CC BY
49
клиническом плане моноотравления протекает более благоприятно, чем такой же степени тяжести при комбинированных отравлениях.
В лечении данного контингента больных первоочередным мероприятием является использование гипохлорида натрия, который усиливает метаболизм этанола и других ПП.
Вышеуказанные результаты исследования позволяет делать вывод, что в подавляющем большинстве случаев комбинированные отравления с этанолом характеризуются тяжелым клиническим течением и высоким процентом летальных исходов. Данная закономерность обусловлена в первую очередь с особенностями метаболизма принятых токсикантов.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1 Галеева Л.Ш. Актуальные вопросы судебно-медицинской экспертизы. -Алма-ата: 1980.- С.31-32.
2 Герман С. В. Метгемоглобинемии: особенности патогенеза и клиники // Клиническая медицина. - 1999. - № 4. - С. 9-12.
3 Хохлов В. В., Кузнецов Л. Е. Судебная медицина. Руководство. - 1998. - 800 с.
Г.М. ТОЙБАЕВА, Г.К. ДЖАРКИМБЕКОВА, Б.У. АХМЕТОВА, В.М. ЧЕГЛАКОВА
Алматы цалалыц жедел шугыл жэрдем корсету емханасы
ЭТАНОЛ ЖЭНЕ БАСКА ДА ДЭР1Л1К ПРЕПАРАТТАРМЕН УЛАНУ ЖАFДАЙЛАРЫ
ТYЙiн: Журпзшген зерттеулер нэтижей таза этанолмен улану кезщепмен салыстырганда бас;а да дэртк препараттармен ;абаттаса улану анагурлым адам агзасын ауыр тшп, созылмалы турдеп ас;ынулармен осы топтагы eлiм-жiтiм жагдайларыныц жш кездесетсш керсетп.
G.M. TOYBAEVA, G.K. DZHARKIMBEKOVA, B.U. Akhmetov, V.M. Cheglakova
Almaty Emergency care Hospital, Toxicology Department
COMBINED POISONING OF ETHYL ALCOHOL AND DRUGS
In the overall structure of exotoxicosis ethanol poisoning in combination with drugs account for more than 60%, and account for about 10% of deaths. Ethanol can potentiate the effects of drugs (LP). When combined with ethanol poisoning is usually guided by the pharmacological properties of the individual drugs, that is not always correct, given the complex mechanism of their interaction in the body [1,2]. In the metabolism of many drugs form active metabolites that possess the starting material or general toxicity. Furthermore, these compounds have different half-lives varying degree of protein binding and distribution. However, it was found that the combined issues of poisoning ethyl alcohol and drugs hitherto neglected [3,4].
Objective: To identify clinical features combined poisoning with ethanol and drugs of various groups and justify a comprehensive detoxification therapy options with them.
Materials and methods. The study included 192 patients who had alcohol poisoning with ethanol. However, these patients received various combinations of drugs derived B, BR, F, as well as antihistamine drugs from groups (diphenhydramine, tavegil etc.).
In a study of patients using general clinical research methods, chest X-ray, EKG. When the chemical-toxicological analysis methods have used analytical capabilities. Multifunction poisoning by ethyl alcohol and medicinal preparation/
УДК 617.55-89.168.1:616-089.5
В.К. ИСРАИЛОВА, Г.К. АИТКОЖИН, Б.К. СУЛЕИМЕНОВ
КазНМУ им. С.ДАсфендиярова, БСНП г. Алматы, кафедра анестезиологии и реаниматологии, кафедра хирургических болезней №2
АКТУАЛЬНОСТЬ ОБЕЗБОЛИВАНИЯ В РАННЕМ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ У БОЛЬНЫХ ПОСЛЕ ОБШИРНЫХ ОПЕРАЦИЙ НА ОРГАНАХ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ
В последние годы предметом клинических и научных поисков стало лечение послеоперационной боли. Почти все пациенты в послеоперационном периоде испытывают боль выраженной интенсивности, которая либо не купируются, либо корригируется недостаточно. В большинстве случаев для профилактики и интенсивной терапии послеоперационной боли в настоящее время используют опиоидные аналгетики (Эпштейн С.А., Николаев И.В., 1999). В последние годы все больше внимания стали уделять роли НПВП (нестероидным противовоспалительным препаратам) в лечении послеоперационной боли. В отношении побочных эффектов они более выгодны по сравнению с опиоидными анальгетиками. Методом монотерапии, либо в сочетании с опиоидами, они дают хорошие клинические результаты в коррекции боли после абдоминальных операций.
Ключевые слова: послеоперационный период, адекватное обезболивание, абдоминальные операции, НПВП.
Актуальность: В последние годы предметом клинических и научных поисков стало лечение послеоперационной боли. Почти все пациенты в послеоперационном периоде испытывают боль выраженной интенсивности, которая либо не купируются, либо корригируется недостаточно. Этому существует много объяснений: недостаточное знание
патофизиологических механизмов возникновения острой боли, а также фармакодинамических и фармакокинетических свойств анальгетиков. Более того, принято считать, что послеоперационная боль - это неизбежное естественное следствие хирургической травмы. Даже сейчас, при наличии многих эффективных
анальгетиков, лечение послеоперационной боли бывает неадекватным. С другой стороны, гораздо сложнее разработать примерную схему терапевтических алгоритмов лечения послеоперационной боли, которая должна учитывать различие индивидуальных характеристик пациентов, вид оперативного вмешательства, методику анестезии, возможности медицинского персонала и другие. В большинстве случаев для профилактики и интенсивной терапии послеоперационной боли в настоящее время используют опиоидные аналгетики (Эпштейн С.А., Николаев И.В., 1999). Хорошо известны побочные эффекты и особенности действия опиоидов:
• неуправляемость аналгетического эффекта,
• малая терапевтическая широта,
• частое угнетение дыхания при сохранении болевой чувствительности,
• патологические изменения в балансе вегетативной нервной системы,
• возможность развития опиатной зависимости.
Так, после обширных внутриполостных хирургических вмешательств для достижения адекватного обезболивания у каждого третьего больного требуется введение опиоидов в дозах, превышающих стандартно рекомендуемые (Лебедева Р.Н., Никода В.В., 1998). Это заставляют искать новые пути и методы профилактики боли (Осипова Н.А., 2001; Лебедева Р.Н., Никода В.В., 1998 - 2000).
В последние годы все больше внимания стали уделять роли НПВП (нестероидным противовоспалительным препаратам) в лечении послеоперационной боли. В отношении побочных эффектов они более выгодны по сравнению с опиоидными анальгетиками. Методом монотерапии, либо в сочетании с опиоидами, они дают хорошие клинические результаты в коррекции боли после абдоминальных операций. Следует подчеркнуть, что в абдоминальной хирургии все отрицательные эффекты опиоидов проявляются в большей степени, чем в иных областях хирургии. В первую очередь это связано с их негативным влиянием на моторику желудочно-кишечного тракта. Простагландин E2 способствует белковому распаду, причем этот эффект усиливается на фоне лихорадки и сепсиса. НПВП способны уменьшить потерю мышечной массы за счет подавления синтеза PGE2 и снижения деградации протеина. Так же получены некоторые данные по использованию нестероидных противовоспалительных средств в комплексе упреждающей анальгезии, которые, в отличие от опиоидов, воздействуют непосредственно на периферический химический компонент боли (Осипова Н.А., 2001). При этом не угнетается сознание, гемодинамика и функция внешнего дыхания, стабилизируются вегетативные реакции (Петров В.И., Вознесенский А.Г., 1999., Осипова Н.А., 1994-2001; Никода В.В., Лебедева Р.Н., 1996-2001; Г. Хоббс, 1998; Bugge J.F., 1995; Wielbalck C.A., 1995; и др.).
Целью нашего исследования явилось сравнение качества обезболивания при использовании опиоидного препарата и аналгезии на основе НПВП ксефокама у больных при оперативных вмешательств на органах брюшной полости Материалы и методы: В исследование включались пациенты которым было показано экстренное и плановое оперативное вмешательство на органах брюшной полости с диагнозом острый холецистит, острый аппендицит, кишечная непроходимость, паховая и послеоперационная вентральная грыжа. В исследование не включались беременные женщины и женщины в период лактации, пациенты с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки в стадии обострения, с острым
Таблица 1 - Показатели аналгезии в послеоперационном периоде опиоидами _
желудочно-кишечным кровотечением, синдромом гипокоагуляции, пациенты, имеющие противопоказания к использованию НПВП, а так же имеющие противопоказания к использованию НПВП согласно инструкции. Перед оперативным вмешательством все пациенты были разделены на две группы по 31 и 29 человек соответственно. Все пациенты в возрасте (54 ± 6,6 года) с разнообразной сопутствующей патологией (III ASA), которым в условиях общей анестезии выполнены обширные операции на органах брюшной полости. Обе группы были сопоставимы по характеру оперативных вмешательств, физическому состоянию, возрасту и полу пациентов. Испытуемые были рандомизированы на две группы с различиями в премедикации: 1 группа - группа контроля [31 пациент]: традиционная схема премедикации с использованием атропина, димедрола, промедола. 2 группа - группа сравнения (группа "Ксефокам") [29 пациентов]: для периоперационного обезболивания во второй группе внутримышечно назначался лорноксикам (ксефокам «Takeda Nycomed») 8 мг однократно до операции ( по принципу превентивной аналгезии, за 30 минут до индукции в наркоз) и в течение первых-вторых суток после операции планово 2 раза в сутки по 8-16 мг и при необходимости добавлялся опиоидный аналгетик. Оперативное вмешательство выполнялось под общим многокомпонентным обезболиванием в условиях ИВЛ с использованием, в том числе наркотических аналгетиков. Всем пациентам после операции в соответствии с индивидуальными особенностями проводилась плановая инфузионная, антибактериальная и дегидратационная терапия.
Качество послеоперационной анальгезии оценивали по шкале вербальных оценок - ШВО (0 - боли нет, 1 балл -слабая боль при движении, 2 балла - слабая боль в покое и умеренная при движении, 3 балла - умеренная боль в покое и сильная при движении, 4 балла - сильная боль в покое и очень сильная боль при движении) и по суточной потребности в опиоидах. Учитывали побочные эффекты НПВП. Проводили непрерывный мониторинг АД, ЧСС, SpO2, ЭКГ и динамическое наблюдение за показателями кислотно-основного состояния, основными биохимическими показателями; для оценки возможного увеличения кровоточивости под влиянием НПВП использовали метод электрокоагулографии. Для чистоты исследования и предотвращения геморрагических осложнений
антикоагулянты (нефракционированный или
низкомолекулярный гепарин) пациентам, получавшим НПВП, не назначали.
Результаты: Первая группа пациентов получала наркотические аналгетики в обычной дозировке до полного купирования болевого синдрома после оперативного вмешательства. Интенсивность первой послеоперационной боли колебалась от 1,6 до 2,1 балла (т. е. от слабой до умеренной) в зависимости от характера выполненной операции. Во второй группе, где для периоперационного обезболивания внутримышечно назначался ксефокам 8 мг однократно до операции ( по принципу превентивной аналгезии, за 30 минут до индукции в наркоз) первую послеоперационную дозу ксефокама 8 мг внутримышечно вводили в отделении интенсивной терапии при появлении первых признаков боли, не дожидаясь ее усиления. Интенсивность первой послеоперационной боли колебалась от 1,0 до 1,6 балла (т. е. от слабой до умеренной). Объективизацию эффекта ксефокама проводили через 1 ч после его введения.
у больных, получавших ксефокам в сравнении с традиционными
Показатель Ксефокам (16 мг/сут) Опиоиды
Интенсивность боли, баллы 0,9 ± 0,2 1,6 ± 0,3
Длительность полноценной анальгезии, ч 9,9 ± 0,2* 6,5 ± 0,88
После окончания операции болевой синдром отсутствовал у 25 (86 %) больных, получивших профилактическую дозу ксефокама, в течение первых 1,5- 2 ч после операции. Учитывали так же время первого требования
наркотического аналгетика после окончания оперативного вмешательства (ВПТ) выраженное в минутах, дозу наркотического аналгетика в первые сутки после оперативного вмешательства (ДвПС), выраженная в миллилитрах.
Время первого требования аналгетика в контрольной группе, являющееся косвенным признаком выраженности болевого синдрома, составило 68,3±34 мин. У пациентов с показателями ВАШ выше 3 баллов ВПТ составило 53,79±30,55 мин. То есть, чем выраженнее был болевой синдром, тем быстрее применялся наркотический аналгетик. Сокращение времени первого требования на фоне постнаркозной депрессии, по данным анонимного опроса анестезиологов и хирургов, значительно увеличивает частоту осложнений в виде угнетения дыхания, развития вторичного сна.
Доза опиатов, введенных в первые сутки после операции в контрольной группе, составила в среднем 4,72±0,81 мл. 2% раствора Промедола. Таким образом, в первые сутки
вводилось 53% общей дозы опиатов в послеоперационном периоде, что повышает риск развития побочных эффектов и снижает уровень безопасности больных. Доза опиатов, введенных в первые сутки после операции в группе "Ксефокам" составила 2,57±0,95 мл. 2% раствора Промедола, что достоверно меньше чем в контрольной группе (Р меньше 0,05). Применением Ксефокама удалось уменьшить потребность опиатов в первые сутки на 55%. Многочисленные данные свидетельствуют о снижении дозы опиатов на 30-50% в первые сутки при использовании Ксефокама в комбинации с наркотическими аналгетиками для лечения послеоперационной боли. Таким образом, применение Ксефокама для профилактики боли в премедикации более эффективно, чем для лечения уже развившейся боли и также подтверждает правильность концепции упреждающей аналгезии.
Суммарная доза опиатов за весь послеоперационный период составила в контрольной группе 8,86±0,69 мл. 2% раствора Промедола, при длительности послеоперационного обезболивания в среднем 3 суток. В группе "Ксефокам" -6,74±0,25 мл. 2% раствора Промедола (Р меньше 0,05), что достоверно меньше, чем в контрольной группе.
с
А
■
ксефокам
промедол
^^^^^^ i i i i
Сила влияния Ксефокама на данный показатель достоверна, но весьма незначительна (18 %). С другой стороны, опиаты на 2 - 3 сутки, как правило, назначались врачами профильного отделения автоматически. Это позволяет предположить, что применение опиатов на 2 - 3 сутки превышало потребность в них.
Динамика показателей гемодинамики при обезболивании ксефокамом отражена в таблице 3. Она характеризуется реакцией организма пациента на адекватное обезболивание.
Таблица 3 - Показатели гемодинамики при обезболивании ксефокамом
Показатели исходные 1 сутки 2 сутки
До обезбол. После обезб. До обезбол. После обезб.
СистАД 105,0+2,63 109,4+2,97 99,5+5,97 102,5+2,61 98,57+2,39
Диаст.АД 69,5+1,64 70,0+2,23 67,62+2,82 66,43+1,92 62,1+1,10
ЧСС в мин. 81,5+2,5 105,63+4,75 96,2+2,1 95,6+5,1 93,2+2,3
Обсуждение: Системное введение опиоидных
анальгетиков на протяжении многих лет рассматривалось практически как безальтернативный метод послеоперационного обезболивания. В ряде случаев и сегодня мы не можем, да и не должны отказываться от опиоидов, выбирая метод обезболивания для того или иного пациента. На Западе золотым стандартом опиоидной анальгезии остается морфин. Кроме того общеизвестны и побочные эффекты применения опиоидных анальгетиков. В связи с этим приведем некоторые данные доказательной медицины, касающиеся их послеоперационного назначения (Acute Pain Management: Scientific Evidence, 2-nd edition, 2005).
- Частота клинически значимых побочных эффектов опиоидов имеет дозозависимый характер (доказательства II уровня).
- У взрослых пациентов возраст в большей степени, чем масса тела, определяет требуемую дозу опиоидов (доказательства IV уровня).
- Нарастание уровня седации является более ранним признаком угнетения дыхания опиоидами, чем снижение частоты дыхания.
Применение же НПВП позволяет значительно снизить дозу опиоидов и даже полностью отказаться от них. Важнейшая роль тканевого воспаления в механизмах центральной сенситизации, а следовательно, и в формировании хронической боли является показанием для обязательного включения НПВП в схему лечения послеоперационной боли. За счет подавления воспалительного ответа на хирургическую травму НПВП препятствуют развитию сенситизации периферических ноцицепторов. Можно утверждать, что НПВП являются средствами патогенетической терапии боли.
Во время и после операции из поврежденных тканей высвобождаются медиаторы боли и простагландины, а НПВП специфически уменьшают локальную, спинальную и центральную сенсибилизацию по отношению к возникающим болевым импульсам. Важен и противовоспалительный эффект НПВП, вследствие
которого значительно улучшается течение репаративных процессов, уменьшается отек, снижается риск расхождения швов.
С точки зрения патофизиологии острой боли оптимальным считается введение 1-й дозы НПВП за 30-40 минут до кожного разреза (принцип предупреждающей аналгезии). Такая методика позволяет существенно снизить интенсивность боли и потребность в послеоперационном назначении опиоидных анальгетиков. Выводы:
• Препарат "Ксефокам" высоко эффективен при проведении профилактики боли у пациентов сразу после пробуждения. Назначение НПВП «КСЕФОКАМ» в премедикации 8 мг за 30 мин до операции для профилактики послеоперационной боли, с учетом
концепции "упреждающей анальгезии" позволяет значительно подавить возникновение
послеоперационной боли, а также снизить нейрогуморальную стрессовую реакцию на операционную травму с целью оптимизации ведения послеоперационного периода.
• Внедрение препарата "Ксефокам" в анестезиологическую практику позволит добиться как значительного экономического эффекта, так и повысить качество анестезиологического пособия.
• Анальгетики, обладающие противовоспалительными свойствами, эффективны в лечении послеоперационной боли при обширных абдоминальных вмешательствах.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1 Вознесенский А. Г. Клиническая фармакология нестероидных противовоспалительных средств. - Волгоград: 1999. - 188 с.
2 Кемпбелл С. "Анестезия, реанимация и интенсивная терапия". - М.: 2000. - 264 с.
3 Лебедева Р.Н., Никода В.В "Послеоперационная боль: проблема адекватной аналгезии и пути ее решения"//Анналы РНЦХ РАМН. - 1999. - С. 84-90.
4 Лебедева Р.Н., Никода В.В., Маячкин Р.Б. Проблема адекватного обезболивания в послеоперационном периоде.// Анестезиология и реаниматология. - 1999. - N 5. - С. 66 - 69.
5 Насонов Е.Л. Анальгетические эффекты нестероидных противовоспалительных препаратов при заболеваниях опорно-двигательного аппарата: баланс эффективности и безопасности //Консилиум Медикум, 2000. - С. 27-33.
6 Насонова В.А., Клиническая оценка нестероидных противовоспалительных препаратов в конце ХХ века. // РМЖ. - 2000. - Том 8. - N 17. - С. 78-82.
7 Никода В.В. "Послеоперационная боль: применение нестероидных противовоспалительных средств". //Фармацевтический вестник. - N13 (N164). - С. 55-59.
ТYЙiн: Соцгы жылдары клиникалы; жэне гылыми iздешстердщ та;ырыбы операциядан кешнп ауырсынуды емдуеу болып отыр. Кептеген жагдайларда операциядан кешнп ауру сезiмшщ алдын алу жэне ;арк;ынды емдеуi ушш опиоидтты аналгетиктерд к;олданады (Эпштейн С. А., Николаев И. В., 1999 ж.). Опиоидты аналгетиктердщ керi эсерi хирургияныц бас;а саласына ;араганда, кебше абдоминальды хирургияда бай;алады. Ол алгаш;ы кезекте ас;азан - шш жолдарыныц моторикасына негативт эсер етуше байланысты. Операциядан кешнп ауру сезiмiн емдуде соцгы жылдары барлыгы стероидтты емес ;абынуга ;арсы препараттарга кещл аудара бастады. Опиоидтты аналгетиктермен салыстырганда жанама эсерi жагынан ол препарат, тиiмдiрек. Монотерапия эдсшде немесе опиоидтты аналгетиктермен бiрге ;олданганда абдоминальды операциядан кешн ауру сезiмiн басу жа;сы клиникалы; нэтиже бередi.
V.K. ISRAILOVA, G.K. AYTKOZHIN, B.K. SULEIMENOV Asfendiyarov Kazakh National medical university, Almaty Emergency Care Hospital Department of Anesthesiology and Intensive Care, Department of Surgical Diseases #2
RELEVANCE anesthesia in the early postoperative period in patients with AFTER extensive operations on the abdominal organs
Resume: In recent years treatment of postoperative pain became a subject of clinical and scientific searches. Almost all patients feel pain of the expressed intensity which either isn't stopped in the postoperative period, or korrigirutsya insufficiently. In most cases for prevention and intensive therapy of postoperative pain use opioid analgetik (Epstein S. A. now., Nikolaev I.V., 1999). In recent years more and more attention began to give NPVP roles (nonsteroid anti-inflammatory preparations) in treatment of postoperative pain. Concerning side effects they are more favorable in comparison with opioid analgetics. By a monotherapy method, or in combination with opioids, they yield good clinical results in correction of pain after abdominal operations.
Keywords: postoperative period, adequate anesthesia, abdominal surgery, non-steroidal anti-inflammatory drugs
