CC BY
24
УДК; 616.318-006.6-039.19-039.3.
М.Н. ТУРБЕКОВА1, И.Л. МЕНЬШИКОВА2
1Высшая школа общественного здравоохранения 2Алматинский государственный институт усовершенствования врачей
ОРГАНИЗАЦИИ ЭНДОСКОПИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ ПРИ СКРИНИНГЕ КОЛОРЕКТАЛЬНОГО РАКА И ЕЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ В УСЛОВИЯХ Г. АЛМАТЫ
В мире отмечается неуклонное увеличение заболеваемости колоректальным раком при регистрации в год более 1 млн. случаев новых заболеваний и около 500000 смертельных исходов. По смертности заболевание занимает 2 место среди злокачественных опухолей всех локализаций. В статье рассмотрены вопросы распространенности КРР в Казахстане и определены проблемы организации эндоскопической помощи при скрининге данной патологии. Ключевые слова: скрининг, колоректальный рак, колоноскопия
Онкологическая патология занимает одно из ведущих мест среди причин смерти, существенным образом влияет на среднюю продолжительность жизни и размеры невосполнимых потерь населения, наносит значительный социальный и экономический ущерб обществу. Прямые экономические потери от злокачественных новообразований (оказание диагностической и лечебной помощи больным, профилактика заболеваний, реабилитация больных и т.д.) составляют лишь около 20% процентов от общих затрат, в то время как, косвенные издержки достигают 80% [1, 2].
В последнее десятилетие в мире отмечается неуклонное увеличение заболеваемости колоректальным раком (КРР) при регистрации в год более 1 млн. случаев новых заболеваний и около 500000 смертельных исходов [3, 4]. КРР по смертности занимает 2 место среди злокачественных опухолей всех локализаций. В последующие два десятилетия в мире прогнозируется рост числа заболевших не только в связи с увеличением численности населения, но и за счет его старения. Уровень заболеваемость КРР в различных странах существенно различается. Так, имеются данные о том, что в некоторых из них он составляет 85-90 случаев на 100000 населения, возрастая до значения показателя 249,7 в группе пациентов старше 60 лет [5, 6]. По станадартизованным показателям заболеваемость в развитых странах составляет 37.6 при смертности 15.1 на 100 тысяч населения, а в странах с низким уровнем развития, соответственно, 12.1 и 6.9 [7]. Различия в приведенных значениях показателей по странам могут быть обусловлены различиями в выявляемости и регистрации заболеваний.
Цель данной работы - рассмотреть вопросы распространенности КРР в Казахстане и определить проблемы организации эндоскопической помощи при скрининге данной патологии в условиях крупного города, имеющего развитую сеть медицинских организаций. По данным канцеррегистра за 2011 год, по Республике Казахстан заболеваемость КРР составила 15,5 на 100 тыс. человек, смертность 9,3 на 100 тыс. человек, 5-летняя выживаемость составляет менее 47%. С впервые установленным диагнозом взято на учет 2563 больных КРР при том, что в целом число больных составляет 10830 человек. КРР стоит на 5-ом месте по частоте выявляемости среди всех онкопатологий после рака молочной железы, легкого, рака кожи и желудка. Ряд авторов [8] указывает, что КРР занимает 3-е место в структуре смертности, обусловленной онкопатологией.
Казахстан - первая страна в СНГ, где с 2011 г введена Национальная скрининговая программа по колоректальному раку. Принятие такой программы представляется весьма своевременным и важным, поскольку при сложившейся ситуации большинство случаев (51,0%) диагностируется на III-IV стадии, когда лечение наиболее затратно и малоэффективно. Скрининг колоректального рака - это сложное мероприятие, имеющее различные варианты его организации. Успешность реализации программы обусловлена рядом последовательных событий: встреча пациента с осведомленным врачом общей практики и получение от него рекомендаций о необходимости проведения скрининга, получение согласия пациента на обследование, определение группы риска, проведение различных этапов скринингового обследования, своевременная диагностика, своевременное лечение, проведение соответствующего последующего наблюдения. Если хотя бы одно из этих событий выпадет или будет выполнено на недостаточно квалифицированном уровне, скрининг окажется неудачным.
Роль колоноскопии в скрининге КРР заключается не только в выявлении злокачественных новообразований толстой кишки, оценке других положительных скрининг-тестов, но и в возможности обнаружения и удаления предраковых поражений, выявляемых при обследовании.
Впервые в 70-х годах XX века выдвинута гипотеза канцерогенеза КРР через аденому к карциноме [9, 10]. Hill M.J. и соавт. предположили, что по мере увеличения размера аденоматозного полипа, растет риск его малигнизации [11]. В настоящий момент есть убедительные доказательства, что карцинома толстой кишки в большинстве случаев является преобладающей среди злокачественных опухолей пищеварительного тракта и растет она из аденоматозных полипов. Среди удаленных полипов 2-3% содержат раковые клетки, а в 38% в злокачественных опухолях находят остатки аденом [12]. При этом данные National Polyp Study свидетельствуют, что полипэктомия при колоноскопии снижает риск возникновения КРР на 76-90% [13]. Таким образом, проведение полипэктомии, мукозрезекции и диссекции при эндоскопическом скрининге КРР является одной из самых действенных мер по предупреждению развития онкологической патологии толстой кишки и снижению смертности от этих заболеваний. В последних публикациях выделяют следующие три основных показателя качества колоноскопии: (1)
соответствующая подготовка и опыт специалистов; (2) правильная оценка рисков выявленных состояний; (3) полнота (тотальность) обследования [14, 15]. Сказанное предполагает также: умение обнаруживать и безопасно удалять полипы; документировать обнаруженные образования и используемые методики их удаления; своевременность и надлежащее лечение побочных эффектов; последующее гистологическое исследование тканей; последующее наблюдение в соответствии с имеющимися рекомендациями.
По формулировке экспертов ВОЗ Wilson и Junger, методика, используемая для скрининга, должна быть точной, приемлемой для обследования большого по численности контингента (популяции), достаточно простый в осуществлении, безопасный и относительно недорогой. В исследовании Dafnis и соавт. (Швейцария) при анализе 6066 колоноскопий зарегистрировали такие осложнения, как кровотечение в 0,2% случаях и перфорации в 0,1%, без смертельных исходов. Возникающие осложнения эндоскопии связаны, как правило, с полипэктомией [16]. Возможны также осложнения за счет нарушений со стороны сердечнососудистой системы (аритмии, артериальная гипертензия и другие), составляющие до 50% всех неблагоприятных ситуаций, возникающих при колоноскопии [17]. Таким образом, колоноскопия успешно используется как скрининговый метод при КРР, хотя и не является абсолютно безопасной [18].
Отдельный вопрос - инфекционные риски в процессе колоскопического скрининга. Эндоскопы могут быть источником повышенной опасности в передаче вирусных гепатитов В и С, ВИЧ инфекции, туберкулеза, сальмонеллезной, псевдомонадной и некоторых других инфекций. В зарубежной литературе, начиная с 70-х годов прошлого века, описано более 400 случаев заражения пациентов при проведении манипуляций гибкими эндоскопами. При этом формы проявления инфекционного процесса могут существенно различаться: от бессимптомного носительства до сепсиса, который в нескольких десятках случаев закончился летальным исходом. По данным Сельковой Е.П. и соавт., ретроспективные эпидемиологические расследования, позволили выделить три основные причины инфекционных осложнений: недостаточная очистка и обеззараживание эндоскопов и инструментов к ним; контаминация эндоскопов в автоматических моечно-дезинфицирующих машинах; конструктивные особенности эндоскопов и их скрытые дефекты, затрудняющие или делающие неэффективным их обеззараживание [19].
Скрининговая колоноскопия является технологически сложным, трудоемким процессом, который требует высоких профессиональных навыков от врача-эндоскописта, среднего медицинского персонала, а также использования специальной аппаратуры и инструментария.
Основополагающим требованием для участия эндоскописта в проведении колоректального скрининга является прохождение соответствующего обучения в специализированных центрах, имеющих большой опыт проведения колоноскопий [20, 21, 22], соответствующее оснащение, наличие стандартизированных методик и форм документации, решение вопроса об анестезиологическом пособии и седации. Так, в
большинстве стран мира диагностические колоноскопические исследования чаще проводятся под внутривенной седацией с применением пропофола [23]. В исследованиях, проведенных в Нидерландах (население 16 733 727), по скринингу КРР показано, что при 60% участии населения возрасте 55-75 лет потребуется провести 66 000 колоноскопии в год при положительном результате иммунохимического теста на определение скрытой крови в стуле ^ОВТ) [24]. Остается дискутабельным вопрос выполнения седации анестезиологом, либо подготовленным средним медицинским персоналом [24, 25].
По данным Управления Здравоохранения г.Алматы, в 2011 году число штатных должностей врач-эндоскопист составило 47 единиц, на конец года из занятых 81,38% (38,25) штатов только 27 (50%) врачей являлись основными работниками организаций. В 2012 году число штатных единиц врачей-эндоскопистов уменьшилось до 45,5, из которых было занято лишь 71,98% (32,75) ставок 21 (46%) специалистом. Анализ показывает недостаток во врачах-эндоскопистах в государственных медицинских организациях г.Алматы.
В тоже время при наличии общих данных о числе специалистов, отсутствуют данные о квалификационной категории, наличии специализации и повышения квалификации, об опыте работы (количестве выполненных лечебно-диагностических процедур) врачей.
Согласно официальным данным Управления Здравоохранения г.Алматы, в 2012 году государственными лечебными учреждениями выполнено 360 ректороманоскопий и 438 колоноскопий. Для достижения высокого качества скрининга требуется полный осмотр толстой кишки, однако отчетные данные по колоноскопии не позволяют узнать тотальность осмотра толстой кишки.
Из 272 колоноскопий, проведенных, согласно гарантированному объему бесплатной медицинской помощи, было выполнено 30 лечебных процедур, более точной информации о данных процедурах не указано. Являются ли все лечебные процедуры полипэктомией, либо это могут быть другие лечебные эндоскопические вмешательства (извлечение инородных тел, эндоскопический гемостаз и т.д.). Также нет регистрации возможных осложнений после эндоскопических процедур. Все эти данные свидетельствуют о необходимости совершенствования системы отчетно-учетной документации по эндоскопии. В связи с тем, что эндоскопические исследования в рамках скрининга предполагают участие большего количества эндоскопистов, проводящих диагностические и лечебные манипуляции, возникает вопрос необходимости в квалифицированной подготовке данных специалистов. Возможным весомым фактом в развитии качественного обучения является разработка Государственного стандарта обучения по эндоскопии. Однако согласно номенклатуре медицинских и фармацевтических специальностей (Приказ МЗ РК от 4 июля 2008 года № 392) отдельной специальности эндоскопия не существует, что возможно и является одной из причин дефицита врачей, проводящих эндоскопические исследования и манипуляции. В целях оптимального использования материальных ресурсов и медицинских кадров, повышения качества
скрининга, целесообразным является организация эндоскопических скрининговых центров на базах крупных многопрофильных клиник, в которых будет сосредоточено несколько эндоскопических кабинетов с аппаратурой и инструментарием, а также будет работать отдельный медицинский персонал в соответствии со штатным расписанием скринингового центра. Также для улучшения качества эндоскопических услуг следует предусмотреть единую форму следующих документов:
■ информированное согласие пациента на эндоскопическое обследование и манипуляцию;
■ протокол, прописывающий все противопоказания к проведению колоноскопии;
■ алгоритм по ведению пациента при возникновении осложнений во время эндоскопической процедуры;
■ единый стандарт по ведению пациентов с аденомами толстой кишки.
Также следует разработать санитарные нормы и правила, направленные на предупреждение инфицирования, как пациентов, так и персонала во время эндоскопических процедур.
Таким образом, вопросы обеспечения эндоскопической помощи в городе Алматы требуют дальнейшего совершенствования. Их решение актуально в связи началом эндоскопического этапа скрининга на раннее выявление опухолевых и предопухолевых заболеваний толстой кишки.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1 Поддубная И.В., Аксель Е.М., Киприянова Н.С. Злокачественные новообразования и их социально-экономические последствия (Якутск, 1990-2003 гг.) // Сибирский онкологический журнал.- 2007.- №3.- C.64-68
2 Давыдов М.И., Аксель Е.М. Злокачественные новообразования в России и странах СНГ в 2003 г. // ГУ РОНЦ им. Н.Н.Блохина РАМН. - Москва: Мед. информ. Агентство. - 2005. - 268 с.
3 Internacional Agency for Research on Cancer. IARC Databases Available at: http://www-dep.iarc.fr/. [Дата обращения 18.10.11].
4 Практическое руководство Всемирного гастроэнтерологического общества (ВГО) и международного союза по профилактике рака пищеварительной системы. Скрининг колоректального рака. - 2008.- 17 с.
5 Захараш М.П., Харченко Н.В., Музыка С.В. Скрининг предраковых заболеваний и рака толстой кишки: Методические рекомендации. - Киев: Медицина, 2010. - 18 с.
6 Morson B.C. Evolution of cancer of the colon and rectum // Cancer. - 1974. - 34 suppl. - 845 - 9.
7 Ahmedin Jemal, Freddie Bray, Melissa M., Jacques Ferlay, Elizabeth Ward, David Forman. Global Cancer Statistics // - CA CANCER J CLIN. - 2011. - 61. P. 69-90
8 Жылкайдарова А.Ж., Джуманов А.И., Ахметжанов О.Т. Руководство по проведению скринига целевых групп населения на раннее выявление предопухолевых и опухолевых процессов и злокачественных новообразований толстой кишки.-Алматы: 2012. - 68 с.
9 Muto T, Bussey HJ, Morson BC. The evolution of cancer of the colon and rectum // Cancer.- 1975. - 36. - 2251 - 70.
10 Hill M.J., Morson B.C., Bussey H.J. Aetiology of adenomacarcinoma sequence in large bowel // Lancet 1978. -i:245-7.
11 Bond, J.H. Colon Polyps and Cancer // Endoscopy. - 2001. -Vol. 33, N1. - P. 46-54.
12 Winawer S.J. , Zauber A.G. , Nah Ho M. , et al . Prevention of colorectal cancer by colonoscopic polypectomy // N Engl J Med.-1993. - 329 ( 27 ).- P. 1977 - 1981.
13 Faigel D.O., Pike I.M., Baron T.H., et al. Quality indicators for gastrointestinal endoscopic procedures: an introduction // Am J Gastroenterol. - 2006. - 101. - P. 866-872.
14 Lieberman D., Nadel M., Smith R.A., et al. Standardized colonoscopy reporting and data system: report of the Quality Assurance Task Group of the National Colorectal Cancer Roundtable // Gastrointest Endosc. - 2007. - 65. - P. 757-766.
15 Bernard Levin, David A. Lieberman, Beth McFarland et al, Screening and Surveillance for the Early Detection of Colorectal Cancer and Adenomatous Polyps, 2008: A Joint Guideline from the American Cancer Society, the US MultiSociety Task Force on Colorectal Cancer, and the American College of Radiology CA Cancer J Clin.- 2008. -58. - P. 130-160.
16 Rex D.K., Bond J.H., Winawer S., et al. Quality in the technical performance of colonoscopy and the continuous quality improvement process for colonoscopy: recommendations of the US Multi- Society Task Force on Colorectal Cancer. Am J Gastroenterol. - 2002. - 97.- P. 1296-1308.
17 Dafnis G., Ekbom A., Pahlman L., Blomqvist P. Complications of diagnostic and therapeutic colonoscopy within a defined population in Sweden. Gastrointest Endosc. - 2001. - 54. - P. 302-309.
18 S. N. Buzink, A.D.Koch, J.Heemskerk, S.M.B.I.Botden, R.H.M. Goossens, H.deRidder, E. J. Schoon and J. J. Jakimowicz Acquiring basic endoscopy skills by training on the GI Mentor II. Surg Endosc. - 2007 Nov. - 21(11). - P. 1996-2003.
19 Селькова Е.П., Гренкова Т.А., Чижов А.И., Алешкин В.А. Обеспечение инфекционной безопасности эндоскопических манипуляций в организациях, осуществляющих медицинскую деятельность // Учебно-методическое пособие. - М.: -2011. - 116 с.
20 Arjun D. Koch, Sonja N. Buzink, Jeroen Heemskerk, Sanne M. B. I. Botden, Roeland Veenendaal, Jack J. Jakimowicz, and Erik J. Schoon. Expert and construct validity of the Simbionix GI Mentor II endoscopy simulator for colonoscopy. Surg Endosc. - 2008 January. - 22(1). -P. 158-162.
21 Arjun D. Koch, Jelle Haringsma, Erik J. Schoon, Rob A. de Man and Ernst J. Kuipers. Competence measurement during colonoscopy training: the use of self-assessment of performance measures. Am J. Gastroenterol. - 2012 Jul. - 107(7):971-5.
22 Zubarik R., Ganguly E., Benway D., et al. Procedure-related abdominal discomfort in patients undergoing colorectal cancer screening: a comparison of colonoscopy and flexible sigmoidoscopy. Am J Gastroenterol.- 2002. - 97. - P. 3056-3061.
23 Hassan C., Rex D.K., Cooper G.S., Benamouzig R. Endoscopist-directed propofol administration versus anesthesiologist assistance for colorectal cancer screening: a cost-effectiveness analysis // Endoscopy.- 2012 May. - 44(5). - P. 456-64.
24 Dumonceau J.-M. Nonanesthesiologist administration of propofol: it's all about money // Endoscopy.- 2012. - 44(05). - P. 453455.
25 van Veldhuizen-Eshuis H., Carpay M.E.M., van Delden J., Grievink L., Hoebee B., Lock A.J.J., Reij R. Feasibility study into population screening for bowel cancer : Detection of bowel cancer put into practice. - 2011. - 129 c.
ty^h: Элемде колоректальды ракпен аурушылдьщ децгей ^ар^ынды есуде, жылына 1 миллионнан аса осы аурумен нау^астанушылыщ тiркеледi жэне 500000 жуыгы елiммен ая^талады. Орналасуына ^арамастан барлыщ ^атерлi iсiктердiц iшiнде бул дерт елiм себебi бойынша 2 орында. Ма^алада колоректальды рактыц К^аза^стандагы таралуы мэселесi ^арастырылган жэне осы паталогияны скринингтеуде ^олданатын эндоскопиялыщ кемектi уйымдастыру мэлелелерi айтылады.
M.N.TURBEKOVA1, I.L. MENSHIKOVA2
1High School of Public Health 2Almaty State Institute of Advanced Medical
ENDOSCOPIC COLORECTAL CANCER SCREENING IN ALMATY Resume: There is a steady increase of the incidence of colorectal cancer all over the world. More than 1 million cases and about 500,000 deaths are registered per year. Colorectal cancer is the second leading cause of all cancer deaths. The article consideres the colorectal cancer prevalence in Kazakhstan and defines issues of endoscopic assistance during screening. Keywords: screening, colorectal cancer, colonoscopy
