CC BY
84
Н. С. Нуриева, ассистент кафедры стоматологии Уральской государственной медицинской академии дополнительного образования А. В. Важенин, доктор медицинских наук, профессор, член-корреспондент РАМН, главный врач Челябинского областного онкологического диспансера, заслуженный врач РФ
О. И. Филимонова, доктор медицинских наук, зав. кафедрой стоматологии Уральской государственной медицинской академии дополнительного
образования
Челябинск
Профилактика и лечение радиоэпителиитов слизистой оболочки полости рта
Повреждающее действие ионизирующего излучения, используемое для лечения больных злокачественными новообразованиями, часто приводит к лучевым изменениям здоровых органов и тканей, попадающих в зону облучения. Поражение слизистой оболочки полости рта (СОПР) нередко наблюдается при облучении опухолей головы и шеи [11]. Несомненно, что лучевая терапия значительно уменьшает регенеративную способность клеток СОПР, скорость обновления которых в полости рта обычно находится в пределах 7-14 суток. Прямая стоматотоксичность, как правило, обнаруживается через 5-7 суток после назначения противоопухолевого лечения [7]. Ранние лучевые повреждения тканей СОПР, возникающие при радиотерапии опухолей головы и шеи, называются му-козитами, или радиоэпителиитами (рис. 1). Они развиваются при попадании в зону облучения полых органов: гортани, полости носа, полости рта и др.; могут наблюдаться одновременно с лучевой реакцией кожи или изолированно и подразделяются на 4 степени [2]:
1) катаральные;
2) островковые;
3) пленчатые (сливные);
4) язвенно-пленчатые.
Радиоэпителииты начинаются с покраснения (эритемы), не вызывающей, как правило, никаких неприятных ощущений, затем на этом фоне возникают белые одиночные приподнятые бляшки, слегка болезненные при надавливании. При прогрессировании бляшки сливаются, образуя псевдомембранозные сливные очаги поражения. На этом этапе пациенты жалуются на боли во время приема пищи, разговора, нарушение чувствительности. В дальнейшем сливные очаги поражения могут изъязвляться. Гистологически при развитии радиоэпителиитов наблюдаются отек, сочетающийся с сосудистыми изменениями (утолщением внутренних оболочек кровеносных сосудов, уменьшением их просвета), и деструкция эластичных волокон сосудистой стенки.
Доказано, что различные воспалительные процессы в полости рта способствуют развитию лучевой реакции. Наиболее часто поражение СОПР располагается на губах, мягком небе, слизистой щек, дне полости рта, альвеолярных отростках и вентральной поверхности языка.
S. Sonis предлагает различать 4 фазы развития поражений СОПР [8]:
1) воспалительная, или сосудистая;
2) эпителиальная;
3) язвенная, или бактериальная;
4) фаза восстановления.
Первые две фазы занимают около 5 дней. В первой фазе происходит выделение из эпителиальной и подлежащей соединительной ткани цитокинов (TNF, ин-терлейкинов). Во второй фазе уменьшается скорость обновления эпителия, начинаются процессы атрофии. В третьей фазе локальные изменения эрозируются и покрываются фибриновым (псевдомембранозным) налетом. Именно в этой фазе чаще всего присоединяется бактериальная (оральная) инфекция, способствующая выделению эндотоксина, который содействует еще большему выделению цитокинов из окружающих тканей. Третья фаза длится 6-12 суток, но при отсутствии специального лечения и присоединении бактериальной инфекции затягивается на более длительный срок. Как раз в этой фазе пациенты предъявляют максимальное количество жалоб, и именно развитием этой фазы обусловлено возникновение перерыва в лечении, что неблагоприятно сказывается на состоянии основного процесса. В результате вынужденных перерывов происходит репопуляция опухолевых клеток и формируется радиорезистентность опухоли, что снижает шансы на успех лучевой терапии [3, 4]. Четвертая фаза (при адекватном лечении) приходится на дни с 12-го по 16-й, но при отсутствии терапии могут затягиваться как ее наступление, так и продолжительность. В течение этого периода восстанавливается скорость пролиферации и дифференциации эпителия, увеличивается число лейкоцитов в периферической крови, начинает восстанавливаться нормальная микрофлора полости рта.
На степень тяжести радиоэпителиита оказывают влияние различные факторы: тип ионизирующего излучения, величина облучаемого поля, разовая очаговая доза (РОД), суммарная очаговая доза (СОД), тип фракционирования.
Состояние слизистой оболочки при проведении лучевой терапии является хорошим показателем степени реакции на облучение. Эритема (катаральное воспаление), или первая фаза радиоэпителиита, появляется, когда СОД в режиме обычного фракционирования (РОД 2 Гр - 5 раз в неделю) составляет всего 10-15 Гр (это 5-7-й дни облучения). Эта фаза быстро переходит
в островковый, а затем и в пленчатый радиоэпителиит уже при дозах 20-25 Гр (10-13-й дни облучения). Здесь необходимо обратить внимание на то, что для терапии злокачественных опухолей головы и шеи СОД составляет:
- в стадии Т1 - 60-65 Гр;
- в стадии Т2 - 65-70 Гр;
- в стадии ТЗ - Т4 - более 70 Гр [5].
В результате использования нетрадиционных режимов фракционирования - динамического, мульти-фракционного - частота и тяжесть развития радиоэпи-телиитов резко возрастают.
Для определения тяжести радиоэпителиитов существуют различные схемы.
I. Шкала градации лучевых эпителиитов, разработанная Radiation Therapy Oncology Group (RTOP), США, и European Organization for Research and Treatment of Cancer (EORTS) [6]:
0 - мукозита нет;
1 - небольшое покраснение, боли, анестезия не нужна;
2 - бляшечный мукозит, сопровождающийся воспалительными серозно-геморрагическими изменениями;
3 - сливной фиброзный мукозит, вызывающий сильные боли, купирующиеся наркотическими анальгетиками;
4 - изъязвления СОПР, геморрагии, некрозы.
II. Схема градации мукозитов, развивающихся при цитостатической терапии [10]:
0 - признаков радиоэпителиита нет;
1 - покраснение СОПР, истончение СОПР, кровоточивости и инфекции нет, слизистая влажная, умеренный дискомфорт во рту, ощущение жжения во рту во время приема горячей или грубой пищи, до 4 локальных поражений;
2 - увеличение покраснения СОПР, более 4 локальных поражений, не сливающихся друг с другом, СОПР суховата и кровоточит при проведении различных манипуляций, слюна густая, умеренный отек слизистой, бляшки белые или желтоватые, наличие инфекции, умеренные боли, для купирования которых достаточно местной аппликационной анестезии;
3 - резко выраженное покраснение всей СОПР, множественные, сливающиеся друг с другом язвенные поражения, выраженная ксеростомия, резкий отек, бляшки желто-белые и гнойные, прием пищи и жидкости невозможен, слюна не проглатывается, постоянные боли, не купирующиеся местной анестезией.
III. National Cancer Institute, США, придерживается достаточно простой схемы оценки радиоэпителиитов, вызванных противоопухолевой терапией:
0 - мукозита нет;
1 - наличие безболезненных язвочек, эритема, умеренные болевые ощущения;
2 - болезненная эритема, отек, язвочки, не мешающие пациенту принимать пищу;
3 - пациенту требуется парентеральное питание [9].
Как видно из приведенных классификаций, до сих
пор не выработано четкого разделения радиоэпители-итов по стадиям.
Кроме факторов лучевого лечения на тяжесть состояния полости рта и длительность течения процесса могут влиять возраст, пол пациента, недостаток питания, вредные привычки, такие как курение до и во время лучевого лечения, алкоголь. Так, достоверно известно, что у женщин мукозиты возникают чаще и протекают тяжелее, у курильщиков они возникают при меньших СОД, а у лиц, злоупотребляющих алкоголем, быстрее наступает третья фаза, что, как правило, связано со сниженным уровнем гигиены полости рта.
Поиску новых средств и методов защиты нормальных тканей посвящено достаточно большое количество отечественных и зарубежных работ [1, 4, 8]. Создано много препаратов для лечения повреждений, развивающихся как в процессе облучения [2], так и в отдаленном периоде лучевых реакций [1], показана эффективность этих мероприятий, однако комплексной профилактике и лечению различных лучевых реакций в литературе уделено внимания меньше всего.
Исходя из актуальности анализируемой проблемы на кафедре стоматологии УГМАДО совместно с ЧООД был разработан новый комплексный метод профилактики и лечения радиоэпителиитов СОПР.
Цель исследования - повышение эффективности лечения больных раком органов полости рта путем разработки алгоритма профилактики и лечения ра-диоэпителиитов слизистой оболочки полости рта, возникающих во время курса лучевой терапии злокачественных опухолей.
В основу анализа эффективности предложенного алгоритма профилактики и лечения радиоэпите-лиита положены клинические наблюдения за 89 больными злокачественными новообразованиями головы и шеи 1-111 стадий, которые в ходе комбинированного лечения получили лучевую терапию. Курсы радиотерапии проводились с применением аппаратов «Агат-Р» и «Рокус-М». Облучению подвергались злокачественные новообразования и пути регионарного метастазирования в режимах традиционного и динамического фракционирования. Все пациенты курс радиотерапии завершили.
Больные были разделены на 3 группы: в группе сравнения применялись обычные средства профилактики, пациентам из основных групп профилактика и лечение проводились по разработанному алгоритму с изготовлением защитных капп и применением 100 % Тизоля в первой основной группе и по разработанному алгоритму с изготовлением защитных капп и применением композиции Тизоль (до 100 %) + метрони-дазол 5 % - во второй основной группе (табл. 1).
Таблица 1
Распределение пациентов по группам
Группа Общее число больных В том числе
мужчины женщины
абс. % абс. %
Основная 1 30 23 76,6 7 23,3
Основная 2 29 25 86,2 4 13,8
Сравнения 30 21 70 9 30
Всего 89 69 77,5 20 22,5
До начала лучевой терапии все пациенты, получающие лечение по разработанному алгоритму, были обучены гигиеническому уходу за полостью рта. К сожалению, до настоящего времени уровень гигиенических знаний и навыков у населения Челябинской области остается достаточно низким (табл. 2).
Также до начала лучевой терапии всем пациентам, которые получали лечение по разработанному алгоритму, при необходимости проводилась санация полости рта (табл. 3). Следует отметить, что санацию
приходилось осуществлять в сжатые сроки (один - три дня) ввиду начала лучевой терапии. В процессе санации удаляли над- и поддесневой зубной камень, зубной налет, полностью разрушенные зубы и корни зубов, а также зубы с III степенью подвижности, сошлифо-вывали острые края зубов (для профилактики травмирования СОПР). Металлические пломбы заменяли на пломбы из стеклоиономерного цемента (Кемфил, Кетак-моляр) или композита (Filtek). По возможности снимали металлические коронки и мостовидные протезы или изготавливали защитные пластмассовые каппы толщиной 0,5 см. Съемные протезы пациенты убирали из полости рта во время сеанса лучевого лечения. Кариозные полости пломбировали, лечили осложненные формы кариеса.
Во время курса лучевой терапии пациенты после каждого приема пищи проводили антисептическую обработку полости рта, для чего использовались растительные настои (ромашка, эвкалипт, шалфей) или растворы фурацилина и хлоргексидина биглюконата. После антисептической обработки полость рта обрабатывали масляными препаратами: маслом шиповника, облепихи, льняным. При наличии болевого синдрома мы использовали местноанестезирующие препараты (анестезин, новокаин).
В качестве местного радиопротектора для профилактики и лечения радиоэпителиитов полости рта
нами впервые было предложено использование препарата Тизоль (рис. 2) или комплекса Тизоль + 5 % метро-нидазол (заявка № 2005132559 от 21.10.2005) .
Препарат применялся местно в виде аппликаций на слизистую в зоне облучения 2 раза в день, за 15 минут до и после сеанса лучевой терапии, начиная с первого дня курса радиотерапии. Переносимость препарата у всех пациентов была хорошей, побочных реакций не отмечено. Кроме медикаментозной профилактики и лечения всем пациентам изготавливали защитные аппараты для профилактики возникновения местных лучевых реакций (патент на полезную модель № 44515 от 27.03.2005) (рис. 3, 4).
Рис. 3 Рис. 4
Аппарат представляет собой дизокклюзионную шину, или две частичные каппы, разведенные на ширину открывания рта, с моделирующим уступом для языка. Частичные каппы четко отражают рельеф зубного ряда или беззубого альвеолярного отростка, что способствует их надежной фиксации и исключает смещение во время всего сеанса лучевой терапии. Постоянная высота устройства обеспечивает стабильное положение полей облучения.
Если пациент просто открывает рот или использует другие приспособления, такие как пенопластовый блок, пробка, величина открывания рта во время сеанса может варьироваться, что приведет к смещению полей облучения. К тому же пациенту приходится применять силу для удержания этих предметов, что вызывает быстрое утомление жевательных мышц (рис. 5-7). Уступ для языка, моделируемый на предлагаемом устройстве, позволяет четко зафиксировать язык в любом необходимом положении, в зависимости от зоны облучения. Предложенное нами устройство имеет ряд преимуществ: помещенное в полости рта пациента, оно не затрудняет ротовое дыхание, чего нельзя сказать об использовавшихся ранее боксерских каппах и пенопластовых блоках. На рис. 8-10 представлены приспособления, применявшиеся пациентами ранее.
Оценка эффективности разработанного алгоритма профилактики и лечения радиоэпителиитов проводилась на основании таких критериев, как сроки появления радиоэпителиитов и степень выраженности лучевой реакции.
Таблица 2
Гигиенические навыки у обследованных пациентов
Чистят зубы Чистят зубы Используют Не чистят
Группа 2 раза в день 1 раз в день полоскание зубы
абс. % абс. % абс. % абс. %
Основная 1 17 53,3 6 20 8 26,6 0 0
Основная 2 23 89,2 2 6,8 4 13,8 0 0
Сравнения 11 36,6 17 56,6 0 - 2 6,6
Всего 51 179,1 25 83,4 12 40,4 2 6,6
Таблица 3
Распределение пациентов по критерию санации полости рта перед началом лучевого лечения
Группа Общее число больных Санированы Не санированы
абс. % абс. %
Основная 1 30 24 80 6 20
Основная 2 29 26 96 3 4
Сравнения 30 9 30 21 70
Всего 89 59 66,5 30 33,7
Рис. 2
14
ÜHilliMU СТОМАТОЛОГИИ 2 И □ е Hi 3
Рис. 8 Рис. 9
Анализ приведенных в табл. 4 и 5 данных показывает, что по выбранным критериям оценки наиболее эффективным методом профилактики и лечения является предложенный нами алгоритм. В основных группах отмечено наиболее позднее начало местной лучевой реакции со стороны слизистой оболочки полости рта, наименее выраженной была и степень развития радиоэпителиитов.
Таблица 4
Сроки появления клинически значимых форм радиозпителиитов СОПР у больных из основных групп и группы сравнения
Таблица 5
Выраженность радиозпителиитов у больных из основных групп и группы сравнения
Таким образом, можно утверждать, что при использовании предложенной нами схемы лечения и профилактики радиоэпителиитов отмечается отсрочка времени возникновения ранней лучевой реакции, снижается степень ее развития, что, во-первых, позволяет значительно увеличить СОД и максимально эффективно
Рис. 10
провести лучевую терапию, а во-вторых - уменьшить выраженность клинических проявлений, таких как сухость во рту, болевой синдром, затрудняющий прием пищи, что улучшает качество жизни пациента во время проведения лучевой терапии. Все это в совокупности способствует повышению эффективности лучевого лечения больных раком органов полости рта.
Список использованной литературы
1. Бенцион Д. Л., Маслов Э. Ю., Фиалко И. В. Использование лекарственных составов на основе Тизоля для профилактики и лечения острых лучевых реакций кожи, возникающих во время курса радиотерапии II Урал. мед. обозрение. 2002. № 3-4, С. 30-32.
2. Интраоперационная и электронная терапия опухолей головы и шеи / В. И. Попович [и др.]; МГП «Раско». Томск, 1999. С. 44-60.
3. Холин В. В. Радиобиологические основы лучевой терапии злокачественных опухолей. Л.: Медицина. Ленингр. отд-ние, 1979.
4. Ярмоленко С. П., Конопляников А. Р., Вайсон А. А. Клиническая радиобиология. М.: Медицина, 1992.
5. A randomized trial of accelerated versus conventional radiotherapy In head neck cancers I S. M. Sashon [et al.]// Radiother. Oncol. 1997. Vol. 43. P. 39-46.
6. Cooper J. S. The oral Cavity II Radiation Oncology: rationale, technique, results I Ed. by J. D. Cox and К. K. Ang Mosby. St. Louis, 2002. P. 21 9-259.
7. Sonis S., Clare S. Prevention and manadement of oral mucositis Induced by antyneoplastc therapy II Oncology. 1991. Vol. 5. P. 11-15.
8. Sonis S. Mucositis as a biological process: a new hypothesis for the development of chemytherapyindyced stomatoxiclty II Oral Oncology. 1998. Vol. 34. P. 39-34.
9. Toxicity and response criteria of the Estern Cooperative Oncology Group I M. M. Orken [et al.] II Amer. J. Clin. Oncol. 1982. Vol. 5. P. 649-655.
10. Western Consortium for Cancer Nursing Research Development of a stasing system for chemotherapy inducted stomatitis IICancer Nurs. 1991. Vol. 14. P. 6-11.
11. Zlotow J. M., Berger A. M. Oral manifestations and complications of cancer therapy II Principles and Practice of Palliative Care and Supportive Oncology I Ed. by A. M. Berger [et al.]. Philadelphia: Lippencoft Williams and Wllklns, 2002. P. 182-298.
Группа Общее число больных 16-22 Гр 24-26 Гр 28-36 Гр
абс. % абс. % абс. %
Основная 1 30 0 0 28 93,3 2 6,6
Основная 2 29 0 0 8 27,5 21 72,4
Сравнения 30 24 80 6 20 0 0
Всего 89 24 26,96 42 47,19 23 25,84
Общее число больных Радиоэпителиит
Группа первой второй третьей
степени степени степени
абс. % абс. % абс. %
Основная1 30 2 6,6 16 53,3 12 40
Основная 2 29 5 17,2 11 37,9 13 44,8
Сравнения 30 0 0 7 23,3 23 76,6
Всего 89 7 23,8 34 114,5 58 181,4
