CC BY
40
ТЕОРЕТИЧЕСКАЯ И КЛИНИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА
УДК 616. 248 + 616. 24 - 00. 2] - 08
К ВОПРОСУ О СОВРЕМЕННОЙ КОМБИНИРОВАННОЙ ТЕРАПИИ ХРОНИЧЕСКОЙ ОБСТРУКТИВНОЙ БОЛЕЗНИ ЛЕГКИХ И БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ
A.A. Визель, A.A. Гильманов, А.Э. Самерханова, В.А. Сергеев, Е.Ю. Пронина
Кафедра фтизиопульмонологии (зав. - проф. А.А.Визель) Казанского государственного медицинского университета, пульмонологический центр при городской больнице № 16 (главврач — P.A. Мустафин), г. Казань
Бронхообструктивный синдром является ключевым патофизиологическим проявлением таких хронических воспалительных заболеваний органов дыхания, как хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) и бронхиальная астма (БА). Именно эти два заболевания стали объектами внимания ВОЗ, и их диагностика и лечения определены в международных соглашениях, на основании которых изданы руководящие документы — GINA по БА и GOLD по ХОБЛ [3, 4]. Разработаны оптимальные пути доставки аэрозолей в дыхательные пути [1], выработаны федеральные протоколы [7]. В 2003 г. в России начато клиническое использование холиноблоки-рующего препарата длительного действия - тиотропия бромида, который позволяет контролировать функцию внешнего дыхания, используя одну ингаляцию в сутки [6]. Тем не менее на уровне оказания первичной медицинской помощи сохраняются случаи недифференцированного применения при этих заболеваниях бронхолитиков и гормональных препаратов, необоснованного использования гормонов при ХОБЛ и ведения больных БА без ингаляционных глюкокортикостероидов [2].
Цель данной работы была сравнительная оценка эффективности ингаляционных стероидов, бронхолитиков короткого и длительного действия и их сочетаний при ХОБЛ и БА.
Были обследованы 132 взрослых пациента, находившихся на амбулаторном лечении у пульмонологов г. Казани. У 67 из них была ХОБЛ и у 64 - БА. Больные ХОБЛ (51 чел.) среднетяжелого и тяжелого течения по критериям GOLD (средний возраст - 55,5 1,3 года, женщин - 56,9%) получали бронхолитичес-кие препараты короткого действия
(сальбен или беродуал) в сочетании с ингаляционными стероидами. 16 больных ХОБЛ вдыхали тиотропия бромид (спирива, "Берингер Ингельхайм", Германия) или сочетание последнего с ингаляционными стероидами (средний возраст - 59,3 3,6 года, женщин - 6,3%).
Среди 64 больных БА сочетанного генеза среднетяжелое течение было у 70,3% пациентов, тяжелое - у 29,7% (по критериям GIN A 2002 г.). Женщин было 65,6%, мужчин - 34,4% (средний возраст - 50,9 1,6 года).
В начале исследования всем пациентам проводились клиническое обследование, лабораторный анализ крови и мочи, бактериоскопическое исследование мокроты на кислотоупорные палочки, рентгенография органов грудной клетки для исключения локальной патологии легких и плевры. Функция внешнего дыхания была исследована на аппаратах "ЭТ0Н-01" и "АД-03" с оценкой жизненной емкости легких (ЖЕЛ), объема форсированного выдоха за 1 с (0ФВ1) и пиковой скорости выдоха (ПСВ) перед лечением, через 2 недели, один и 2 месяца терапии. При использовании тиотропия бромида исследования выполняли в исходном состоянии и через месяц регулярных ингаляций. Были использованы ингаляционный стероид будесонид (отечественный препарат бенакорт, "Пульмо-мед", Москва), вдыхаемый через устройство "Циклохалер", дозы которого были выбраны в соответствии с рекомендациями НИИ пульмонологии МЗ РФ [5], сальбутамол (отечественный препарат сальбен, "Пульмомед", Москва), вдыхаемый через то же устройство, комбинация ипратропия бромида с фено-теролом (беродуал, "Берингер Ингель-хайм", Германия) и при ХОБЛ - тио-тропия бромид (спирива).
100,00 90,00 80,00 70,00 60,00 50,00 40,00 30,00 20,00 10,00 0,00
Рис. 1. Параметры форсированного выдоха у больных БА с исходным ОФВ1 не менее 50% от должных на фоне лечения бенакортом и бронхо-литиками короткого действия.
При среднетяжелом течении БА и ХОБЛ бенакорт ингалировали в дозе 800 мкг в сутки, при тяжелом течении -1200-1600 мкг в сутки. За 30 минут до бенакорта пациенты делали 2 вдоха бе-родуала или один вдох (200 мкг) саль-бена. Все больные с исходной ОФВ1
< 50%от должных величин (37,5% больных БА и 54,9% больных ХОБЛ) первые 2 недели получали таблетированный преднизолон в дозе 30 мг в сутки. Тиот-ропия бромид применяли только при ХОБЛ один раз в сутки в дозе 18 мкг, а ОФВ1 < 50% лечение было дополнено бенакортом в суточной дозе 1600 мкг в 4 приема.
У 40 больных БА с исходным ОФВ1
< 50% от должных величин наблюдалось значительное увеличение всех показателей функции внешнего дыхания (рис.1). ОФВ1 через 2 недели возрос с 60,7 0,9 до 74,4 2,5% от должных (р < 0,001), через один месяц — до 80,5 2,5% (р < 0,001). ПСВ увеличилась с 59,7 1,8 до 79,6 3,3% от должной ко 2-му месяцу ингаляций бенакорта совместно с бронхолитиками. В этой подгруппе все параметры достигли нормальных значений, и данное улучшение сохранялось к концу 2-го месяца терапии.
В подгруппе из 24 больных БА с тяжелыми нарушениями бронхиальной проходимости (ОФВ1 < 50% от должного) 2-недельный курс приема предни-золона привел к увеличению ОФВ1 с 35,6 1,8 до 64,2 4,9% от должных величин (р < 0,001). Этот показатель ко 2-му месяцу ингаляций бенакорта с сальбеном или беродуалом составлял
Рис. 2. Параметры форсированного выдоха у больных БА с исходным ОФВ1 менее 50% от должных на фоне лечения преднизолоном (2 нед), бенакортом и бронхолитиками короткого действия.
70,0 5,8% (р < 0,001). Результаты обследования в этой подгруппе отражает рис. 2.
В обеих группах больных БА произошло выраженное достоверное уменьшение суточного количества эпизодов удушья и количества дней и ночей в неделю с данными симптомами. При использовании бронхолитических препаратов короткого действия в сочетании с бена-
□ До лечения
□ 2 недели
-YJ Ш1 месяц
П2 месяца
Рис. 3. Параметры форсированного выдоха у больных ХОБЛ с исходным ОФВ1 50% и более от должных на фоне лечения бенакортом и бронхо-литиками короткого действия.
кортом у больных ХОБЛ с ОФВ1 не менее 50% от должных величин бронхоли-тический эффект был слабым (рис. 3), достоверного прироста показателей в течение 2 месяцев не произошло.
У больных ХОБЛ тяжелого течения (ОФВ1 < 50% от должных) прием пред-низолона привел к увеличению параметров форсированного выдоха (рис.4). Так, ОФВ, возрос с 34,6 1,6 до 39,2 2% от должных (р < 0,05). Последующие ингаляции бенакорта в сочетании с саль-
ПСВ
Рис. 4. Параметры форсированного выдоха у больных ХОБЛ с исходным ОФВ1 менее 50% от должных на фоне лечения преднизолоном (2 нед), бенакортом и бронхолитиками короткого действия.
беном или беродуалом были достаточными, чтобы сохранить этот прирост.
16 больных ХОБЛ получали тиотро-пия бромид в течение одного месяца: 7 из них - только холиноблокатор, 9 — сочетание тиотропия бромид и бенакорта. При монотерапии тиотропия бромида ФЖЕЛ увеличилась с 69,5 8,1 до 89,8 9,1% от должной (р<0,05), ПСВ — с 58,6 9,1 до 72,7 78% от должной (р < 0,05). При сочетании тиотропия бромид и бе-накорта у больных с более выраженной обструкцией эффект был значительно слабее. Так, ПСВ увеличился с 47,9 7,3 до 56,7 7,2% от должной (р > 0,1).
Полученные результаты полностью созвучны последним редакциям глобальных инициатив GINA и GOLD. При ХОБЛ высокую эффективность бронхо-литики проявляли при среднетяжелом течении болезни, тогда как при тяжелом был необходим преднизолон. Следует отметить высокую эффективность тиотропия бромида, отличающегося от своих предшественников высокой избирательностью в отношении М3 холино-рецепторов [6]. В документе GOLD пересмотра 2003 г. подчеркнуто: "Бронхо-расширяющие препараты — основные средства для лечения симптомов ХОБЛ (уровень доказательности А)". При стабильном течении применение ингаляционных стероидов снижает частоту обострений, а при обострениях лучше использовать короткие курсы системных стероидов (обе позиции имеют уровень
доказательности А) [4]. В нашем исследовании ингаляционный стероид буде-сонид (бенакорт) показал высокую эффективность как в качестве стартовой, так и поддерживающей терапии в сочетании с бронхолитиками короткого действия. Документ GINA пересмотра 2002 г. рекомендует ингаляционные стероиды в качестве препаратов выбора при пер-систирующей БА любой тяжести при уровне доказательности А. В руководстве отмечено, что будесонид и флутиказо-на пропионат обладают меньшим системным действием, чем их предшественники [3].
ВЫВОДЫ
1. При стабильной ХОБЛ среднетя-желого течения может быть рекомендован новый бронхолитический препарат длительного действия тиотропия бромид, тогда как при тяжелом течении и обострении целесообразно применять короткие курсы преднизолона внутрь, эффективность которого значительно слабее, чем при БА. Комбинация пред-низолона и/или будесонида с тиотро-пия бромидом при ХОБЛ более результативна, чем с другими бронхолити-ческими препаратами.
2. При бронхиальной астме будесо-нид (бенакорт) эффективен как при среднетяжелом, так и тяжелом течении. Короткий курс преднизолона при тяжелом течении БА позволяет быстро справиться с обструкцией, а последующее применение будесонида в сочетании с беродуалом* или сальбеном* обеспечивает дальнейшую бронходила-тацию.
ЛИТЕРАТУРА
1. Виэелъ A.A., Гилъманов A.A., Самерханова А.Э. и др. // Тер.арх. - 2002. - № 8. - С.49-52.
2. Гилъманов A.A., Вижлъ A.A., Бунятян A.A. и др. // Казанский мед.ж. - 2003. -№ 4.-С. 303-307.
3. Глобальная стратегия лечения и профилактики бронхиальной астмы (GINA): Пересмотр 2002 г./ Под ред. А.Г. Чучалина. - М., 2002.
4. Глобальная инициатива по хронической обструктивной болезни легких (GOLD): Пересмотр 2003 г./ Под ред. А.Г. Чучалина. - М., 2003.
* От редакционной коллегии: В статье использованы торговые наименования лекарственных средств вопреки принятому в научных медицинских публикациях принципу использования международных непатентованных наименований (МНН) лекарственных средств.
5. Суточникоеа O.A., Соколов A.C., Авдеев С.Н., Денисов М.А. Отечественные препараты для лечения бронхиальной астмы: Методические рекомендации для врачей общей практики . — М., 2004.
6. Цой А.Н., Архипов В.В. // Тер.арх. — 2003. — № 3. — С. 1-5.
1. Шмелев Е.И. Хроническая обструктивная болезнь легких. — М., 2003.
Поступила 14.10.04.
POSSIBILITIES OF MODERN COMBINATION
THERAPY OF CHRONIC OBSTRUCTIVE PULMONARY DISEASE AND BRONCHIAL ASTHMA
A.A. Vizel, A.A. Gilmanov, A.E. Samerkhanova, U.A. Sergeev, E.Yu. Pronina
S u m m а г у
The effectiveness of combination of an inhaled steroids and short-acting broncholytic was compared
with effects of the short course (2 weeks) of prednisolone added to the same inhaled combination in patients with moderated chronic obstructive pulmonary disease (COPD) and bronchial asthma (BA). It was shown that the new long-acting broncholytic tiotropium bromide could be recommended in stable moderate COPD, where as in exacerbation and severe disease short courses of oral prednisolone are expedient; prednisolone being much less effective in COPD than in BA. Inhaled steroids are effective both in moderate and severe BA. Short course of prednisolone in severe BA enables fast relieve of obstruction and subsequent use of inhaled steroids in combination with broncholytics provides further bronchodilation.
УДК 616. 12 - 008. 331. 1 - 02 - 06 : 616. 89
ВЗАИМОСВЯЗЬ МЕХАНИЗМОВ ПСИХОЛОГИЧЕСКОЙ ЗАЩИТЫ С ФОРМИРОВАНИЕМ ПОГРАНИЧНЫХ ПСИХИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ У БОЛЬНЫХ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ
P.P. Иабиуллина
Кафедра психиатрии, наркологии и психотерапии (зав.. проф. А.М.Карпов) Казанской государственной медицинской академии последипломного образования
Признавая многофакторность развития артериальной гипертензии (АГ), следует отметить, что она является одним из наиболее ярких психосоматических заболеваний, и в ее развитии играет роль длительное эмоциональное напряжение [6, 8]. Сторонники психосоматической концепции патогенеза АГ признают нарушения центральной регуляции кровообращения ведущим фактором в развитии заболевания. Гемодинамичес-кий ответ на стресс по своему характеру очень близок к особенностям гемодинамики, наблюдаемым у большинства лиц с АГ в состоянии покоя (склонность к тахикардии, повышение АД из-за преимущественного увеличения сердечного выброса) [2]. Существенное значение в манифестации АГ имеет эмоциональный стресс [4, 5, 9]. Важную роль в адаптации к стрессорам играют характерологические и фрустрационные особенности личности больного. Именно личность определяет преимущественные формы эмоционального реагирования и тем самым повторяемость физиологических изменений в организме. Характерологические особенности личности в определенной мере генетически детерми-
нированы как у лиц с нормальным артериальным давлением, так и у больных
АГ [3].
Одним из факторов, определяющих формы эмоционального реагирования и особенности реагирования личности на стресс, являются психологические защитные механизмы (ПЗМ). Защитные механизмы в психотравмирующей ситуации выступают в роли своеобразных барьеров на пути продвижения информации. В результате тревожная информация либо игнорируется, либо искажается, либо фальсифицируется. ПЗМ снижают напряженность, улучшают самочувствие и тем самым приспосабливают человека к ситуации, уменьшая тревогу и страх. Однако, кроме адаптивной функции, ПЗМ приводят к негативным последствиям. Во-первых, ПЗМ создают для личности множество ограничений и приводят человека к замкнутости и изоляции. Во-вторых, значительные затраты энергии, которые необходимы для поддержания работы ПЗМ на оптимальном уровне, вызывают ощущение хронической усталости или повышают общий уровень тревожности. В-третьих, избыточное включение ПЗМ не позво-
