CC BY
50
'5(14) ноябрь 2005 г. Тема номера: ПЕДИАТРИЯ.
Естественное вскармливание ребенка — это долг родителей, забота педиатра и ответственность государства
А. П. ПИГАЛОВ, профессор, Г. А. КУЛАКОВА, Н. А. СОЛОВЬЕВА, Е. А. КУРМАЕВА. Казанский государственный медицинский университет.
Вместе с рождением ребенка созревает материнская система естественного вскармливания — лактация. Она способна обеспечить полноценное питание ребенка до пятимесячного возраста, поддерживать его до года-двух лет и освобождает мать от приготовления смесей искусственного вскармливания. Однако повседневная красочная, заманчивая реклама увлекает молодых матерей в мир современных промышленных продуктов детского питания. Медицинская наука и промышленность научились изготовлять искусственные смеси на базе молока животных с высокой точностью по содержанию основных ингредиентов женского молока. Создан широкий спектр физиологических и лечебных питательных смесей, позволяющих качественно накормить здорового и больного ребенка, однако они не содержат факторов иммунологической защиты.
Искусственные питательные смеси «раскрепостили» мать, сузили круг ее обязанностей перед своим потомством, и вместе с этим женщина неосознанно потеряла частицу материнского счастья.
Сразу же после рождения у ребенка проявляются поисковые рефлексы, устанавливается тесный контакт с матерью. Все это способствует становлению лактации. Грудное вскармливание — это не только насыщение ребенка пищей, но и школа познавания друг друга, телесного общения, понимания речи предков по интонации, мелодичности, громкости. Есть высказывание, что положительное влияние на ребенка во время кормления оказывает биение сердца матери. У груди матери дети лучше усваивают пищу. Новорожденные способны различать множество оттенков речи.
Кормление грудью — это не только физиологический процесс насыщения ребенка, но и состояние особой трогательной радости матери. Профессор М. В. Краснов (2003) по этому поводу пишет: «Кормить грудью малыша — это отдавать лучшее, что у тебя есть. Сколько в этом процессе нежности, любви, чувства материнства».
Важным моментом контакта матери и ребенка является прикладывание новорожденного к груди матери на родовом столе в первые 30 минут после родов и укладывание голого ребенка на живот матери до отделения и после отделения пуповины. Только после этого следует обтереть новорожденного и закапать в глаза.
Вторым важным условием продолжения контакта матери и ребенка является совместное пребывание в палате родильного дома. Это позволяет матери кормить новорожденного по требованию, а число круглосуточных кормлений может достигать 12-20, при этом не требуется дополнительного питья кипяченой воды. Вопреки этому правилу, в большинстве родильных домов отсутствует совместное пребывание матери и ребенка. В связи с опасностью использования донорского молока в некоторых родильных домах предлагают роженицам приносить с собой искусственные молочные смеси на случай слабой лактации.
Кормить новорожденного ребенка в родильном доме искусственными молочными смесями крайне нежелательно, так как это оставляет в подсознании ребенка противоречивые впечатления. В педиатрии существует понятие первого опыта новорожденного — импринтинг. Это запечатлевающиеся на всю жизнь «первые впечатления» о том, с чем или с кем контактировал новорожденный ребенок после рождения. Они сохраняются на подсознательном уровне в форме поведения и отношения к окружающему. Это явление было описано в библейских сказаниях об одновременном распятии Иисуса Христа и его «молочного» брата-разбойника, который, обращаясь к Иисусу, сказал: «Господи, меня казнили по делу, а тебя то за что?» Нам трудно поверить в библейские сказания, но еще труднее поверить в то, что новорожденные дети будут брать грудь матери, если их уже накормили искусственной молочной смесью в родильном доме.
Гипогалактии у женщин разных регионов российской федерации встречаются примерно с одинаковой частотой. Структура этих причин одинакова и сроки ее появления те же. Первичные ранние
и поздние гипогалактии составляют около 55%, в связи с болезнью матери до 15%, болезнью ребенка — 8-9%. При этом только 1-2% матерей мало информированы о роли грудного вскармливания в формировании здоровья ребенка. Прекращение грудного вскармливания падает на самый молодой, социально активный возраст матерей — от 18 до 35 лет. В младшем и более старших возрастах отказы от грудного вскармливания составляют всего 5-6%. При патологии беременности, позднем прикладывании к груди отказ от грудного вскармливания встречается в 3% случаев.
По нашему мнению, прерывание грудного вскармливания, связанное с гипогалактией в наиболее трудоспособной возрастной среде женщин, обусловлено неблагоприятной социальной средой нашего общества. На заре перестройки значительно упал интерес к семье, а ценность ребенка в семье перекочевала с первого на 3-4-е место, соотношение браков и разводов увеличилось до 7:4. Можно ли считать семью семьей без ребенка? Крайне низкие пособия на рождение ребенка еще больше отодвинули желание женщин иметь детей, а некоторые приспособились оставлять их в родильном доме. Настоящее поколение детородного возраста живет в тревоге за завтрашний день. От неуверенной в себе матери трудно ждать молока, даже при самой искренней любви к своему дитю.
Необходимо отметить крайне низкую (почти никакую) активность средств массовой информации в вопросах о семье, браке, воспитании здорового ребенка. Нет аудио- и видеозаписей, посвященных семье и воспитанию ребенка, практически исчезли Школы молодой матери. Дети на телевизионном экране фигурируют, в основном, в качестве рекламного щита, или фили и хрюши в программе «Вестей».
За годы перестройки значительно поубавились ряды участковых врачей педиатров, а те, кто сохранился, — уже в предпенсионном и пенсионном возрасте остались один на один с семьей.
В Конституции РФ записано, что всю ответственность за воспитание и здоровье ребенка несет семья, и это в корне отличает ее от Конституции советского периода, где ответственность ложилась на плечи правительства и Коммунистической партии. В медицинской педиатрической среде потерялось представление о том,: «какова мера ответственности врача педиатра и за что?», а это привело к ослаблению профилактического направления в педиатрии.
Однако наш собственный опыт и ряда регионов РФ показывает, что за естественное вскармливание детей раннего возраста необходимо бороться. Кафедрой поликлинической педиатрии Казанского государственного медицинского университета на базе городской детской поликлиники № 9 г. Казани (гл. врач, к.м.н. М. М. Садыков) был организован кабинет по естественному вскармливанию детей раннего возраста (к.м.н., доц. Г. А. Кулакова). Его оснастили его текстовой и наглядной информацией.
Первая встреча с мамой и ребенком начинается с расспроса проблем грудного вскармливания. В беседе устанавливается степень информированности матери о правилах грудного вскармливания по временному или свободному режиму, продолжительности разового кормления, частоте прикладываний к груди, поведении ребенка во время кормления. Прибавляет ли ребенок в весе при кажущемся или истинном недостатке молока? Обязательно выясняется эмоциональное состояние ребенка до и после кормления, глубина и продолжительность сна.
Большое значение придается социальному положению семьи, ее полноте, материальному доходу на одного члена, по работе, взаимоотношению с родственниками и соседями. Уточняется степень информированности о значении грудного вскармливания для здоровья ребенка. Обязательно осматриваются грудные железы, состояние соска, равномерность консистенции, лакторея. Обязательно уточняются затруднения грудного вскармливания со стороны ребенка. Это может быть при короткой уздечке языка,
-4х-
Тема номера: ПЕДИАТРИЯ. *5(14) ноябрь 2005 г.
заболеваниях ротовой полости стоматитом, молочницей, крупных дефектах губ, расщелинах мягкого или твердого неба.
Все рекомендации по восстановлению грудного вскармливания детей первого года жизни основываются на десяти принципах ВОЗ и ЮНЕСКО, касающихся новорожденных детей. На педиатрическом участке предпочтение отдается ряду позиций этого документа.
1. Обучить участковых медицинских сестер необходимым навыкам для осуществления практики грудного вскармливания. Они первыми должны приносить сообщение своему врачу о неблагополучии по вскармливанию ребенка в конкретной семье. На медицинскую сестру возлагается обязанность по подготовке беременной женщины к грудному вскармливанию, особенно первобеременных. Они должны уметь показывать, как кормить грудью и сохранять лактацию, даже если они временно отделены от своих детей. Следует помнить, что нельзя давать новорожденным никакого питья и пищи кроме грудного молока, за исключением медицински обусловленных случаев.
2. Медицинский персонал родильных домов и участковая педиатрическая служба должны придерживаться единого правила — это поощрение грудного вскармливания по требованию младенца, а не по расписанию. Следует запретить давать детям, находящимся на грудном вскармливании, пустышки, соски, имитирующие грудь матери.
3. Один из принципов ВОЗ рекомендует поощрять организацию группы поддержки грудного вскармливании и направлять матерей в эти группы. В этом мы убедились в своей работе. Слово, произнесенное человеком, пережившим трогательную ситуации и вышедшим из нее с успехом, иногда более весомо, чем слово специалиста.
Довольно существенные дополнения к принципам ВОЗ внесены экспертами ВОЗ, ЮНИСЕФ и международной организацией ВЕЛСТАР (Санкт-Петербург, 1993).
1. Грудное вскармливание является не только средством питания младенца, но и эссенциально необходимым элементом экологии детства, оно определяет свойства развития и здоровья, как на период детства, так и на последующие периоды жизни.
2. Оптимальной формой для детей первых месяцев следует считать исключительно грудное вскармливание, то есть без дополнений, в том числе минимальных объемов соков, осуществляемое через прикладывание ребенка к груди матери. Возможной, но менее адекватной альтернативой грудному вскармливанию является вскармливание сцеженным грудным молоком, молоком женщины кормилицы, банкированным или пастеризованным донорским женским молоком.
3. Противопоказанием к использованию полноценного женского молока для вскармливания ребенка следует считать такие его заболевания, как галактоземия или меньшей степени категоричности — фенилкетонурия, и «болезнь кленового сиропа».
4. Замедленный тип восстановления массы тела новорожденного не является основанием для дополнительного питания растворами глюкозы, сладким чаем или смесями искусственного происхождения.
5. Стул с частотой до 6-8 раз в сутки при хорошем общем состоянии ребенка и при исключительно грудном вскармливании не может считаться основанием прекращения прикладывания к груди,
пастеризации молока и проведения к груди, пастеризации молока и проведения бактериологических исследований молока и стула.
6. Воспалительные заболевания грудной железы до возникновения показаний к их хирургическому лечению не являются поводом для прекращения прикладывания ребенка к груди и пастеризации молока.
7. Вопросы адекватности или неадекватности грудного вскармливания могут быть решены на основании простой калькуляции, ориентированной на рекомендуемые нормы потребления химических веществ и энергии.
Единственным критерием достаточности (адекватности) грудного вскармливания является здоровье, активность и положительное эмоциональное состояние ребенка при нарастающей весовой кривой и удовлетворенность ребенка актом сосания. Качественная коррекция грудного вскармливания допустима как при групповом вскармливании, так и по индивидуальным показаниям в отношении витамина К в условиях родильного дома, витамина О, солей фтора и железа в последующие недели и месяцы жизни.
Необходимо давать советы кормящей матери по ее рациону питания и при необходимости настаивать на его изменении, при этом основным объектом контроля должны быть источники витаминов и солей.
Вегетарианская диета матери совместима с успешным грудным вскармливанием.
8. Наблюдаемые в ходе грудного вскармливания лактационные кризы или тенденции к уменьшению объема секретируемого молока должны купироваться изменением техники прикладывания, значительным увеличением его частоты, психологической поддержкой матери, в отдельных случаях усилением питания матери.
9. Представляется желательным продление периода чистого, или исключительно грудного, вскармливания до 4-6 месяцев и более. При высоком семейном риске аллергических заболеваний и явной успешности вскармливания этот период этот период может быть продлен и на второй год жизни.
10. При контроле вскармливания не следует стремиться к смене рационов дополнительного питания (прикорм, докорм) с целью достижения наиболее высоких темпов роста или весовых прибавок.
11. Тактика введения дополнительного питания и блюд прикорма должна быть ориентирована на сроки полного отлучения от груди около 1-1,5 года и сохранение максимального эмоционального контакта матери и ребенка в часы кормления.
Несомненно, эти позиции являются существенным дополнением к десяти принципам ВОЗ, однако ряд положений требует тщательного теоретического и практического обоснования.
Проблема вскармливания ребенка простая, так как природа дала женщине грудную железу, чтобы беспечно кормить его до определенного возраста.
Заключение: Рождение и воспитание ребенка — это трудоемкий процесс. Он требует активного участия в нем не только членов семьи, участкового врача педиатра, но и общества, так как дети являются самым ценным капиталом любого государства.
Профилактика экопатологии пищеварительного тракта у детей
В. П. БУЛАТОВ, профессор, А. В. ИВАНОВ, профессор, Н. В. РЫЛОВА, к.м.н.
Казанский государственный медицинский университет.
В деле пересмотра патологии время революции наступило, она созрела, пора ее начинать, тем более что в этой революции мы действительно ничего не потеряем, кроме «цепей». (Сперанский А. Д.)
Известно, что на распространенность и развитие гастроэнтерологической патологии оказывает влияние целый ряд разнона-правлено воздействующих факторов риска. Немаловажное место среди них занимают неблагоприятные воздействия окружающей среды. Эксперты Всемирной организации здравоохранения считают, что вклад различных факторов окружающей среды в формирование здоровья населения составляет в среднем 25-35%.
Химические вещества, загрязняющие питьевую воду и продукты питания, оказывают повреждающее воздействие на пищеварительную систему несколькими путями, важнейшее значение среди которых имеют следующие:
— повышение проницаемости желудочно-кишечного барьера для макромолекул и инфекционных агентов;
— угнетение местной иммунологической защиты кишечника;
