CC BY
117
32
НАУЧНОЕ СОТРУДНИЧЕСТВО
© А.А. Киршин, В.М. Напольских, 2015 УДК 340.6
А.А. Киршин, В.М. Напольских
ПЕРВЫЙ ОПЫТ ALPPS (ASSOCIATION LIVER PARTITION AND PORTAL VEIN LIGATION FOR STAGED HEPATECTOMY) В ЛЕЧЕНИИ ПЕЧЕНОЧНЫХ МЕТАСТАЗОВ КОЛОРЕКТАЛЬНОГО РАКА
(КЛИНИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ)
Кафедра онкологии (зав. кафедрой - проф. В.М. Напольских)
ГБОУ ВПО «Ижевская государственная медицинская академия» МЗ РФ;
БУЗ УР «Республиканский клинический онкологический диспансер им. С.Г. Примушко МЗ УР»
Высокая заболеваемость колоректальным раком в мире и распространенность генерализованных форм болезни с печеночными метастазами заставляет искать новые пути решения проблемы обширных резекций компрометированной печени. Применение методики двухэтапной резекции печени с предварительной перевязкой воротной вены и разделением печеночной паренхимы является на сегодняшний день оптимальным решением. Представлено клиническое наблюдение больного, оперированного с применением данной технологии.
Ключевые слова: метастазы колоректального рака в печень, двухэтапные резекции печени, перевязка воротной вены.
FIRST EXPERIENCE WITH ALPPS (ASSOCIATION LIVER PARTITION AND PORTAL VEIN LIGATION FOR STAGED HEPATECTOMY) FOR COLORECTAL LIVER METASTASES (CLINICAL CASE)
A.A. Kirshin, V.M. Napol'skih
High incidence of colorectal cancer in the world and the prevalence of generalized forms of the disease with liver metastases makes us look for new ways to solve problems extensive resection of compromised liver function. Application of the technique of two-stage hepatectomy with prior portal vein ligation and division of the hepatic parenchyma is by far the best solution. Presents a clinical case of a patient operated with the use of this technology.
Key words: colorectal cancer metastases in the liver, two stage hepatectomy resection, ligation of the portal vein.
Колоректальный рак - третье наиболее распространенное по частоте злокачественное новообразование в западном мире. Приблизительно у половины заболевших развиваются печеночные метастазы, которые являются основной причиной смерти от колоректального рака [1]. Несмотря на успехи последних лет в развитии лекарственных методов (химиотерапии и таргетной терапии) в лечении диссеминированного колоректального рака, хирургический метод является единственным эффективным способом радикальной курации печеночных метастазов опухолей толстой кишки.
Большинство пациентов с распространенными формами злокачественных новообразований получают предоперационную химиотерапию, что может провоцировать токсическое поражение печени. При выполнении же обширных резекционных вмешательств на печени, в том числе и при ее метастатическом поражении, предельно допустимый объем удаляемой паренхимы - 80%, то есть достаточно оставление двух сегментов при нормальной функции печени [1, 3-5]. В условиях лекарственного поражения органа требуется увеличение объема ремнанта до 30% [1-5], а при наличии сопутствующего цирроза
печени - 40% [1]. Частота первично резектабельных печеночных метастазов колоректального рака достигает лишь 20%. Это связано либо с инвазией магистральных сосудисто-секреторных структур печени, либо с небольшим объемом непораженной печени. Проведение химиотерапии с целью уменьшения размеров очагов позволяет увеличить резектабельность до 50%, но токсическое поражение печени, в той или иной мере всегда сопровождающее химиотерапию, чревато значительным снижением ее функционального резерва.
Для решения проблемы малого объема ремнанта предложены способы, основанные на высокой регенераторной способности печени. В случаях необходимости обширных резекций наиболее перспективными в настоящее время рассматриваются двухэтапные вмешательства. На первом этапе проводится перкутанная эмболизация воротной вены или интраоперационная перевязка ее на стороне поражения для достижения гипертрофии остающейся части печени [6, 7]. Вторым этапом выполняется резекция печени. Но имеется ряд существенных проблем, связанных с окклюзией воротной вены в обеих процедурах. Это задержка (от трех до восьми недель) или отсут-
33
Рис. 1 Удаление метастаза из ремнанта (S2-3)
Рис. 2 Перевязка правой воротной вены и разделение печени по пупочной фиссуре
- *■' / -sf'
4
Рис. 3 Правые три секции печени помещены в пакет
Рис. 4 Печень после резекции (ремиаит после 2 этапа)
Рис. 5 Макропрепарат
Рис. 6 Макропрепарат на разрезе
ствие ожидаемой гипертрофии [7-11] из-за образования внутрипеченочного коллатерального кровообращения с опасностью развития пострезекционной печеночной недостаточности [12, 13], а также опухолевой прогрессии вследствие усиления кровотока [14, 15]. В результате этих событий опухолевый процесс становится зачастую нере-зектабельным.
В 2011 году Баумгарт с соавторами [16] сообщили о 3 больных с планируемым ремнантом в виде левой латеральной секции, для чего была выполнена перевязка правой ветви воротной вены, разделение печени по пупочной фиссуре, достижении гипертрофии 2-3 сегментов в Т6чение9 днтй, с поеледующей возможностью безопасно выполнить расширенную гемигепатэктомию справа. На сегодняшний день по данным мировой литературе насчитывается порядка 160 операций с применением технологии ALPPS [17]. Мы считаем данное направление исследований наиболее перспективным, позволяющим подвергнуть операции большее число пациентов, хотя и, несомненно, технически сложным.
Представляем первое, по нашим данным, в Приволжском федеральном округе успешное клиническое наблюдение двухэтапной резекции печени по технологии ALPPS при печеночных метастазах колоректального рака.
Больной С., 58 лет, жительнице одного из районов Удмуртии, по поводу распространенного рака ректосиг-моидного отдела толстой кишки с метастазами в печень 19.03.2014 года была выполнена передняя резекция прямой кишки с удалением придатков матки с обеих сторон и удалением метастатических очагов из 5, 6, 7 сегментов печени в условиях колопроктологического отделения РКОД г. Ижевска. Морфологический вариант опухоли -умеренно дифференцированная аденокарцинома. Постоперационное стадирование - pT4N2M+(HEP) - IV стадия. Уровень онкомаркеров после операции в норме (РЭА 0,6 нг/мл). Проведено 5 курсов химиотерапии (лейковорин + 5-фторурацил). При динамическом наблюдении (компьютерная томография - КТ) через 9 месяцев после выполнения первичной операции выявлено метастатическое поражение печени (очаги 2, 4, 5, 6, 7, 8 сегментов). Назначена монотерапия кселодой. При контрольном обследовании (КТ) через 4 месяца выявлена отрицательная динамика в виде роста очагов. Уровень онкомаркеров находился в пределах нормы, данных за местный рецидив при фибро-колоноскопии и КТ малого таза выявлено не было. После детального обсуждения больная была госпитализирована
в торакоабдоминальное отделение для дообследования и возможной резекции печени. Биохимический п филь печени перед операцией находилеч впр>еделах нормальных показателей.
Интраоперационно (21.07.2015 г.) при ревизии и проведении ультразвукового исследования выявлено билобарное поражение печени - в левой латеральной секции по висцеральной поверхности солитарный метастатический узел до 15 мм на границе 2 и 3 сегментов, в других отделах печени, во всех сегментах (кроме первого) не менее 10 опухолевых очагов от 1 до 3 см в диаметре. Объем ремнанта, с учетом небольших размеров и необходимости его атипичной резекции признан недостаточным. Принято решение о выполнении двухэтапной резекции по технологии ALPPS. Мобилизован связочный аппарат печени. Выполнена атипичная резекция печени с метастатическим узлом на границе 2 и 3 сегментов. Произведена холецистэктомия от шейки. Скелетирована гепатодуо-денальная связка с ее диссекцией, выделена, перевязана, пересечена правая ветвь воротной вены. Выделены, взяты на держалки с клипсами для маркировки холедох, правая ветвь печеночной артерии и артерия 4 сегмента, выделены печеночные вены, взяты на держалки с клипсами правая, а также средняя печеночная вена (ее часть, дренирующая 4 сегмент). Мобилизация печени от нижней полой вены с обработкой коротких печеночных вен, с сохранением вены первого сегмента, мобилизация первого сегмента от нижней полой вены. Выполнен тейпинг зоны транссекции печени. Произведено электрохирургическое рассечение паренхимы биполярным пинцетом с сохранением части средней печеночной вены, дренирующей дополнительно 2-3 сегменты и ствола левой воротной вены с обработкой вен 4 сегмента, маркирован желчный проток 2-3 сегментов. Поверхность среза печени обработана спрей-коагуляцией. Правые три секции печени помещены в стерильный перфорированный пакет. Дренирование подпеченочного пространство комбинированным дренажом. Продолжительность первого этапа - 180 минут, кровопотеря - 350 мл (этапы операции представлены на рис. 1-3). В послеоперационном периоде биохимические показатели печени оставались нормальными. На 15 сутки (04.08.2015 г.) выполнен второй этап операции. Спаечный процесс не выражен, в правой поддиафрагмальной области, в пакете с правой долей печени до 500 мл желчи, которая эвакуирована. Выполнено лигирование и пересечение маркированных структур: правой печеночной артерии, артерии
34
4 сегмента, правой и средней печеночной вен. Выделен левый долевой печеночный проток, при этом правый проток и проток 4 сегмента перевязаны и пересечены. Макропрепарат удален. Санация поддиафрагмального пространства справа растворами антисептиков. Дренирование подпеченочного пространства комбинированным дренажом. Продолжительность второго этапа 65 минут, кровопотеря 200 мл (ремнант - 2-3 сегменты и макропрепарат после второго этапа операции представлены на рис. 4-6). В раннем послеоперационном периоде отмечалось умеренное повышение трансаминаз (до 200 единиц) и общего билирубина за счет прямой фракции (до 50 мк-моль/л), которые нормализовались к моменту выписки. Послеоперационный период осложнился формированием наружного желчного свища, который самостоятельно закрылся на 28 сутки и двухстороннего гидроторакса (на 9 сутки выполнена пункция обеих плевральных полостей,
эвакуировано 1500 мл экссудата справа и 500 мл слева). Пациентка выписана на 14-е сутки после второго этапа операции с дренажом. Осмотрена через два месяца после выписки - состояние ее на момент осмотра удовлетворительное, свищевой ход закрылся.
Представленный опыт применения современной методики двухэтапной резекции печени с предварительной перевязкой ветви воротной вены и разделением печеночной паренхимы безусловно является большим шагом вперед, потому что он позволяет добиваться быстрой гипертрофии печени и может предотвратить проблемы классической техники окклюзии воротной вены (печеночная недостаточность и опухолевая прогрессия). Все это позволяет надеется на его дальнейшее использование в такой сложной клинической ситуации как обширное метастатическое поражение компрометированной печени при злокачественных опухолях.
Литература:
1. Abdalla EK, Adam R, Bilchik AJ, Jaeck D, Vauthey JN, Mahvi D. Improving resectability of hepatic colorectal metastases: expert consensus
statement. Ann Surg Oncol. 2006;13:1271-1280.
2. Worni M, Shah KN, Clary BM. Colorectal cancer with potentially resectable hepatic metastases: optimizing treatment. Curr Oncol Rep. 2014;16:407.
3. Shimada H, Tanaka K, Endou I, Ichikawa Y. Treatment for colorectal liver metastases: a review.Langenbecks Arch Surg. 2009;394:973-983.
4. Gallinger S, Biagi JJ, Fletcher GG, Nhan C, Ruo L, McLeod RS. Liver resection for colorectal cancer metastases. Curr Oncol. 2013;20:e255-e265.
5. Shindoh J, Tzeng CW, Aloia TA, Curley SA, Zimmitti G, Wei SH, Huang SY, Mahvash A, Gupta S, Wallace MJ, et al Optimal future liver
remnant in patients treated with extensive preoperative chemotherapy for colorectal liver metastases. Ann Surg Oncol. 2013;2493-2500.
6. Adam R, Laurent A, Azoulay D, Castaing D, Bismuth H. Two-stage hepatectomy: a planned strategy to treat irresectable liver tumor. Ann
Surg. 2000; 232:777-85.
7. Jaeck D, Oussoultzoglou E, Rosso E, Greget M, Weber JC, Bachellier P A two-stage hepatectomy procedure combined with portal vein
embolization to achieve curative resection for initially unresectable multiple and bilobar colorectal liver metastases. Ann Surg. 2004;
8. Kishi Y, Abdalla EK, Chun YS, Zorzi D, Madoff DC, Wallace MJ, et al. Three hundred and one consecutive extended right hepatectomies:
evaluation of outcome based on systematic liver volumetry. Ann Surg. 2009; 250:540-8.
9. Broering DC, Hillert C, Krupski G, Fischer L, Mueller L, Achilles EG, et al Portal vein embolization vs. portal vein ligation for induction
of hypertrophy of the future liver remnant. J Gastrointest Surg. 2002; 6:905-13.
10. Aussilhou B, Lesurtel M, Sauvanet A, Farges O, Dokmak S, Goasguen N, et al. Right portal vein ligation is as efficient as portal vein embolization to induce hypertrophy of left liver remnant. J Gastrointest Surg. 2008; 12:297-303.
11. Shindoh J, Vauthey JN, Zimmitti G, Curley SA, Huang SY, Mahvashet A, et al. Analysis of the efficacy ofportal vein embolization for patients with extensive liver malignancy and very low future liver remnant volume, including a comparison with the associating liver partition with portal vein ligation for staged hepatectomy approach. J Am Coll Surg. 2013; 217:126-33. 240:1037-49. discussion 1049-51.
12. Rahbari NN, Garden J, Padbury R, Brooke-Smith M, CarwfordM, Adam R, et al Posthepatectomy liver failure: a definition and grading by the ISGLS. Surgery. 2011; 149:713-24.
13. Balzan S, Belghiti J, Farges O, Ogata S, Sauvanet A, Delefosse D, et al. The 50x50 criteria on postoperative day 5. An accurate predictor of liver failure and death after hepatectomy. Ann Surg. 2005; 242:824-9.
14. Elias D, de Baere T, Roche A, Mducreux M, Leclere J, Lasser P During liver regeneration following right portal embolization the growth rate of liver metastases is more rapid than that of the liver parenchyma. Br J Surg. 1999; 86:784-8.
15. Pamecha V, Levene A, Grillo F, Woodward N, Dhillon A, Davidson BR. Effect ofportal vein embolisation on the growth rate of colorectal liver metastases. Br J Cancer. 2009; 100:617-22.
16. Baumgart J, Lang S, Lang H. A new method for induction of liver hypertrophy prior to right trisectionectomy: a report of three cases. HPB (Oxford). 2011; 13(Suppl. 2):71-2.
17. Hasselgren K, Sandstrom P, and Bjornsson B. Role of associating liver partition and portal vein ligation for staged hepatectomy in colorectal liver metastases: A review World J Gastroenterol. 2015 Apr 21; 21(15): 4491-4498.
© В.Т. Лекомцев, 2015
УДК 616.853:615.015.4:343.148.22
В.Т. Лекомцев
ДЕФЕКТЫ ЛЕЧЕНИЯ ФАРМАКОРЕЗИСТЕНТНЫХ ЭПИЛЕПСИЙ В РАМКАХ МЕДИЦИНСКИХ ЭКСПЕРТИЗ
Кафедра психиатрии, наркологии и медицинской психологии (зав. кафедрой - проф. Ю.В. Ковалев)
ГБОУ ВПО «Ижевская государственная медицинская академия» МЗ РФ В статье представлены результаты дефектов фармакорезистентных эпилепсий в рамках медицинских экспертиз 68 больных, находящихся на диспансерном учете ГУЗ и СПЭ РКПБ МЗ УР. Среди основных причин фармакорезистентности выявлены: нерациональная политерапия, неверное назначение проконвульсантов, дефекты в преемственности терапии, неправильный выбор проконвульсантов, комплаентность, неправильная диагностика эпилепсии, алкоголизация, поздняя диагностика эпилепсии.
Ключевые слова: эпилепсия, антиэпилептические препараты (АЭП) фармакорезистентность, противоэпилептические препараты.
