CC BY
49
В ПОМОЩЬ ПРАКТИЧЕСКОМУ ВРАЧУ
© Н. П. Алексеев 1, В. И. Ильин 1, А. В. щеголькова 2
1 НИИ физиологии им. А. А.Ухтомского СПбГУ, Санкт-Петербург
2 НИИ акушерства и гинекологии
им. Д. О. Отта СЗО РАМН, Санкт-Петербург
профилактика и устранение патологических нагрубаний у кормящих грудью женщин
УДК: 618.63-08-07
■ Представленные в работе данные свидетельствуют, что сцеживание мо-лозивного молока в первые 2-3 дня после родов 1-2 раза по 20-25 мин из каждой молочной железы снижает риск развития чрезмерного нагрубания у кормящих грудью женщин. В случае возникновения сильного нагрубания у женщин, которым не проводили профилактику, наиболее эффективно устраняет нагрубание молочных желез аппарат «Лактопульс», в котором для выведения молока используется одновременно вакуум и сжатие ареолы.
■ Ключевые слова: лактация; грудное вскармливание; нагрубание.
Введение
Нагрубание молочных желез у женщин после рождения ребенка является нормальным физиологическим процессом, связанным с интенсификацией образования молока в альвеолярном отделе железы. Обычно на 3-4-й день молочные железы увеличиваются в размере, плотность их повышается по всему объему или в некоторых участках. В одних случаях процесс нагрубания проходит без осложнений. Однако в ряде случаев нагрубание может принять патологический характер. При этом молочные железы становятся очень плотными, болезненными. Кожа на поверхности железы краснеет, повышается температура, ареола молочной железы становится жесткой, плохо растягивающейся, сосок иногда втягивается внутрь. Ребенок испытывает большие трудности при выведении молока. В большинстве случаев ребенок отказывается брать грудь. В результате молоко сцеживается вручную или молокоотсосом, причем сцеживание, как правило, сопровождается сильной болью. В итоге длительная боль при нагрубании вынуждает некоторых женщин отказываться от грудного вскармливания и переходить на более легкий способ кормления ребенка молочной смесью из бутылочки [12]. Анализ литературных данных [9, 11, 12, 13], а также собственные клинические наблюдения, позволили сделать предположение, что первопричиной сильного нагрубания является несвоевременное и недостаточное освобождение протоковой системы железы от молозива. В ряде случаев из-за высокой вязкости и адгезивных свойств молозива молоковыводящие протоки закупориваются и тем самым затрудняют выведение переходного молока. Таким образом, можно предположить, что дополнительное сцеживание молозивного молока в первые дни после родов позволит устранить риск развития выраженного нагрубания молочных желез.
Результаты исследований проверки этого предположения представлены в данной статье.
Цель исследования
Изучение влияния дополнительного сцеживания молозив-ного молока в первые 2 дня после родов на устранение риска развития выраженного нагрубания молочных желез у кормящих грудью женщин.
Материалы и методы исследования
Работа проводилась в послеродовом отделении института акушерства и гинекологии им. Д. О. Отта, Санкт-Петербург.
кш.ш шиитсши ЖЕНСКШ БОЛМШЙ
ТОМ LIX ВЫПУСК 2/2010
КЫ 1684-0461 ■
Таблица 1
Характеристики обследуемых женщин и детей
Опытная группа (п=24) Контрольная группа (п=28) Р
Возраст родильниц (лет) 27 ± 5,6 30,5 ± 5,4 < 0,05
Срок беременности (недель) 39 ± 1,4 39 ± 1 < 0,05
Вагинальные роды 12 17
Кесарево сечение 12 11
Роды первые 19 16
Роды повторные 5 12
Вес ребенка (г) 3489 ± 477 3271 ± 425 < 0,05
Пол ребенка* мальчиков — 8; девочек — 16 мальчиков — 17; девочек —13
* — у двух женщин в контрольной группе была двойня.
Были обследованы 52 родильницы. Из них у 24 женщин на 1-2-й день в случае естественных родов или на 2-3-й день при абдоминальном родо-разрешении дополнительно к выведению молока ребенком каждая молочная железа сцеживалась молоковыводящим аппаратом. Контрольную группу составили 28 родильниц, у которых молоко выводилось только ребенком. Некоторые данные о характеристиках обследуемых женщин и детей представлены в таблице 1. Как следует из таблицы 1 разница в возрасте, сроке беременности родильниц и в весе детей между контрольной и опытной группами была недостоверной. Дополнительно следует отметить, что все дети в обеих группах родились в удовлетворительном состоянии, оценка по шкале Апгар составила выше 7 баллов. Сцеживание молочных желез производилось попеременно по 5 мин при общем времени сцеживания каждой молочной железы 20-25 мин.
Для выведения молока использовался мо-локовыводящий аппарат «Лактопульс», разрешенный к применению в практике Минздравом РФ. В отличие от обычных молокоотсосов, в которых для сцеживания молока используется только вакуум, при работе данного аппарата, так же как при выведении молока ребенком [2, 7, 10] одновременно с вакуумными стимулами на ареолу молочной железы воздействуют стимулы сжатия.
Оценка степени нагрубания молочных желез осуществлялась по 4-уровневой шкале, разработанной Б. А. Робсон [9].
Средние данные в таблице 1 представлены со стандартным отклонением. Достоверность различия средних величин оценивали с помощью ^теста Стьюдента.
Результаты исследования
Сцеживание молозивного молока в исследуемой группе родильниц производили в 1-2-й день
после родов после очередного кормления ребенка. При этом у всех обследованных родильниц нагрубания молочных желез не наблюдалось. Ареолярная часть железы легко растягивалась и ребенок без труда мог формировать из соска и части ареолы «соску» и выводить молозиво. На основании динамики и количества выведенного молозивного молока родильниц можно было разделить на две подгруппы. У первой (14 родильниц) в начале сцеживания аппаратом в течение 5-6 мин, из обеих желез выводилось несколько капель молозива. В дальнейшем поток молозива становился более интенсивным. Первая порция молозивного молока была наиболее густой и вязкой. Вязкость молозивного молока не определялась инструментальным способом, а оценивалась визуально по скорости его движения по стенке бутылочки. Молозивное молоко было различного цвета. У одних родильниц это была бесцветная мутноватая жидкость, у других зеленоватого, желтоватого или оранжевого цвета. При дальнейшем сцеживании вязкость молозивного молока снижалась. Общее количество молозивного молока, выведенного за время сцеживания, варьировало в пределах 2-10 мл. В другой подгруппе родильниц (10 пациенток) не наблюдалось задержки в выведении молока. Молозивное молоко появлялось через 1-1,5 мин и скорость его выведения могла достигать 3-4 мл/мин. Молозивное молоко было менее вязким, чем в первой подгруппе. Цвет молозивного молока варьировал от зеленоватого до оранжевого. Общее количество молозивного молока, выведенного за время сцеживания, колебалось в пределах 10-70 мл.
У родильниц исследуемой группы после естественных родов нагрубание молочных желез происходило на 3-4-й день, при абдоминальном родоразрешении на 4-5-е сутки послеродового периода. По отмеченным признакам нагруба-ние можно было отнести к 1-2 уровню [9], когда
■ жтешлир'неклы " женских» йшэёей
ТОМ LVIII ВЫПУСК 2/2010
ISSN 1684-0461
плотность желез повышалась, но болевых ощущений не отмечалось. Цвет кожных покровов не изменялся или отмечалась легкая гиперемия. Температура оставалась нормальной или слегка повышенной, но не превышала 37 °С. Ребенок мог легко из ареолы и соска сформировать «соску» и выводить переходное молоко. У 3 повторнородящих женщин в предыдущих родах отмечалось чрезмерное нагрубание молочных желез. В данном случае, после предварительного сцеживания период становления лактации прошел безболезненно.
В контрольной группе родильниц у 11 пациенток (40 %) наблюдалось чрезмерное нагрубание молочных желез, которое можно было отнести к 3-4 уровню по шкале [9], из них у 4 пациенток патологическое нагрубание наблюдалось и при первых родах. Вся железа или отдельные области становились плотными, болезненными, отмечалась значительная гиперемия и гипертермия кожных покровов молочной железы. Ареола становилась жесткой, малорастяжимой. Сосок втягивался внутрь. Ребенок испытывал трудности с выведением переходного молока и в результате отказывался от кормления грудью. В этих случаях нагрубание молочных желез устраняли путем сцеживания переходного молока аппаратом «Лактопульс». При выведении молока было обнаружено, что одновременное использование стимулов вакуума и сжатия в значительной степени снижает болезненность данной процедуры. В начале сцеживания на сосок и ареолу воздействовали только стимулами вакуума. Сосок и часть ареолы втягивались внутрь эластичной накладки. Затем постепенно увеличивали сжатие ареолы. Массаж ареолы уменьшал жесткость ареолы так, что в итоге импульсы сжатия могли воздействовать на молочные синусы в ареолярной части и выводить скопившееся там молоко. Отсутствие боли и адекватное механическое раздражение механорецепторов ареолы были необходимы для эффективного формирования рефлекса выведения молока. В первые минуты сцеживания из молочных желез выделялось довольно вязкое по консистенции переходное молоко. В дальнейшем по мере сцеживания вязкость молока снижалась. Для полного устранения нагрубания требовалось, как правило, проведение двух процедур сцеживания аппаратом «Лактопульс». Каких-либо различий в нагрубании молочных желез у родильниц с естественными родами и после оперативного родоразрешения не отмечалось. Исключение составил лишь срок наступления нагрубания, который у пациенток с кесаревым сечением был в большинстве случаев сдвинут на 1-2 суток.
Обсуждение результатов исследования
В третьем триместре беременности усиливается секреторная деятельность молочной железы. Протоковая система секреторной ткани молочной железы начинает заполняться секретом, получившим название молозива, которое по составу существенным образом отличается от переходного или зрелого молока. Молозиво содержит различного размера эпителиальные клетки и их фрагменты, жировые шарики, продукты гидролиза белков, ферменты и клетки иммунной системы: лейкоциты, лимфоциты и макрофаги. По своему химическому составу молозиво заметно отличается от зрелого молока. Так, в нем в 2-2,5 раза больше белка и примерно столько же раз меньше жира, чем в зрелом молоке. Причем в белковой фракции большую часть составляют белки, выполняющие защитную функцию: иммуноглобулины, лактоферрин, лактопероксида-за. Концентрация лактозы в молозиве снижена в 1,2-1,5 раза, а ионов натрия и хлора увеличена в 5-6 раз. Плотность молозива составляет 1,040-1,060 г/см3, вязкость в 2-3 раза выше, чем у зрелого молока [5, 8]. У беременной женщины можно вывести капли молозива из железы путем сжатия ареолярной области. Сразу после родов молозиво сходно по своему составу с предродовым молозивом. Поскольку синтез молока в течение первых двух суток тормозится высоким содержанием гормонов беременности, в это время ребенок питается частично молозивом, которое было образовано в период беременности, и вновь образующимся молозивом. Количество выводимого молозива за одно кормление в 1-2-е сутки может варьировать от 2 до 20 мл. Эти вариации зависят, вероятно, от количества молозива, содержащего в альвеолярно-протоковой системе железистой ткани, от того насколько легко выходит молозивное молоко из железы и от способностей ребенка эффективно выводить его. Качественный состав молозива меняется как в течение суток, так и с каждыми последующими сутками лактации. Таким образом, к началу прихода большого объема переходного молока на 3-4-е сутки, обусловленного программированным устранением тормозящего действия эстрогена и прогестерона на функцию гормона пролактина, направленную на секрецию молока, протоки могут оказаться не освобожденными от дородового молозива, имеющего большую вязкость и препятствующего выведению переходного молока. Если молоко не выводится в достаточной мере, происходит переполнение альвеол и протоков переходным молоком, значительное увеличение их объема, что может привести к пережатию тонких кро-
ЮпиЛШШЕК1Ш«ЖЕНШК1В(ИВЗНЕЙ том ти ВЫПУСК 2/20Ю 155М 1684-0461 ■
веносных и лимфатических сосудов, в большом количестве окружающих железистую ткань [13]. Вследствие закупорки молочных протоков в окружающее пространство дополнительно выходит жидкая фаза молока, увеличивая отечность окружающих тканей. Сильное растяжение молочных протоков, а также наличие отечной жидкости приводит к сенсибилизации болевых нервных окончаний, которые содержатся в стенках средних и толстых молочных протоков [3] и являются, вероятно, как и у других полых висцеральных органов в норме «молчащими» [1]. Кроме того, отечная жидкость дополнительно сенсибилизирует болевые рецепторы, находящиеся в стенках кровеносных и лимфатических сосудах [6]. Поэтому даже легкое прикосновение к поверхности молочной железы вызывает сильные болевые ощущения у женщины. Железа увеличивается в объеме, становится плотной, сосок втягивается внутрь. Выведение молока для ребенка чрезвычайно затрудняется. Положение о том, что частое прикладывание ребенка устранит нагрубание, становится трудновыполнимым. В некоторых случаях при частом прикладывании ребенок может травмировать сосок и в итоге усугубить сложившуюся ситуацию. Поэтому ребенку и матери надо помочь и заранее до прихода «большого» молока постараться вывести застрявшее в протоках вязкое, густое молозиво. В соответствии с нашими данными, а также сведениями других авторов особое внимание должно быть уделено повторнородящим женщинам, у которых в предыдущих родах отмечалось сильное нагрубание молочных желез. Таким образом, полученные результаты обосновывают целесообразность аппаратного сцеживания молочной железы в первые сутки послеродового периода для профилактики чрезмерного нагрубания молочных желез.
Дополнительно, сведения, представленные в данной работе, подтвердили наши предыдущие клинические исследования о том, что использование аппарата «Лактопульс» при устранении выраженного нагрубания имеет ряд преимуществ перед вакуумными аппаратами. В частности, при использовании обычного молокоотсоса для ликвидации нагрубания, как правило, используют вакуумные стимулы максимальной амплитуды (около 30 кПа). В результате часть внутренних структур железы со временем затягивается вакуумом и собирается в подареоляр-ном пространстве так, что создается плотный отечный комок. Молочные протоки (синусы), находящиеся в этой области подвергаются сдавливанию, что затрудняет выведения молока. Поэтому необходимо периодически снимать
накладку и производить ручной массаж арео-лярной части молочной железы. Часто применение высокого вакуума может вызывать боль ареолярно-сосковой области и торможение формирования рефлекса выведения молока. При использовании аппарата «Лактопульс» выведение молока осуществляется одновременно вакуумом и положительным давлением. Вследствие чего амплитуду вакуума можно уменьшить до 20 кПа. Кроме того, тактильные давящие стимулы по сравнению с вакуумными стимулами являются более адекватным раздражителем для механорецепторов ареолы, обеспечивающим эффективное формирование рефлекса выведения молока и способствующим наиболее полному выведению молока из альвеолярного отдела молочной железы [4]. Сжатие ареолы молочной железы давящими элементами, наряду с выведением молока, производит еще и эффективный массаж ареолярной области, снимая тем самым отечность этого участка и делая его удобным для выведения молока ребенком.
Заключение
Представленные в работе данные свидетельствуют, что сцеживание молозивного молока в первые 2-3 дня после родов 1-2 раза по 2025 мин на каждую железу снижает риск развития чрезмерного нагрубания у кормящих грудью женщин. В случае возникновения сильного на-грубания у женщин, которым не проводили профилактику, наиболее эффективно устраняет на-грубание молочных желез аппарат «Лактопульс», в котором для выведения молока используется одновременно вакуум и сжатие ареолы.
Литература
1. Алексеев Н. П. Висцеральная сенсорная система // Физиология сенсорных систем и высшей нервной деятельности. Т. 1 / ред. Я. А. Альтман, Г. А. Куликов. — СПб.: Академия, 2009. — С. 236-283.
2. Алексеев Н. П., Омельянюк Е. В., Талалаева Н. Е. Изменение параметров стимулов сжатия при выведении молока во время кормления ребенка // Российский физиологический журнал. — 2003. — Т. 89, № 11. — С. 1396-1403.
3. Грачев И. И., Алексеев Н. П. Роль рецепторов в регуляции лактации. — Л.: Наука, 1980. — 220 с.
4. Роль вакуумных и тактильных стимулов в процессе выведения молока из молочной железы женщины / Алексеев Н. П. [ и др.] // Физиологический журнал. — 1994. —Т. 80. — С. 67-74.
5. Хижнякова К. И. Цитология секрета молочной железы в норме и при некоторых заболеваниях. — М.: Медицина, 1965. — 264 с.
6. Distribution and origin of peptid-containing nerve fibres in the rat and human mammary gland / Eriksson M. [et al.] // Neuroscience. — 1996. — Vol. 70, № 1. — P. 227-245.
■ ЖТЕШЛИР'НЕКЛЫ " ЖЕНСКИХ» kutjhi (I
ТОМ LVIII ВЫПУСК 2/2010
ISSN 1684-0461
7. Mizuno K., Ueda A. Development of sucking behavior in infants with Down's syndrome // Acta Paediatr. — 2001. — Vol. 90. — P.1384-1388.
8. PlayfordR. J., Macdonald C. E., Johnson W. S. Colostrum and milk-derived peptide growth factors for the treatment of gastrointestinal disorders // Am. J. Clin. Nutr. — 2000. — Vol. 72. — P. 5-14.
9. Robson B. A. Breast engorgement in breastfeeding mothers: Doctoral dissertation / Case Western Reserve University. — Cleveland, 1990.
10. Roles of temperature, pressure, and touch in reflex milk ejection in lactating women / Sala N. L. [et al.] // J. Appl. Physiol. — 1974. — Vol. 37, N 6. — P. 840-843.
11. Sharon M. Breast pain: engorgement, nipple pain and mastitis // Clin. Obstet. Gynecol . — 2004. — Vol. 47, N 3. — P. 676-682.
12. Snowden H. V., Renfrew M. J., Woolridge M. W. Treatments for breast engorgement during lactation // Cochrane Database Syst. Rev. — 2001. — Vol. 2. — CD000046.
13. Walker M. Breastfeeding and engorgement // Breastfeed. Abst. — 2000. — Vol. 20, N 2. — P. 11-12.
Статья представлена Е. В. Мишариной, НИИ акушерства и гинекологии им. Д. О. Отта СЗО РАМН,
Санкт-Петербург
PROPHYLAXIS AND RELIEF
OF THE PATHOLOGICAL BREAST ENGORGEMENT
IN BREASTFEEDING WOMEN
Alekseev N. P., Ilyin V. I., Schegolkova A.V.
■ Summary: Expression of the colostrum in first 2-3 day after delivery 1-2 times for 20-25 min every mammary gland significantly reduce the incidence pathologic engorgement in breastfeeding women. In case developing engorgement in women without prophylaxis more effectively relief engorgement breast pump «Lactopulse» whose mechanism include a vacuum and a tactile components.
■ Key words: lactation; breastfeeding; engorgement.
■ Адреса авторов для переписки-
Алексеев Николай Петрович — доктор биологических наук, заведующий. Лаборатория физиологии секреторных процессов НИИ Физиологии им. А. А. Ухтомского. Санкт-Петербургский государственный университет. 1990343, Санкт-Петербург, Унверситетская наб., 7/9. E-mail: ultra3@yandex.ru.
Ильин Владимир Иванович — кандидат биологических наук, старший научный сотрудник. Лаборатория физиологии секреторных процессов НИИ Физиологии им. А. А. Ухтомского. Санкт-Петербургский государственный университет. 1990343, С.Петербург, Унверситетская наб. 7/9 E-mail: ultra3@yandex.ru. Щеголькова Алена Валерьевна — аспирант. ГУ НИИ акушерства и гинекологии им. Д. О. Отта СЗО РАМН. 199034, Россия, Санкт-Петербург, Менделеевская линия, д. 3. E-mail: ultra3@yandex.ru.
Alekseev Nikolai Petrovitch — Head of laboratory physiology of secretory processes. A. A. Uchtomsky Institute Physiology. St. Petersburg State University. 199034, University Emb.,7/9, St.Petersburg, Russia. E-mail: ultra3@yandex.ru.
Ilyin Vladimir Ivanovich — Ph. Dr, senior researcher of the laboratory
physiology of secretory processes. A. A. Uchtomsky Institute
Physiology. St. Petersburg State University.
199034, University Emb.,7/9, St.Petersburg, Russia.
E-mail: ultra3@yandex.ru.
Schegolkova Aliena Valerievna — resident.
D. O. Ott Research Institute of Obstetrics and Gynecology, RAMS.
199034 Russia, St. Petersburg, Mendeleyevskaya Line, 3.
E-mail: ultra3@yandex.ru.
ЖТРНШ ISÏlIlliFllM и ЖЕНСКИХ! KLTMIIïfl
ТОМ LVIII ВЫПУСК 2/2010
ISSN 1684-0461 ■
