CC BY
31
УДК 617.713
Азнабаев Р.А.12, Шавалеева К.Р.12
1Уфимский научно-исследовательский институт глазных болезней академии наук
Республики Башкортостан 2Офтальмологический центр «РИА - Медоптик», г Уфа E-mail: eye@anrb.ru
ПРОФИЛАКТИКА ДЕГИДРАТАЦИИ ЛОСКУТА РОГОВИЦЫ ВО ВРЕМЯ ПРОЦЕДУРЫ ЛАЗИК
Проведение процедуры ЛАЗИК у пациентов с высокой близорукостью имеет свои особенности, в первую очередь связанные с длительностью и глубиной абляции. В связи с этим, дегидратация лоскута ведет к его сморщиванию и нарушению процесса адаптации краев лоскута. Вышеперечисленные изменения могут стать причиной послеоперационных осложнений, таких как врастание эпителия под лоскут, асептическое воспаление, развитие синдрома дистрофии лоскута, тем самым снижая качество зрения пациентов и удлиняя период реабилитации после операции, а также способствуя развитию ССГ.
У всех пациентов (100 %) операции прошли без особенностей. Возможные осложнения в виде смещений и неровностей лоскута не наблюдались, адаптация роговичного лоскута была стабильной. Через 1 месяц после операции при оценке состояния ФСК средний бал в исследуемой группе составил 3,1+0,7. У 8 пациентов (33 %) состояние ФСК находилось в пределах нормы (0 баллов), у 16 (64 %) - пограничное состояние (от 1 до 10 баллов). У пациентов группы сравнения средний балл был выше, чем в исследуемой (5,2+1,3, р<0,05). ФСК был в пределах нормы у 3 пациентов (15 %), у 17 (85 %) - в пограничном состоянии. На 3 месяц наблюдения средний балл составил 1,9+1,1 и 3,6+0,8 (р<0,05), ФСК в пределах нормы у 14 и 6 пациентов соответственно.
Применение предлагаемого метода защиты роговичного лоскута от дегидратации во время ЛАЗИК в условиях ограниченного операционного поля препятствует образованию микрострий, тем самым способствуя полноценной адаптации краев, позволяет избежать послеоперационные осложнения и достичь максимального оптического результата, а также снизить риск развития ССГ у пациентов с миопией высокой степени.
Ключевые слова: ЛАЗИК, синдром «сухого глаза», защита лоскута.
Одним из наиболее распространенных хирургических способов коррекции аметропий на сегодняшний день является лазерный ин-трастромальный кератомилез insitu (LASIK). Основными преимуществами операции LASIK являются: минимальная болезненность в послеоперационном периоде (в течение нескольких часов), быстрая зрительная и функциональная реабилитация, отсутствие субэпителиальных помутнений, широкий диапазон коррекции аме-тропий, возможность повторных вмешательств в раннем послеоперационном периоде.
Однако, несмотря на неоспоримые достоинства операции LASIK, данное оперативное вмешательство является технологически сложным, и может сопровождаться рядом ин-тра - и послеоперационных осложнений, связанных с выкраиванием роговичного лоскута (неполный срез, «buttonhole», его децентрация, полный срез, и даже потеря), врастанием эпителия под лоскут, развитием неспецифического диффузного интрастромального кератита, интрастромальной фиброплазией, ятрогенной кератэктазией, и - наиболее часто - формированием синдрома сухого глаза (ССГ). Частота
возникновения ССГ после ЛАЗИК по данным различных авторов составляет от 8,2 % до 45 % [1]-[6], [8]-[15].
Проведение процедуры ЛАЗИК у пациентов с высокой близорукостью имеет свои особенности, в первую очередь связанные с длительностью и глубиной абляции. В связи с этим дегидратация лоскута ведет к его сморщиванию и нарушению процесса адаптации краев лоскута. Вышеперечисленные изменения могут стать причиной послеоперационных осложнений, таких как врастание эпителия под лоскут, асептическое воспаление, развитие синдрома дистрофии лоскута, тем самым снижая качество зрения пациентов и удлиняя период реабилитации после операции, а также развитию ССГ [7].
На сегодняшний день на рынке представлены разнообразные приспособления для защиты лоскута во время процедуры ЛАЗИК (рогович-ные «щиты», роговичные «стоки»).Однако, они не обеспечивают защиту от дегидратации, а использование при узкой глазной щели, глубокой орбите и ряде других анатомических особенностей строения лицевого черепа, ограничиваю-
Азнабаев P.A., Шавалеева K.P._
щих площадь и размеры операционного поля, применение вышеупомянутых средств вызывает определенные трудности.
Цель
Оценить эффективность метода профилактики синдрома сухого глаза у пациентов с миопией высокой степени после ЛАЗИК, основанного на защите лоскута от дегидратации.
Материал и методы
Исследуемую группу составили 24 пациента (48 глаз) с миопией высокой степени и астигматизмом. Средний возраст исследуемых - 27,0 лет (М=26,09 ± 0,82). Величина миопии по сферическому компоненту составила от -6,25 до -12,0 D (М=-7,89 ± 0,27), по цилиндрическому компоненту от - 0,25 до -3,25 D (М=-0,80 ± 0,10). Некорригированная острота зрения была от 0,02 до 0,09 (М=0,038 ± 0,013), корригированная - от 0,7 до 1,0 (М=0,99 ± 0,05).
Группу сравнения составили 20 пациентов (40 глаз) в возрасте 28,11+1,12 лет, величина миопии по сферическому компоненту - от -6,41 до - 11,81 D (М=-8,31 ± 0,41), по цилиндрическому компоненту от - 0,25 до -3,5 D (М=-0,92 ± 0,21). Некорригированная острота зрения была от 0,02 до 0,08 (М=0,029 ± 0,019), корригированная - от 0,7 до 1,0 (М=0,87 ± 0,04).
Включенные в исследование пациенты до операции ЛАЗИК применяли как очковую, так и контактную коррекцию.
Всем пациентам,наряду со стандартным обследованиемдо проведения ЛАЗИК, проводилось комплексное исследование функционального слезного комплекса (ФСК) путем оценки состояния эпителия роговицы (витальное окрашивание 1 % р-ром бенгальского розового), теста Ширмера-1 (без анестезии), теста Ширмера-2 (модификация Джонес с предварительной анестезией и удалением содержимого конъюнктивальной полости перед исследованием), определения времени разрыва слезной пленки (проба Норна) и биометрии слезного мениска.
Полученные результаты комплексной оценки состояния ФСК для упрощения статистической обработки были закодированы в соответствующие баллы: норма - 0 баллов, отклонение от нормы от 1 до 3 в зависимости от
Профилактика дегидратации лоскута роговицы...
степени выраженности. Критерии оценки сле-зообразования для теста Ширмера-1: нормосе-креция (смачивание тест-полоски на 15-25 мм за 5 минут) - 0 баллов, пограничное состояние (10-15 мм) - 1 балл, гиперсекреция (более 25 мм) - 2 балла, гипосекреция (менее 10 мм) -3 балла; для теста Ширмера-2: увлажнение полоски фильтровальной бумаги более 10 мм за 5 минут (норма) - 0 баллов, отклонение от нормы - 1 балл. Состояние эпителия роговицы и конъюнктивы исследовали после окрашивания 1 % р-ром бенгальского розового. Поверхность окраски каждой из трех зон - темпоральной бульбарной конъюнктивы, роговицы и назальной бульбарной конъюнктивы оценивалась по 3-х бальной системе, после чего баллы в каждой анатомической зоне суммировались. Максимальная сумма баллов равнялась 9. Конечная оценка результатов исследования производилась по следующему принципу: при общей сумме до 3,5 - норма (0 баллов), при превышающих эту сумму величинах - патологическое окрашивание (1 балл). Для пробы Норна время разрыва слезной пленки 15 секунд и более расценивалось как норма (0 баллов), 10-14 секунд - пограничное состояние (1 балл), менее 10 секунд -нарушение стабильности слезной пленки (2 балла). Высота слезного мениска оценивалась по следующей градации: 0,2 мм и выше - норма (0 баллов), менее 0,2 - патология (1 балл).
При общей сумме баллов 0 - состояние ФСК оценивалось как норма, от 1 до 10 - пограничное состояние, больше 10 - патология.
Среднее количество баллов по оценке ФСК до операции у пациентов исследуемой группы составил 2,6 балла, группы сравнения - 3,1, что соответствовало пограничному состоянию. Пациенты с общей суммой баллов 11 и более были исключены из исследования.
Комплексная оценка ФСК была проведена до операции, через 1 месяц и 3 месяца после процедуры.
У всех пациентов роговичный лоскут толщиной 120 мкм был сформирован с помощью механического микрокератома ZyoptixXP (Technolas Perfect Vision/Baush&Lomb). Абляция проводилась с помощью эксимерного лазера (MicroScan 2000, Россия).
После проведения предоперационной подготовки с помощью микрокератома формирова-
Медицинские науки
ли роговичный лоскут. Расстояние между основанием лоскута и краем верхнего века был не менее 4 мм. В исследуемой группе лоскут поднимали, фиксируя его за край пинцетом, влажный (смоченный в физиологическом растворе) микротупфер размером 6-7x2-3 мм укладывали с внутренней стороны между двумя половинами лоскута, сложенного пополам параллельно его основанию (патент РФ № 2538134). Цель приема - поддержание влажности лоскута до момента его репозиции. В группе сравнения лоскут откидывали либо складывали пополам. Далее с помощью эксимерного лазера проводили этап абляции, после которого лоскут укладывался на место и разглаживался.
Всем пациентам проводилось стандартное послеоперационное лечение (антибактериальные, противовоспалительные, увлажняющие капли в течение недели).
Результаты и обсуждение
У всех пациентов (100 %) операции прошли без особенностей. Возможные осложнения в виде смещений и неровностей лоскута не наблюдались, адаптация роговичного лоскута была стабильной.
Через 1 месяц после операции при оценке состояния ФСК средний бал в исследуемой группе составил 3,1+0,7. У 8 пациентов (33 %) состояние ФСК находилось в пределах нормы (0 баллов), у 16 (64 %) - пограничное состояние (от 1 до 10 баллов).У пациентов группы сравнения средний балл был выше, чем в исследуемой (5,2+1,3, р<0,05). ФСК был в пределах нормы у 3 пациентов (15 %), у 17 (85 %) - в пограничном состоянии.
На 3 месяц наблюдения средний бал составил 1,9+1,1 и 3,6+0,8 (р<0,05), ФСК в пределах нормы у 14 и 6 пациентов соответственно.
Эффективность данного метода подтверждается следующим клиническим примером.
Пациентка Г., 27 лет. Диагноз: OU - миопия высокой степени.Острота зрения 0,06/0,06,
с коррекцией sph -8,75D cyl. - 0,75D /sph -8,75D =1,0/1,0. Рефрактометрия в условиях циклоплегии: sph-8,0D cyl.-0,25D ax 42°/-7,5D cyl.-0,75D ax 7°. Кератометрия 44,87/45,0 D. Конъюнктива бледно-розовая. Роговица прозрачная. Передняя камера средней глубины, влага прозрачная. Зрачок круглый, реакция на свет живая. Хрусталик прозрачный. ДЗН бледно-розовый, границы четкие, миопический конус. Макулярная область без изменений. Сосуды среднего калибра. Сетчатка на периферия истончена.
Оперативное вмешательство проводилось с использованием предлагаемого метода. Сформирован роговичный лоскут. Расстояние между основанием лоскута и краем верхнего века - 4 мм. Лоскут подняли, фиксируя за край пинцетом, микротупфер уложили с внутренней стороны между двумя половинами лоскута, сложенного пополам параллельно его основанию. Этап абляции и репозиции лоскута прошел без особенностей. Пациентка получала стандартное послеоперационное лечение. На 2-е сутки после операции биомикроскопически роговица прозрачная, лоскут занимает правильное положение, края адаптированы, интерфейс без включений, острота зрения 1,0/1,0. Через 3 месяца послеоперационный результат стабильный, острота зрения составила 1,0/1,0. Сфероэквива-лент рефракции -0,25/-0,37 D, цилиндрический компонент -0,5/,25 D. Биомикроскопически роговица прозрачная, края лоскута не визуализируются, микрострии отсутствуют.
Вывод
Применение предлагаемого метода защиты роговичного лоскута от дегидратации во время ЛАЗИКв условиях ограниченного операционного поля, препятствует образованию микрострий, способствуя полноценной адаптации краев, по-зволяетизбежать послеоперационные осложнения и достичь максимальногооптического результата, а также снизить риск развития ССГ у пациентов с миопией высокой степени.
10.09.2015
Список литературы:
1. Бржеский В.В., Сомов Е.Е. Диагностика и лечение больных с синдромом «сухого глаза»: Краткое руководство для врачей -Спб., 2005. - 20 с.
2. Кашникова О.А. Клинические особенности «сухого глаза» в фоторефракционной хирургии // Новые технологии в лечении заболеваний роговицы. - С. 685-688
Азнабаев р.А., Шавалеева К.р.
Профилактика дегидратации лоскута роговицы..
3. Кашникова О.А., Майчук Д.Ю., Куренков В.В., Полунин Г.С. Симптоматический «сухой глаз» в фоторефракционной хирургии // Федоровские чтения - 2002. - С. 165-169.
4. Кугоева Е.А., Соколовский Г.А. К методике исследования базальной секреции слезы // Вестник офтальмологии. - 1996. -Т.112. - №1. - С. 15-17
5. Azuma M, Yabuta C, Fraunfelder FW, Shearer TR. Dry eye in LASIK patients. BMC Res Notes. 2014 Jul 3;7:420.
6. Battat L., Marci A., Dursun M.et al. Effect of Laser in situ keratomileusis on tear production and the ocular surface // 0phthalmology.2001. - Vol. - P. 1230 - 1235
7. Burrato L., Brint S. LASIK Surgical Techniques and compilations // Hard.Cover. - 2000. - 624 p
8. Lane S., Koval R., Combined treatment of dry eye after surgery // OSN.Supplement to March 15, - 2000. - p.49
9. Lee JB, Ryu CH, Kim J, Kim EK, Kim HB. Comparison of tear secretion and tear film instability after photorefractive keratectomy and laser in situkeratomileusis. J Cataract Refract Surg. 2000;26(9):1326-1331.
10. McDonald M. Dry eye complication after LASIK // Euro Times. - 2001. - Vol.6. - No.4. - P.24-27
11. De Paiva C, Chen Z, Koch D, et al. The incidence and risk factors for developing dry eye after myopic LASIK. Am J 0phthalmol.2006;141(3):438-445.
12. Solomon R, Donnenfeld ED, Perry HD. The effects of LASIK on the ocular surface. Ocul Surf. 2004;2(1):34-44.
13. Sutton GL, Kim P. Laser in situ keratomileusis in 2010 - a review. Clin Experiment Ophthalmol. 2010;38(2):192-210.
14. Turu L, Alexandrescu C, Stana D, Tudosescu R. Dry eye disease after LASIK. J Med Life. 2012 Feb 22;5(l):82-4.
15. Toda I, Asano-Kato N, Komai-Hori Y, Tsubota K. Dry eye after laser in situ keratomileusis. Am J Ophthalmol. 2001;132(1):1-7.
Сведения об авторах:
Азнабаев Равиль Ахметзянович, старший научный сотрудник отделения восстановительной хирургии глаза у детей Уфимского НИИ глазных болезней АН РБ, доктор медицинских наук, профессор 450008, г. Уфа, ул. Пушкина, 90, тел./факс: 8(347)272-65-62 ; 8(347) 272-08-52, e-mail: mednl@yandex.ru
Шавалеева Карина Равилевна, врач-офтальмолог офтальмологического центра «РИА - Медоптик», заочный аспирант Уфимского НИИ глазных болезней АН РБ, e-mail: k.shavaleeva@gmail.com
