CC BY
80
’2 (7) июнь 2004 г.
Тема номера: пульмонология
Таблица 5
Параметры ФВД в % от д.в. у больных ХОБЛ 1-я группа (М±т, п=23)
Параметры До лечения 2 недели 1 месяц 2 месяца
ЖЕЛ 77,1 ±2,2 76,3±1,9 81,5±2,3* 78±2,4
ОФВ1 60±1,2 60±2,1 62,6±2 61 ±2,
пев 62,1±2,8 64,2±3,8 66,1±3,4 63,6±3,7
* - р<0,05.
Таблица 6
Параметры ФВД в % от д.в. у больных ХОБЛ 2-я группа (М±ш, п=28)
Параметры До лечения 2 недели 1 месяц 2 месяца
ЖЕЛ 66+2,9 70,6±3* 69,6±2,8 68,5±3,1
ОФВ1 34,6±1,6 39,2±2** 39,1±1,7** 38,3±1,9
пев 35,5±2 41 ±2,5* 41±2,5” 41,2±2,5*
* - р<0,05, ** - р<0,01.
Уменьшение кашля и одышки к концу второго месяца лечения наблюдалось, соответственно, у 36,4% и 30,4% больных в 1-й группе больных ХОБЛ (1>2,1) и несколько чаще во 2-й труппе: у 39,3% и 32,1% больных соответственно (1>2,1).
В целом у больных ХОБЛ через 2 месяца терапии ингаляционным глюкокортикостероидом наблюдался прирост ОФВ,>=12% от исходного уровня у 31,4% (п=16), при этом 50% этих больных имели среднетяжелое течение, 31,3% — тяжелое, 12,5% — очень тяжелое и 6,3% — легкое течение заболевания. Большая доля их — 68,7% больных принадлежали ко 2-й группе.
Заключение. Таким образом, терапия ингаляционным кортикостероидом Бенакортом дает значительное клинико-функциональное улучшение у больных БА, при этом параметры ФВД возвращаются к норме уже к концу 1-го месяца лечения у больных с исходными значениями ОФВ,>=50% от должных. У больных ХОБЛ клиническая эффективность будесонида наблюдается через 2 месяца лечения лишь у трети пациентов. Функциональное улучшение наблюдается у больных с исходными значениями ОФВ,<50% от должных после 2-недельною перорального курса преднизолоном и сохраняется на фоне ингаляций будесонида. При этом значимый прирост ОФВ, произошел у 31,4% больных, что соответствует данным многих руководств и позволяет рекомендовать длительную терапию ингаляционными глюкокортикостероидами у данной категории больных ХОБЛ после доказанной начальной эффективности.
ЛИТЕРАТУРА
1. Глобальная стратегия лечения и профилактики бронхиальной астмы (GINA): Пересмотр 2002 г. / Под ред. А. Г. Чучалина. — М., 2002.
2. Глобальная инициатива по хронической обструктивной болезни легких (GOLD): Пересмотр 2003 г. / Под ред. А. Г. Чучалина. -М., 2003.
3. Суточникова О. А., Соколов А. С., Авдеев С. Н., Денисов М. А. Отечественные препараты для лечения бронхиальной астмы: Методические рекомендации для врачей общей практики. / Под ред. акад. А. Г. Чучалина. — М., 2004. — 27 с.
4. Шмелев Е. И. Хроническая обструктивная болезнь легких. — М., 2003.
Профессиональный аллергический ринит: клиника, диагностика, лечение
А. В. ЖЕСТКОВ, Государственный медицинский университет, Самара.
В последние годы в РФ и в Самарской области отмечен рост частоты профессионального аллергического ринита (ПАР), в том числе у медицинских работников. ПАР определяется как заболевание, обусловленное контактом с вредным веществом на рабочем месте, как отдельная форма он выделен в международных классификациях ринитов. Многие профессиональные факторы, с которыми имеют контакт медицинские и фармацевтические работники, являются полноценными аллергенами или оказывают сильное раздражающее действие на слизистую оболочку органов дыхания. Истинная частота ПАР недооценивается, так как в некоторых случаях может отмечаться поливалентная сенсибилизация, которая не беспокоит пациентов и они не всегда обращаются к врачу. Кроме того, диагностика ПАР у медицинских работников представляет собой определенные трудности.
Особенностями профессиональных заболеваний верхних дыхательных путей являются:
1. Развитие заболевания после латентного периода, необходимого для формирования сенсибилизации.
2. Эффект элиминации, заключающийся в улучшении состояния пациента после прекращения действия производственных факторов (отпуск, командировки, выходные дни, госпитализация).
3. Синдром реэкспозиции, характеризующийся появлением симптомов болезни при возобновлении работы (синдром «понедельника»).
4. Положительные провокационные назальные и кожные пробы с этиологическими агентами, определение при-чинно-значимых аллергер-специфических ^Е и 1§0 в сыворотке крови.
5. Развитие профессиональных аллергических заболеваний при соблюдении элементарной техники безопасности в условиях крайне малых концентраций в окружающей среде лекарственных и других веществ, не превышающих уровней
пдк.
6. У медиков и фармацевтов наблюдается преимущественно сенсибилизирующее действие профессиональных факторов при отсутствии других триггерных эффектов на механической и бактериальной основе.
Многие исследователи отмечают, что ПАР часто сопутствует профессиональная бронхиальная астма (40-80% случаев). Клинические симптомы поражения слизистой носа при контакте с профессиональными аллергенами отмечаются одновременно с симптомами бронхиальной гиперреактивности, имеют сходные патогенетические механизмы.
Диагностика ПАР включает в себя тщательный сбор анамнестических данных с применением общепринятых в мире и в РФ специальных вопросников, физикальное обследование больного, так как симптомы АР могут проявиться через 6-8 часов после контакта с аллергеном (гиперчувствительность замедленного типа). В выходные дни симптомы заболевания обычно уменьшаются, но при длительном контакте с аллергеном клиническая симптоматика сохраняется и в выходные дни, за исключением случаев, когда пациенты не работают в течение 7 дней и более. Важным также является отсутствие симптомов до начала работы в контакте с профессиональными аллергенами.
Физикальное обследование позволяет определить неспецифические признаки воспаления и поэтому не играет решающей роли в диагностике. Для подтверждения диагноза проводятся прямые ингаляционные пробы, результаты которых оценивают по динамике клинических симптомов и проходимости носовых ходов. Предполагаемый аллерген вводят в постепенно увеличивающихся дозах в камерах со специальной системой вентиляции.
Обязательно количественное определение уровня общего 1§Е в сыворотке крови. Однако следует отметить, что в большинстве случаев при ПАР уровень ^Е в сыворотке не превышает нормальных значений и требуется индикация аллерген-специфических ^Е. Определяется уровень общего 1§Е и в назальном секрете, но чувствительность теста не-
Тема номера: пульмонология
’2 (7) июнь 2004 г.
высока (ориентировочный), положительные значения регистрируются при уровне общего IgE в сыворотке крови более 900-1000 МЕд/мл. Выявление аллерген-специфичес-ких IgE in vitro указанными методами (ИФА, хемилюми-несценция, CAP, RAST, FAST, FAST/FLOW-CAST -Buhlman Lab., BASO TEST — Beckton Die.), проведение провокационных назальных тестов с профессиональными аллергенами, кожное тестирование составляют основу диагностики ПАР, позволяют исключить сенсибилизацию к другим группам аллергенов. В настоящее время разработаны наборы для индикации аллерген-специфических IgE к лекарственным и другим профессиональным аллергенам (ENDA, 2002). Кроме указанных диагностических методик применяются также базофильный тест, реакции торможения миграции лейкоцитов («полоскательный тест»).
Клинические проявления профессионального АР достаточно типичны. Основные симптомы заболевания — это зуд и раздражение полости носа, чихание и ринорея, часто сопровождающиеся заложенностью носа. ПАР может сопровождаться щекотанием в горле, зудом в глазах и ушах, слезотечением и отеком глазных яблок. По нашим наблюдениям, у 40% пациентов при ПАР отмечаются симптомы бронхиальной астмы. При легком течении ПАР создает небольшие неудобства, в тяжелых приводит к полной потере трудоспособности. Он может осложниться головной болью, утомляемостью, нарушением концентрации внимания и существенно снижать качество жизни пациентов. С течением времени симптомы заболевания могут уменьшаться.
Обычно при ПАР на протяжении 20-60 минут контакта с аллергеном во время работы возникают зуд в носу и носоглотке, чихание, обильное водянистое отделяемое из носа, быстро нарастающее затруднение носового дыхания. Одновременно появляются зуд век и слезотечение. При более низкой степени чувствительности и при постоянном контакте с аллергеном на рабочем месте клинические проявления иные: чихание бывает редко, чаще всего в начале рабочего дня. Конъюнктивы обычно не вовлекаются в процесс. Преобладают жалобы на почти постоянное затруднение носового дыхания во время выполнения работы. Отделяемое из носа обильное, чаще слизистого, а не водянистого характера. При выраженной обструкции характерно затекание слизи в носоглотку. Аносмия при ПАР бывает редко.
При осмотре полости носа видна отечная, бледная слизистая оболочка, носовые ходы сужены в различной степени. Полипы при ПАР бывают сравнительно редко. При осмотре носоглотки отмечаются гипертрофия лимфоидной ткани, бледность и отечность uvula. На рентгенограмме придаточных пазух носа обычно находят равномерное, нерезко выраженное утолщение слизистой оболочки верхнечелюстных пазух. В лейкоцитограмме отмечается умеренная эозинофилия. В секрете также преобладают эозинофилы. Уровень общего IgE в сыворотке нормальный или умеренно повышен, аллерген-специфические IgE на эпидермальные, пищевые, пыльцевые, грибковые аллергены чаще всего не выявляются, однако в отдельных случаях может быть смешанная этиология аллергии. В этих случаях важны положительные результаты проб с подозреваемым профессиональным аллергеном и провокационных назальных тестов. Определяются также аллерген-специфические IgE на профессиональные (лекарственные) аллергены in vitro. При смешанной форме АР (например, пыльцевая и профессиональная сенсибилизация) выставляется диагноз профессионального заболевания с указанием участия в генезе заболевания непрофессиональных факторов.
Можно выделить следующие принципы лечения ПАР:
1. Устранение контакта с аллергеном — трудоустройство вне контакта с промышленными аэрозолями, токсическими, раздражающими веществами, лекарственными средствами).
2. Обучение пациентов в рамках школ для больных аллергией и индивидуальной работы с пациентом.
3. Проведение фармакотерапии (пероральные и интра-назальные Н,-блокаторы, интраназальные и системные глюкокортикостероиды, препараты кромоглициевой кислоты, антихолинергические средства, антагонисты лейкотри-
енов, сосудосуживающие средства — их применяют короткими курсами не более 5-7 дней, комбинированные препараты).
4. Специфическая иммунотерапия (ее эффективность при использовании профессиональных аллергенов изучается), при поливалентной сенсибилизации эффективность невысокая.
5. Хирургическое лечение (щадящие методики функциональной лазерной хирургии) в сочетании с рациональной фармакотерапией.
Лечение ПАР должно быть эффективным, адекватным, безопасным и хорошо переносимым пациентом, не влияющим на качество жизни. Каждая из стадий аллергического ответа может являться объектом действия фармакологических препаратов. В настоящее время выделяют 5 видов противоаллергических фармакологических препаратов. Это — модуляторы аллерген-индуцированных IgE и IgG-ответов; стабилизаторы эффекторных клеток аллергии — тучных клеток и базофилов; антагонисты медиаторов аллергии; корректоры неспецифической тканевой гиперреактивности и полифункциональные соединения. Конечное воздействие медиаторов аллергии на периферические органы и ткани предотвращается использованием антагонистов соответствующих рецепторов.
Большими преимуществами обладают антигистаминные препараты 2-го (акривастин, ацеластин, лоратадин, цети-ризин, эбастин) и 3-го поколения (дезлоратадин, левоце-тиризин, фексофенадин). Они не проникают через гемато-энцефалический барьер, не обладают седативным эффектом. Их действие наступает быстро (в течение 1-2 часов) и продолжается до 24 часов. Назначаются внутрь в разовой дозе 1 раз в день. Их регулярный прием не является обременительным для больного, возможно сочетанное применение с топическими (местного действия) глюкокортикостероидами. Препараты 3-го поколения обладают кроме антигистаминного действия противовоспалительными и антиаллергическими эффектами.
Для местного применения используются топические антигистаминные препараты, выпускаемые в виде назальных спреев — ацеластин и левокабастин. Наиболее мощным противовоспалительным действием обладают глюкокортикостероидные средства (мометазона фуроат, флютиказона пропионат), которые хорошо купируют заложенность носа и влияют на все фазы аллергического воспаления. Частота наблюдений пациентов при ПАР — 1-2 раза в год по показаниям (оториноларинголог, терапевт, невропатолог, офтальмолог, аллерголог-иммунолог). Рекомендуемые клинические исследования: анализ крови с лейкоцитограммой, аллергологическое обследование (кожное тестирование, диагностика in vitro), определение показателей пневмота-хограммы; флюорография и биохимические исследования крови — по показаниям. Больным ПАР показано санаторно-курортное лечение, прохождение экспертизы в БМСЭ 1 раз в год.
Критериями эффективности проводимых мероприятий являются уменьшение процента утраты трудоспособности в результате проводимого лечения, уменьшение частоты и длительности обострений, снижение временной нетрудоспособности. При подозрении на профессиональную этиологию аллергического ринита, а также для определения возможности работы пациентов (медиков, фармацевтов, лиц других профессий) в условиях воздействия на респираторный тракт аллергенов и веществ с раздражающим действием необходимо направление больного в профпатологичес-кий центр.
ЛИТЕРАТУРА
1. Измеров Н. Ф. Труд и здоровье медиков. Актовая лекция.// Материалы 1-го Всероссийского конгресса «Профессия и здоровье медиков». — Москва, 2002. — с. 2-32.
2. Косарев В. В., Жесткое А. В., Зайцева С. А., Еремина Н. В. Эпидемиология, клинико-иммунологические аспекты аллергических заболеваний респираторного тракта. Монография. —Самара, 2002. — 144 с.
3. ENDA. // Allergy. — 2002. — Vol. 57, suppl. 72. — p. 37-40.
4. D'Amato G., Liccardi G., D’Amato M. Environmental risk factors and increased trend of respiratory allergy. // J. Investig. Allergol. Clin. Immunol. — 2000. — Vol. 3. — p. 206-213.
