CC BY
36
ТОЧКА ЗРЕНИЯ
© н. П. Алексеев 1, В. и. ильин1, н. Е. талалаева2
1 санкт-Петербургский государственный университет;
2 ФГБУ «НИИ акушерства и гинекологии имени д. О. Отта» сЗО рАМН, санкт-Петербург
УдК: 618.63
вклад выжимающей компоненты исполнительного механизма молоковыводящего аппарата в процесс выведения молока у лактирующих женщин
■ Поочередное использование 4-секундного воздействий импульсов вакуума и импульсов вакуума совместно с импульсами сжатия в исполнительном механизме молоковыводящего аппарата позволило оценить вклад компоненты сжатия в выведения молока из молочных желез лактирующих женщин. Было обнаружено, что в зависимости от морфо функциональных хар актеристик молочных желез вклад компоненты сжатия варьировал у различных пациенток в пределах 10-46 %.
В среднем количество молоко выведенное только вакуумными стимулами составило 40,5 ± 5%, а вакуумом со стимулами сжатия 59,5 ± 5%. Таким образом, впервые показано, что эффективность аппарата с компонетой сжатия обусловлена не только его высокой стимулирующей способностью по сравнению с вакуумным аппаратом, но и непосредственным выжиманием молока из молочной железы лактирующей женщины.
■ Ключевые слова: лактация; молоковыводящие аппараты; вакуумные стимулы; стимулы сжатия.
Введение
К настоящему времени является установленным фактом, что грудное молоко имеет значительные преимущества для развития и здоровья ребенка. Помимо идеального питания, содержащиеся в женском молоке гормоны, биологически активные вещества, иммунные комплексы, живые клетки и в том числе стволовые клетки оказывают сильное благотворное влияние на организм ребенка. Обеспечивая нормальное течение процесса обмена веществ и поддержание устойчивости к действию инфекций и других внешних неблагоприятных факторов, снижает количество случаев или тяжесть ряда заболеваний [4, 5]. Особое значение материнское молоко имеет для развития здоровья преждевременно родившихся детей [7]. Однако дети родившиеся до 34-й недели беременности еще не могут самостоятельно выводить молоко из молочной железы матери [7]. Поэтому женщины должны сцеживать молоко в зависимости от зрелости ребенка в течение нескольких недель или даже месяцев. Кроме того, и у матерей, родивших детей в срок могут возникать проблемы в процессе грудного вскармливания. В частности, при болезни ребенка или матери, чтобы не прекратилась лактация молоко должно сцеживаться. В большинстве случаев для сцеживания молока используются ручные или электрические аппараты. В связи с этим чтобы лактация женщины была успешной до того момента, когда ребенок может самостоятельно выводить молоко из груди мо-локовыводящий аппарат должен удовлетворять ряду требований. В частности, аппарат должен эффективно стимулировать рецепторы ареолы молочной железы для формирования рефлексов выведения и секреции молока. В достаточной степени опорожнять железу от молока. Аппарат не должен вызывать болевых ощущений у женщины, не повреждать сосок и ареолу. В настоящее время применяются два типа аппаратов. В первом типе для выведения молока используется только импульсный вакуум. Во втором типе [1], так же как при выведении молока ребенком [2, 9], на ареолу молочной железы одновременно воздействуют вакуум и сжатие. стимулы сжатия эффективно раздражают механорецепторы ареолы, что является основой для формирования лактационных рефлексов. Кроме того, сжатие наиболее широких конечных участков молочных протоков, располагающихся под кожей ареолы способствует ускорению выведения молока из железы. Клинические испытания, а также многолетнее использование их в практике грудного вскармливания, показали высокую стимулирующую способ-
ность этого типа аппаратов и более эффективное выведение молока по сравнению с вакуумными аппаратами [4]. Вместе с тем необходимо отметить, что при проверке непосредственного вклада импульсов сжатия в выведение молока из железы аппаратом возник ряд трудностей в интерпретации полученных данных. Так, например, большее количество молока выведенного аппаратом с компонентой сжатия по сравнению с вакуумным аппаратом за одинаковое время в различные сессии сцеживания у одной и той же женщины, можно отнести за счет его высокой стимулирующей способности. Оценить с достаточной точностью разницу в количестве молока выведенного только вакуумным методом и с использованием стимулов сжатия можно, если молоко будет сцеживаться в одну и ту же сессию в различные емкости периодически с использованием только стимулов вакуума и одновременно стимулов вакуума со стимулами сжатия. Однако здесь возникают ограничения, связанные с импульсным характером рефлексов выведения молока. В частности, под влиянием механической стимуляции из центральной нервной системы женщины в кровяное русло периодически выделяется гормон окситоцин, который, соответственно, периодически увеличивает давление в протоковой системе молочной железы [1, 11]. Повышение давления в емкостной системе железы ведет к увеличению скорости выведения молока независимо от способа сцеживания молока. Поэтому, чтобы влияние разницы в давлении на выведение молока было минимально, следующие друг за другом периоды импульсного вакуумного воздействия и одновременного влияния импульсов вакуума со стимулами сжатия должны иметь наименьшую длительность. В связи с этим целью данного исследования явилась разработка методики, позволяющей максимально уменьшить эффект рефлекторного повышения давления в протоковой системе молочной железы на разницу в количестве молока, выведенного только с помощью вакуума и вакуума со сжатием. С помощью данной методики провести обследования на молочных железах лактирующих женщин по оценке вклада стимулов сжатия в объем выведенного молока.
Материалы и методы исследования
Обследование проводилось на 24 женщинах 5-6-го дня лактации, находящихся на послеродовом отделении Института акушерства и гинекологии им. Д. О. Отта РАМН.
Перед тем как представить схему экспериментальной установки целесообразно привести кратко данные об особенностях рефлекторного выведения молока из железы лактирующей жен-
щины. В наших предыдущих опытах было обнаружено, что при сцеживании молока аппаратом с компонентой сжатия внутрижелезистое давление периодически изменяется с длительностью пика повышения давления 1,5-2 мин. Изменяется также со временем амплитуда пиков и их последовательность [1]. В связи с этим поочередное сцеживание с помощью вакуумных стимулов и вакуумных стимулов совместно со стимулами сжатия из одной железы в разные емкости с длительностью серии импульсов, например, 2 мин будет вносить существенную неопределенность в результаты. Так, при сцеживании молока вакуумными стимулами во время пика повышения давления в емкостной системе количество выведенного молока будет больше, чем при сцеживании вакуумными стимулами совместно со стимулами сжатия в период наименьшего давления в емкостной системе. И, наоборот, совпадение периода сцеживания вакуумными стимулами совместно со стимулами сжатия со временем повышения давления в емкостной системе будет сопровождаться увеличением выведенного объема молока по сравнению с количеством молока, сцеженного последовательностью вакуумных стимулов, приходящейся на время снижения давления в протоковой системе. с целью минимизации влияния разницы в давлении поочередное время действия вакуумных стимулов и вакуумных стимулов со стимулами сжатия было уменьшено. В идеальном случае должно быть чередование одного импульса вакуума и одновременного действия одного импульса вакуума и давления. Однако в реализации такого решения возникли трудности, связанные с несовершенством устройства переключающего поток молока в разные емкости. Поэтому после предварительных экспериментов в каждой серии установили по 4 импульса вакуума и соответственно по 4 импульса вакуума с одновременным действием 4 импульсов сжатия (рис. 1 Б).
Аппарат с компонентой сжатия состоит из блока управления с компрессором и выносной головки, которая накладывается на молочную железу женщины. На рисунке 1 А представлена схема выносной головки. На молочную железу (1) помещалась эластичная конусная накладка (2), изготовленная из прозрачной силиконовой резины. Молоко из конусной накладки поступало в моло-коотводящую силиконовую трубку (3), которая, в свою очередь, разделялась на две горизонтально располагающиеся трубки (4), сообщающиеся с отдельными молокосборниками. с одной стороны горизонтальные трубки прилегали к жесткой площадке (5), а с другой контактировали с клинообразными подвижными штоками (6) пневмоу-
П_П_П_TL
v
8 сек
Рис. 1. Схематическое изображение (А) и принцип работы (Б) выносной головки аппарата. А. Схема выносной головки аппарата. 1 — молочная железа, 2 — конусная накладка, 3 — молокоотводящая трубка, 4 — горизонтальная трубка, 5 — жесткая площадка, 6 — подвижной шток, 7 — пневмоуправляемая камера, 8 — трубка, подводящая вакуум, 9 — жесткий корпус, 10 — давящие элементы, 11 — сосок с ареолой, 12 — патрубок для сброса вакуума внутри конусной накладки, а, б — мо-локосборники. Стрелками показано направление движения давящих элементов 10. Б. Последовательность вакуумных стимулов и импульсов сжатия, с помощью которых выводится молоко. По оси ординат Р и V — соответственно обозначение положительного давления и вакуума. По оси абсцисс время сек. Отрезками горизонтальных линий обозначено: а — время действия в течение 4 секунд импульсов вакуума и сжатия, б — только вакуума
правляемых камер (7). При подведении в камеры давления штоки могли пережимать горизонтальные трубки и, соответственно, закрывать доступ молока в молокосборники. Вакуумные стимулы через электропневмоклапаны по трубкам (8) подавались в молокосборники и далее через горизонтальные трубки (4) и молокоотводящую трубку (3) внутрь эластичной конусной накладки. Стимулы давления подавались в пневмокамеру (на рисунке не показано), находящуюся в жестком корпусе (корпус показан пунктиром) (9), к подвижным мембранам которой прикреплялись давящие элементы «пальцы» (10), контактирующие со стенкой конусной накладки, где располагался сосок с ареолой молочной железы (11). Для того чтобы
исключить заброс молока из горизонтальных трубок (6) в молокоотводящую трубку (3) и внутрь конусной накладки вакуум внутри конусной накладки сбрасывался через специальный патрубок (12), соединенный через распределитель вакуума с атмосферой. Работает система следующим образом. При включении аппарата в молокосборники непрерывно с частотой 1/сек, поступали импульсы вакуума длительностью 0,5 сек. На пневмоу-правляемые камеры (7) последовательно подавались пневмоимпульсы давления длительностью 4 сек, которые периодически перекрывали ход молока и вакуума в горизонтальных трубках. Например, при перекрытии трубки, соединенной с молокосборником (а), в молокосборник (б) под
действием импульсов вакуума поступало молоко из железы. Затем трубка, соединенная с молокос-борником (б) пережималась на 4 сек и молоко поступало в молокосборник (а). Одновременно в пневмокамеру с давящими элементами подавались стимулы давления (рис. 1 Б). Давящие элементы сжимали ареолу и дополнительно выжимали молоко. Далее трубка, соединенная с мо-локосборником (а), снова пережималась на 4 сек. Импульсы давления, поступающие в пневмокамеру с давящими элементами, отключались и молоко шло в молокосборник (б) из железы только под действием импульсов вакуума. Затем цикл снова повторялся. Стимулы сжатия и вакуума воздействовали на молочную железу с частотой 1/сек. Длительность вакуумных стимулов в серии была 0,5 сек, стимулов сжатия 0,27 сек. В серии вакуум-сжатие стимул сжатия наносился через промежуток 0,23 сек после начала вакуумного стимула и заканчивался одновременно со стимулом вакуума (рис. 1 Б).
Средние данные на гистограммах представлены со стандартным отклонением. Достоверность различия средних величин оценивали с помощью ^теста Стьюдента.
Результаты исследований
Для выяснения симметричности функционирования молокопроводящих систем молокосборни-ков (а) и (б) перед обследованиями были проведены эксперименты по выведению воды из сосуда, в ко-
100%-г
50-
Рис. 2. Количество молока в молокосборниках выведенного вакуумом и совместно вакуумом и сжатием в процентах к общему количеству молока. А. Количество молока в молокосборниках а и б, выведенного только вакуумом. Б. Количество молока в молокосборниках выведенного вакуумом со сжатием а, только вакуумом б
тором поддерживался постоянный уровень воды. В накладку вставлялась пробка с трубкой диаметром 1 мм, которая соединялась с водой в сосуде. При включении вакуумных стимулов амплитудой 120 мм рт. ст. вода поочередно в течение 4 сек засасывалась в молокосборники. После 5 мин работы аппарата количество воды в молокосборниках было одинаково, что указывает на симметричность функционирования молокопроводящих систем.
У 6 пациенток в качестве контроля молоко сцеживалось только импульсами вакуума амплитудой 120-140 мм рт. ст. Данное значение вакуума было выбрано на основании многочисленных обследований, которые показали отсутствие болевых ощущений у пациенток. При данном обследовании давление в альвеолярно-протоковой системе молочных желез пациенток рефлекторно изменялось. Объем сцеженного молока в различных молокосборниках оценивали в процентах к общему количеству выведенного молока. На рисунке 2 (А) представлены гистограммы количества сцеженного молока в молокосборники (а) и (б). Объем выведенного молока в молокосборнике (а) был 49,5 ± 2 %, а в молокосборнике (б) 50,5 ± 1,5 %, т. е. был практически одинаков.
При сцеживание молока поочередно импульсами вакуума и вакуума с импульсами сжатия (18 пациенток) за исключением одного случая, когда количество молока было одинаково, объем молока, выведенный совместно с помощью вакуума и сжатия превышал количество молока, сцеженного одним вакуумом. Вместе с тем разница в объеме варьировала у различных пациенток в пределах 10-46 °%. В среднем, как следует из гистограмм рисунка 2 (Б), количество молока, сцеженного одним вакуумом, составило 40,5 ± 5 °%, а вакуумом со стимулами сжатия — 59,5 ± 5 °%. Наблюдения в ходе проведения сцеживания обнаружили, что разница в объеме сцеженного молока зависела от анатомических характеристик молочной железы и ее функционального состояния на время выведения молока. Так, в случае равного объема молока, сцеженного вакуумом, и вакуумом с импульсами сжатия молочная железа у пациентки была очень «легкая». Через прозрачную накладку было хорошо видно, что молоко начинало выделяться из железы струйками под действием вакуума вдвое меньше установленного (120-140 мм рт. ст.). Более того, примерно через 0,5 мин молоко начинало довольно интенсивно капать из соседней железы. В том случае, если железа была более «тугая», в первую минуту сцеживания молоко выводилось, только в период действия вакуумных стимулов совместно со стимулами сжатия. В дальнейшем при повышении давления в альвеолярно-протоковой системе
железы молоко начинало выводится и во время действия только импульсов вакуума. Количество молока в этих случаях всегда было больше при выведении молока одновременно с помощью импульсов вакуума и сжатия. На объем молока, сцеженного при одновременном действии импульсов вакуума и сжатия, влияла степень сжатия ареолы молочной железы. В данной работе амплитуда импульсов сжатия устанавливалась так, чтобы пациентка чувствовала энергичное сжатие ареолы, но при этом отсутствовали болевые ощущения. Поскольку время обследования (5-6-й день) совпадало с периодом лактогенеза молочных желез, у некоторых пациенток отмечалась повышенная отечность ареолярной части молочной железы. Увеличение амплитуды сопровождалось болевыми ощущениями. Поэтому амплитуда сжатия снижалась, что также влияло на количество сцеженного молока.
Обсуждение результатов исследований
Вывести молоко из емкостной системы молочной железы женщины возможно с помощью создания разности давлений между давлением молока внутри альвеолярно-протоковой системы и наружной средой. Это можно сделать путем повышения положительного давления в молочных протоках при их сжатии. Данный метод используется женщиной при ручном сцеживании. При снижении давления в области, окружающей сосок и ареолу ниже атмосферного, также повышается разность давления между внутрижелези-стой емкостью и внешней средой, окружающей сосок и часть ареолы. Этот метод используется в вакуумных молоковыводящих аппаратах. Разность давления можно создать путем одновременного воздействия положительного давления и вакуума, что использует ребенок при выведении молока из железы. Вместе с тем, необходимым условием для реализации всех трех типов выведения молока является рефлекторное повышение давления в альвеолярно-протоковой системе молочной железы. Дело в том, что в молочной железе женщины более 95 % молока находится в альвеолах, тонких и средних протоках, из которых чрезвычайно трудно вывести молоко, как с помощью положительного давления, так и вакуума. По данным ультразвуковых исследований, к соску подходят 6-14 молочных протоков, которые на расстоянии 8-9 мм от основания соска имеют максимальный диаметр 1-5 мм [11]. Из этих участков протоков можно достаточно легко выжать или высосать молоко. Однако конечные участки молочных протоков железистой ткани вмещают примерно 2-3 мл молока, которые ребенок или аппарат могут вывести меньше
чем за минуту. Поэтому в процессе кормления или сцеживания аппаратом, молоко должно реф-лекторно с помощью системы миоэпителиальных клеток альвеолярно-протоковой системы железы «подкачиваться» в эти области молочных протоков. Здесь важно отметить, что на выходе из про-токовой системы молочной железы имеется участок повышенного сопротивления движению молока. В частности, в соске молочные протоки переходят в молочные ходы соска и суживаются примерно в 5-10 раз [12]. Причем диаметр молочных ходов по длине соска варьирует. Так, при подходе к кончику соска (1 мм от кончика) диаметр протоков наименьший и составляет около 0,1 мм. К выходу протоки в большинстве случаев расширяются в виде воронки с увеличением диаметра в 1,5-2 раза. При движении вглубь соска (3,5-4 мм от кончика) у разных женщин диаметр протоков увеличивается и достигает 0,4-0,8 мм. Затем диаметр снова уменьшается в среднем до 0,4 мм [8, 13]. Поскольку сопротивление движению жидкости в трубке обратно пропорционально площади ее поперечного сечения, соски с тонкими молочными протоками будут тормозить выход молока и в этом случае молочные железы классифицируются как «тугие». В первые 4 дня после родов, когда в протоковой системе присутствует молозиво, вязкость которого выше чем переходного и зрелого молока, трудности с выведением молока усугубляются. Для преодоления «тугости» железы необходимо повысить разность давления между окружающей средой и молоком внутри молочных протоков. Например, увеличить вакуум. Однако, как показали клинические исследования, высокий вакуум вызывает боль в соске, что тормозит формирование рефлекса выведения молока и, соответственно, замедляет выход молока. Можно на фоне сравнительно небольшого вакуума дополнительно прикладывать сжатие, что использовала в своей работе Дж. Мортон с сотр. [10]. Оказалось, что при сцеживании+ железы молокоотсосом одновременное сжатие пальцами участков железы близко к ареоле увеличивало выход молозива. Более эффективным является совмещение в исполнительном механизме аппарата стимулов вакуума и сжатия. Конструктивные изменения в исполнительном механизме аппарата позволили дифференцировать вклад стимулов сжатия в процессе выведения молока. Как показали обследования, стимулы сжатия могут увеличить выход молока из железы до 46 %. Особенно заметный вклад стимулы сжатия вносили при сцеживании «тугих» молочных желез и молочных желез в первые дни лактации, заполненных молозивом. Причем количество выведенного молока зависит от амплитуды сжимающего сти-
мула. По-видимому, в тех случаях, когда область ареолы была плотной, отечной, воздействие стимулов сжатия на молочные протоки, расположенные в подареолярном пространстве, ослаблялось и вклад сжатия в выведение молока уменьшался. Здесь надо отметить, что аппарат со сжимающей компонентой имел дополнительное преимущество по сравнению с вакуумным аппаратом по снижению плотности ареолы. В данной работе и в наших предыдущих исследованиях [3] было показано, что массаж ареолы сжимающими стимулами по мере выведения молока уменьшал жесткость ареолы так, что в итоге импульсы сжатия могли воздействовать на молочные протоки в ареолярной части и выводить скопившееся там молоко. Снижение вклада сжимающей компоненты в выведение молока могло быть и при выведении молока из очень «легкой» железы. В этом случае молочные ходы в соске вероятно имели максимальный диаметр (0,6-0,8 мм) и вакуумный стимул, до того как подействует сжимающий стимул выводил большую часть молока. В связи с этим интересно отметить результаты изучения процесса выведения молока ребенком из бутылочки с сосками, имеющими различный диаметр выходных отверстий [6]. Было обнаружено, что ребенок оказывал наибольшее сжимающее воздействие языком и деснами на соски, не имеющие отверстия или на соски с очень малым диаметром выходного отверстия, из которого при переворачивании бутылочки в вертикальное положение вода капала со скоростью 0,04 мл/сек. В случае увеличения диаметра отверстия так, что вода капала со скоростью 0,1 мл/сек сжатие соски значительно ослабевало.
Таким образом, представленные данные свидетельствуют, что эффективность аппарата с компонентой сжатия обусловлена не только его высокой стимулирующей способностью по сравнению с вакуумным аппаратом, но и непосредственным выжиманием молока из молочной железы лакти-рующей женщины.
литература
1. Алексеев Н. П., Ярославский В. К., Гайдуков С. Н., Ильин В. И., Спесивцев Ю. А., Тихонова Т.К., Кулагина Н. Б. Роль вакуумных и тактильных стимулов в процессе выведения молока из молочной железы женщины. Физиол. жур. им. И. М. Сеченова.1994; 10: 67-74.
2. Алексеев Н. П., Омельянюк У. В., Талалаева Н. Е. Изменение временных параметров стимулов сжатия при выведении молока во время кормления ребенка. Физиол. жур. им. И. М. Сеченова.2003; 11: 1396-1403.
3. Алексеев Н. П., Ильин В. И., Щеголькова А. В. Профилактика и устранение патологических нагрубаний у кормящих женщин. Ж. акуш. женск. болез. 2010; их (2): 95-99.
4. Рюмина И. И., Ильин В. И. Профилактика и лечение гипога-лактии. (Пособие для врачей). М.; 2000.
5. American Academy of Pediatrics. Breastfeeding and the use of human milk. Pediatrics. 2012; 129 (3): e827^841.
6. Eishima K. The analysis of sucking behaviour in newborn infants. Early Hum Dev. 1991; 27 (30):1 63-173.
7. Fewtrell M. S., Lucas P., Collier S., Singhal A. Ahluwalia J. S., Lucas A. Randomized trial comparing the efficacy of a novel manual breast pump with a standard electric breast pump in mothers who delivered preterm infants. Pediatrics. 2001; 107 (6): 1291-1297.
8. Going J. J., MoffatD.F. Escaping from Flatland: clinical and biological aspects of human mammary duct anatomy in three dimensions. J. Pathol. 2004; 203: 538-544.
9. Mizuno K., Ueda A. Development of sucking behavior in infants with Down's syndrome. Acta Paediatr.2000; 90 (12): 1384-1388.
10. Morton J., Hall J. Y, Wong R.J., Thairu L. Benitz W.E., Rhine W. D. Combining hand techniques with electric pumping increases milk production in mothers of preterm infants. J Perinatol. 2009; 29 (11): 757-764.
11. Prime D. K., Geddes D. T., Spatz D. L. Robert M., Trengove N. J., HartmannP. E. Using milk flow rate to investigate milk ejection in the left and right breasts during simultaneous breast expression in women.Int Breastfeed J. 2009; 4 (10): 1-10.
12. Ramsay D. T., Kent J.C., Hartmann R.A., Hartmann P. E. Anatomy of the lactating human breast redefined with ultrasound imaging. J Anat. 2009; 206 (6): 525-534.
13. Rusby J. E., Brachtel E. F., Michaelson J. S., Koerner F. C., Smith B. L. Breast duct anatomy in the human nipple: three-dimensional patterns and clinical implications.Breast Cancer Res Treat. 2007; 106 (2): 171-179.
Статья представлена М. А. Кучеренко, ФГБУ «НИИАГ им. Д. О. Отта» СЗО РАМН, Санкт-Петербург
THE CONTRIBUTION PULSATING PRESSURE COMPONENT OF THE BREAST PUMP MECHANISM ON PROCESS MILK EXPRESSION FROM MAMMARY GLAND LACTATING WOMEN
Alekseyev N. P, Ilin V. I., Talalayeva N. E.
■ Summary: The aim of this study was to determine the contribution pulsating compression component of the breast pump in total volume milk ejection by vacuum and compression stimuli. It was found that volume milk ejection together with vacuum and compression stimuli was on 10-46% more than expressing only vacuum stimuli. Average values 40,5 ± 5%, for expression only vacuum stimuli and 59,5 ± 5% for expression vacuum with compression stimuli. It was conclude that compression stimuli increase the efficacy of the breast pump is not only due to the effective formation milk ejection reflex, but also directly by an additional squeezing the milk from the breast.
■ Key words: lactation; breast pump; nipple; areola; vacuum
stimuli; compression stimuli.
Referenses
1. Alekseev N. P., Jaroslavskij V. K., Gajdukov S. N., Il'in V. I., Spesivcev Ju. A., Tihonova T. K., Kulagina N. B. Rol' vaku-umny i taktil'nyh stimulov v processe vyvedenija moloka iz molochnoj zhelezy zhenshhiny. [The role of vacuum and tactile stimuli during milk ejection from the human breast]. Fiziologicheskij zhurnal im. I. M. Sechenova. 80 (10): 67-74. 1994.
2. Alekseev N. P., Omel'janjuk U. V., Talalaeva N. E. Izmene-nie vremennyh parametrov stimulov szhatija pri vyvedenii moloka vo vremja kormlenija rebenka. [Changes in temporal parameters of compression stimuli in milk ejection during feeding a baby]. Fiziologicheskij zhurnal im. I. M. Sechenova. 89 (11): 1396-1403. 2003.
3. 3.Alekseev N. P., Il'in V. I., Shhegol'kova Profilaktika i ustrane-nie patologicheskih nagrubanij u kormjashhih zhenshhin. [Prevention and elimination of pathological breast engorgement of lactating women] Zhurnal akusherstva i zhenskih boleznej LIX (2): 95-99. 2010.
4. Rjumina I. I., Il'in V. I. Profilaktika i lechenie gipogalaktii. (Poso-bie dlja vrachej) [Prevention and treatment of hypogalactia. (Manual for doctors)]. M. 2000.
5. American Academy of Pediatrics. Breastfeeding and the use of human milk. Pediatrics. 2012; 129 (3): e827-e841.
6. Eishima K. The analysis of sucking behaviour in newborn infants. Early Hum Dev. 1991; 27 (30):1 63-173.
7. Fewtrell M. S., Lucas P., Collier S., Singhal A. Ahluwalia J. S., Lucas A. Randomized trial comparing the efficacy of a novel manual breast pump with a standard electric breast pump in mothers who delivered preterm infants. Pediatrics. 2001; 107 (6): 1291-1297.
8. Going J. J., Moffat D. F. Escaping from Flatland: clinical and biological aspects of human mammary duct anatomy in three dimensions. J. Pathol. 2004; 203: 538-544.
9. Mizuno K., Ueda A. Development of sucking behavior in infants with Down's syndrome. Acta Paediatr.2000; 90 (12): 1384-1388.
10. Morton J., Hall J. Y, Wong R. J., Thairu L. Benitz W. E., Rhine W. D. Combining hand techniques with electric pumping increases milk production in mothers of preterm infants. J Perinatol. 2009; 29 (11): 757-764.
11. Prime D. K., Geddes D. T., Spatz D. L. Robert M., Trengove N. J., Hartmann P. E. Using milk flow rate to investigate milk ejection in the left and right breasts during simultaneous breast expression in women.Int Breastfeed J. 2009; 4 (10): 1-10.
12. Ramsay D. T., Kent J.C., Hartmann R.A., Hartmann P. E. Anatomy of the lactating human breast redefined with ultrasound imaging. J Anat. 2009; 206 (6): 525-534.
13. Rusby J. E., Brachtel E. F., Michaelson J. S., Koerner F. C., Smith B. L. Breast duct anatomy in the human nipple: three-dimensional patterns and clinical implications.Breast Cancer Res Treat. 2007; 106 (2): 171-179.
■ Адреса авторов для переписки-
Алексеев Николай Петрович — д. б. н., профессор, кафедра общей физиологии биологического факультета. Санкт-Петербургский государственный университет. 199034, Россия, Санкт-Петербург, Унверситетская наб. д. 7/9. E-mail: ultra3@ yandex.ru.
Alekseyev Nikolay Petrovich — Professor of Department Physiology, Faculty of biology. St. Petersburg State University. 199034, Saint Petersburg, Unversitetskaya naberezhnaya, 7/9, Russia. E-mail: ultra3@ yandex.ru.
Ильин Владимир Иванович — к. б. н., старший науч. сотр. кафедры Ilin Vladimir Ivanovich — Ph. Dr, senior researcher of Department
общей физиологии биологического факультета. Санкт-Петербургский Physiology, Faculty of biology. St. Petersburg State University. 199034,
государственный университет. 199034, Россия, Санкт-Петербург, Saint Petersburg, Unversitetskaya naberezhnaya, 7/9, Russia. Унверситетская наб. д. 7/9.
Талалаева Надежда Евгеньевна — к. м. н. ФГБУ «НИИ акушерства и гинекологии им. Д. О. Отта» РАМН. 199034, Россия, Санкт-Петербург, Менделеевская линия, д. 3.
Talalayeva Nadezhda Yevgenyevna — Med. Dr. D. O. Ott Research Institute of Obstetrics and Gynecology. 199034, Saint Petersburg, Mendeleyevskaya Liniya, 3, Russia.
