CC BY
32
-4х-
Тема номера: ПЕДИАТРИЯ. *5(14) ноябрь 2005 г.
заболеваниях ротовой полости стоматитом, молочницей, крупных дефектах губ, расщелинах мягкого или твердого неба.
Все рекомендации по восстановлению грудного вскармливания детей первого года жизни основываются на десяти принципах ВОЗ и ЮНЕСКО, касающихся новорожденных детей. На педиатрическом участке предпочтение отдается ряду позиций этого документа.
1. Обучить участковых медицинских сестер необходимым навыкам для осуществления практики грудного вскармливания. Они первыми должны приносить сообщение своему врачу о неблагополучии по вскармливанию ребенка в конкретной семье. На медицинскую сестру возлагается обязанность по подготовке беременной женщины к грудному вскармливанию, особенно первобеременных. Они должны уметь показывать, как кормить грудью и сохранять лактацию, даже если они временно отделены от своих детей. Следует помнить, что нельзя давать новорожденным никакого питья и пищи кроме грудного молока, за исключением медицински обусловленных случаев.
2. Медицинский персонал родильных домов и участковая педиатрическая служба должны придерживаться единого правила — это поощрение грудного вскармливания по требованию младенца, а не по расписанию. Следует запретить давать детям, находящимся на грудном вскармливании, пустышки, соски, имитирующие грудь матери.
3. Один из принципов ВОЗ рекомендует поощрять организацию группы поддержки грудного вскармливании и направлять матерей в эти группы. В этом мы убедились в своей работе. Слово, произнесенное человеком, пережившим трогательную ситуации и вышедшим из нее с успехом, иногда более весомо, чем слово специалиста.
Довольно существенные дополнения к принципам ВОЗ внесены экспертами ВОЗ, ЮНИСЕФ и международной организацией ВЕЛСТАР (Санкт-Петербург, 1993).
1. Грудное вскармливание является не только средством питания младенца, но и эссенциально необходимым элементом экологии детства, оно определяет свойства развития и здоровья, как на период детства, так и на последующие периоды жизни.
2. Оптимальной формой для детей первых месяцев следует считать исключительно грудное вскармливание, то есть без дополнений, в том числе минимальных объемов соков, осуществляемое через прикладывание ребенка к груди матери. Возможной, но менее адекватной альтернативой грудному вскармливанию является вскармливание сцеженным грудным молоком, молоком женщины кормилицы, банкированным или пастеризованным донорским женским молоком.
3. Противопоказанием к использованию полноценного женского молока для вскармливания ребенка следует считать такие его заболевания, как галактоземия или меньшей степени категоричности — фенилкетонурия, и «болезнь кленового сиропа».
4. Замедленный тип восстановления массы тела новорожденного не является основанием для дополнительного питания растворами глюкозы, сладким чаем или смесями искусственного происхождения.
5. Стул с частотой до 6-8 раз в сутки при хорошем общем состоянии ребенка и при исключительно грудном вскармливании не может считаться основанием прекращения прикладывания к груди,
пастеризации молока и проведения к груди, пастеризации молока и проведения бактериологических исследований молока и стула.
6. Воспалительные заболевания грудной железы до возникновения показаний к их хирургическому лечению не являются поводом для прекращения прикладывания ребенка к груди и пастеризации молока.
7. Вопросы адекватности или неадекватности грудного вскармливания могут быть решены на основании простой калькуляции, ориентированной на рекомендуемые нормы потребления химических веществ и энергии.
Единственным критерием достаточности (адекватности) грудного вскармливания является здоровье, активность и положительное эмоциональное состояние ребенка при нарастающей весовой кривой и удовлетворенность ребенка актом сосания. Качественная коррекция грудного вскармливания допустима как при групповом вскармливании, так и по индивидуальным показаниям в отношении витамина К в условиях родильного дома, витамина О, солей фтора и железа в последующие недели и месяцы жизни.
Необходимо давать советы кормящей матери по ее рациону питания и при необходимости настаивать на его изменении, при этом основным объектом контроля должны быть источники витаминов и солей.
Вегетарианская диета матери совместима с успешным грудным вскармливанием.
8. Наблюдаемые в ходе грудного вскармливания лактационные кризы или тенденции к уменьшению объема секретируемого молока должны купироваться изменением техники прикладывания, значительным увеличением его частоты, психологической поддержкой матери, в отдельных случаях усилением питания матери.
9. Представляется желательным продление периода чистого, или исключительно грудного, вскармливания до 4-6 месяцев и более. При высоком семейном риске аллергических заболеваний и явной успешности вскармливания этот период этот период может быть продлен и на второй год жизни.
10. При контроле вскармливания не следует стремиться к смене рационов дополнительного питания (прикорм, докорм) с целью достижения наиболее высоких темпов роста или весовых прибавок.
11. Тактика введения дополнительного питания и блюд прикорма должна быть ориентирована на сроки полного отлучения от груди около 1-1,5 года и сохранение максимального эмоционального контакта матери и ребенка в часы кормления.
Несомненно, эти позиции являются существенным дополнением к десяти принципам ВОЗ, однако ряд положений требует тщательного теоретического и практического обоснования.
Проблема вскармливания ребенка простая, так как природа дала женщине грудную железу, чтобы беспечно кормить его до определенного возраста.
Заключение: Рождение и воспитание ребенка — это трудоемкий процесс. Он требует активного участия в нем не только членов семьи, участкового врача педиатра, но и общества, так как дети являются самым ценным капиталом любого государства.
Профилактика экопатологии пищеварительного тракта у детей
В. П. БУЛАТОВ, профессор, А. В. ИВАНОВ, профессор, Н. В. РЫЛОВА, к.м.н. Казанский государственный медицинский университет.
В деле пересмотра патологии время революции наступило, она созрела, пора ее начинать, тем более что в этой революции мы действительно ничего не потеряем, кроме «цепей». (Сперанский А. Д.)
Известно, что на распространенность и развитие гастроэнтерологической патологии оказывает влияние целый ряд разнона-правлено воздействующих факторов риска. Немаловажное место среди них занимают неблагоприятные воздействия окружающей среды. Эксперты Всемирной организации здравоохранения считают, что вклад различных факторов окружающей среды в формирование здоровья населения составляет в среднем 25-35%.
Химические вещества, загрязняющие питьевую воду и продукты питания, оказывают повреждающее воздействие на пищеварительную систему несколькими путями, важнейшее значение среди которых имеют следующие:
— повышение проницаемости желудочно-кишечного барьера для макромолекул и инфекционных агентов;
— угнетение местной иммунологической защиты кишечника;
‘5(14) ноябрь 2005 г. ТвМО НОМврО: ПЕДИАТРИЯ.
— подавление активности пищеварительных ферментов;
— нарушение нейроэндокринной и паракринной регуляции тонуса и перистальтики желудочно-кишечного тракта.
В России 15 территорий отнесены к зонам экологического бедствия, 30% населения проживает в экологически неблагополучных городах и районах [1]. Комбинированное загрязнение окружающей среды химическими соединениями и тяжелыми металлами проявляется в значительном росте распространенности хронической патологии пищеварительного тракта у детей. По данным Л. А. Щеплягиной и соавт. (1995), в загрязненной территории она составила 320:1000 детей при 63:1000 детей в контрольном районе обследования.
Пищевой (алиментарный) путь поступления ксенобиотиков в организм составляет 80% всех других путей их проникновения, включая аэрогенный. Многими исследователями доказано, что химический состав питьевой воды оказывает значительное влияние на формирование здоровья населения [8, 10, 19], что уровень заболеваемости желчнокаменной болезнью и холециститами превышает среднеобластной в большинстве территорий, имеющих жесткость питьевой воды свыше 10 мг-экв/л.
Избыточные концентрации сульфатов, хлоридов определяют величину жесткости, влияют на частоту рака желудка, пищевода [2]. Имеются данные об изменении поведения токсических веществ в воде разной жесткости. Установлено, что у детей, употребляющих воду с содержанием сульфатов 300-450 мг/дмЗ, отмечается снижение активности ферментов щелочной фосфатазы, уропепсина, энтерокиназы [16, 17]. Сульфаты оказывают основное воздействие на желудок в виде значительного торможения его секреторной деятельности, начиная уже с концентрации 1000 мг/л. При концентрациях сульфатов 2500 мг/л и выше они в основном выводятся через кишечник, оказывая послабляющее действие [21]. Установлено, что при употреблении воды с избыточной концентрацией сульфатов возможно возникновение нарушения функционального состояния органов пищеварения, угнетение секреторной и моторной деятельности желудочных желез, уменьшение выделения желудочного сока.
При длительном употреблении воды с высоким содержанием иона карбоната (1000 мг/л) у крыс развиваются хронический гастрит, дуоденит и колит с атрофическим процессом в железистом аппарате. Видимо, длительное воздействие высокой концентрации карбоната приводит к изменению проницаемости слизисто-мукоидного барьера, так как нарушается секреторная активность покровного эпителия и эпителия желез [6].
Опасность для здоровья представляют нитраты в питьевой воде, они оказывают влияние на ферментные системы, окислительно-восстановительные реакции, обменные процессы. В организме человека нитраты могут превращаться в нитриты, которые представляют серьезную опасность для организма. Высокие концентрации нитратов в воде обусловливают дистрофические процессы в печени [15]. Полагают, что нитраты питьевой воды могут способствовать развитию онкологических заболеваний [18].
Кроме того, проведенные исследования свидетельствуют об образовании в процессе хлорирования воды галогенсодержащих соединений, обладающих выраженной биологической активностью и, как правило, обладающих мутагенным эффектом [20, 21, 22]. В водных объектах почти всегда имеются гуминовые вещества природного и антропогенного происхождения, количество которых в процессе водоподготовки не уменьшается, некоторые из них весьма токсичны.
Обсуждая неблагоприятное воздействие некоторых компонентов минерального состава питьевой воды, необходимо отметить, что в естественных условиях основным источником подавляющей доли химических элементов для Организма человека являются продукты питания и вода. Природные воды соприкасаются с разнообразными породами, минералами, растворяют их и включают в свой состав различное количество разнообразных химических веществ. Совершенствование методов анализа, особенно, возможность использовать метод атомно-абсорбционной спектрофо-тометрии для исследования целого ряда макро- и микроэлементов, подтверждает высказанную гипотезу. К настоящему времени в природных водах найдено 65-70 химических элементов, правда, многие из них содержатся в ничтожных количествах.
С водой человек получает 1-25% суточной потребности химических веществ. Минеральные вещества, поступающие внутрь организма человека с водой, имеют более значительную физиологическую ценность, чем поступающие с продуктами питания, так как последние в процессе кулинарной обработки теряют не-
которое их количество. Основным путем проникновения химических элементов в организм является желудочно-кишечный тракт. По существу, органы пищеварения являются первым барьером на пути проникновения химических элементов и их простых соединений в организм. Получены данные, что у детей с воспалительными заболеваниями верхних отделов пищеварительного тракта нарушается всасывание жизненно важных микроэлементов [9, 13], что может сказаться на состоянии организма в целом, а также функционировании отдельных систем.
Многими исследователями [3, 5, 11] отмечена важность диагностики предпатологических состояний организма. Интенсивное и длительное воздействие факторов окружающей среды на организм человека вызывает появление донозологических и пре-морбидных состояний, которые отличаются как от нормы, так и от патологии. Эти состояния возникают в процессе адаптации организма к условиям внешней среды в результате напряжения механизмов регуляции и истощения резервных возможностей организма, при этом они, представляя ряд последовательных альтернативных состояний, отличаются друг от друга по степени адаптации и представляют собой стадии адаптационного процесса. В отличие от патологических (нозологических) состояний, для которых характерны уже структурные изменения, донозологи-ческие и преморбидные состояния сопровождаются преимущественно изменениями и нарушениями координации биологических процессов.
В своих работах Нарциссов Р. П. подчеркивает необходимость выверять не только больного ребенка по здоровому, но и здорового по больному, концентрируя внимание на механизмах удержания здоровья. Донозологические состояния встречаются у немалого числа так называемых практически здоровых людей, которые находятся вне сферы медицинского наблюдения. Существующие методы диспансерного и клинического исследования человека направлены в основном на диагностику нозологических форм патологии и не позволяют распознать и дифференцировать преморбидные состояния, тогда как обследование «практически здоровых лиц» показало, что 37% имеют напряжение механизмов адаптации, 25,8% — неудовлетворительную адаптацию, а 8,9% — срыв адаптации. Что касается детского населения, то число детей в возрасте 4-6 лет и 7-8 лет, имеющих те или иные нарушения адаптации, колеблется от 11% до 26% и даже до 39% соответственно, в зависимости от характера и степени загрязнения окружающей среды [4].
В последние годы ведется интенсивный поиск и разработка объективных и информативных показателей ранних изменений в организме, обусловленных влиянием неблагоприятных факторов окружающей среды. Опираясь на экспериментальные данные и натурные наблюдения, многие авторы использовали различные показатели, характеризующие состояние отдельных систем организма. Сидоренко Г. И. с соавторами (1989) убедительно показали, что иммунная система обладает высокой чувствительностью к воздействию факторов среды, она является мишенью значительного числа ксенобиотиков. Кроме выраженных проявлений иммуннотоксического действия, наблюдаются многочисленные иммунномодулирующие эффекты — транзиторное угнетение или стимуляция иммунного ответа, сдвиг пика антителообразования, снижение активности антител и т.д.
На протяжении ряда лет проводятся исследования роли характера перекисного окисления липидов (ПОЛ) и состояния анти-оксидантной системы (АОС) в молекулярных механизмах неспецифической резистентности организма к воздействию различных факторов. Показано, что сдвиги гомеостаза изучаемых систем при влиянии различных неблагоприятных экологических факторов носят фазовый характер. На основании этих наблюдений был сделан вывод о возможности использования параметров АОС в качестве критериев оценки состояния защитно-приспособи-тельной системы организма.
Современная наука достигла немалых успехов, проникнув в самые глубинные и тончайшие механизмы частных проблем морфологической, биофизической и молекулярной организации живой материи. Но, тем не менее, на современном этапе перед разработчиками программ профилактики и коррекции дезадап-тивных состояний остается проблема комплексного изучения системы неспецифической резистентности организма с целью выявления сдвигов в различных звеньях ее функционирования и оценки резервных возможностей. Первоочередной задачей при составлении схем обследования является разработка и апробация неинвазивных методов исследования.
, Тема номера: ПЕДИАТРИЯ. -5(14) ноябрь 20051
В течение ряда лет Нижегородским научно-исследовательским институтом детской гастроэнтерологии проводились исследования, направленные на решение проблем донозологической диагностики. Особое внимание уделено неспецифическим звеньям регуляции процессов жизнедеятельности: поддержанию гомеостаза путем изменений гемато-саливарного баланса биологически активных веществ. Результаты проведенных наблюдений доказывают общеорганизменную функцию слюнных желез.
Нормальное состояние органов, их структурная и функциональная целостность зависят от постоянства химического состава, биологических свойств их внутренней среды. Гомеостаз этой среды обусловлен функциональным состоянием гисто-гемати-ческих барьеров, их активностью и проницаемостью. Оценивая деятельность внутренних гисто-гематических барьеров, их роль в регуляции гомеостаза организма, можно утверждать, что она всегда направлена в пользу интересов охраняемых ими органов, а не в пользу крови.
Важным моментом программы осуществления адаптационноприспособительного процесса является способность организма экономить энергетические и материальные ресурсы путем концентрации их на главном участке нарушения гомеостаза, возможность обеспечения оптимального уровня процесса жизнедеятельности какой-либо системы за счет другой. Как правило, «жертва» приносится в пользу жизненно важных органов и систем, например, в пользу центральной нервной и сердечно-сосудистой системы. При этом «жертвой» оказывается эволюционно наиболее древняя система, которая принимает на себя «удар», оберегая тем самым менее устойчивые системы. Установлено, что сбалансированность сдвигов в крови может быть достигнута ценой нарушения биохимического равновесия слюны, и снижения, вследствие этого, ее защитных свойств в отношении органов гастродуоденальной зоны.
В заключение следует подчеркнуть, что за последние годы в профилактической медицине большое значение приобретает разработка «скрининг-тестов» для массового обследования населения. Важным аспектом, которого считается выявление донозо-логических и преморбидных состояний, поскольку предотвратить развитие заболевания значительно проще, нежели вылечить.
ЛИТЕРАТУРА
1. Вельтищев Ю. Е., Фокеева В. В. Экология и здоровье детей. // Материнство и детство. — 1992. — Т. 37. — № 12. — С. 30-35.
2. Голубев И. М., Зимин В. П. О нормативе общей жесткости в питьевых водах. // Гигиена и санитария. — 1994. — № 8. — С. 22-23.
3. Коротько Г. Ф. Принципы и критерии оценки функции пищеварительной системы. // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, коло-проктологии. — 2000. — Том 10. — № 4.
4. Кутепов Е. Н. Разработка показателей и методов экономической и гигиенической оценки последствий загрязнения окружающей среды для
здоровья населения. // НИР — НИИОКГ им. А. Н. Сысина ФМН СССР. — М., 1990.— 91 с.
5. Мальцев С. В., Валиев В. С. Экологические аспекты исследований микроэлементного спектра организма человека. // Влияние окружающей среды на состояние здоровья женщин и детей. Академия наук РТ. — Казань, 1996.— С. 14-17.
6. Мишина С. В., Майбородина Г. Ф. Минеральный состав питьевой воды и здоровье населения. — Новосибирск, 1985. — С. 43-46.
7. Нарциссов Р. П. Диагностические и прогностические возможности клинической цитохимии в педиатрии. Актовая речь на торжественном собрании, поев. 75-летию Института педиатрии РАМН. — М., 1997. — 45 с.
8. Новиков Ю. В., Плитман С. И. Современные вопросы водоснабжения и здоровья населения. // Химический состав воды и здоровье населения. — 1992, —С. 139-141.
9. Пыжик О. Ф. Цинк, медь, магний плазмы и эритроцитов в крови при хронической гастродуоденальной патологии у детей. Автореф. дисс. к.м.н. —Гродно, 1993. — 21 с.
10. Рахманин Ю. Ф., Михайлова Р. И. Методика вычленения влияния химического состава питьевой воды на состояние здоровья населения. // Тезисы докладов региональной научной конференции «Окружающая среда и здоровье». — Казань, 1996. — С. 98-99.
11. Румянцев Г. И., Новиков С. М. Проблемы прогнозирования токсичности и риска воздействия химических веществ на здоровье населения. // Гигиена и санитария. — 1997. — № 6. — С. 13-18.
12. Сидоренко Г. И., Федосеева В. Н., Шарецкий А. Н. и др. Иммунотоксикология — важнейшее направление исследований в гигиене окружающей среды. //Гигиена и санитария. — 1989. — С. 7-11.
13. Шапкина О. А. Особенности нарушений содержания микро- и макроэлементов при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки у детей и их коррекция. Дисс. к.м.н. — Н. Новгород, 1994.
14. Щеплягина Л. А. Методология оценки риска экологически зависимой патологии у детей. // Российский педиатрический журнал. — 1998. — №2. — С. 41-46.
15. Arbuckle Т. Е., Sherman G. J. Сравнение результатов экологических и медицинских исследований: нитраты в воде и аномалии ЦНС у новорожденных в провинции Нью-Брансиик (Канада). II Chron. Pis. Canada. —1989.
— Vol. 10. — № 2. — P. 30-32.
16. Basler H. P. Chronifizierung sprozesse von Ruckenschmerzen. [Chronif-ication process of backache]. Ther-Umsih. — 1994 Jun; 51(6). — P. 395-402.
17. Berhstein J. H., Assessment of developmental toxicity: neuropsychological batteries. // Environ — Health-Perspect. — 1994 Jun; 102 Suppl. 2. — P. 141-144.
18. Beresford A. A. Is nitrate in the drinking water associated with the risk of cancer in the urban. II Jut. J. Epidemiol. — 1985. — Vol. 14, № 1. — P. 57-63.
19. SchafferS. J., Campbell J. R. The newCDC and AAP lead poisoning prevention recommendations: consensus versus controversy. // Pediatr-Ann. — 1994, Nov; 23 (11). — P. 592-599.
20. Steemson Y. // Occup. Safety Health. — 1984. — Vol. 14. — № 9. — P. 36-37.
21. Yeates К. O., Mortensen М. E. Acute and chronic neuropsychological consequences of merairy vapour poisoning in two early adolersxents. // J-Clin-Exp-Neuropsychol. — 1994 Apr.; 16 (2). — P. 209-222.
22. Zurutuza-Femandez R., Santos-Burgoa C. Evaluación ecbnomica y toma de decisiones en salud ambental. [Economic evolution and decision making in environmental health) // Rev-Saude-Publica. — 1994 Apr.; 28 (2). — P. 153-166.
Новые подходы к клинической оценке и терапии детей, часто болеющих острыми респираторными инфекциями
Т. И. КЕЛИНА, профессор, Казанская государственная медицинская академия.
Эпидемиологические исследования свидетельствуют о значительном росте численности детей, больных рецидивирующими респираторными заболеваниями, особенно за последние два десятилетия. Стремительно растет количество детей, страдающих этими заболеваниями с раннего возраста. Зачастую рецидивирующим респираторным инфекциям у детей не уделяется должного внимания. Следствием этого являются серьезные осложнения, среди которых, если ограничиться только двумя примерами, можно упомянуть нарушения слуха вследствие перенесенного серозного отита и бронхоэктазы как результат несвоевременного распознавания бронхопневмоний.
Известно, что инфекции аденовирусной природы в условиях персистенции могут провоцировать злокачественные опухоли носоглотки. Возрастающая роль условно-патогенных инфекций
(хламидии, микоплазмы), вирусов (герпес вирус, цитомегалови-рус, вирус Эпштейн-Барр), грибов рода Candida в этиологии повторных респираторных заболеваний свидетельствует о компрометации иммунной системы и способствует при определенных условиях развитию атеросклероза, провокации таких соматических заболеваний, как сахарный диабет, лейкоз. В то же время острые респираторные инфекции значительно снижают эффективность базисной терапии вышеописанных заболеваний, способствуют развитию частых обострений.
В противоположность этому некоторые ринофаринги-ты стимулируют иммунную систему и положительно влияют на выработку физиологического иммунитета. Есть сведения о том, что не болеющий ребенок пропускает онкогенную мутацию клеток.
