CC BY
129
Обзорная статья
© Коллектив авторов, 2018
УДК 616.36-089.873:616.36-008.64-084-085
Шабунин А.В.1,2, Каралкин А.В.3, Белоусова А.П.1, Кижаев Е.В.1, Греков Д.Н.12
Профилактика и лечение послеоперационной печеночной недостаточности после обширных резекций печени
1ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Минздрава России, ул. Баррикадная, 2/1, Москва, 125993, Российская Федерация;
2ГБУЗ «Городская клиническая больница им. С.П. Боткина» Департамента здравоохранения r. Москвы, 2-й Боткинский пр-д, 5, корп. 22, Москва, 125284, Российская Федерация;
3ГБУЗ «Городская клиническая больница № 1 им. Н.И. Пирогова» Департамента здравоохранения г. Москвы, Ленинский пр-т, 8, Москва, 117049, Российская Федерация
Острая послеоперационная печеночная недостаточность (ППН) — одно из наиболее тяжелых осложнений, на которое приходится до 75% летальности после обширных резекций печени. Несмотря на улучшение интраоперационной помощи, возрастающую сложность и обширность хирургических вмешательств, частота развития пострезекционной печеночной недостаточности остается на уровне 1—9%. Основными факторами риска ППН являются объем резекции и наличие сопутствующих паренхиматозных заболеваний. Синдром малой доли, сепсис и ишемия-реперфузия представляют ключевые механизмы патофизиологии ППН. Профилактические меры направлены на увеличение размера и улучшение функции будущего остатка печени. Разрабатываются многочисленные неинвазивные методы оценки функции печени и прогнозирования объема остаточной печени, однако параметры, определяющие, какой объем печени может быть резецирован, по-прежнему точно не определены. Лечение ППН в основном симптоматическое. Был проведен поиск литературы по базам Scopus, Web of Science, PubMed, The Cochrane Library, EMBASE, Global Health, РИНЦ. В обзоре представлены текущее состояние дел и новые разработки в области профилактики и лечения ППН. Обсуждаются современные взгляды на лечение данной патологии. Рассматривается эффективность экстракорпоральных методов и трансплантации печени.
Ключевые слова: пострезекционная печеночная недостаточность; обширная резекция печени; факторы риска; синдром малой доли; профилактика; лечение; обзор.
Для цитирования: Шабунин А.В., Каралкин А.В., Белоусова А.П., Кижаев Е.В., Греков Д.Н. Профилактика и лечение послеоперационной печеночной недостаточности после обширных резекций печени. Анналы хирургии. 2018; 23 (4): 211—8. DOI: http://dx.doi.org/10.18821/1560-9502-2018-23-4-211-218
Для корреспонденции: Белоусова Алла Павловна, аспирант кафедры хирургии, E-mail: bel.alla115@yandex.ru
Shabunin A.V.1,2, Karalkin A.V.3, Belousova A.P.1, Kizhaev E.V.1, Grekov D.N.1,2 Prevention and management of postoperative liver failure after extensive liver resections
1Russian Medical Academy of Continuing Professional Education, Moscow, 125284, Russian Federation; 2Botkin Municipal Clinical Hospital, Moscow, 125284, Russian Federation; 3Pirogov Municipal Clinical Hospital No. 1, Moscow, 119049, Russian Federation
Acute post-hepatectomy liver failure (PHLF) is one of the most serious complications that accounts for up to 75% mortality after extensive liver resections. Despite the improved perioperative care, the increasing complexity and extensiveness of surgical interventions, the incidence of postresectional liver failure still results in 1—9%. The major risk factors are the amount of resection and the presence of underlying parenchymal disease. The small for size syndrome, sepsis and ischaemia-reperfusion injury are key mechanisms in the PHLF pathophysiology. Preventive measures aim to enhance future remnant liver size and function. Numerous noninvasive techniques to assess liver function and predict remnant liver volume are being developed, however, the parameters determining how much liver may be resected are still not indentified. Treatment of PHLF is primarily symptomatic.
Were performed a literature search in Scopus, Web of Science, PubMed, The Cochrane Library, EMBASE, Global Health, RSCI databases. The review presents the current state and new developments in prevention and management of PHLF. The up-to-date views on the treatment of this pathology are discussed. Efficiency of extracorporeal methods and liver transplantation is considered.
Keywords: post-resection liver failure; extensive liver resection; risk factors; small for size syndrome; prevention; management; review.
For citation: Shabunin A.V., Karalkin A.V., Belousova A.P., Kizhaev E.V., Grekov D.N. Prevention and management of postoperative liver failure after extensive liver resections. Annaly Khirurgii (Russian Journal of Surgery). 2018; 23 (4): 211—8 (in Russ.). DOI: http://dx.doi.org/10.18821/1560-9502-2018-23-4-211-218
For correspondence: Alla P. Belousova, Postgraduate, E-mail: bel.alla115@yandex.ru
Review
Information about authors:
Shabunin A.V., http://orcid.org/ 0000-0002-3495-9418 Belousova A.P., http://orcid.org/0000-0003-3450-7742
Conflict of interest. The authors declare no conflict of interest.
Received February 26, 2018 Accepted March 2, 2018
Введение
В последние годы наблюдается тенденция к повсеместному увеличению числа больных с очаговыми образованиями печени как злокачественного, так и доброкачественного характера. В структуре заболеваний следует отметить первичные опухоли печени (гепатоцеллюлярная и холангиоцеллюлярная карциномы), метастатические поражения (метастазы колоректального рака и неколоректальные), паразитарные поражения (эхинококкоз и альвеокок-коз), а также различные доброкачественные новообразования печени (гемангиома, цистаденома) [1].
Резекция печени в большинстве случаев остается единственным методом, позволяющим добиться радикального излечения и длительной выживаемости пациентов [2]. Развитие медицинских технологий и совершенствование техники выполнения оперативных вмешательств на печени способствуют снижению летальности после резекций печени, которая в настоящее время колеблется от 0,5 до 5% [3, 4]. Частота пострезекционных осложнений составляет 21—33% [5].
Одним из наиболее тяжелых осложнений обширных резекций печени (ОРП) является пострезекционная печеночная недостаточность (ППН), частота развития которой, по данным разных авторов, колеблется от 0 до 32% и в среднем составляет 0,7—9,1% [2, 6, 7]. ППН является основной причиной летальности после ОРП, которая достигает 75% [8].
Факторы риска развития ППН можно разделить на три группы [1, 9]:
1) факторы, связанные с пациентом (пожилой возраст, избыточный вес, цирроз печени, холестаз. стеатоз, гепатиты, предоперационная химиотерапия, сахарный диабет, легочные, почечные или сердечно-сосудистые заболевания);
2) факторы, связанные с оперативным лечением (малый объем остающейся паренхимы печени, массивная интраоперационная кровопотеря и необходимость гемотрансфузии, ишемическое репер-фузионное повреждение, портальная гипертензия, длительное время операции, время маневра Принг-ла, дооперационная гипоальбуминемия);
3) факторы, связанные с послеоперационным ведением больных (ранний переход на самостоятельное дыхание, стабильная гемодинамика и прекращение вазопрессорной поддержки).
Проблема ППН является актуальной при необходимости выполнения ОРП пациентам с недоста-
точным объемом паренхимы, остающейся после резекции печени, при функциональной неполноценности остающейся части печени [10].
Профилактика пострезекционной печеночной недостаточности
Профилактика ППН представляет собой комплексный метод, который включает в себя комбинацию хирургических, анестезиологических и терапевтических мероприятий, осуществляемых в предоперационном периоде, интраоперационно и после операции [1].
По данным некоторых авторов, профилактика ППН основана на четырех принципах: оптимизация предоперационной функции печени, увеличение функционирующей остаточной массы печени, ограничение нарушений печеночной гемодинамики и обеспечение оптимального периоперацион-ного ухода за пациентами [8].
Улучшение клинического состояния пациента
Возраст кандидатов на резекцию необходимо учитывать в связи с тем, что у пожилых пациентов регенеративная способность тканей печени снижается [11]. Важное значение для профилактики ППН имеет оценка тяжести сердечно-сосудистых, легочных, почечных заболеваний, которые при кровотечении во время операции могут привести к декомпенсации органов и систем. Больные с сахарным диабетом также имеют более высокий риск пострезекционных осложнений и летальности. Это, возможно, связано с иммунной дисфункцией ввиду отсутствия инсулина и снижением регенеративной способности печени [12]. Поэтому комор-бидные условия у пациентов до операции должны быть максимально оптимизированы.
Питательный статус
Многие больные, перенесшие резекцию печени, страдают от злокачественных заболеваний или прогрессирующих патологий печени и имеют недостаточный статус питания. Чтобы снизить риск осложнений, следует проводить оптимизацию питания всеми возможными способами (пероральное, зон-довое, парентеральное).
Метаанализ эффекта полного парентерального питания по сравнению с энтеральным не показал преимуществ ни одного из способов по влиянию
на частоту послеоперационных осложнений и летальности [13].
Стеатоз
Индекс массы тела (ИМТ), равный 25,0—29,9 кг/м2, и ожирение (ИМТ 30,0 кг/м2 и более) являются значимыми предвестниками развития пострезекционных осложнений (31—75% и 42—80% соответственно) [14]. Во многих клинических исследованиях стеатоз ассоциируется с увеличением частоты ППН и летальности после ОРП по сравнению с показателями пациентов с нормальной печенью (43% против 26% и 9% против 2% соответственно) [2, 15]. Наличие стеатоза и стеатогепатита у больных приводит к задержке регенерации печени, повышенной восприимчивости к ишемическим и ре-перфузионным повреждениям, увеличению риска интраоперационных кровотечений [16]. Исследования показали, что снижение массы тела на 5% или применение обезжиренной, богатой белками диеты и физические упражнения значительно уменьшают стеатоз и снижают частоту развития связанных с ним пострезекционных осложнений [17].
Холестаз
Холестаз снижает метаболизм печени и повышает показатели ее дисфункции после крупной резекции. Различные исследования не выявили преимуществ дооперационного транспеченочного дренирования желчных путей (чрескожной чрес-печеночной холангиостомии (ЧЧХС) или внутреннего стентирования) с точки зрения их влияния на результаты резекции у пациентов, страдающих механической желтухой. ЧЧХС и стентирование улучшают секреторную функцию печени, однако приводят к увеличению общего количества послеоперационных осложнений (холангит, кровотечения, септические осложнения) до 33% [18, 19].
Цирроз
Несколько исследований доказали повышенный риск развития ППН у больных с циррозом печени, в отличие от пациентов с отсутствием ее изменений при резекции сопоставимых объемов [20]. Высокую степень риска развития ППН у данной группы больных можно объяснить наличием портальной гипертензии, желтухи, гипоальбуминемии и коагулопатии, ведущих к снижению функционального резерва печени [21]. Предотвращение ППН у пациентов с циррозом печени может быть достигнуто только путем их жесткого отбора на операцию и использования соответствующей хирургической техники [20, 22].
Объем остающейся печени
Для предотвращения малого объема остающейся после резекции части печени решающее значение приобретают методики, позволяющие уменьшить
Обзорная статья
объем опухоли (неоадъювантная химиотерапия, местные аблации, эндоваскулярное лечение) и увеличить объем здоровой паренхимы (предоперационная эмболизация воротной вены (ЭВВ), двухэтап-ная резекция печени) [10, 23, 24].
Эмболизация воротной вены показана пациентам с нормальной функцией печени, если предполагаемый расчетный объем остающейся части печени (future remnant liver — FRL) меньше 25—30%, или больным со сниженной функцией — меньше 40-45% (индоцианиновый тест - 15% и 20%) [10, 23]. Впервые предоперационную чрескожную ЭВВ предложил в 1982 г. М. Makuushi в качестве метода, позволяющего вызвать гипертрофию предполагаемого FRL [25]. При ЭВВ объем контралатеральной доли увеличивается с 28% до 46% через 2-4 нед в зависимости от ранее существующего заболевания печени [23, 26, 27]. Применение данного метода позволило увеличить количество радикально оперированных пациентов на 20% [27] с частотой осложнений 9-13% [28]. Недостатком ЭВВ считается усиление роста опухоли в печени, однако это не влияет на отдаленные результаты резекции [29]. Вторым недостатком принято считать необходимость ожидания второго этапа лечения в течение 3-4 нед и более, что связано с риском возможного прогрессирования опухоли за этот период [30].
В 2000 г. R. Adam et al. ввели понятие последовательных двухступенчатых резекций печени. Напер-вом этапе выполнялось лигирование долевой ветви воротной вены наиболее пораженной стороны, на втором - резекция доли. Авторы отмечали выраженную гипертрофию FRL после первого этапа операции, что позволяло выполнить второй, избежав развития ППН. Средний интервал между этапами составлял 4 мес [31]. Метаанализ сравнения ЭВВ с перевязкой воротной вены показал сопоставимые результаты предоперационной гипертрофии FRL и послеоперационных осложнений при применении обеих методик [32].
В 2004 г. D. Jaeck et al. разработали другой подход к двухэтапному лечению билобарного опухолевого процесса, сочетающий эмболизацию (лигиро-вание) правой ветви воротной вены и удаление опухолей из левой доли печени на первом этапе и удаление правой доли печени на втором этапе [33]. Этот подход позволил выполнять клиновидные резекции опухолей в левой доле на первом этапе. Недостаток его заключался в длительных интервалах между этапами (до 8 нед), в течение которых возможна прогрессия опухоли. Другой минус - недостаточная гипертрофия FRL, что может привести к развитию ППН [34].
A. Schnitzbauer et al. опубликовали в 2012 г. описание нового способа двухэтапной резекции печени. Перевязка правой ветви воротной вены с одновременным рассечением паренхимы печени на границе II-III и IV сегментов до нижней полой
Review
вены осуществляется во время первой операции. При этом другие элементы правого глиссонова пучка (желчный проток, артерия) и правая печеночная вена остаются интактными. Во время второй операции, выполняемой на 7-9-е сутки (после гипертрофии левых отделов печени), удаляют правую долю после обработки описанных структур [24]. Впоследствии эта методика получила название Associating Liver Partition and Portal vein ligation for Staged hepatectomy (ALPPS). Объем планируемого остатка печени увеличивается на 74—87% в течение 7-9 сут [35, 36].
Существует несколько возможных причин этого явления. Во-первых, перевязка ветви воротной вены пораженной доли печени приводит к усилению перфузии в контралатеральной доле, которая способствует поступлению большего количества факторов роста в FRL. Во-вторых, хирургическая травма, связанная с разделением паренхимы печени, может стимулировать регенерацию. В-третьих, разобщение коллатерального портального кровообращения вызывает усиление притока воротной крови к остающейся части печени [37].
Показаниями для ALPPS являются билобарное поражение печени, когда удаление опухоли принципиально возможно, неэффективность ранее выполненной портоэмболизации либо длительность ожидания прироста левой доли печени [38]. По данным сравнительной оценки наиболее крупных исследований в этой области, к преимуществам ALPPS относятся быстрая и массивная гипертрофия FRL, низкая вероятность прогрессии опухоли, радикальная резекция печени с коротким интервалом и возможность быстрого восстановления для пациента [35, 37]. Недостатком метода считается более высокий уровень осложнений и послеоперационной летальности: до 28% и 9% соответственно [36, 38]. Большое количество осложнений, высокая летальность могут быть обусловлены как коротким временным интервалом между двумя этапами, так и несистематическим отбором пациентов [38]. Таким образом, ALPPS позволяет решить проблему малого объема планируемого остатка печени и, следовательно, дает неоперабельным больным шанс на излечение.
В настоящее время созданы международная ассоциация и регистр пациентов, в лечении которых была использована методика ALPPS1. К апрелю 2014 г. в нем было зарегистрировано более 200 случаев из 26 стран [1].
Интраоперационная кровопотеря
Интраоперационная кровопотеря является одной из главных причин летальных исходов и осложнений после ОРП [39].
1 www.ALPPS.net
По данным метаанализа 2016 г., среди профилактических мероприятий, направленных на снижение интраоперационной кровопотери, основную роль играют методы сосудистой изоляции и способы разделения паренхимы печени [40]. Авторы другой работы, опубликованной в 2009 г., утверждают, что наиболее популярным является маневр Принг-ла — пережатие гепатодуоденальной связки во время резекции [41].
В случаях очаговых образований небольших размеров, при свободных глиссоновых и каваль-ных воротах печени оптимальным способом снижения интраоперационной кровопотери является полная сосудистая изоляция резецируемого фрагмента: перевязка портальной ножки и печеночной вены до этапа разделения паренхимы печени [7].
При гигантских размерах образований, а также опухолях, локализующихся в задних сегментах печени, инфильтрирующих устья печеночных вен или нижнюю полую вену, используется методика тотальной сосудистой изоляции печени, суть которой состоит в пережатии гепатодуоденальной связки и нижней полой вены в надпеченочном и подпече-ночном пространствах [39].
Установлено, что центральное венозное давление (ЦВД) выше 6 см рт. ст. во время разделения паренхимы печени достоверно связано с большей кровопотерей, чем при ЦВД ниже 5 см рт. ст. (1000 против 200 мл) [11]. Работы ученых показали, что при ЦВД ниже 5 см. рт. ст. во время ОРП частота кровопотери более 40% объема циркулирующей крови составила 35,7%, а при ЦВД 5 см рт. ст. и более - 55% [42].
При выполнении ОРП у пациентов с циррозом необходима тщательная дооперационная коррекция системы гемостаза, проведение анестезии с пониженными показателями ЦВД, обязательное использование аппарата Cell Saver [39].
Управляемая гипотермия печени снижает выраженность феномена ишемии, а также кровопоте-рю. При снижении температуры до 22-26 °C активность печеночных ферментов снижается в 2 раза [43].
Несколько исследований были направлены на антибиотикопрофилактику септических осложнений у пациентов перед операцией и в пострезекционном периоде, однако доказательств ее существенного влияния на частоту осложнений получено не было [44, 45].
Таким образом, применение дооперационной оценки возможной кровопотери, рациональное сочетание интраоперационных методов профилактики в совокупности с методами возврата собственных компонентов крови позволяют значительно уменьшить объем интраоперационной кровопоте-ри и частоту использования донорских компонентов крови.
Лечение пострезекционной печеночной недостаточности
До настоящего времени не проводилось больших рандомизированных исследований по лечению пациентов с пострезекционной печеночной недостаточностью, в связи с чем отсутствуют единые рекомендации по ведению больных этой группы [1].
Принципы лечения напоминают те, которые используют для больных с острой печеночной недостаточностью (в том числе с наслоением острой печеночной недостаточности на хроническую), а также с сепсисом, и основаны на симптоматической поддержке функции печени и других органов [8, 46, 47].
Консервативная терапия
Комплексная консервативная терапия должна быть направлена на устранение дыхательной, сердечно-сосудистой, почечной недостаточности, поддержку утраченных функций печени (белково-син-тетической, детоксикационной), а также лечение печеночной энцефалопатии, коагулопатии, нарушений микроциркуляции, инфекционных осложнений [48].
Для оценки тяжести ППН может применяться шкала, предложенная Международной научно-исследовательской группой по хирургии печени (International Study Group of Liver Surgery - ISGLS). При выявлении класса А состояние пациентов необходимо строго контролировать, однако обычно они не нуждаются в специальном лечении. Больным с классом В следует назначать терапию в отдельно отведенной палате или палате интенсивной терапии. Пациенты с классом С нуждаются в специальном лечении и должны быть помещены в палату интенсивной терапии [49].
Методы экстракорпоральной поддержки
Ввиду высоких регенеративных возможностей печени в ряде наблюдений применение методов экстракорпоральной поддержки печени приводит к полному восстановлению ее функции. Считается, что токсины, циркулирующие в крови, задерживают регенерацию печени. При выраженной печеночной недостаточности происходит накопление как водорастворимых, так и нерастворимых, связанных с альбумином веществ. Классические методы экстракорпорального очищения крови (гемодиализ и плазмаферез) способны удалять только растворимые молекулы, они не охватывают полный спектр токсинов [50].
Плазмаферез - это процедура экстракорпорального обмена плазмы, в которой плазма пациента отделяется от клеток крови, удаляется и замещается донорской свежезамороженной плазмой. Это ведет к улучшению клинического состояния больных с ППН, но не влияет на прогноз выживания [51].
Обзорная статья
Использование плазмообмена, однако, подразумевает удаление большого объема плазмы пациента, что на фоне имеющегося у больных с ППН дефицита белков, в том числе факторов свертывания, крайне рискованно [4б].
Таким образом, для удаления липофильных веществ и молекул, связанных с альбумином, требуются иные технологии. Эту проблему призваны решать такие методы экстракорпоральной поддержки печени, как MARS (Molecular Adsorbents Recirculating System — молекулярная абсорбирующая рециркулирующая система) и Prometheus [50].
Система MARS была разработана в 1990-х гг. врачами J. Stange и S. Mitzner из Университета г. Ростока в Германии. Решение, предложенное авторами, заключалось в создании замкнутого контура (дополнительной системы циркуляции, в которой содержалось б00 мл 20%-ного раствора альбумина человека) между кровью больного и диализным аппаратом. Специальная высокопроницаемая полиамидная мембрана обеспечивала эффективный перенос веществ, связанных с сывороточным альбумином. Метод позволял выводить как альбумин-связанные, так и водорастворимые токсины без потери белков и других важных веществ [52].
Несколько исследований были посвящены использованию системы MARS в случаях ППН. M.P. Van de Kerkhove et al. сообщили о группе пациентов в Нидерландах, у которых применялись комплексная терапия ППН и MARS. Было отмечено улучшение клинического течения, биохимических параметров и уменьшение печеночной недостаточности у больных [53].
Prometheus (модифицирующая система фракционного плазменного разделения и адсорбции) была предложена в 1999 г. D. Falkenhagen et al. — учеными компании Fresenius совместно c Danube University Krems [54]. В ней также используется принцип диализа альбумина. Альбумин-связанные токсины удаляются через альбумин-проницаемую мембрану, и очищенный альбумин возвращается пациенту. Исследования показали, что Prometheus эффективно удаляет водорастворимые (аммиак) и альбумин-связанные (билирубин) печеночные токсины. Процедура улучшает гемодинамические показатели (среднее артериальное давление, функцию почек), уменьшает проявления печеночной энцефалопатии, обеспечивает оптимизацию процесса регенерации печени [53]. По-видимому, система Prometheus обладает лучшей способностью к детоксикации, чем MARS, однако данные о ее применении у пациентов с ППН недостаточны [55].
Метаанализ и систематический обзор также показали, что методы экстракорпоральной поддержки печени могут улучшить выживаемость у пациентов с ППН в сравнении со стандартной медикаментозной терапией [5б].
Review
Биоискусственная печень
Биоискусственная печень — это клеточная конструкция, содержащая слои криоконсервирован-ных ксеногенных или человеческих гепатоцитов и особых матриксов и выполняющая функции печени (синтетические, иммунологические) путем прохождения через нее и разделения плазмы крови. Эта система поддержки печени была изучена в большом проспективном контролируемом исследовании. Результаты были получены обнадеживающие [57]. Данных относительно применения этих систем для лечения пациентов с ППН недостаточно.
Трансплантация печени
По данным исследования Y. Otsuka et al., проведенного в 2007 г., у больных с ППН выполняется менее 10% трансплантаций печени. Ограниченные сведения об экстренных трансплантациях печени у таких пациентов показали 5-летнюю общую выживаемость 40% [58].
Об эффективности ортотопической трансплантации печени (ОТП) у больных с ППН стали сообщать сравнительно недавно. В вышеупомянутом исследовании все пациенты с ППН (n=4), которым не была выполнена ОТП, умерли, в то время как те, которым проводилась ОТП (n = 7), выжили [58].
Однако критерии отбора больных с ППН для экстренной ОТП в настоящее время не определены. Учитывая то, что первоначальным показанием к резекции печени часто является злокачественное образование, выполнение ОТП часто не представляется возможным.
Следует отметить, что ОТП у пациентов с ППН связана со значительными осложнениями, однако медиана выживаемости может быть увеличена с 1,4 до 42,2 мес [1].
Заключение
Печеночная недостаточность является опасным осложнением, на которое приходится до 75% летальности после обширных резекций печени. Главная причина развития ППН — малый объем или недостаточное функциональное состояние остаточной массы печени. Дополнительные факторы риска развития ППН — пожилой возраст, цирроз печени, стеатоз, ишемические реперфузионные повреждения, большая интраоперационная кровопотеря, сниженный питательный статус, сопутствующие заболевания, инфекционные осложнения.
Адекватная оценка операционного риска и максимальное увеличение FRL с применением ЭВВ, лигирования ветви воротной вены или ALPPS имеют важное значение для лечения пациентов с очаговыми образованиями печени.
Профилактические меры должны быть применены на всех этапах, поскольку возможности лече-
ния пострезекционной печеночной недостаточности ограниченны. Тщательное изучение всех звеньев патогенеза открывает новые перспективы развития профилактики ППН.
Принципы лечения ППН основаны на всех возможных вариантах поддержки функции печени и других систем, применяемых при лечении острой печеночной недостаточности и сепсиса.
Для создания надежной прогностической системы и совершенствования методов хирургического лечения ППН необходимы дальнейшие исследования.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Литература [References]
1. Вишневский В.А., Коваленко Ю.А., Андрейцева О.И., Икра-мов Р.З., Ефанов М.Г., Назаренко Н.А., Тупикин К.А. Пострезекционная печеночная недостаточность: современные проблемы определения, эпидемиологии, патогенеза, оценки факторов риска, профилактики и лечения. Украинский журнал хирургии. 2013; 3: 172-81.
[Vishnevsky V.A., Kovalenko Yu.A., Andreytseva O.I., Ikramov R.Z., Yefanov M.G., Nazarenko N.A., Tupikin K.A. Postresection liver failure: modern problems of definition, epidemiology, pathogenesis, risk factors assessment, prevention and treatment. Ukrainian Journal of Surgery. 2013; 3: 172-81 (in Russ.).]
2. Алиханов Р.Б., Вишневский В.А., Кубышкин В.А., Икрамов Р.З., Ефанов Р.Г., Козырин И.А. Факторы риска развития послеоперационной печеночной недостаточности после обширных резекций печени. Кубанский научный медицинский вестник. 2013; 7: 51-3.
[Alikhanov R.B., Vishnevskiy V.A., Kubyshkin V.A., Ikramov R.Z., Eshcanov R.G., Kozyrin I.A. Risk factors predisposing and producing hepatic failure after major hepatic resection. Kubanskii Nauchnyi Meditsinskii Vestnik. 2013; 7: 51-3 (in Russ.).]
3. House M.G., Ito H., Gonen M., Fong Y., Allen P.J., DeMatteo R.P. et al. Survival after hepatic resection for metastatic colorectal cancer: trends in outcomes for 1600 patients during two decades at a single institution. J.Am. Coll. Surg. 2010; 210 (5): 744-52. DOI: 10.1016/j.jamcollsurg.2009.12.040
4. Virani S., Michaelson J.S., Hutter M.M., Lancaster R.T., Warshaw A.L., Henderson W.G. et al. Morbidity and mortality after liver resection: results of the patient safety in surgery study. J. Am. Coll. Surg. 2007; 204 (6): 1284-92. DOI: 10.1016/j.jamcollsurg.2007.02.067
5. Новрузбеков М.С., Донова Л.В., Ходарева Е.Н., Андросова М.В., Чжао А.В., Невмержицкий В.И. Прогностические критерии печеночной недостаточности после резекций печени при ее очаговом поражении. Анналы хирургической гепатологии. 2009; 14 (1): 41-8.
[Novruzbekov M.S., Donova L.V., Khodareva E.N., Androsova M.V., Tszhao A.V., Nevmerzhitsky V.I. Prognostic criteria of the liver failure after its resection for local lasion. Annaly Khirurgicheskoy Gepatologii (Annals HPB Surgery). 2009; 14 (1): 41-8 (in Russ.).]
6. Кротова О.А., Гранов Д.А., Руткин И.О. Синдром «недостаточного размера печени» после резекции и трансплантации фрагмента печени. Вестник хирургии им. И.И. Грекова. 2012; 171 (3): 113-6.
[Krotova О.А., Granov DA., Rutkin I.O. Small for size syndrome after resection and transplantation of a liver fragment. Vestnik Khirurgii imeni I.I.Grekova. 2012; 171 (3): 113-6 (in Russ.).]
7. Ishii M., Mizuguchi T., Harada K., Ota S., Meguro M., Ueki T. et al. Comprehensive review of post-liver resection surgical complications and a new universal classification and grading system. World J. Hepatol. 2014; 6 (10): 745-51. DOI: 10.4254/wjh.v6.i10.745
8. Van Mierlo K.M., Schaap F.G., Dejong C.H., Olde Damink S.W. Liver resection for cancer: new developments in prediction, prevention and management of postresectional liver failure. J. Hepatol. 2016; 65 (6): 1217-31. DOI: 10.1016/j.jhep.2016.06.006
9. Schroeder Ra., Marroquin C.E., Bute B.P., Khuri S., Henderson W.G., Kuo P.C. Predictive indices of morbidity and mortality after liver resection. Ann. Surg. 2006; 243 (3): 373-9. DOI: 10.1097/01.sla. 0000201483. 95911.08
Обзорная статья
10. Шабунин А.В., Греков Д.Н., Дроздов П.А. Эмболизация правой ветви воротной вены в лечении пациентов с метастазами впечени. Анналы хирургической гепатологии. 2014; 19 (3): 33-9.
[Shabunin A.V., Grecov D.N., Drozdov P.A. Right portal vein embolization in patients with liver metastases. Annaly Khirurgicheskoy Gepatologii (Annals HPB Surgery). 2014; 19 (3): 33-9 (in Russ.).]
11. Tzeng C.W., Cooper A.B., Vauthey J.N., Curley S.A., Aloia T.A. Predictors of morbidity and mortality after hepatectomy in elderly patients: analysis of 7621 NSQIP patients. HPB (Oxford). 2014; 16 (5): 459-68. DOI: 10.1111/hpb.12155
12. Little S.A., Jarnagin W.R., DeMatteo R.P., Blumgart L.H., Fong Y. Diabetes is associated with increased perioperative mortality but equivalent long-term outcome after hepatic resection for colorectal cancer. J. Gastrointest. Surg. 2002; 6 (1): 88-94. DOI: 10.1016/ s1091-255x(01)00019-1
13. Richter B., Schmandra T.C., Golling M., Bechstein W.O. Nutritional support after open liver resection: a systematic review. Dig. Surg. 2006; 23 (3): 139-45. DOI: 10.1159/000094345
14. Balzan S., Nagarajan G., Farges O., Zettler Galleano C., Dokmak S., Paugam C., Belghiti J. Safety of liver resections in obese and overweight patients. World J. Surg. 2010; 34 (12): 2960-8. DOI: 10.1007/ s00268-010-0756-1
15. De Meijer V.E., Kalish B.T., Puder M., Ijzermans J.N. Systematic review and meta-analysis of steatosis as a risk factor in major hepatic resection. Br. J.Surg. 2010; 97 (9): 1331-9. DOI: 10.1002/ bjs.7194
16. Behrns K.E., Tsiotos G.G., De Souza N.F., Krishna M.K., Ludwig J., Nagorney D.M. Hepatic steatosis as a potential risk factor for major hepatic resection. J. Gastrointest. Surg. 1998; 2 (3): 292-8. DOI: 10.1016/s1091-255x(98)80025-5
17. Reeves J.G., Suriawinata A.A., Ng D.P., Holubar S.D., Mills J.B., Barth R.J. Jr. Short-term preoperative diet modification reduces steatosis and blood loss in patients undergoing liver resection. Surgery. 2013; 154 (5): 1031-7. DOI: 10.1016/j.surg.2013.04.012
18. Farges O., Regimbeau J.M., Fuks D., Le Treut Y.P., Cherqui D., Bachellier P. et al. Multicentre European study of preoperative biliary drainage for hilar cholangiocarcinoma. Br. J. Surg. 2013; 100 (2): 274-83. DOI: 10.1002/bjs.8950
19. Sewnath M.E., Karsten T.M., Prins M.H., Rauws E.J., Obertop H., Gouma D.J. A meta-analysis on the efficacy of preoperative biliary drainage for tumors causing obstructive jaundice. Ann. Surg. 2002; 236 (1): 17-27. DOI: 10.1097/00000658-200207000-00005
20. Бахтин В.А., Янченко В.А., Кучеров А.А. Профилактика и лечение острой послеоперационной печеночной недостаточности при резекции цирротически измененной печени. Современные проблемы науки и образования. 2012; 3: 61-71.
[Bakhtin V.A., Yanchenko V.A., Kucherov A.A. Prophylaxis and treatment for acute postoperative liver failure in resection of cirrhot-ically changed liver. Modern Problems of Science and Education. 2012; 3: 61-71 (in Russ.).]
21. Истомин Н.П., Иванов Ю.В., Панченко Д.Н. Особенности панкреатической и послеоперационной печеночной недостаточности в хирургии. М.; 2011.
[Istomin N.P., Ivanov Yu.V., Panchenko D.N. Peculiarities of pancreatic and postoperative hepatic failure in surgery. Moscow; 2011 (in Russ.).]
22. Poon R.T., Fan S.T. Hepatectomy for hepatocellular carcinoma: patient selection and postoperative outcome. Liver Transpl. 2004; 10 (2 Suppl. 1): S39-45. DOI: 10.1002/lt.20040
23. Van Lienden K.P., van den Esschert J.W., de Graaf W., Bipat S., Lameris J.S., van Gulik T.M., van Delden O.M. Portal vein emboliza-tion before liver resection: a systematic review. Cardiovasc. Intervent. Radiol. 2013; 36 (1): 25-34. DOI: 10.1007/s00270-012-0440-y
24. Schnitzbauer A.A., Lang S.A., Goessmann H., Nadalin S., Baumgart J., Farkas S.A. et al. Right portal vein ligation combined with in situ splitting induces rapid left lateral liver lobe hypertrophy enabling 2-staged extended right hepatic resection in small-for-size settings. Ann. Surg. 2012; 255 (3): 405-14. DOI: 10.1097/SLA. 0b013e31824856f5
25. Makuuchi M., Thai B.L., Takayasu K., Takayama T., Kosuge T., Gunven P. et al. Preoperative portal embolization to increase safety of major hepatectomy for hilar bile duct carcinoma: a preliminary report. Surgery. 1990; 107 (5): 521-7.
26. Imamura H., Shimada R., Kubota M., Matsuyama Y., Nakayama A., Miyagawa S. et al. Preoperative portal vein embolization: an audit of 84 patients. Hepatology. 1999; 29 (4): 1099-105. DOI: 10.1002/hep. 510290415
27. Azoulay D., Castaing D., Smail A., Adam R., Cailliez V., Laurent A. et al. Resection of nonresectable liver metastases from colorectal cancer after percutaneous portal vein embolization. Ann. Surg. 2000; 231 (4): 480-6. DOI: 10.1097/00000658-200004000-00005
28. Madoff D.C., Makuuchi M., Nagino M., Vauthey J.N. (Eds.) Venous embolization of the liver: radiologic and surgical practice. SpringerVerlag London Limited; 2011. DOI: 10.1007/978-1-84882-122-4
29. Kauffmann R., Fong Y. Post-hepatectomy liver failure. Hepatobiliary Surg. Nutr. 2014; 3 (5): 238-46. DOI: 10.3978/j.issn.2304-3881. 2014.09.01
30. Полищук Л.О., Скипенко О.Г., Абдуллаев А.Г., Поляков Р.С., Секачева М.И., Шатверян Г.А. и др. Прогрессирование метастатического колоректального рака после окклюзии правой ветви воротной вены. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2011; 10: 4-12.
[Polishchuk L.O., Skipenko O.G., Abdullaev A.G., Poliakov R.S., Sekacheva M.I., Shatverian G.A. et al. The colorectal cancer progression after the right branch of vena porta occlusion. Pirogov Russian Journal of Surgery (Khirurgiya. Zhurnal imeni N.I. Pirogova). 2011; 10: 4-12 (in Russ.).]
31. Adam R., Laurent A., Azoulay D., Castaing D., Bismuth H. Two-stage hepatectomy: a planned strategy to treat irresectable liver tumors. Ann. Surg. 2000; 232 (6): 777-85. DOI: 10.1097/00000658200012000-00006
32. Pandanaboyana S., Bell R., Hidalgo E., Toogood G., Prasad K.R., Bartlett A., Lodge J.P. A systematic review and meta-analysis of portal vein ligation versus portal vein embolization for elective liver resection. Surgery. 2015; 157 (4): 690-8. DOI: 10.1016/j.surg. 2014.12.009
33. Jaeck D., Oussoultzoglou E., Rosso E., Greget M., Weber J.C., Bachellier P. A two-stage hepatectomy procedure combined with portal vein embolization to achieve curative resection for initially unresectable multiple and bilobar colorectal liver metastases. Ann. Surg. 2004; 240 (6): 6: 1037-49. DOI: 10.1097/01.sla. 0000145965.86383.89
34. Воздвиженский М.О., Соловов В.А., Дудко С.М., Тюрин А.А., Князев Р.А. Резекция печени in situ split: новая стратегия в лечении первично нерезектабельных опухолей печени. Известия Самарского научного центра Российской академии наук. Социальные, гуманитарные, медико-биологические науки. 2015; 17 (2-3): 495-7.
[Vozdvizhenskiy M.O., Solovov V.A., Dudko S.M., Tyurin A.A., Knyazev R.A. Liver resection in situ split: new strategy in treatment of primary unresectable liver tumors. Izvestiya of the Samara RAS Scientific Center. Social, Humanitarian, Medicobiological Sciences. 2015; 17 (2-3): 495-7 (in Russ.).]
35. Скипенко О.Г., Чардаров Н.К., Багмет Н.Н., Беджанян А.Л., Полищук Л.О., Шатверян Г.А. ALPPS - новая возможность двухэтапного хирургического лечения больных с метастазами рака толстой кишки. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2014; 9: 23-9.
[Skipenko O.G., Chardarov N.K., Bagmet N.N., Bedzhanyan A.L., Polishchuk L.O., Shatveryan G.A. Associated liver partition and portal vein ligation for staged hepatectomy (ALPPS) - new opportunity in two-stage liver resection in patients with colorectal cancer metastases. Pirogov Russian Journal of Surgery (Khirurgiya. Zhurnal imeni N.I. Pirogova). 2014; 9: 23-9 (in Russ.).]
36. Schadde E., Ardiles V., Robles-Campos R., Malago M., Machado M., Hernandez-Alejandro R. et al. Early survival and safety of ALPPS: first report of the International ALPPS Registry. Ann. Surg. 2014; 260 (5): 829-36. DOI: 10.1097/SLA.0000000000000947
37. Truant S., Scatton O., Dokmak S., Regimbeau J.M., Lucidi V., Laurent A. et al. Associating liver partition and portal vein ligation for staged hepatectomy (ALPPS): impact of the inter-stages course on morbi-mortality and implications for management. Eur. J. Surg. Oncol. 2015; 41 (5): 674-82. DOI: 10.1016/j.ejso.2015.01.004
38. Alvarez F.A., Ardiles V., Sanchez Claria R., Pekolj J., de Santibañes E. Associating liver partition and portal vein ligation for staged hepate-ctomy (ALPPS): tips and tricks. J. Gastroitest. Surg. 2013; 17 (4): 814-21. DOI: 10.1007/s11605-012-2092-2
39. Вишневский В.А., Назаренко Н.А., Икрамов Р.З., Рузавин B.C., Козырин И.А. Обширные резекции печени при высоком риске массивной кровопотери. Альманах Института хирургии им. А.В. Вишневского. 2008; 3 (3): 18-22.
[Vishnevsky V.A., Nazarenko N.A., Ikramov R.Z., Ruzavin V.S., Kozyrin I.A. Extensive liver resections at high risk of massive blood loss. Al'manakh Instituta Khirurgii imeni A.V. Vishnevskogo (Almanac of Vishnevsky Institute of Surgery). 2008; 3 (3): 18-22 (in Russ.).]
40. Simillis C., Robertson F.P., Afxentiou T., Davidson B.R., Gurusa-my K.S. A network meta-analysis comparing perioperative outcomes of interventions aiming to decrease ischemia reperfusion injury during elective liver resection. Surgery. 2016; 159 (4): 1157-69. DOI: 10.1016/j.surg.2015.10.011
41. Gurusamy K.S., Sheth H., Kumar Y., Sharma D., Davidson B.R. Methods of vascular occlusion for elective liver resections. Cochrane Database Syst. Rev. 2009; 21 (1): CD007632. DOI: 10.1002/ 14651858. CD007632
Review
42. Вишневский В.А., Субботин В.В., Ефанов М.Г., Икрамов Р.З., Козырин И.А. Прогноз и профилактика массивной интраоперационной кровопотери при резекциях печени. Анналы хирургической гепатологии. 2012; 17 (1): 35-44.
[Vishnevsky V.A., Subbotin V.V., Efanov M.G., Ikramov R.Z., Kozirin I.A. Prognosis and prophylaxis of the massive peroperative blood loss in the liver resection. Annaly Khirurgicheskoy Gepatologii (Annals HPB Surgery). 2012; 17 (1): 35-44 (in Russ.).]
43. Suda K., Ohtsuka M., Ambiru S., Kimura F., Shimizu H., Yoshi-dome H., Miyazaki M. Risk factors of liver dysfunction after extended hepatic resection in biliary tract malignancies. Am. J. Surg. 2009; 197 (6): 752-8. DOI: 10.1016/j.amjsurg.2008.05.007
44. Hirokawa F., Hayashi M., Miyamoto Y., Asakuma M., Shimizu T., Komeda K. et al. Evaluation of postoperative antibiotic prophylaxis after liver resection: a randomized controlled trial. Am. J. Surg. 2013; 206 (1): 8-15. DOI: 10.1016/j.amjsurg.2012.08.016
45. Zhou Y.M., Chen Z.Y., Li X.D., Xu D.H., Su X., Li B. Preoperative antibiotic prophylaxis does not reduce the risk of postoperative infectious complications in patients undergoing elective hepatecto-my. Dig. Dis. Sci. 2016; 61 (6): 1707-13. DOI: 10.1007/s10620-015-4008-y
46. Lafaro K., Buettner S., Maqsood H., Wagner D., Bagante F., Spol-verato G. et al. Defining post hepatectomy liver insufficiency: where do we stand? J. Gastrointest. Surg. 2015; 19 (11): 2079-92. DOI: 10.1007/s11605-015-2872-6
47. Rivers E., Nguyen B., Havstad S., Ressler J., Muzzin A., Knoblich B. et al. Early goal-directed therapy in the treatment of severe sepsis and septic shock. N.Engl. J.Med. 2001; 345 (19): 1368-77. DOI: 10.1056/NEJMoa010307
48. Van den Broek M.A., Olde Damink S.W., Dejong C.H., Lang H., Malago M., Jalan R., Saner F.H. Liver failure after partial hepatic resection: definition, pathophysiology, risk factors and treatment. Liver Int. 2008; 28 (6): 767-80. DOI: 10.1111/j. 1478-3231.2008. 01777.x
49. Rahbari N.N., Garden O.J., Padbury R., Brooke-Smith M., Crawford M., Adam R. et al. Posthepatectomy liver failure: a definition and grading by the International Study Group of Liver Surgery
(ISGLS). Surgery. 2011; 149 (5): 713-24. DOI: 10.1016/j.surg. 2010.10.001
50. Хубутия М.Ш., Журавель С.В., Кузнецова Н.К., Верещагин А.С. Печеночная недостаточность после операций на печени. Анналы хирургической гепатологии. 2014; 19 (3): 27-32. [Khubutia M.S., Zhuravel S.V., Kuznetsova N.K., Vereshchagin A.S. Liver failure after operations on the liver. Annaly Khirurgicheskoy Gepatologii (Annals HPB Surgery). 2014; 19 (3): 27-32 (in Russ.).]
51. Onodera K., Sakata H., Yonekawa M., Kawamura A. Artificial liver support at present and in the future. J. Artif. Organs. 2006; 9 (1): 17-28. DOI: 10.1007/s10047-005-0320-1
52. Mitzner S.R., Stange J., Klammt S., Koball S., Hickstein H., Reisinger E.C.Albumin dialysis MARS: knowledge from 10 years of clinical investigation. ASAIO J. 2009; 55 (5): 498-502. DOI: 10.1097/ MAT.0b013e3181b37d86
53. Van de Kerkhove M.P., de Jong K.P., Rijken A.M., de Pont A.C., van Gulik T.M. MARS treatment in posthepatectomy liver failure. Liver Int. 2003; 23 (Suppl. 3): 44-51. DOI: 10.1034/j.1478-3231. 23.s.3.2.x
54. Krisper P., Stauber R.E. Technology insight: artificial extracorporeal liver support - how does Prometheus compare with MARS? Nat. Clin. Pract. Nephrol. 2007; 3 (5): 267-76. DOI: 10.1038/ncpneph0466
55. Schreckenbach T., Liese J., Bechstein W.O., Moench C. Posthepatectomy liver failure. Dig. Surg. 2012; 29 (1): 79-85. DOI: 10.1159/ 000335741
56. Stutchfield B.M., Simpson K., Wgmore S.J. Systematic review and meta-analysis of survival following extracorporeal liver support. Br. J. Surg. 2011; 98 (5): 623-31. DOI: 10.1002/bjs.7418
57. Van Wenum M., Chamuleau R.A., van Gulik T.M., Siliakus A., Seppen J., Hoekstra R. Bioartificial livers in vitro and in vivo: tailoring biocomponents to the expanding variety of applications. Expert Opin. Biol. Ther. 2014; 14 (12): 1745-60. DOI: 10.1517/14712598. 2014.950651
58. Otsuka Y., Duffy J.P., Saab S., Farmer D.G., Ghobrial R.M., Hiatt J.R., Busuttil R.W. Postresection hepatic failure: successful treatment with liver transplantation. Liver Transpl. 2007; 13 (5): 672-9. DOI: 10.1002/lt.20917
Поступила 26.02.2018 Принята к печати 02.03.2018
