CC BY
107
III. СЛУЧАИ ИЗ ПРАКТИКИ
ОБЕЗБОЛИВАНИЕ
В ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ. МУЛЬТИМОДАЛЬНОЕ ОБЕЗБОЛИВАНИЕ
УДК 616.728.2-089.28-089.5
Сапаров А.Д.
Областной медицинский центр, г. Кызылорда
Аннотация
Ксефокам - нестероидный противовоспалительный препарат с обезболивающей силой опиодов. Учитывая хорошую переносимость препарата пациентами, а также то, что препарат не вызывает зависимости, препарат можно широко применять в послеоперационном периоде у пациентов пожилого возраста и у пациентов с заболеваниями печени и почек.
Отадан кейшп кезендеп ауырсыздандыру. Мультимодалды ауырсыздандыру
Ключевые слова
ксефокам, обезболивание, нестероидный противоспали-тельный препарат, боль.
Сапаров А.Д.
Облыстын, медициналык, орталыгы, Кызылорда к. Ацдатпа
Ксефокам стероидты емес кабынуга карсы препараттарга жатканымен оньщ отадан кейшп ауыр-сынуларды басу эсер1 наркотикалык анальгетиктерден кем туспейдi. Наукастардьщ бул препарат-ты жаксы, аскынусыз кетере алатын себептер'те байланысты (агзадан тез шыгарылады жэне аккумуляция жасалмайды, активаз метаболиттер, гепатотоксиялык, нефротоксиялык эсер'! жок) жэне «наркологиялык кауыпс'1зд'1к» эсерлерi болеандыктан бул
препаратты белiмшеде аскыну каупi бар наукастар тобына кец колдануга болады: карттарга, семiздiкке шалдыкандарга, агзалары эларегендерге, бауыр жэне буйрек кызмет бузылган наукастарга, наркотэуелдiнаукастарга т.б. Темендеп бакылаулар бел'шшеде отажасалтаннаукастарга колданылган Ксефокам препаратын баска анальгетиктермен салыстыру, клиникалык эсерн баталау, салыстыру максатында жасалды.
Туйш свздер
ксефокам, ауыртпау, емес кабынуеа карш ^ероидты есiрткi, ауыру,
Analgesia in the postoperative period. multimodal analgesia
Saparov A.D.
Regional Medical Center, Kyzylorda
Abstract
Lornoxicam is an effective analgesic NSAIDs, provides perfect analgesia in patients after surgery. The highest efficiency observed in patients on 3-4 days of postsurgical period.
The intravenous form of lornoxicam 16 mg / day (if unless contraindicated), can be used to treat moderate to severe pain in patients in the early postsurgical period, thus reducing the need for opioid analgesics, improve the quality of analgesia.
Key words
xefocam, analgesic, nonsteroidal anti-inflammatory drug, pain.
BULLETIN OF SURGERY IN KAZAKHSTAN № 2-2013
es
Борьба с болью является одной из наиболее важных задач в послеоперационном периоде. Эффективное обезболивание способствует ранней реабилитации больного, снижает частоту возникновения послеоперационных осложнений и хронических болевых синдромов.
Задачи послеоперационного обезболивания:
• повышение качества жизни пациентов в послеоперационном периоде;
• ускорение послеоперационной функциональной реабилитации;
• снижение частоты послеоперационных осложнений;
• ускорение выписки пациентов из клиники.
Общие принципы медикаментозного лечения
болевых синдромов:
• применяется единая тактика лечения болевых синдромов, основанная на строгом соответствии назначаемых средств обезболивания в зависимости от их интенсивности;
• лечение боли должно быть по возможности этиопатогенетическим (направленным на устранение причин, вызывающих боль), а не симптоматическим;
• назначаемое врачом пациенту средство обезболивания должно быть адекватно интенсивности боли и безопасно для пациента (должно устранять боль, не вызывая серьезных побочных эффектов);
• не должна применяться монотерапия наркотиками любых болевых синдромов (в том числе самых сильных); в целях повышения эффективности и безопасности обезболивания наркотик всегда следует сочетать с ненаркотическими компонентами, избираемыми в соответствии с патогенезом конкретного болевого синдрома. Методику послеоперационной аналгезии следует выбирать с учетом характера перенесенного хирургического вмешательства, выраженности послеоперационного болевого синдрома и наличия сопутствующей патологии:
• При малых хирургических вмешательствах адекватное обезболивание достигается применением ненаркотических анальгетиков в средних или высших терапевтических дозах; в случае недостаточного обезболивания ненаркотический анальгетик целесообразно сочетать со слабым опиоидным анальгетиком.
• При послеоперационном болевом синдроме умеренной интенсивности после больших неполостных и небольшого объема полостных операций с целью адекватного обезболивания следует применять один из опиоидных анальгетиков средней силы в сочетании с ненаркотическим анальгетиком.
• При сильном послеоперационном болевом синдроме, обусловленном перенесенным обширным хирургическим вмешатель-
ством, требуется применение мощного наркотического анальгетика, который также необходимо сочетать с ненаркотическим анальгетиком: при слабой боли назначают ненаркотические аналгетики, при нарастании боли до умеренной на второй ступени переходят к слабым опиоидам, а при сильном послеоперационном болевом синдроме на третьей ступени - к сильным опиатам.
Решить проблему адекватности послеоперационного обезболивания можно лишь реализуя в клинике следующие концепции: (1) концепцию предупреждающей аналгезии и (2) концепцию мультимодальной анальгезии. Концепция предупреждающей аналгезии заключается в предупреждении развития послеоперационного болевого синдрома или максимального снижения его интенсивности посредством начала лечебных мероприятий до начала хирургического вмешательства. Для реализации той концепции в фармакотерапии послеоперационной боли применяют ненаркотические анальгетики, НПВП и препараты смешанного действия (с наличием опиоидного и неопиоидного компонентов, например, трама-дол). При их применении не угнетается сознание, гемодинамика и дыхание, стабилизируются вегетативные реакции. Концепция мультимодальной анальгезии предусматривает одновременное назначение двух и более анальгетиков и/или методов обезболивания, обладающих различными механизмами действия и позволяющих достичь адекватной анальгезии при минимуме побочных эффектов. Мультимодальная анальгезия в настоящее время является методом выбора послеоперационного обезболивания, ее базисом является назначение неопиоидных анальгетиков (НПВП), которое у пациентов с болями средней и высокой интенсивности сочетается с использованием опиоидных анальгетиков и методов регионарной анальгезии. Опиоидные анальгетики реализуют свое действие через опиатные рецепторы, расположенные на спинальном и супраспинальном уровнях, и являются основной группой лекарственных средств для лечения боли в послеоперационном периоде.
В то же время после обширных хирургических вмешательств для достижения адекватного обезболивания у каждого третьего больного требуется введение опиоидов в дозах, превышающих стандартно рекомендуемые. Увеличение дозы опиоидных анальгетиков сопровождается выраженными побочными реакциями (сонливостью, угнетением дыхания, тошнотой, рвотой, парезом желудочно-кишечного тракта, нарушениями мочеиспускания), поэтому в настоящее время признано, что монотерапия опиоидными анальгетиками не всегда достаточно эффективна, а иногда даже опасна.
Кроме того, при традиционном подкожном и внутримышечном введении трудно поддерживать оптимальную концентрацию опиоидов в плазме,
64
ВЕСТНИК ХИРУРГИИ КАЗАХСТАНА № 2-2013
1-я группа (промедол+метамизол натрия) 2-я группа (промедол+ ксефокам)
1 день 2 день 3 день 4 день 1 день 2 день 3 день 4 день
Повторная потребность в анальгезии 14 чел 93% 11 чел 73% 7 чел 45% 2 чел 10% 0 0 0 0
что может сопровождаться либо угнетением дыхания, либо недостаточным обезболиванием.
Применение НПВП позволяет значительно снизить дозу опиоидов, а иногда даже полностью отказаться от них. Важен и противовоспалительный эффект НПВП, вследствие которого значительно улучшается течение репаративных процессов, уменьшается отек, снижается риск расхождения швов.
По современным представлениям идеальный НПВС должен соответствовать следующим критериям:
• «сбалансированно» ингибировать ЦОГ-1/ ЦОГ-2,
• не ингибировать синтез простагландинов здоровых тканей,
• вызывать быстрое наступление эффекта,
• иметь короткий период полувыведения,
• не вызывать осложнений в месте инъекций,
• иметь удобную лекарственную форму для внутривенного применения.
Всем вышеперечисленным критериям соот-ветсвует новый нестероидный противовоспалительный препарат «КСЕФОКАМ» (лорноксикам). Препарат: не угнетает синтез простагландинов здоровых тканей; имеет лекарственную форму для внутривенного введения; имеет короткий период полураспада.
Цель исследования
Изучить эффективность применения препарата «КСЕФОКАМ» для профилактики боли в ближайшем послеоперационном периоде.
Материалы и методы
исследования
Исследования проводились у 30 пациентов, в возрасте от 18 лет до 81 года, в раннем по-
Литература
1. Каратеев А.Е., Яхно Н.Н., Лазебник Л.Б. и др. Применение нестероидных противовоспалительных препаратов. М.ИМА Пресс.2009
2. Никода В.В., Маячкин Р.Б., Бондаренко А.В., Михайлов Ю.Е., Аносова НЛ. Применение лорнокси-кама для обезболивания в раннем послеоперационном периоде.
3. Экстрем А.В., Попов А.С. Применение препарата Ксе-фокам для профилактики послеоперационной боли.
4. Алексеев В.В. Терапия острых болевых синдромов.
слеоперационном периоде оперированных по поводу травм длинных трубчатых костей верхних и нижних конечностей. Всем им произведены близкие по объему и сложности операции - экстрамедуллярный остеосинтез переломов. Все были разделены на равные группы. В первой группе (15 больных) в раннем послеоперационном периоде сочетали опиаты и обычные обезболивающие. Во второй группе сочетали опиаты и ксефокам в дозировке 16 мг в\в 1 раз в сутки. В первой группе приходилось повторно обезболивать анальгетиками в течении суток. Во второй группе при сочетании с ксефокамом дополнительной анальгезии не требовалось. На 4-5 сутки больные второй группы вообще не требовали анальгезии. Кроме этого у больных второй группы наблюдали быстрое уменьшение послеоперационного отека, следствие того раннее заживление раны.
Таким образом, лорноксикам является эффективным анальгетическим НПВС, обеспечивает адекватное обезболивание у больных в раннем послеоперационном периоде. Наиболее высокая эффективность прослеживается у пациентов на 3-4 послеоперационные сутки. Инъекционная форма лорноксикама 16 мг/сут, при отсутствии противопоказаний, может применяться для лечения умеренной и сильной боли у пациентов в раннем послеоперационном периоде, что позволяет сократить потребность в опиоидных аналгетиках, повысить качество аналгезии.
Следует отметить, что идеального метода послеоперационного обезболивания практически не существует, однако в силах врача, используя современные анальгетические препараты и методики обезболивания, добиться того, чтобы больной в послеоперационном периоде не испытывал боли.
References
1. Karateev A.E., Yakhno N.N., Lazebnyk L.B. et al. Use of NSAIDs. M.IMA Press. 2009. (in Russ.).
2. Nikoda V.V., Mayachkin R.B., Bondarenko A.V. Mikhailov, Yu.E., Anosova N.L.. The use of lornoxicam for pain control in the early postoperative period. (in Russ.).
3. Extreme A.V., Popov A.S. Use of the Ksefokam drug for the prevention of postoperative pain. (in Russ.).
4. Alexeev V.V. Treatment of acute pain syndromes. (in Russ.).
BULLETIN OF SURGERY IN KAZAKHSTAN № 2-2013
65
