CC BY
32
5. Обзоры, лекции, рефераты, дискуссионные материалы
О ПОЛЕЗНОМ РУКОВОДСТВЕ АЛЯ МЕДИЦИНСКИХ РАБОТНИКОВ ПЕРВИЧНОГО ЗВЕНД
Выход в свет двухтомного практического руководства профессора С. А. Амиреева с соавторами под названием - «Стандарты и алгоритмы мероприятий при инфекционных болезнях» (Алматы, 2007г.) является значительным событием в деле медицинского просвещения, имеющего большое значение в деле охраны здоровья населения.
Как известно, угроза завоза высококонтагиозных, особоопасных инфекций стала реальностью в связи с увеличением межгосударственных связей. Между тем, врачи, оказывающие первичные медицинские услуги на уровне первичной медико-санитарной помощи, а также инфекционисты, эпидемиологи и других клинико-лабораторных служб не применяют из-за отсутствия руководств алгоритмы действий и стандартные подходы, являющиеся в развитых странах обязательными.
Этот серьезный пробел восполняет вышеуказанные руководство - «Стандарты и алгоритмы мероприятий при инфекционных болезнях», рекомендованное к изданию Ученым Советом Казахского Национального Медицинского Университета имени С. Д. Асфендиярова.
Оно должно стать настольной книгой вышеуказанных специалистов.
А. Алдашев, д. м. н., проф., заслуженный деятель науки РК
ОСПАНОВ-А. О., Т. К. КуКЕЕВ, КАIНМY ИМ. С. Д. АсфЕндировА
ПРОФЕССОР В. В. ЗИКЕЕВ • ОСНОВАТЕЛЬ КАФЕДРЫ ГОСПИТАЛЬНОЙ ХИРУРГИИ
Кафедра госпитальной хирургии была открыта в торжественной обстановке на базе 30-коечного хирургического отделения городской больницы Алма-Атинского отдела здравоохранения 1 сентября 1935 года. Процедура открытия кафедры проходила под руководством директора первого в Республике Казахского государственного медицинского института (он же - заведующий кафедрой госпитальной хирургии) просрессора Виктора Васильевича Зикеева при участии главного врача этой больницы Каневской Людмилы Соломоновны. На торжественном открытии кафедры присутствовали все заведующие кафедрами медицинского института и представители общественных организаций. В штате кафедры было всего 3 ассистента: И. Г. Калиничева, М. А. Аихтентул и М. Н. Русанов.
Через год после окончания строительства хирургического корпуса количество коек расширилось до 60. Штат клиники постепенно увеличивался, главным образом, за счет подготовленных в клинике научных и практических работников.
Кафедра госпитальной хирургии, в отличие от кафедры обшей и факультетской хирургии, по своей сути является многопрофильной, и базовые хирургические койки должны были соответствовать профилю программы кафедры. Несмотря на крайнюю скудность оснащения кафедры в первые годы ее существования началась большая организаторская работа, связанная с необходимостью развертывания профильных коек соответственно структуре кафедры. С первого же года существования клиники профессором В. В. Зикеевым в тес ном
контакте с кафедрой нервных болезней было начато оперативное лечение нейрохирургических больных. Активным помощником в этом профессору В. В. Зи-кееву была ассистент Евгения Андреевна Азарова. В последующие годы доцент Е. А. Азарова стала одним из ведущих специалистов-нейрохирургов не только в Казахстане, но и во всем Советском Союзе.
С 1938 года на кафедре были выделены койки для лечения челюстно-лииевых больных. Хирургическое лечение их осуществлялось работниками кафедры доцентом Панной Тимофеевной Сусловой и ассистентом Евгением Феофановичем Черновым.
С 1940 года по инициативе профессора В. В. Зикеева на кафедре была начата работа по лечению детей с хирургическими заболеваниями. К 1946 году количество детских хирургических коек достигло 18. Возглавляла коллектив детских хирургов ассистент Евдокия Давыдовна Черкасова. В 1944 году также по инициативе и под руководством профессора В. В. Зикеева начали выделяться койки для урологических больных, к лечению которых был привлечен квалифицированный уролог Л. М. Берман. Все эти преобразования и усовершенствования проводились профессором В. В. Зикеевым при активной поддержке и непосредственном участии главного врача больницы, высокоэрудированного кардиотерапевта Л. С. Каневской, которая впоследствии решением Минздрава Республики была закреплена как личный врач Первого секретаря ик КПК Д. А. Кунаева.
Людмила Соломоновна Каневская работала в должности главного врача больницы в 1931 - 1953
// Вестник АГИУВ. 2008. № 3 (8) >57 <
годы, бессменно возглавляя больницу более 20 лет, в том числе и в суровые годы Великой Отечественной войны, когда больница стала эвакогоспиталем. В эти годы под ее руководством больница значительно расширилась, и впервые в хирургическом корпусе были организованы профильные отделения, в которых работали высококвалифицированные специалисты (профессора, доценты).
В годы Великой Отечественной войны в составе городской больницы Алма-Атинского горздравотде-ла был организован эвакогоспиталь N 3990 на 600 коек. Возглавлял этот эвакогоспиталь военврач 2-го ранга, доктор медицинских наук, профессор Василий Иванович Зюзин. Под госпиталь был переоборудован главный терапевтический корпус, где были созданы условия для открытия хирургических отделений (отделение хирургии груди и живота, головы и шеи, травмы конечностей и позвоночника). Здание туберкулезного отделения было передано под брюшнотифозное отделение, в детское отделение принимались сыпно-тифозные больные.
Остальные корпуса и отделения оставались в подчинении горздравотдела и возглавлялись главным врачом Каневской Л. С.
Городская клиническая больница в 1940 - 1945 годах являлась единственным лечебным учреждением по оказанию ургентной хирургической и экстренной помоши вообше в городе, имеющем более 260. 000 населения.
В этот период в больнице были впервые организованы травматологическое, обшехирургическое, челюстно-лииевое, нейрохирургическое, урологическое, отоларингологическое отделения, которые создавали профессора А. С. Фрумкин, А. Е. Фруни-на, В. И. Зюзин, А. Е. Шлыков, Т. А. Корякина, В. В. Зикеев, В. Г. Ермолаев, доценты И. Г. Калиничева, Е. А. Азарова, Н. М. Головина, А. С. Рабинович и многие другие.
Госпиталь делал невозможное - более 70% раненных бойцов и командиров после лечения были возврашены на фронт.
В годы войны, по данным Р. И. Самарина, в Казахстане было 72 эвакогоспиталя на 34100 коек. 1 октября 1941 года при Наркомздраве КазССР было организовано управление эвакогоспиталей. В годы Великой Отечественной войны интересы клиники были сосредоточены на лечении раненных воинов и помоши в работе эвакогоспиталей, особое внимание уделялось вопросам огнестрельных ран и их лечения.
Профессор В. В. Зикеевс 1942 года обосновал и широко применял новые принципы лечения кау-залгии в соответствии с физиологическим учением И. П. Павлова. Этот метод основан на устранении постоянно исходящих из очага поражения нервных раздражений, поддерживающих перевозбуждение коры головного мозга. После радикальной операции на поврежденном нерве (невролиз) применяется иссечение рубиов, шов нерва при сохранившейся функциональной способности его. Обязательным
дополнением к комплексному лечению каузалгии является периневральная новокаиновая блокада и терапия длительным медикаментозным сном. Внедрение в практику этого метода принесло облегчение очень многим раненым, получившим огнестрельные повреждения периферических нервов. О применении и результатах этого метола профессор В. В. Зикеев докладывал на пленуме Госпитального Совета Министерства Здравоохранения СССР. Новый метод получил одобрение и длительное время применялся при лечении каузалгии.
Известно, что при закрытых черепно-мозговых травмах характер повреждения определяется, как патоморфолог ическими изменениями, так и наступающей под влиянием травмы реакцией со стороны головного мозга, выражающейся в нарушениях в сосудистой и ликворной системах. В. В. Зикеевым была предложена классификация закрытых острых травм черепа и головного мозга. Эта классификация была основана на гемоликвородинамических сдвигах, определяемых путем измерения внутричерепного, артериального, венозного давления в связи с возникновением и исчезновением различных вегетативных и очаговых расстройств, характером возбуждения и торможения центральной нервной системы.
Классификация, разработанная В. В. Зикеевым, делит закрытые черепно-мозговые травмы на четыре степени, в зависимости от компенсации:
1. Закрытые черепно-мозговые травмы с устойчивой компенсацией;
2. Закрытые черепно-мозговые травмы с неустойчивой компенсацией;
3. Закрытые черепно-мозговые травмы с нарушением компенсаторных механизмов;
4. Закрытые черепно-мозговые травмы с полной декомпенсацией.
Признавая, что не во всех случаях это разделение может быть проведено отчетливо, было предложено при диагностике острых травм черепа и мозга в сомнительных случаях относить их ориентировочно к смежным группам, например, «закрытая травма черепа II и III степени». Это значительно облегчило в свое время составление плана лечения больных. В зависимости отстепени травмы,на основании клинических наблюдений, были практически разработаны сроки госпитализации больных с применением строго постельного режима и пролонгированным сном.
По огнестрельным травмам черепа и мозга клиникой разрабатывались следующие вопросы:
1. Первичная обработка ран при огнестрельных ранениях черепа и мозга (И. Г. Калиничева). Было обращено внимание на значение поздней хирургической обработки с наложением глухого шва в условиях глубокого тыла;
2. Течение огнестрельных ранений черепа, их периодизация (В. В. Зикеев. Е. А. Азарова, И. Г. Калиничева);
3. Классификация и хирургическое лечение поздних инфекционных осложнений ранений черепа и
- 58 - // Вестник АГИУВ. 2008. № 3 (8)
мозга (Е. А. Азарова, И. Г. Калиничева) ;
4. Одномоментное удаление поздних абсцессов мозга по разработанной кафедрой методике и швом наглухо. Это позволило снизить летальность до 4 -5% и получить довольно стойкие результаты (Е. А. Азарова);
5. Дифференциация ограниченных нагноений в позднем периоде после огнестрельных ранений головного мозга (Е. А. Азарова). Эта работа дает возможность разграничить абсцессы мозга от нагноительных процессов в мозговом рубие без исхода в абсцесс, и с успехом лечить нагноение рубиов мозга без оперативного вмешательства путем внутрикаротидного и парентерального введения антибиотиков;
6. Хирургическая обработка открытых проникающих ранений черепа и мозга после обширных травм мирного времени с глухим швом (Е. А. Азарова). Этот метод дал возможность получить лучшие результаты, он предотвращает поздние осложнения (травматическая эпилепсия, травматические слипчивые и кистозные арахноидиты) и значительно сокращает сроки лечения;
7. Сроки и методика хирургического лечения огнестрельных ранений периферических нервов. Эта работа велась на основе материала клиники. В 130 случаях огнестрельных повреждений нервов были разработаны показания к хирургическому лечению. На основании опыта клиники была пересадка гетеротран-спланта и формализованных гомотрансплантантов. Установлено, что наилучшим сроком для операции нервного шва является срок до 4 месяцев с момента повреждения. При каузалгиях операции целесообразно проводить даже при наличии незарубиевавшихся, гранулированных ран. Показано, что при отсутствии улучшения функции нерва после шва в течение года - полутора целесообразно производить повторные эксплоративные операции. После двух лет операции наложения шва нецелесообразны.
8. Нервная трофика. На эту тему написаны работы профессора В. В. Зикеева: «Об изменении нервной трофики при каузалгиях», «О трофических расстройствах тканей при малярии»; доцента Е. Д. Черкасовой - «О патогенезе и заживлении трофических язв у детей»; ассистента А. А. Рожковой - «О лечении трофических язв новокаиновой блокадой».
Все эти работы весьма обогатили медицинскую практику, например, впервые было указано на вероятность развития трофических изменений на почве малярии и описано их лечение.
А. А. Рожкова на большом клиническом материале показала, что во многих случаях под влиянием внутри костной новокаиновой блокады трофические язвы стопы, голени, культей очищаются, быстро рубцуются даже после однократной или повторной внутрикостной новокаиновой блокады. В тех случаях, когда этого не происходит, новокаиновая блокада представляет собой отличное средство для подготовки тканей к пересадке кожи. Воспалитель-
ные инфильтраты рассасываются, края ран, язв размягчаю юя и оживляются, дно язвы очищаеюя и покрывается здоровыми грануляциями, создаются условия для закрытия дефекта кожи пластикой -кожным стеблем по В. П. Филатову. Разработана методика применения этого способа с хорошими результатами и в амбулаторной практике.
В работах клиники нашли отражение вопросы краевой патологии, поскольку они сталкивались с ними в своей практической деятельности. Сюда относятся статьи профессора В. В. Зикеева «О клинике и патогенезе хирургического бруцеллеза», А. А. Рожковой - «О бруцеллезном поражении тазобедренного сустава», Л. Г. Позднухова - «О бруцеллезном спондилите».
Эти работы имеют большую практическую ценность, так как в них отражены материалы о клинике и диагностике хирургического бруцеллеза.
В работе Л. Г. Позднухова описана клиника укусов каракурта, который нередко встречается на юге Казахстана. Для лечения от укуса автором рекомендуется раннее применение футлярной новокаиновой блокады, лаюшее весьма удовлетворительный результат.
В работе К. И. Ибраева обобщены материалы обследования мочекаменной болезни в некоторых областях Казахской ССР, излагаются причины, способствующие возникновению камней мочевых путей в связи с местными условиями, дается оценка методов оперативного лечения этой болезни.
Эхииококкоз внутренних органов и его профилактика освещены в работах К. И. Ибраева и М. Н. Русанова, Е. А. Камышлейиева.
Многие работы клиники были посвяшены важным для хирургической практики вопросам полостной хирургии. Ешё в 1939 году доиент М. А. Лихтентул в своей диссертационной работе на основании большого клинического материала и экспериментальных данных высказался за активное лечение проникающих ранений грудной клетки и разработал технику операции. В настоящее время это предложение получило широкое теоретическое обоснование и введено повсеместно в практику.
В работе А. Е. Камышлейиева сообщалось об экспериментальной проверке изменений, происходящих в легком после перевязки легочной артерии. Эта операция содействует запустеванию и склерозу легочной ткани, и поэтому ее стали рекомендовать в начальных стадиях бронхоэктатической болезни.
На большом оперативном материале по экстренной хирургии сердца выполнены работы Р. А. Сатпаевой, А. А. Рожковой. Эти работы показали, что при современной оперативной технике и обезболивании, систематическом применении мер против шока и кровопотери, послеоперационных осложнений, - операция ушивания ранения сердца стала повседневной и дает хорошие результаты в практике широкого круга хирургов.
Работы В. В. Зикеева и Н. И. Зубаировой обобщили многолетний опыт клиники по хирургическому
// Вестник АГИУВ. 2008. № 3 (8) -59 <
лечению язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки. В этих работах на основании хорошо прослеженных непосредственных и отдаленных результатов оперативного лечения излагаются принятые в клинике методы подготовки к операции, оперативная техника, послеоперационный уход за больными и дальнейшее их лечение. Клиникой были внесены многие детали, упрошаюшие технику операции и улучшающие ее. В частности, применяя узловатые кетгутовые швы на слизистую оболочку, предупреждая сужение анастомоза, клиника не имела осложнений в виде пептических язв. До конца своей деятельности профессор В. В. Зикеев оставался сторонником теории агастральной астении профессора Бусалова и высказывался за возможное ограничение размеров резецируемой части желудка.
Напечатанный в трудах 26 сьезда советских хирургов доклад Е. Д. Черкасовой «Кишечная непроходимость у детей» получил на съезде весьма положительные отзывы. В докладе даются предложения, снижающие летальность при операциях по поводу кишечной непроходимости у детей.
В 1936 году профессор В. В. Зикеев подвел итоги оперативной фиксации позвоночника при травмах и заболеваниях. Им сделаны выводы о том, что сама по себе операция Ольби не решает в полном обьеме вопрос иммобилизации позвоночника при острых заболеваниях, травмах, но в обшей цепи мероприятий, обеспечивающих покой пораженных позвонков, эта операция занимает свое место* и приносит определенную пользу, содействуя ускорению процессов заживления.
На основании своих наблюдений профессор В. В. Зикеев предложил лечение проникающих ранений коленного сустава длительным постоянным вытяжением. Преимущество этого метода заключалось в «разгрузке» сустава и увеличении емкости его полости, в обеспечении достаточного покоя с возможностью своевременного начала движений в коленном суставе при относительной его фиксации.
Во время Великой Отечественной войны в клинике испытывалось применение формализованного костного гомотрансплантата, предложенного профессором В. В. Зикеевым для лечения псевдоартрозов, преимущественно огнестрельного происхождения. Результаты изложены в работах В. В. Зикеева и А. Е. Камышлейиева (1943). Формализованный костный гомотрансплантат во многих случаях хорошо приживался, давая возможность перекрывать большие костные дефекты.
Работы доиента Л. Г. Позднухова и ассистента А. А. Рожковой посвяшены систематизации опыта клиники по лечению закрытых переломов диафиза голени. В этих работах излагается дифференцированная методика вправления и фиксации разных видов этих переломов с последующим функциональным лечением. Основное содержание этих работ было доложено на республиканских и городских конференциях врачей и опубликовано в печати.
Работа доиента Н. С. Народеикого посвяшена
лечению огнестрельных переломов бедра в условиях фронта и тыла. В ней дается развернутая характеристика этих переломов, излагается методика хирургической обработки и лечения их, а также различных осложнений. Работа написана на основе анализа лечения 830 огнестрельных переломов бедра.
Доцент Р. А. Сатпаева в своих работах показала, что измерение венозного давления имеет не только большое диагностическое значение, но и прогностическое. В частности, установлены средние числа венозного давления у здоровых людей, выявлено прогрессирующее падение венозного давления у септических больных. Этот метод в то время был широко внедрен в практику исследования больных с тяжелыми заболеваниями, при операциях.
Одновременно производилось изучение изменений вен у септических больных. Установлена определенная связь падения венозного тонуса у септических больных с инфекционным склерозом венозных стволов, у больных, страдающих обшей гнойной инфекцией. Доиентом Р. А. Сатпаевой исследовались также с помощью пробы Квика-Пытеля изменения антитоксической функции печени у септических больных. Эта проба стала широко применяться в клиниках нашего института.
Очень важное практическое значение имела диссертационная работа Г. И. Раушенбах «Антитоксическая функция печени при хирургических заболеваниях почек». Автором этой работы установлено, что оперативное вмешательство, производимое при низких показателях дезинтоксикаиионной способности печени, является средством, неизменно улучшающим её антитоксическую функцию. Это позволило считать, что низкие показатели пробы Квика-Пытеля не являются противопоказанием для оперативного вмешательства и что угнетение антитоксической функции печени, особенно прогрессирующее, сигнализирует о необходимости операции, которая в этих условиях остается единственным средством борьбы за сохранение функции почек.
Большую ценность для практической медицины имели работы, выполненные в челюсгно-лииевом отделении клиники. П. Т. Сусловой разработана методика лечения острою и хронического диффузного остеомиелита нижней челюсти. Эта методика, основанная на большом клиническом материале, получила широкое распространение среди стоматологов и челюстно-лииевых хирургов республики.
П. Т. Суслова разработала также методику профилактики тяжелых последствий язвенно-гангренозных стоматитов с целью предупреждения рубиовых контрактур челюсти. По предложению П. Т. Сусловой и Е. Ф. Чернова стал применяться новый способ первичной хирургической обработки ранений лица путем послойного наложения швов на кожу лица конским волосом. Внедрение этого метода в практику неотложной хирургии дало весьма позитивные результаты, этот метод используется и в настоящее время.
В клинике был получен прекрасный терапевтиче-
'60 <- II Вестник АГИУВ, 2008. № ) (8)
ский эффект от подкожных введений стекловидного тела для предупреждения огрубления и размягчения рубиа. ЭТИ иньекиии давали также хороший результат для предупреждения спаек в брюшной полости после операции, а также у урологических больных и при обширных ожогах тела (работа Е. Ф. Чернова).
В работах Ф. М. Орункаевой обобщается опыт клиники по лечению некоторых хирургических заболеваний подсадками по методу академика В. П. Филатова, в частности, лечение облитерируюшего эндартериита в амбулаторной практике. На основании наблюдений над многочисленными, хорошо прослеженными случаями с отдаленными результатами лечения были изучены показания и противопоказания к этой операции, подобраны наиболее эффективные сроки повторных подсадок. Одновременно изучалась динамика морфологических изменений консервированной и автоклавированной кожи по методу академика В. П. Филатова.
Несколько ценных в практическом отношении работ дало урологическое отделение, находившееся до 1952 года в составе клиники. Доцент Л. М. Берман в своей работе «К вопросу о внутривенном гексена-ловом наркозе» предложил введение гексенала при наступлении сна в убывающей концентрации раствора, доходящей до 0, 5%. Эта методика позволяла удлинять время действия гексенала при уменьшении обшего количества наркотического вещества. Для диагностики опухолей мочевого пузыря доиент Л. М. Берман предложил иистографию 15%-м раствором сернокислотного бария. Наполнение мочевого пузыря этим раствором с последующим выведением его перед производством иистограммы дает оседание частичек бария на поверхности опухоли, что позволяет определить на цистограмме не только величину, очертания и расположение опухоли, но и до известной степени судить о её природе. Этот метод был одобрен академиком Р. М. Фронштейном, который ввел его в своей клинике в Москве.
В своей работе «К вопросу о нейрохирургическом лечении гипертрофии предстательной железы» ассистент Н. В. Рошектаев показал, что оперативное чреспузырное удаление гипертрофированной предстательной железы под местной анестезией является наилучшим способом. Установлено, что консервативное лечение гормонами не дает стойкого положительного
эффекта, а в некоторых случаях вызывает переход ги-перiрофии в рак. В этой работе описываются многие полезные приемы оперативной техники. В работе «К вопросу об оперативном лечении камней мочевого пузыря» ассистент К. И. Ибраев, проанализировав современный в то время доступ к мочевому пузырю для камнесечения, опираясь на большой личный материал, высказался за надлобковсх? внебрюшное сечение, которое дает наиболее безопасный доступ.
Некоторые опубликованные работы сотрудников клиники были посвящены вопросам организации здравоохранения, в том числе: профессора В. В. Зикеева «Организация хирургической помоши инвалидам Отечественной войны», «О ранней диагностике рака», И. Г. Калиничевой - «Опыт транспортирования крови», «Организация массового приема раненых в эвакогоспиталях Казахстана», Е. Г. Курбановой - «Травматизм по данным травматологического кабинета и хирургических клиник», К. И. Ибраева -«Организация медицинского обслуживания колхозников на участках отгонного животноводства», Л. Г. Позднухова - «Организация борьбы с сельским травматизмом» и другие.
Внедрению в практику полезных рационализаторских предложений были посвяшены работы: Н. М. Головина - «Аспираиионно-нагнетательный аппарат для лечения больных с повреждениями грудной клетки» и «Упрошенный аппарат для подкожных и внутренних вливаний»; И. Г. Калиничевой - «Стандартные шины из папье-маше»; Л. Г. Познухова -«Капельница для капельного переливания крови»; М. Н. Русанова -«Противогаз для эфирного наркоза».
Ныне непосредственные ученики и «внучатые» ученики профессора В. В. Зикеева являются руководителями крупных хирургических клиник страны и ведущими специалистами в разных отраслях хирургии.
Коллективы кафедры госпитальной хирургии и ГКБСМП вот уже 70 лет в едином строю, рука об руку грудятся на ниве здравоохранения населения Алматы. Больница максимально старается создать оптимальные условия для работы кафедры, а кафедра всемерно помогает практическим врачам в профессиональном и научном росте. Благодаря помоши руководителей кафедры многие сотрудники больницы защитили кандидатские диссертации (А.
ОС ПАНОВ А. О., Т. К. КУТВ, КЛЗНМУ ИМ. С. Д. АФЬНДИРОВЛ
РОЛЬ КЛФЕЛРЫ ГОСПИТАЛЬНОЙ ХИРУРГИИ В РАЗВИТИИ ХИРУРГИЧЕСКОЙ СЛУЖБЫ И ПОДГОТОВКЕ ХИРУРГИЧЕСКИХ КАДРОВ В КАЗАХСТАНЕ.
Если до революции в малочисленных карликовых больницах уездных городов Казахстана фактически не было хирургических коек, а объем оказываемой хирургической помоши был крайне мал, то после революции благодаря помоши «Пентра* коечный фонд больниц стал расширяться, появились спе-
циализированные хирургические койки и даже небольшие хирургические отделения. Но объем оперативных вмешательств в них оставался невысоким. Так, в больнице г. Уральска за год производилось до 30 аппендэктомий, 5 - 6 лапаротомий, 10-12 операций по поводу геморроя, до 25 - 30
II Вестник АГИУВ. 2008. № 3 (8) -61
