротичним ¡нфкованим панкреатитом з 2002 по 2007 роки. Встановлено, що одшею з причинам незадовтьних результате лкування е арозивш кровотечк Розроблеы способи захисту внутршых opraHiB при вщкритому ведены хворих на панкреатичний некроз: перевага позаочеревинному дренуванню парапанкреатичноТ кл1тковини (люмбостоми) та застосування пол1вштбутилового еф1ру «BiHiniHy». Застосування цих cnoco6iB призвело до зменшення числа арозивних кровотеч з 16,6% до 8,0% i летальносп з 16,6% до 12,0%), що пщтверджуе ефективнють розроблених методик.
Summary
PREVENTION OF ARROSIVE HEMORRHAGE IN THE TREATMENT OF ACUTE INFECTED NECROTIZING PANCREATITIS
Palamarchuk V.I., Vilgash A.M., Odnoroh S.I.
Key words: acute necrotizing pancreatitis, arrosive hemorrhages.
The paper analyses the results of surgical treatment of 73 patients with infected necrotizing operated on for 2002 -2007. There were found out the main causes of unfavorable outcomes were arrosive bleedings. Two techniques of internal organs protection were used: preferable extraperitoneal drainage of parapan-creatic space (lumbotomy) and polyvinylbutyl ether «Vinylin» for wound dressing. Application of these techniques led to the decrease of complication rates - bleedings from 16,6% to 8,0 and mortality rate from 16,6% to 12,0%.
TOM 9, Випуск 4
69
