CC BY
52
УДК 616-009.7-084-089.168.1 -085.262.1
ПРОФИЛАКТИКА БОЛИ В БЛИЖАЙШЕМ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ НЕСТЕРОИДНОГО ПРОТИВОВОСПАЛИТЕЛЬНОГО ПРЕПАРАТА "КСЕФОКАМ"
Экстрем А.В., Попов А.С.
Кафедра анестезиологии и реаниматологии ВолГМУ
В настоящее время качество обезболивания и стресслимитации в ближайшем послеоперационном периоде не отвечает как современным требованиям к анестезиолого-реанимационному обеспечению периоперационного периода, так и биоэтическим нормам. Несмотря на широкий выбор методик медикаментозного и немедикаментозного обезболивания, 33-75 % пациентов жалуются на среднюю и сильную боль в операционной ране сразу после пробуждения при использовании общей анестезии [4, 6, 9].
При этом, основным критерием адекватности (качества) обезболивания (биоэтический критерий) является улучшение или не ухудшение качества здоровья и жизни, психосоматического и социального статуса пациента, вследствие хирургической агрессии, поскольку "качество жизни" есть "адекватность психосоматического состояния индивида его социальному статусу". С профессиональной точки зрения, с учетом принципов биоэтики, неадекватная, снижающая качество здоровья и жизни анальгезия, является определяющей для квалификационной оценки анестезиолога [8].
Одним из актуальных направлений борьбы с послеоперационной болью остается применение нестероидных противовоспалительных средств (НПВС), которые, в отличие от опиоидов, воздействуют на периферический химический компонент боли, препятствуют как возникновению боли, так и стрессорному повреждению тканей.
Среди НПВС новых генераций наиболее выраженным анальгетическим эффектом, минимальной токсичностью и удобной лекарственной формой для внутривенного введения обладает препарат класса оксикамов "Ксефокам" [5, 6]. Исходя из этого, представляется перспективным изучение действия препарата "Ксефокам" для профилактики послеоперационной боли с целью оптимизации течения послеоперационного периода.
ЦЕЛЬ РАБОТЫ
Улучшить качество течения ближайшего послеоперационного периода, предварительно изучив эффект применения препарата из группы нестероидных противовоспалительных средств "Ксефокам" в комплексе анестезиологического пособия.
МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ
Исследования проводились у женщин в возрасте 32-56 лет, без сопутствующих заболеваний, оперированных в плановом порядке по поводу симптомной миомы матки в объеме ампутации матки. Выбор групп мотивирован желанием добиться максимальной функциональной однородности групп с целью повышения достоверности результатов исследования. Испытуемые были рандомизированы на две группы по условиям эксперимента с различиями в преме-дикации:
1 группа контроля (74 пациентки): стандартная схема премедикации.
2 группа сравнения - группа "Ксефокам" -(67 пациенток): стандартная схема премедикации и Ксефокам.
Необходимое количество пациенток в группах определено статистическими методами.
Методика общего обезболивания в группах идентична (для исключения влияния дополнительных факторов).
Послеоперационное обезболивание достигалось системным введением Sol. Promedoli 2 % -1 ml внутримышечно (по требованию).
В исследовании использовался препарат "Ксефокам" (Lornoxicam) производства фирмы Nycomed. Препарат применялся у пациентов группы "Ксефокам" для профилактики послеоперационной боли внутривенно болюсно в преме-дикации за 15 мин до индукции в общую анестезию. Дозирование препарата (8-16 мг внутривенно однократно) производилось согласно рекомендациям фирмы-производителя.
Исследование пациенток разделено на семь этапов:
1. Исходное состояние - до начала предоперационной подготовки, для оценки исходного функционального состояния пациенток и подтверждения функциональной однородности групп.
2. Прибытие больной в операционную после проведенной предоперационной подготовки.
3. Окончание оперативного вмешательства -до пробуждения больной и экстубации трахеи.
4. Первые сутки после операции.
5. Состояние на момент выписки из стационара.
6. Состояние через 3 месяца после выписки.
7. Состояние спустя год после оперативного вмешательства.
Оценка функционального состояния больных проводилась с помощью визуально-аналоговой шкалы субъективной оценки боли (ВАШ); визуально-аналоговой дискретной шкалы утомляемости (ВАДШУ) и опросника ММР1.
Для определения выраженности повреждающего воздействия операционно-анестезио-логического стресса на организм исследовали:
- интенсивность процесса перекисного окисления липидов в сыворотке крови, определяемая методом индуцированной хемилюминисценции.
- гистохимические показатели: активность миелопероксидазы (МПО), сукцинатдегидрогена-зы (СДГ), Ыа+-, К+- зависимая аденозинтрифос-фатазы (Ыа, К-АТФ-аза) и 5'-нуклеотидазы (БИТаза).
В качестве данных, отражающих динамику клинико-статистических показателей, определяли:
- время первого требования наркотического анальгетика после окончания оперативного вмешательства (ВПТ), выраженное в минутах.
- дозу наркотического анальгетика в первые сутки после оперативного вмешательства (ДОВПС), выраженную в миллилитрах.
- суммарную дозу опиатов (СДО) в послеоперационном периоде, выраженную в миллилитрах.
- время первого стула (ВПС) как показатель, отражающий нормализацию моторики желудочно-кишечного тракта в послеоперационном периоде, выраженное в часах, а, следовательно, и уровень стрессорной защиты.
- наличие и характер послеоперационных осложнений.
- количество койко-дней после оперативного вмешательства (К-д), выраженное в сутках.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
Возраст пациенток составил в контрольной группе и группе "Ксефокам" среднее, М = 47,65±2,89 лет и достоверно не различался. Средний рост пациенток в группах контроля и "Ксефокам" достоверно не различался и составил в среднем М = 163,1 ±2 см. Средняя масса тела пациенток составила М = 76,2±1,69 кг и М = 73,9±13,36 кг в группе контроля и "Ксефокам" соответственно. Полученные данные подтверждают исходную физическую однородность групп.
Качество обезболивания в группах исследования.
Уровень субъективной оценки боли.
Выраженность болевого синдрома, определяемого с помощью визуально-аналоговой шкалы (ВАШ), в группе "Ксефокам" сразу после восстановления сознания составила в среднем М = 0,12 балла, что значительно ниже (р < 0,05) аналогичного показателя в контрольной группе (М = 2,25). После исключения из выборки паци-
ентов контрольной группы с нулевым уровнем боли (ВАШ 0-1 балл), что составило 44,4 % пациентов контрольной группы и 97 % в группе "Ксефокам", уровень восприятия боли в контрольной группе, по сравнению с группой "Ксефокам", значительно достоверно возрос (р < 0,05) и составил 4,05 балла при максимальном значении уровня боли в группе 8 баллов. Однако при анализе причины возникновения болевого синдрома у 3 % пациентов группы "Ксефокам" выяснилось, что имел место неадекватный подбор удельной дозы Ксефокама (пациентки с высоким индексом Кетле).
Достоверность различий между показателями ВАШ в группах подтверждена статистическими методами. Подтверждена достоверность влияния фактора "Ксефокам" дисперсионным однофакторным анализом с применением Г-кри-терия (Фишера) на показатели ВАШ. Сила влияния фактора "Доза Ксефокама", вычисленная методом Снедекора, на показатели ВАШ в группе "Ксефокам" составила 61 %, показателя "Удельная доза Ксефокама" составила 96,7 %. Эти показатели значительно превышают 50 % порог, выше которого сила влияния оценивается как "высокая".
Полученные данные отражают неудовлетворительное качество послеоперационной анальгезии традиционными методами (группа контроля) и высокое качество послеоперационной анальгезии в группе "Ксефокам", что подтверждает ранее проведенные исследования, в которых выраженный послеоперационный болевой синдром, требующий немедленного назначения анальгетика определялся в 35-91 % случаев.
Время первого требования анальгетика (ВПТ).
Время первого требования анальгетика (ВПТ) в контрольной группе, являющееся косвенным признаком выраженности болевого синдрома, составило в контрольной группе М = 197,47 мин. После исключения из выборки пациентов с нулевым уровнем боли, т. е. при ВАШ > 0, ВПТ составило М = 84 мин при минимальном значении в группе 20 мин (немедленное требование пациентами обезболивания).
У пациентов с показателями ВАШ выше 3 баллов - сформировавшийся болевой синдром -(55,4 % пациентов) ВПТ составило 53,79±30,55 мин, что еще более наглядно отражало неудовлетворительный уровень послеоперационного обезболивания по сравнению с группой "Ксефокам". Показатели ВАШ и ВПТ в данной группе имели высокую степень обратной корреляции (-0,9109). Таким образом, чем выраженнее был болевой синдром, тем раньше применялся наркотический анальгетик.
ВПТ в группе "Ксефокам" составило М = 334± ±94,17 мин, что отражает отсутствие потребности
в дополнительном обезболивании сразу после пробуждения в группе "Ксефокам" в течение 5,5 часов. Сила влияния фактора Ксефокам на данный показатель по данным однофакторного дисперсионного анализа высока (96,7 %).
Доза опиатов в первые сутки.
Доза опиатов, введенных в первые сутки после операции (ДОВПС), отражающая как уровень боли и качество послеоперационного обезболивания, так и уровень безопасности пациентов в первые послеоперационные сутки, в группе "Ксефокам" была достоверно (р<0,05) ниже (М = 2,55 ± 0,92) показателя контрольной группы (м = 3,7±0,17) мл 2 % раствора промедола при максимальном значении 4 и 6 мл соответственно.
После исключения из выборки пациентов с уровнем боли ВАШ = 0, показатель ДОВПС достоверно (р < 0,05) возрастал на 1 мл и достигал М = 4,7±0,15 мл, что отражает высокую потребность в наркотических анальгетиках в контрольной группе. Следует отметить, что в первые 12 часов послеоперационного периода вводилось до 70 % всей суточной дозы опиатов, что превышает разумные пределы безопасности пациентов в контрольной группе, а применением Ксефокама удалось уменьшить потребность опиатов в первые сутки на 33 %.
Особо необходимо отметить увеличение суммарной дозы наркотического анальгетика в первые сутки после оперативного вмешательства, ДОВПС при ВАШ > 0. Это подтверждает предположение, что сформировавшаяся боль труднее поддается фармакотерапии.
Сила влияния фактора "Удельная доза Ксефокама" по данным дисперсионного одно-факторного анализа и метода Снедекора на количество опиатов в первые сутки достоверна и высока (97,1 %). Полученные результаты отражают высокий уровень послеоперационной анальгезии в группе "Ксефокам" и низкую потребность в назначении наркотических анальгетиков.
Таким образом, применение Ксефокама в пре-медикации для профилактики боли более эффективно, чем для лечения уже развившейся боли, что подтверждает концепцию упреждающей анальгезии для НПВС.
Суммарная доза опиатов в послеоперационном периоде.
Суммарная доза опиатов (СДО) за весь послеоперационный период составила в контрольной группе М = 8,43±0,15 мл 2 % раствора про-медола, при длительности послеоперационного обезболивания опиатами М = 58,2±2,7 часа. После исключения из выборки пациентов с ВАШ = 0, значение М возрастало до 9,03 мл.
В группе "Ксефокам" показатель СДО за весь послеоперационный период достоверно (р < 0,05) ниже и составил в М = 7,69±1,51 мл 2 % раствора
промедола, при длительности послеоперационного обезболивания опиатами М = 36,8±10,1 часа). Согласно полученным данным определяется не только повышенная потребность в наркотических анальгетиках при монотерапии, но и существенное увеличения количества препарата при сформировавшемся "образе боли". Сила влияния Ксефокама на данный показатель достоверна и высока (97,0 %), т. е., чем выше удельная доза, тем ниже суммарная потребность в опио-идных анальгетиках в послеоперационном периоде.
Полученные результаты свидетельствует о потребности в суммарных высоких дозах наркотических анальгетиков, низком качестве и высоком риске послеоперационного обезболивания методом системного внутримышечного введения опиатов "по требованию".
Время нормализации моторики ЖКТ, время первого стула (ВПС).
Время нормализации моторики ЖКТ, косвенно отражающее восстановление адекватной вегетативной регуляции организма и уровень ан-тистрессорной защиты, составило в контрольной группе М = 59,52±2,9 часа, было ниже (р < 0,05) в группе "Ксефокам" (М = 38,84±11,44 часа). Время совпадает с продолжительностью послеоперационного обезболивания опиатами.
Однако при наличии болевого синдрома (ВАШ > 0) значение М в контрольной группе, по сравнению с группой "Ксефокам", возросло до 76,6±3 часа при максимальном значении 108 часов.
Сила влияния фактора "Удельная доза Ксефокама" на данный показатель достоверна и высока (96,7 %), следовательно, значительное уменьшение времени нормализации моторики ЖКТ в группе "Ксефокам" достоверно и значительно зависит от удельной дозы Ксефокама. Также отмечается корреляция ВПС с показателями ВАШ (с ростом показателей ВАШ увеличивается ВПС) и отрицательная корреляция со временем первого требования.
Клинико-статистические показатели в группах.
Средняя продолжительность оперативного вмешательства в исследуемых группах, вследствие однотипного оперативного вмешательства, характера патологии и анестезиологического пособия, была одинаковой и составила 1,83 часа (М = 110,3 мин). Это подтверждает одинаковый уровень стрессового воздействия в обеих группах и исключает дополнительный фактор влияния.
Гистохимические показатели в контрольной группе.
Данные исходных гистохимических показателей в контрольной группе и группе "Ксефокам" на 2 этапе достоверно не отличались. Полученные данные свидетельствуют об одинаковой исходной функциональной активности исследован-
ных ферментов в группе контроля и группе "Ксе-фокам". Динамика гистохимических показателей на 3 этапе (первые сутки послеоперационного периода), сила влияния Ксефокама по Снедекору на которые была достоверной (p < 0,05) и высокой (93,3-94,1) представлена ниже.
Активность 5НТазы в моноцитах составила на 3 этапе в контрольной группе М = 120,5 у. е., и достоверно снизилась в группе "Ксефокам" под влиянием фактора "Удельная доза Ксефокама" до М = 99,6 у.е.
Аналогичные показатели снижения активности 5НТазы под действием Ксефокама на 3 этапе отмечались в нейтрофилах и лимфоцитах.
Снижение активности 5'-нуклеотидазы под действием Ксефокама отражает уменьшение функциональной нагрузки на эндотелий при активной эмиграции лимфоцитов в начальный период стресс-синдрома (Журавлева Т.Б., Ягмуров О.Д., Огурцов Р.П., 1995).
Активность Ыа++,К++-зависимой АТФ-азы (Ыа,К-АТФ-аза) в группе "Ксефокам" также достоверно ниже по сравнению с контрольной группой.
Снижение активности данного фермента под действием фактора "Удельная доза Ксефо-кама" может быть обусловлена снижением уровня лимфоцитарной активности в группе "Ксефо-кам", а, следовательно, и меньшей нагрузкой на систему клеточного иммунитета.
Таким образом, динамика активности исследуемых клеточных ферментов свидетельствует о снижении функционального напряжения тканевого иммунитета под действием Ксефокама в ответ на стрессорное повреждение клеток, пе-рекисную активацию, боль, и может рассматриваться как блокирование Ксефокамом системного воспалительного ответа на травму (блокирование активации медиаторного каскада).
Показатели уровня перекисного окисления липидов и состояния общей антиоксидазной системы на 2 этапе достоверно не отличались. Полученные данные свидетельствуют об одинаковой исходной функциональной активности пере-кисного окисления липидов (ПОЛ) и антиокси-дантной активности сыворотки (АОА) в группе контроля и группе "Ксефокам".
Сила влияния Ксефокама по Снедекору на динамику показателей ПОЛ на 3 этапе, (первые сутки послеоперационного периода), была достоверной (p < 0,05) и высокой (95,8 %). В контрольной группе отмечалась более выраженная активация липидных гидроперекисей в сыворотке, что расценивается как меньшая защита от стрессорного повреждения, по сравнению с группой "Ксефокам". Согласно полученным данным, интенсивность быстрой вспышки ХЛ сыворотки I max при поступлении в операционную, как и в группе контроля, соответствовала значениям возрастной региональной нормы (М = 1,52 ± 0,58) и имела
тенденцию к дальнейшему росту в первые послеоперационные сутки.
Аналогично группе контроля изменялись и показатели S (светосумма), ST max, tg 1 и tg2, по которому определяется состояние общей анти-оксидазной активности крови.
Исходные показатели "Качества здоровья" и "качества жизни" по комплексному опроснику "Оценка качества жизни после гистерэктомии" (Серов Н.В., 1993), идентичны в исследуемых группах и составили в контрольной группе и группе "Ксефокам" 6,7 и 6,89, и 1,89 и 1,84 баллов соответственно, что можно расценивать как удовлетворительное самочувствие.
При сравнении качества жизни пациентов контрольной группы по данным MMPI с качеством жизни в общей российской популяции (Рябов С.И. с соавт, 1996) средние значения на исходном этапе достоверно не отличались, что также доказывает однородность выборки. На 5, 6, 7 этапах показатели оценки уровня здоровья и жизни достоверно выше в группе "Ксефокам". Сила влияния Ксефокама на данные показатели была высокой и составила 93,3 %. Однако снижение субъективное оценки здоровья на 7 этапе в группе контроля, несмотря на успешно выполненное оперативное вмешательство, можно расценивать как проявление развившегося постгистерэктоми-ческого синдрома и неадекватности антистрес-сорной защиты (Попов А.С., Иноземцев А.В., 2003). Таким образом достоверно доказано влияние фактора "Ксефокам" на качество жизни послеоперационных больных, приводящего совокупные характеристики качества жизни к уровню "физиологической нормы" и соответствуя определению "качества жизни" как "адекватности психосоматического состояния индивида его социальному статусу" (Петров В.И., Седова Н.Н., 2001).
Исходные показатели утомляемости в контрольной группе и группе "Ксефокам" по визуально-аналоговой дискретной шкале утомляемости (ВАДШУ), отражающий интегративную самооценку психической и физической утомляемости пациентов достоверно не различаются и соответствуют средней возрастной норме. К моменту выписки утомляемость пациентов достоверно (p < 0,05) возросла в группах и в группе контроля М = 5,87±1,71 балла, что выше нормы (3-4 балла) и отражает неудовлетворительное восстановление физических и психических кондиций пациентов контрольной группы в послеоперационном периоде.
В группе контроля у 7 пациентов (1 %) ранний послеоперационный период протекал с осложнениями, из них тромботические (тромбоз глубоких вен голени) составили 0,6 %. Данные осложнения можно рассматривать как неадекватную профилактику реологических нарушений
12
2004
и гиперкоагуляционных изменений гемостаза вследствие неадекватной антистрессорной защиты в послеоперационном периоде. В группе "Ксефокам" у 4 пациентов (0,57 %) ранний послеоперационный период протекал с осложнениями, из них тромботические (тромбофлебит нижних конечностей) составили 0,11 %, что достоверно ниже, чем в контрольной группе.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Препарат "Ксефокам" в дозировке 0,2 мг/кг, примененный одномоментно внутривенно в пре-медикации за 10-15 минут до начала оперативного вмешательства, является высокоэффективным анальгезирующим средством профилактики боли у пациентов в раннем послеоперационном периоде, входит в группу препаратов для упреждающей анальгезии, способствует адекватному течению периода пробуждения с минимизацией стрессорного повреждения.
Профилактика послеоперационной боли "Ксефокамом" на 40 % снижает потребность в наркотических анальгетиках в первые послеоперационные сутки, что нивелирует риск развития опасных побочных явлений и таким образом увеличивает уровень безопасности больного.
Препарат "Ксефокам" в дозировке 0,2 мг/кг, примененный одномоментно внутривенно в пре-медикации за 10-15 минут до начала оперативного вмешательства, снижает реактивность стресс-реализующих систем оперированных больных в ближайшем послеоперационном периоде, повышает уровень стрессорной защиты, что позволило на 10 % снизить койко-день, на 43 % уменьшить количество послеоперационных осложнений, из них сердечно-сосудистых - в 4 раза, улучшить качество здоровья и жизни в послеоперационном периоде.
Уровень послеоперационного обезболивания, при использовании препарата "Ксефокам" в дозировке 0,2 мг/кг одномоментно внутривенно в премедикации, по уровню субъективной оценки боли на 57,7 % выше, чем при применении тра-
диционной схемы системного внутримышечного введения опиатов.
Внедрение препарата "Ксефокам" в анестезиологическую практику позволит добиться значительного экономического эффекта, снизив затраты на пациента за счет уменьшения койко-дня, снижения потребности в анальгетиках, раннего восстановления работоспособности, снижения количества осложнений.
Рекомендуемая доза препарата "Ксефокам" для проведения профилактики боли составляет 0,2 мг/кг внутривенно в премедикации за 10-15 минут до индукции в анестезию.
ЛИТЕРАТУРА
1. Голуб И.Е. и др. // Вестник интенсивной терапии: материалы докл.: 6-го Всероссийского Съезда анестезиологов-реаниматологов. - М., 1998. - Т. 2. -С. 40.
2. Зайцев В.Г., Закревский В.И. // Вестник Волгоградской медицинской академии) - Волгоград, 1998. -Т. 54, вып. 4. - С. 49-53.
3. Квартовкин К.К., Попов А.С., Ковалёв Г.В. // Материалы VI Всероссийского съезда анестезиологов-реаниматологов. - Москва, 1998. - С. 118.
4. Лебедева Р.Н., Никода В.В. Фармакотерапия острой боли. - М.: Издательство "Аир Арт", 1998. - 184 с.
5. Насонов Е.Л. Нестероидные противовоспалительные препараты. Перспективы применения в медицине. - М.: Анко, 2000. - 143 с.
6. Овечкин А. М, Гнездилов А. В., Морозов Д.В. Лечение и профилактика послеоперационной боли. Мировой опыт и перспективы. - М., 2000. - 67 с.
7. Петров В.И., Пиотровский Л.Б., Гоигорьев И .А. Возбуждающие аминокислоты. - Волгоград, 1997. - 167 с.
8. Петров В.И., Седова Н.Н. Проблема качества жизни в биоэтике. - Волгоград, 2001. - 96 с.
9. Ферранте Ф. М., Катц Н. Послеоперационная боль: Пер. с англ. - М.: Медицина, 1998. - 640 с.
10. Bonica J.J. The management of Pain. 2nd Edition. Vol. 1. Philadelphia, 1990. - 958 р.
11. Preemptive Analgesia // Abstracts 9th World Congress on Pain, Vienna. IASP Press. - Seatle, 1999. -Р. 126.
12. Vane John R. // Medicine and Dentistry, Queen Mary and Westfield College, London, UK, 1999.
Extrem A.V., Popov A.S. Prevention of pain in immediate post-operative period by use of non-steroid antiinflammatory drug "Xefocam" // Vestnik of Volgograd state medical University. - 2004. - № 12. - P. 46-50.
Non-steroid anti-inflammatory drugs (NSAIDS) are able to increase post-operative analgesia quality and level of stress-limitation.
Authors concluded that NSAID "Xefocam" (Lornoxicam), which was used according to concept of "preemptive anаlgesia" in complex of premedication 15 minutes before lagre surgical intervention in dose 0,2 mg/kg was an effective in pain prevention in immediate post-operative period and could be included in the drug group for preemptive anаlgesia.
"Xefocam" (Lornoxicam) helps for adequate recovery period with minimization of stress-induced tissue damage, and reduces by 40 % demand in opioids in the first day post-op.
Use of "Xefocam" (Lornoxicam) in premedication let to reduce cost of post-op management by decrease of demand in opioids, early recovery and increase of life quality.
