CC BY
47
8. Завражнов А. А., Самохвалов И. М., Петров А. Н. Подходы к лечению повреждений крупных сосудов груди и живота // Новые технологии в военно-полевой хирургии и хирургии повреждений мирного времени: Материалы международной конференции, Санкт-Петербург, 26-28 октября, 2006. - СПб, 2006. -С.76-77.
9. Киреев А. Н., Белозерская Г. Г. Фармакологическая активность местных гемостатических средств в эксперименте и у пациентов с наружными посттравматическими кровотечениями на догоспитальном этапе. Обзор литературы. // Врач скорой помощи. - 2010. - № 6. - С. 46-65.
10. Одишелашвили Г. Д., Исмаилов Э. Х. Выбор способов остановки кровотечения при повреждении печени // Астраханский медицинский журнал. - 2012. - Т. 7. № 1. -С.124-126.
11. Парамонова Л. М. Криохирургия печени в эксперименте // Достижения криомедицины. - СПб: Наука, 2001. - С. 47-50.
12. Черкасов М. Ф., Юсков В. Н., Ситников В. Н., Саркисян В. А. Повреждения живота при множественной и сочетанной травме. -Ростов-на-Дону: Набла, 2005. - 304 с.
13. Chua K. J., Chou S. K., Ho J. С. An analytical study on the thermal effects of cryosurgery on selective cell destruction // Journal of biomechanics (USA). - 2007. - Vol. 40 (1). - P. 100-116.
14. Gabay M. Absorbable hemostatic agents // Am. j. health syst. pharm. - 2006. - Vol. 63. № 7. - P. 1244-1253.
15. Karakaya K., Ucan H. B., Tascilar O. Evaluation of a new hemostatic agent Ankaferd Blood Stopper in experimental liver laceration // J. invest. surg. - 2009. - № 22 (3). - P. 201-206.
Поступила 03.02.2013
Р. Б. АЛИХАНОВ, В. А. ВИШНЕВСКИИ, В. А. КУБЫШКИН, Р. З. ИКРАМОВ, Р. Г. ЕФАНОВ, И. А. КОЗЫРИН
ФАКТОРЫ РИСКА РАЗВИТИЯ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЙ ПЕЧЕНОЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ ПОСЛЕ ОБШИРНЫХ РЕЗЕКЦИЙ ПЕЧЕНИ
ФГБУ «Институт хирургии имени А. В. Вишневского» Минздрава России, Россия, 127423, г. Москва, ул. Большая Серпуховская, 27. Е-mail: [email protected]
Для определения факторов риска пострезекционной печеночной недостаточности (ППН) проведен анализ хирургического лечения 230 пациентов, которым выполнялись обширные резекции печени (более трех сегментов). Средний возраст пациентов составил 58,6 года. Показания к обширным резекциям печени: гепатоцеллюлярный рак (41), холангиокарцинома (15), опухоли Клатскина (10), метастазы колоректального рака (95), неколоректальные метастазы (29), доброкачественные образования печени (40). Выполнены: правосторонняя гемигепатэктомия - 69; расширенная правосторонняя гемигепатэкто-мия - 46; левосторонняя гемигепатэктомия - 65; расширенная левосторонняя гемигепатэктомия - 18; центральная резекция печени - 32. Выделены факторы риска развития ППН. После обширных резекций печени тяжелая ППН развилась у 35 пациентов (15,2%). Профилактика ППН и соблюдение хирургических принципов способствуют снижению послеоперационной летальности, она составила 5,6%.
Ключевые слова: резекция печени, печёночная недостаточность, факторы риска.
R. B. ALIKHANOV, V. A. VISHNEVSKY, V. A. KUBYSHKIN, R. Z. IKRAMOV, R. G. ESHCANOV, I. A. KOZYRIN
RISK FACTORS PREDISPOSING AND PRODUCING HEPATIC FAILURE AFTER MAJOR HEPATIC RESECTION
Institute of surgery at the name of A. V. Vishnevsky of the Ministry health of Russia, Russia, 127423, Moskow, Bolshaja Serpuchovskaja str., 27. Е-mail: [email protected]
The subjects comprised 230 consecutive patients with malignant and benign liver diseases, who underwent major hepatic resections (more than 3 segments according to couinaud's classification). Univariate analysis was conducted to identify the risk factors for post-operative hepatic failure. After major hepatic resection (69 - right hepatectomy, 46 - right extended hepatectomy, 65 - left hepatectomy, 18 - left extended hepatectomy, 32 - central hepatectomy) in - 35 (15,2%) patients developed hepatic failure (determined according 50/50 criteria). Mortality was 5,6%. Maximum efforts to minimize intraoperative bleeding and adequate outflow preservation may decrease the risk of the hepatic failure after major hepatectomy.
Key words: hepatic resections, hepatic failure, risk factors.
Введение ППН развивается в ближайшем послеоперацион-
Одним из грозных осложнений обширных резек- ном периоде, летальность резко возрастает и мо-
ций печени является пострезекционная печеночная жет достигать 90% [1-3]. Этиология развития ППН
недостаточность (ППН). В последние десятилетия мультифакторная [4]. В настоящее время выделя-
ППН значительно снизилась и, по данным разных ют множество причин развития ППН после обшир-
авторов, колеблется от 0,7% до 15%. Однако, если ных резекций печени, среди которых основными
указывают следующие: пожилой возраст пациентов; стеатоз, стеатогепатит; гепатиты; массивная интраоперационная кровопотеря; ишемия печени; фиброз печени; механическая желтуха; цирроз печени и другие. Тщательное выявление факторов риска позволяет адекватно проводить профилактику ППН, что очень важно в клинической практике. Однако разными хирургами отводится различная роль тому или иному фактору риска ППН, данные часто противоположные и противоречат друг другу. В этой связи целью нашего исследования было оценить значение различных факторов в развитии ППН после обширных резекций печени.
Материалы и методы
С целью определения факторов риска ППН был проведен анализ хирургического лечения 230 пациентов, которым по разным показаниям выполнялись обширные резекции печени (более трех сегментов печени) за период с 2000 по 2010 г. в Институте хирургии имени В. А. Вишневского РАМН. Данный период времени избран для исследования в связи с относительно единой тактикой лечения и техникой операций, методами исследования пациентов с хирургическими солидными и кистозными заболеваниями печени, требующими обширных вмешательств.
Мужчин было 105 (45,6%), женщин - 125 (54,4%). Возраст пациентов колебался от 15 до 77 лет, средний возраст составил 58,6 года. Все пациенты на доопера-
ционном этапе проходили тщательное общее, лабораторное и инструментальное обследование.
Показаниями к обширным резекциям печени и число пациентов были следующими:
- гепатоцеллюлярный рак (41),
- холангиокарцинома (15),
- опухоли Клатскина (10),
- метастазы колоректального рака (95),
- неколоректальные метастазы (29),
- доброкачественные образования печени (40).
У 69 пациентов выполнена правосторонняя гемиге-патэктомия (ПГГЭ), у 46 - расширенная правосторонняя гемигепатэктмия (РПГГЭ), у 65 - левосторонняя гемигепатэктомия (ЛГГЭ), у 18 - расширенная левосторонняя гемигепатэктомия (РЛГГЭ), у 32 - центральная резекция печени (ЦРП).
ППН определяли по 50/50 критерию (Ве1д11Ш). После обширных резекций печени тяжелая ППН развилась у 35 пациентов (15,2%). Общая послеоперационная летальность составила 5,6% (13 пациентов). ППН была основной причиной летальности в большинстве своём, в 92,3% случаев (12 пациентов). Значение следующих дооперационных и интраоперационных факторов было оценено в нашем исследовании:
- возраст старше 65 лет,
- ожирение (Bodymassindex>30),
- вирусный гепатит В в анамнезе,
- цирроз у пациента (СЬнИ-РидЬ|А),
- неоадъювантная химиотерапия,
Таблица 1
дооперационные факторы риска ППн
Факторы риска N (частота ППн) Р
Возраст старше 65 лет 34 (7) 0,3449
BMI>30 40 (3) 0,1000
Неоадъювантная химиотерапия 40 (4) 0,1542
Гепатит В 35 (17) 0,0001
Цирроз (Child Pugh A) 11 (2) 0,3881
Таблица 2
Развитие ППн в зависимости от объема оперативного вмешательства
оперативное вмешательство N (частота ППн) Р
ПГГЭ 69 (12) 0,5479
РПГГЭ 46 (12) 0,0218
ЛГГЭ 65 (5) 0,0734
РЛГГЭ 18 (2) 0,4629
ЦРП 32 (4) 0,4995
интраоперационные факторы риска ППн
Таблица 3
Факторы риска N (частота ППн) Р
Прием Прингла 168 (24) 0,8668
Время пересечения паренхимы печени >60 минут 87 (18) 0,0715
Резекция желчных протоков 29 (8) 0,0040
Резекция сосудов 12 (4) 0,0970
Несохраненная средняя печеночная вена 11 (6) 0,0022
Кровопотеря > 1500,0 мл 26 (13) 0,0001
- тип операции,
- кровопотеря более 1500 мл,
- резекция желчных протоков и сосудов,
- использование пережатия гепатодуоденальной связки (маневр Прингла),
- время пересечения паренхимы печени,
- пересечение средней печеночной вены при ЛГГЭ.
С целью статистического анализа использовался
однофакторный анализ по методике Х-square, а для выборок менее пяти - Fishertest. Все значения с p<0,05 считались статистически значимыми.
Результаты исследования
Результаты значения дооперационных факторов риска развития ППН представлены в таблице 1.
Как видно из таблицы, основным значимым фактором риска ППН после обширных резекций печени является гепатит В в анамнезе (Р=0,0001).
Развитие ППН в зависимости от типа и объема выполненного вмешательства представлено в таблице 2.
Как видно из таблицы, только расширенная правосторонняя гемигепатэктомия являлась значимым фактором развития ППН. Анализ интраоперационных факторов риска развития ППН после обширных резекций печени представлен в таблице 3.
Данные таблицы свидетельствуют о том, что статистически значимыми интраоперационными факторами развития ППН были резекция желчных протоков, несо-храненная средняя печеночная вена, кровопотеря более 1500,0 мл. Следует отметить, что у пациентов, которым выполнялась резекция желчных протоков и/или расширенная правосторонняя гемигепатэктомия, как правило, объём кровопотери существенно увеличивался.
Обсуждение
Выявление факторов риска развития ППН имеет важное значение, поскольку ППН после обширных резекций печени является основной причиной послеоперационной летальности. В нашем исследовании дооперационных факторов риска развития ППН такой фактор, как возраст старше 65 лет, не был статистически значимым. По нашему мнению, биологический возраст имеет большее значение, чем истинный. В этой связи важными предпосылками профилактики послеоперационных осложнений у больных с обширными резекциями печени представляются дооперационная оценка тяжести сердечно-сосудистых и легочных заболеваний, которые при кровотечении во время операции могут привести к декомпенсации органов и систем.Ожирение или индекс массы тела более 30 считается косвенным показателем стеатоза печени, что, по мнению многих хирургов, является одним из основных факторов риска ППН. В нашей практике мы не отметили такой зависимости. По-видимому, имеет значение не просто стеатоз печени, а наличие у пациента стеатогепатита, что подтверждается последними исследованиями S. K. Reddy и соавторов [5], которые показали, что необходимо дифференцировать два этих заболевания.
Неоадъювантная химиотерапия, часто сопровождающаяся фиброзом, и цирроз печени при стадии А (по классификации Child-Pugh) не являются факторами риска развития ППН при отсутствии дополнительных утяжеляющих факторов, таких как портальная гипер-тензия.
Вирусный гепатит В среди всех дооперационных факторов является одним из самых важных факто-
ров риска развития ППН, что, видимо, связано с реактивацией вирусной активности в момент стресса, каковым является обширная резекция печени. Очевидно в настоящее время, что на дооперационном этапе и сразу после операции необходимо проводить противовирусную терапию, что позволит снизить риск ППН [6].
Среди интраоперационных факторов статистически значимой в нашем исследовании оказалась массивная кровопотеря (более>1500,0 мл). Кровопотеря ведет к значительному перераспределению жидкости, массивному отеку остающейся после резекции паренхимы печени и некрозам печеночной ткани. Нарушение гемодинамики при кровопотере ведет к дополнительной ишемии печени и развитию печеночной недостаточности. В этой связи все усилия во время резекции должны быть направлены на профилактику интраопераци-онного кровотечения.
Немаловажным моментом во время операции является сохранение или протезирование средней печеночной вены. Нарушение оттока по ней ведет к развитию отека нескольких сегментов, что является пусковым механизмом в развитии ишемических повреждений печени и ППН, что подтверждается и нашим материалом.
Таким образом, противовирусная терапия до и после обширной резекции печени, профилактика ин-траоперационной кровопотери, а также сохранение или реконструкция средней печеночной вены имеют важное значение в профилактике такого грозного осложнения, как пострезекционная печеночная недостаточность.
ЛИТЕРАТУРА
1. Detroz B, Sugarbaker P. H, Knol J. A., Petrelli N., Hughes K. S. Causes of death in patients undergoing liver surgery // Cancer treat res. - 1994. - № 69. - Р. 241-257.
2. Bolder U, Brune A., Schmidt S., Tacke J., Jauch K. W., Lohlein D. Preoperative assessment of mortality risk in hepatic resection by clinical variables: a multivariate analysis // Cancer treat res. - 1994. -№ 69. - Р. 257-263.
3. Liver transpl surg. - 1999. - № 5. - Р. 227-237.
4. Simmonds P. C., Primrose J. N., Colquitt J. L., Garden O. J., Poston G. J., Rees M. Surgical resection of hepatic metastases from colorectal cancer: a systematic review of published studies // Br. j. cancer. - 2006. - № 94. - Р. 982-999.
5. Rahbari N. N., Garden O. J., Padbury R., Brooke-Smith M., Crawford M., Adam R., Koch M., Makuuchi M., Dematteo R. P., Christophi C., Banting S., Usatoff V., Nagino M., Maddern G., Hugh T. J., Vauthey J. N., Greig P., Rees M., Yokoyama Y., Fan S. T., Nimura Y., Figueras J., Capussotti L., Büchler M. W., Weitz J. Posthepatectomy liver failure: a definition and grading by the International study group of liver surgery (ISGLS) // Surgery. - 2011. May. - № 149 (5). - Р. 713-724. Epub 2011 Jan. 14.
6. Reddy S. K, Marsh J. W., Varley P. R., MockB. K., Chopra K. B., Geller D. A., Tsung A. Underlying steatohepatitis, but not simple hepatic steatosis, increases morbidity after liver resection: a case-control study // Hepatology. - 2012. Dec. - № 56 (6). - Р. 2221-2230. doi: 10. 1002/hep. 25935. Epub. 2012 Oct. 14.
7. Huang L, Li J, Lau W. Y., Yan J., Zhou F., Liu C., Zhang X., Shen J., Wu. M., Yan Y. Perioperative reactivation of hepatitis B virus replication in patients undergoing partial hepatectomy for hepatocellular carcinoma // J. gastroenterol hepatol. - 2012. Jan. -№ 27 (1). - Р. 158-164.
Поступила 06.03.2013
