CC BY
29
Тема номера: пульмонология
’2 (7) июнь 2004 г.
Оценка эффективности современной комбинированной терапии бронхиальной астмы и хронической обструктивной болезни легких
И. Э. САМЕРХАНОВА, А. А. ВИЗЕЛЬ, В. А. СЕРГЕЕВ
Пульмонологический центр при городской больнице № 16 г. Казани (гл. врач — Р. А. Мустафин).
Кафедра фтизиопульмонологии КГМУ М3 РФ (зав. кафедрой — проф. А. А. Визель).
Хронические болезни органов дыхания, сопровождающиеся синдромом бронхиальной обструкции, являются серьезной проблемой во всем мире и, как следствие, приковывают внимание врачей и ученых многих стран. В связи с ростом распространенности таких заболеваний, как бронхиальная астма (БА), хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ), международным медицинским сообществом были разработаны глобальные инициативы или стратегии по диагностике и лечению этих заболеваний: по БА — GINA, по ХОБЛ — GOLD. Рост числа публикаций по проблемам БА и ХОБЛ, отвечающих требованиям доказательной медицины, приводят к регулярным пересмотрам данных документов. Остаются проблемы, требующие дальнейшего изучения. Так, несмотря на признание терапевтической пользы ингаляционных глюкокортикостероидов (иГКС) при БА, доказанное большим количеством исследований, распространенность этого заболевания в большинстве стран не снижается. Противоречивы опубликованные данные об эффективности иГКС при ХОБЛ — лишь у 10-40% пациентов происходит существенное улучшение при их применении [1, 2, 4].
Целью данного исследования явилась оценка эффективности двухмесячной терапии больных БА и ХОБЛ ингаляционным глюкокортикостероидом будесонидом в сочетании с бронхолитиками.
Было обследовано 64 больных БА среднетяжелого (70,3%) и тяжелого (29,7%) течения (по критериям GINA 2002 г.). Из них женщин было 65,6%, мужчин — 34,4%, средний возраст больных составил 50,9±1,6 лет (от 26 до 75 лет). Среди 51 больного ХОБЛ легкой тяжести было 5,9%, средней — 51%, тяжелой — 33,3%, очень тяжелой — 9,8% (в соответствии с классификацией GOLD 2003 г.). Их средний возраст составил 55,5± 1,3 лет ( от 35 до 75 лет). Женщин было 56,9%, мужчин — 43,1%.
Все больные прошли клиническое обследование. Всем больным были проведены бактериоскопическое исследование мокроты с целью исключения туберкулеза и рентгенография органов грудной клетки для исключения локальной патологии легких и плевры. В группе больных ХОБЛ среднее значение СОЭ было 10,4±1 мм/час, количество лейкоцитов в периферической крови — 5,9+0,2 х 109/л, у больных с БА 10,2±1 мм/час и 6,3+0,2 х 109/л, соответственно.
Функция внешнего дыхания была исследована на аппарате Eton-01 с оценкой жизненной емкости легких (ЖЕЛ), объема форсированного выдоха за 1 секунду (ОФВ,) и пиковой скорости выдоха (ПСВ) перед лечением, через 2 недели, 1 месяц и через 2 месяца терапии.
Больным БА были назначены будесонид (отечественный препарат Бенакорт, вдыхаемый через устройство «Цик-лохалер») в качестве базисной терапии в соответствии с рекомендациями НИИ пульмонологии М3 РФ [3], и постоянное применение бронхолитических средств. При среднетяжелом течении Бенакорт ингалировали в дозе 800 мкг в сутки, при тяжелом течении — 1200 мкг в сутки. Больным ХОБЛ Бенакорт был назначен в дозе 800 мкг в сутки при легком и среднетяжелом течении, 1200 мкг в сутки при тяжелом и очень тяжелом течении, а также постоянный прием бронхолитических средств (Сальбен или Беродуал). Все больные с исходной ОФВ,<50% от должных величин (37,5% больных БА и 54,9% больных ХОБЛ) первые 2 недели получали таблетированный глюкокортикостероид предни-золон в дозе 30 мг в сутки.
У больных БА наблюдалось значительное достоверное увеличение всех показателей функции внешнего дыхания в обеих группах (табл. 1 и 2).
Таблица 1
Параметры ФВД в % от должных величин у больных БА 1-й группы с исходным ОФВ,>=5()% от должных величин (М±т, п=40)
Параметры До лечения 2 недели 1 месяц 2 месяца
ЖЕЛ 85,0±1,5 94,0±2,3** 98,4±1,8*** 93,2±2,1***
ОФВ1 60,7±0,9 74,4+2,5*** 80,5+2,5*** 76,1+2,5***
ПСВ 59,7+1,8 75,2+3,4*** 82,3±3,6*** 79,6+3,3***
**-р<0,0/, ***-р<0,00/.
Таблица 2
Параметры ФВД в % от должных величин у больных БА 2-й группы с исходным ОФВ,<50% от (М±ш, п=24)
Параметры До лечения 2 недели 1 месяц 2 месяца
ЖЕЛ 60,3+2,7 89,5±4,5*** 89,8±4,6*** 93,0±4,8***
ОФВ1 35,6±1,8 64,2±4,9*** 63,0+5,1*** 70,0+5,8***
ПСВ 34,1 ±2 62,2±4,6*** 62,6±6*** 68,7±6,8***
*** — р<0,001.
Все параметры пришли к нормальным значениям в 1-й группе уже через 1 месяц лечения и данное улучшение сохранялось к концу 2-го месяца терапии.
Все параметры значительно увеличились во 2-й группе через 2 недели приема преднизолона и продолжали свой рост в течение последующей терапии будесонидом.
Также в обеих группах больных произошло выраженное достоверное уменьшение суточного количества эпизодов удушья и количества дней и ночей в неделю с данными симптомами.
Таблица 3
Количество симптомов у больных БА
1-я группа (М+т, п=40)
Количество До лечения 2 недели 1 месяц 2 месяца
Приступы УДУШЬЯ/СУТ. 4,2±0,4 1,8±0,3*** 1,2+0,2*** 1,9+0,5***
Дни с симп-томами/нед. 6,0±0,3 3,8±0,5*** 2,6+0,5*** 3,3+0,5***
Ночи с симл-томами/нед. 5,4±0,4 1,5±0,4*** 1,0±0,4*** 1,3±0,4***
***-р<0,00У.
Уменьшение количества симптомов в 1-й группе произошло через 2 недели лечения будесонидом и практически не менялось до конца 2 месяца. тпк«,.,.п л
Количество симптомов у больных БА 2-я группа (М±ш, п=24)
Количество До лечения 2 недели 1 месяц 2 месяца
Приступы удушья/сут. 5,9±0,7 1,2+0,3*** 1,4+0,3*** 1+0,3***
Дни с симп-томами/нед. 6,6±0,3 2,6±0,7*** 3+0,7*** 2±0,6***
Ночи с симп-томами/нед. 6+0,5 1,6±0,6*** 1,5+0,6*** 1,2+0,5***
*** - р<0,001.
Несколько более выраженное уменьшение симптомов в сравнении с 1-й группой наблюдалось через 2 недели терапии преднизолоном с сохранением данной тенденции к концу 2 месяца.
У больных ХОБЛ параметры функции внешнего дыхания увеличились незначительно. В 1-й группе (исходная ОФВ1>=50% от д.в.) они практически не изменились, а во
2-й группе (исходная ОФВ,<50% от д.в.) их увеличение наблюдалось достоверно для всех параметров уже через 2 недели приема преднизолона, но сохранялось на фоне ингаляций будесонида достоверно только для ПСВ (табл. 5-6).
’2 (7) июнь 2004 г.
Тема номера: пульмонология
Таблица 5
Параметры ФВД в % от д.в. у больных ХОБЛ 1-я группа (М±т, п=23)
Параметры До лечения 2 недели 1 месяц 2 месяца
ЖЕЛ 77,1 ±2,2 76,3±1,9 81,5±2,3* 78±2,4
ОФВ1 60±1,2 60±2,1 62,6±2 61 ±2,
пев 62,1±2,8 64,2±3,8 66,1±3,4 63,6±3,7
* - р<0,05.
Таблица 6
Параметры ФВД в % от д.в. у больных ХОБЛ 2-я группа (М±ш, п=28)
Параметры До лечения 2 недели 1 месяц 2 месяца
ЖЕЛ 66+2,9 70,6±3* 69,6±2,8 68,5±3,1
ОФВ1 34,6±1,6 39,2±2** 39,1±1,7** 38,3±1,9
пев 35,5±2 41 ±2,5* 41±2,5” 41,2±2,5*
* - р<0,05, ** - р<0,01.
Уменьшение кашля и одышки к концу второго месяца лечения наблюдалось, соответственно, у 36,4% и 30,4% больных в 1-й группе больных ХОБЛ (1>2,1) и несколько чаще во 2-й труппе: у 39,3% и 32,1% больных соответственно (1>2,1).
В целом у больных ХОБЛ через 2 месяца терапии ингаляционным глюкокортикостероидом наблюдался прирост ОФВ,>=12% от исходного уровня у 31,4% (п=16), при этом 50% этих больных имели среднетяжелое течение, 31,3% — тяжелое, 12,5% — очень тяжелое и 6,3% — легкое течение заболевания. Большая доля их — 68,7% больных принадлежали ко 2-й группе.
Заключение. Таким образом, терапия ингаляционным кортикостероидом Бенакортом дает значительное клинико-функциональное улучшение у больных БА, при этом параметры ФВД возвращаются к норме уже к концу 1-го месяца лечения у больных с исходными значениями ОФВ,>=50% от должных. У больных ХОБЛ клиническая эффективность будесонида наблюдается через 2 месяца лечения лишь у трети пациентов. Функциональное улучшение наблюдается у больных с исходными значениями ОФВ,<50% от должных после 2-недельною перорального курса преднизолоном и сохраняется на фоне ингаляций будесонида. При этом значимый прирост ОФВ, произошел у 31,4% больных, что соответствует данным многих руководств и позволяет рекомендовать длительную терапию ингаляционными глюкокортикостероидами у данной категории больных ХОБЛ после доказанной начальной эффективности.
ЛИТЕРАТУРА
1. Глобальная стратегия лечения и профилактики бронхиальной астмы (GINA): Пересмотр 2002 г. / Под ред. А. Г. Чучалина. — М., 2002.
2. Глобальная инициатива по хронической обструктивной болезни легких (GOLD): Пересмотр 2003 г. / Под ред. А. Г. Чучалина. -М., 2003.
3. Суточникова О. А., Соколов А. С., Авдеев С. Н., Денисов М. А. Отечественные препараты для лечения бронхиальной астмы: Методические рекомендации для врачей общей практики. / Под ред. акад. А. Г. Чучалина. — М., 2004. — 27 с.
4. Шмелев Е. И. Хроническая обструктивная болезнь легких. — М., 2003.
Профессиональный аллергический ринит: клиника, диагностика, лечение
А. В. ЖЕСТКОВ, Государственный медицинский университет, Самара.
В последние годы в РФ и в Самарской области отмечен рост частоты профессионального аллергического ринита (ПАР), в том числе у медицинских работников. ПАР определяется как заболевание, обусловленное контактом с вредным веществом на рабочем месте, как отдельная форма он выделен в международных классификациях ринитов. Многие профессиональные факторы, с которыми имеют контакт медицинские и фармацевтические работники, являются полноценными аллергенами или оказывают сильное раздражающее действие на слизистую оболочку органов дыхания. Истинная частота ПАР недооценивается, так как в некоторых случаях может отмечаться поливалентная сенсибилизация, которая не беспокоит пациентов и они не всегда обращаются к врачу. Кроме того, диагностика ПАР у медицинских работников представляет собой определенные трудности.
Особенностями профессиональных заболеваний верхних дыхательных путей являются:
1. Развитие заболевания после латентного периода, необходимого для формирования сенсибилизации.
2. Эффект элиминации, заключающийся в улучшении состояния пациента после прекращения действия производственных факторов (отпуск, командировки, выходные дни, госпитализация).
3. Синдром реэкспозиции, характеризующийся появлением симптомов болезни при возобновлении работы (синдром «понедельника»).
4. Положительные провокационные назальные и кожные пробы с этиологическими агентами, определение при-чинно-значимых аллергер-специфических ^Е и 1§0 в сыворотке крови.
5. Развитие профессиональных аллергических заболеваний при соблюдении элементарной техники безопасности в условиях крайне малых концентраций в окружающей среде лекарственных и других веществ, не превышающих уровней
пдк.
6. У медиков и фармацевтов наблюдается преимущественно сенсибилизирующее действие профессиональных факторов при отсутствии других триггерных эффектов на механической и бактериальной основе.
Многие исследователи отмечают, что ПАР часто сопутствует профессиональная бронхиальная астма (40-80% случаев). Клинические симптомы поражения слизистой носа при контакте с профессиональными аллергенами отмечаются одновременно с симптомами бронхиальной гиперреактивности, имеют сходные патогенетические механизмы.
Диагностика ПАР включает в себя тщательный сбор анамнестических данных с применением общепринятых в мире и в РФ специальных вопросников, физикальное обследование больного, так как симптомы АР могут проявиться через 6-8 часов после контакта с аллергеном (гиперчувствительность замедленного типа). В выходные дни симптомы заболевания обычно уменьшаются, но при длительном контакте с аллергеном клиническая симптоматика сохраняется и в выходные дни, за исключением случаев, когда пациенты не работают в течение 7 дней и более. Важным также является отсутствие симптомов до начала работы в контакте с профессиональными аллергенами.
Физикальное обследование позволяет определить неспецифические признаки воспаления и поэтому не играет решающей роли в диагностике. Для подтверждения диагноза проводятся прямые ингаляционные пробы, результаты которых оценивают по динамике клинических симптомов и проходимости носовых ходов. Предполагаемый аллерген вводят в постепенно увеличивающихся дозах в камерах со специальной системой вентиляции.
Обязательно количественное определение уровня общего 1§Е в сыворотке крови. Однако следует отметить, что в большинстве случаев при ПАР уровень ^Е в сыворотке не превышает нормальных значений и требуется индикация аллерген-специфических ^Е. Определяется уровень общего 1§Е и в назальном секрете, но чувствительность теста не-
