CC BY
9УДК: 616.34-006.5 - 006.6-072.1 МРНТИ: 76.29.39.
ПРОФЕССИОНАЛЬНЫЕ КОМПЕТЕНЦИИ ВРАЧЕЙ-ЭНДОСКОПИСТОВ, УЧАСТВУЮЩИХ В ГОСУДАРСТВЕННОЙ ПРОГРАММЕ СКРИНИНГА КОЛОРЕКТАЛЬНОГО РАКА В КАЗАХСТАНЕ
М.С. Малгаждаров, В.М. Мадьяров, М.Н. Турбекова
НУО «Казахстанско-Российский Медицинский Университет», Казахстан, г. Алматы
Аннотация
Роль скрининговой колоноскопии: диагностика злокачественных новообразований толстой кишки, оценке других положительных скрининг-тестов, обнаружения и безопасного удаления предраковых поражений.
Цель исследования: проанализировать компетенции врачей-эндоскопистов в вопросах удаления неопластических образований толстой кишки при скрининге КРР.
Материалы и методы: проведено анкетирование врачей-эндоскопистов, использованы методы дескриптивной статистики.
Результаты и обсуждение: представлены данные по уровням компетентности эндоскопистов согласно Европейскому руководству обеспечения качества при скрининге и диагностике колоректального рака (SegnanN., РаШюкТ., vonKarsaL.).
Заключение: из 68 врачей (63,0±4,65% респондентов), проводящих скрининговые колоноскопии, только треть эндоскопистов (25 врачей) соответствуют Европейскому стандарту врача, участвующего в скрининге КРР.
Ключевые слова: эндоскописты, компетенции, колоноскопия, полипэктомия, скрининг, колоректальный рак, Казахстан.
Введение. Скрининг колоректального рака (КРР) — это сложное мероприятие, имеющее различные варианты его организации. Успешность реализации программы зависит от последовательных событий: встреча пациента с осведомленным врачом и получение от него рекомендаций о необходимости проведения скрининга, согласие пациента на обследование, определение группы риска, проведение различных этапов скринингового обследования, своевременная диагностика, своевременное лечение, проведение соответствующего последующего наблюдения. Если хотя бы одно из этих событий выпадет или будет выполнено на недостаточно квалифицированном уровне, скрининг окажется неудачным. Процесс улучшения качества предоставления эндоскопических услуг непрерывен, поэтому систематизация накопленных знаний по проблеме скрининговой колоноскопии необходима для обеспечения максимальной диагностической ценности. Ресурсы системы здравоохранения ограничены, поэтому при формировании профилактической программы необходимо выбрать приоритетные показатели качества процедуры.
Европейское общество гастроинтестинальной эндоскопии рекомендует использовать следующие индикаторы качества колоноскопии [1]: информированное добровольное согласие пациента; подготовка и минимальный опыт эндоскописта для выполнения скри-нинговых исследований; степень подготовки толстой кишки к осмотру; медикаментозное обеспечение, се-дация и комфорт; доля интубаций слепой кишки; показатель частоты выявления аденом и КРР у бессимптомных пациентов; время извлечения колоноскопа; доля извлеченных полипов с целью гистологической
верификации; регистрация значимых образований, выявленные в межскрининговый период; доля и способ удаления крупных полипов; инфекционная безопасность эндоскопических процедур; маркировка зоны при удалении полипов размером более 2 см; регистрация экстренно госпитализированных пациентов (в течение 30 дней от момента проведения скрининговой колоноскопии); регистрация частоты перфорации и частоты кровотечений.
Таким образом, роль колоноскопии в скрининге КРР заключается не только в выявлении злокачественных новообразований толстой кишки, оценке других положительных скрининг-тестов, но и в возможности обнаружения и безопасного удаления предраковых поражений, выявляемых при обследовании. Мировой опыт внедрения программы по профилактике, раннему выявлению КРР рекомендует при наличии возможности сразу же проводить удаление всех обнаруженных новообразований толстой кишки, как правило, это полипы диаметром до 10 мм. Решение об одномоментном удалении более крупных полипов оставляют на усмотрение эндоскописта [2], так как это требует значительного уровня компетенции от врача, проводящего исследование, и доступности оказания экстренной хирургической помощи при возникновении осложнений.
Цель исследования: проанализировать компетенции врачей-эндоскопистов в вопросах удаления неопластических образований толстой кишки при скрининге КРР.
Материалы и методы исследования. База респондентов для анкетирования сформирована из числа врачей, прошедших тематические усовершенствова-
m
ЖУРНАЛ КАЗАХСТАНСКО-РОССИИСКОГО МЕДИЦИНСКОГО УНИВЕРСИТЕТА
ния в 2014 и 2016 г.г. на кафедре хирургии с курсом диагностической и внутрипросветной эндоскопии Казахского медицинского университета непрерывного образования, кафедре гастроэнтерологии и гепатоло-гии с курсом эндоскопии Научно-исследовательского института кардиологии и внутренних болезней МЗ и СР РК, кафедре хирургии Казахстанско-Российского медицинского университета. В указанный период повышение квалификации прошло 150 специалистов.
Для определения объема выборки использовали формулу (1).
ss =
Z хрх(1-Р)
(1)
где: Ъ = Ъ фактор (например, 1,96 для 95% доверительного интервала), р = процент интересующих респондентов или ответов, в десятичной форме (0,5 по умолчанию), с = доверительный интервал.
Корректировка для малой генеральной совокупности рассчитана по формуле (2).
CSS
SS
(2)
1 +
SS-1 pop
где: SS =размер выборки, CSS = скорректированная выборка, pop = генеральная совокупность.
Таблица 1. Распределение респондентов в зависимости от опыта проведения колоноскопии.
Основные детерминанты Абсолютное число % к «Всего»,X ± qx
Последнее обучение по колоноскопии
менее 1 года 36 33,3±4,53
1год - 5 лет 59 54,6±4,79
более 5 лет 13 12,0*3,13
Стаж проведения колоноскопии
до 1 года 17 15,7±3,50
от 1 года - менее 3 лет 18 16,7±3,59
от 3 лет - менее 5 лет 15 13,9±3,33
от 5 лет - менее 10 лет 19 17,6±3,66
от 10 лет - менее 20 лет 18 16,7±3,59
20 лет и более 21 19,4±3,81
Число проведенных исследований в течение последнего года
менее 50 32 29,6±4,39
50 - менее 100 21 19,4±3,81
100 - менее 200 20 18,5±3,74
200 - менее 300 17 15,7±3,50
300 - менее 400 7 6,5±2,37
400 - менее 500 5 4,6±2,02
500 и более 6 5,6±2,21
Участие в скрининге КРР
Да 68 63,0±4,65
Нет 40 37,0±4,65
Таблица 2. Распределение респондентов по возможным уровням оказания эндоскопической помощи при колоноскопии.
Уровень 1 Уровень 2 Уровень 3 Уровень 4
Удаляю полипы Удаляю Удаляю плоские Удаляю
до 10 мм полипы до 25 образования до значительные
Участие в мм 20 мм и полипы крупные
скрининге более 25 мм новообразования
абс. число %к «Всего», Х±9С абс. числ о %к «Всего», абс. число %к «Всего», Х±9ё абс. число %к «Всего», Х±9С
Да 57 64,0±4,62 43 64,2±4,62 25 78,1±3,98 6 75,0±4,17
Нет 32 36,0±4,62 24 35,8±4,62 7 21,9±3,98 2 25,0±4,17
Всего 89 100,(Ы),0 67 100,0±0,0 32 100,0±0,0 8 100,0±0,0
Примечание - Уровни компетентности выбраны поданным Segnan N, PatnickJ, von Karsa L. European guidelines for quality assurance in colorectal cancer screening and diagnosis - First edition. Luxembourg: European Commission, Publications Office of the European Union, 2010. - p. 152.
Размер выборки был определен в 108 врачей. Характеристика респондентов представлена в таблице 1. Средний возраст врачей - 38,9±9,57 лет. Для проведения нашего исследования была разработана анкета для эндоскопистов, содержащая 54 вопроса. Опрос проводился в виде телефонного интервью, чтобы избежать допуска ошибок при заполнении, пропусков в ответах, дачи ответов не по существу. В исследование включены только врачи, проводящие колоноскопию, поэтому первым вопросом было «Выполняете ли Вы колоно-скопию?». Исследование одобрено Этическим комитетом Высшей школы общественного здравоохранения МЗ и СР РК.
Для ввода данных использована программа на базе СУБД MS Access. Программа обладает удобным интерфейсом и позволяет защищать введенные данные от ошибок оператора. Логические ошибки выявляются при проверке качества вводимых анкет. Обработка и оформление материалов проведена с использованием программных пакетов IBM SPSS Statistics 15.0, Microsoft Office: Excel, Word.
Результаты и обсуждение. Одним из главных звеньев в процессе диагностики КРР являются врачи-эндоскописты. Охвачены врачи всех областей Казахстана. Распределение респондентов в зависимости от опыта проведения колоноскопии представлено в таблице 1.
Эндоскопист должен сознательно определить является ли он компетентным в проведении безопасного удаления новообразований толстой кишки. По данным нашего опроса, все врачи владеют методикой взятия биопсии (0 уровень компетентности) и 82,4±3,66% (89 специалистов) - полипэктомией при размере новообразования не больше 10 мм (уровень 1). При этом из 68 врачей, участвующих в скрининге КРР, только 57 (83,8% из 68 врачей) специалистов могу удалять но-
вообразования до 10 мм.Однако, согласно Приказу Министра здравоохранения Республики Казахстан от 25 декабря 2017 года № 995О внесении изменений и дополнения в приказ исполняющего обязанности Ми-нистраздравоохранения Республики Казахстан от 10 ноября 2009 года № 685 «Об утверждении Правил проведения профилактических медицинских осмотров целевых групп населения» эндоскопист должен проводит одномоментную полипэктомию с клипирова-нием или электрокоагуляцией при выявленииполипов на тонкой ножке при наличии соответствующего инструментария либо «холодную» биопсию при полипах размерами до 0,5 см. Т.е. 11 специалистов не смогут провести удаление новообразований по данным критериям, что потребует проведения повторного обследования с целью их удаления.
Согласно Европейским рекомендациям, специалист, участвующий в скрининге КРР, должен иметь 3 уровень компетентности: удаление небольших плоских поражений (<20 мм), больших полиповидных поражений до 25 мм. Лишь32 эндоскописта из 108 опрошенных (29,6±4,39%) ответили, что их навыки соответствуют 3 уровню (таблица 2), из нихтолько 25 врачей (36,7% из 68 врачей) участвуют в программе скрининга КРР.На базе, где работают подобные специалисты, и рекомендуют создавать скрининговые центры эндоскопии [3]. Участиевпрограммескринин-гаиполучениеположительногорезультататестадолж-ныгарантироватьнемедленное проведение углубленного обследования и безопасное лечения в полном объеме [4, 5].
Заключение. Из 68 врачей (63,0±4,65% респондентов), проводящих скрининговые колоноскопии, толькотреть эндоскопистов (25 врачей) соответствуют стандартууровня европейского врача, участвующего в скрининге КРР.
m
ЖУРНАЛ КАЗАХСТАНСКО-РОССИИСКОГО МЕДИЦИНСКОГО УНИВЕРСИТЕТА
Список литературы:
1. Rembacken B., Ponchon T. et al. Quality in Screening Colonoscopy // Endoscopy. - 2012. Vol. 44. - P. 957- 968.
2. Kaminski M.F., Regula J., Kraszewska E., et al. Quality indicators for colonoscopy and the risk of interval cancer // N Engl J Med 2010/ - Vol. 362. - P. 1795-1803.
3. Segnan N., Patnick J., von Karsa L. European guidelines for quality assurance in colorectal cancer
screening and diagnosis. - First edition. Luxembourg: European Commission, Publications Office of the European Union, 2010. - 450 p.
4. Wilson J.M.G., Junger G. Principles and practice of screening for disease. - Geneva, Switcerland: World Health Organization, 1968. - 163 p.
5. Власов В.В. Эпидемиология. - М.: Гэотар-Мед, 2004. - 464 с.
ЦАЗАКСТАНДА КОЛОРЕКТАЛЬДЫ ОБЫР СКРИНИНГШЩ МЕМЛЕКЕТТ1К БАГДАРЛАМАСЫНА ЦАТЫСАТЫН ЭНДОСКОПИСТ-ДЭР1ГЕРЛЕРДЩ КЭСШИ ;¥ЗЫРЕТТЕР1
М.С. Малгаждаров, В.М. Мадьяров, М.Н. Турбекова
«^азацстан-Ресей Медициналыц Университета» МЕББУ, Кдзацстан, Алматы ц.
ТYЙiндi
Колоноскопия скринингiнiн рвлгтоц iшектiн цатерл1 iсiгiнiн диагностикасы, басца да оцнэтижелi скрининг-тестгердi багалау, iсiк алды бузылыстарды аныцтау жэне цаушаз алып тастау.
Зерттеу максаты: колоректальды iсiк скрининпнде тоц iшектiн неопластикалыц тYзiлiстерiн алып тастауда туындайтын сурацтарда дэрiгер-эндоскопистердiн црыретшпн багалау.
Материалдар мен эдктер: дэртер-эндоскопистерден сауалнама жYргiзiлдi, дескриптивтi статистика эдiстерi цолданылды.
Нэтижелер мен талкылаулар: Еуропалыц нусцаулыц бойынша колоректальды iсiктiн скринингы мен диагностикасынын сапасын цамтамасыз етудеп црыреттшк денгейi бойынша деректер усынылды (Segnan N., Patnic J.,von Karsa L.).
Цортынды: тоц iшектiн цатерлi iсiгiне колоноскопиялыц скрининг жYргiзген 68 дэртер iшiнен (63,0±4,65% респоденттер), тек цана Yштен бiр бвлiгi (25 дэртер) Еуропалыц стандартца сай келедг
Ктт свздер: эндоскопистер, цузыретттк, колоноскопия, полипэктомия, скрининг, колоректальдыск, Цазацстан.
PROFESSIONAL COMPETENCIES OF ENDOSCOPISTS PARTICIPATING IN THE STATE COLORECTAL
CANCER SCREENING PROGRAM IN KAZAKHSTAN
M.S. Malgazhdarov, V.M. Madyarov, M.N. Turbekova
NEI «Kazakh-Russian Medical university», Kazakhstan, Almaty
Summary
The role of screening colonoscopy is the diagnosis of malignant colon neoplasms, the evaluation of other positive screening tests, the detection and removal of precancerous lesions.
Materials and methods: endoscopists were questioned, descriptive statistics methods were used.
Results and discussion: Data on the levels of endoscopists competence are presented according to the European guidelines for quality assurance in colorectal cancer screening and diagnosis (Segnan N., Patnick J., von Karsa L.).
Conclusion: Among 68 doctors (63.0 ± 4.65% of respondents) who perform screening colonoscopy, only a third of them (25 doctors) comply with the European standard of a doctor who can participate in CRC screening.
Key words: endoscopists, skills, colonoscopy, polypectomy, screening, colorectal cancer, Kazakhstan.
