Анализ результатов участия в проекте "quacol" — индикации оценки качества выполнения колоноскопии Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2016 УДК: 616.34-006.55

М.И. Быков*, А.А. Таран

АНАЛИЗ РЕЗУЛЬТАТОВ УЧАСТИЯ В ПРОЕКТЕ «QUACOL» -ИНДИКАЦИИ ОЦЕНКИ КАЧЕСТВА ВЫПОЛНЕНИЯ КОЛОНОСКОПИИ

ГБУЗ «Научно-исследовательский институт - Краевая клиническая больница № 1 им. проф. С.В. Очаповского» Министерства здравоохранения Краснодарского края, Краснодар, Россия

Колоректальный рак продолжает занимать одно из первых мест в структуре онкологической заболеваемости и смертности как в краевом, так и в общероссийском регистре. Единственным эффективным методом профилактики развития колоректального рака и снижения смертности от этой патологии является решение проблемы скрининга и своевременного радикального лечения. Эндоскопическая диагностика новообразований толстой кишки на сегодняшний день является наиболее информативной методикой скрининга, в том числе обладая возможностью проведения вторичной профилактики. Впервые в России под эгидой Российского общества эндоскопии (РОЭНДО) было проведено крупное рандомизированное исследование на основе международного проекта «QUACOL», целью которого было определение индикации оценки качества выполнения колоноскопии. В статье проведен собственный анализ выполнения 3484 колоноскопий в рамках участия в этом проекте. Доля выполнения тотальных колоноскопий в нашем центре составила 89,3%. Частота выявления полиповидных образований толстой кишки составила 36,3%, доля обнаруженных аденом с дисплазией низкой степени - 22,9%, а «запущенных» аденом - 7,6%. Полученные результаты позволили указать на перспективы для улучшения качества эндоскопической диагностики и лечения патологии толстой кишки.

Ключевые слова: колоноскопия; скрининг колоректального рака; полипы толстой кишки; полипэктомия. M.I. Bykov, A.A. Taran

QUALITY OF COLONOSCOPY PERFORMANCE AND ANALYSIS OF «QUACOL» PROJECT PARTICIPATION

State Public Health Budget Institution «Scientific Research Institute - S.V.Ochapovsky Regional Clinic Hospital №1», Krasnodar Region Public Health Ministry, Krasnodar, Russia

Colorectal cancer occupies one of the leading positions among oncological diseases, both in the regional and all Russian register. The only effective method to decrease mortality rate is proper screening and timely radical treatment. Endoscopic diagnosis for colonic malignancies is the most accurate and informative option. We have performed a major randomized assessment together with Russian Endoscopic Society (ROENDO) to define quality of colonoscopy. In the present paper we presented our analysis for 3 484 colonoscopies. In our center we performed about 89.3% of all procedures.

Polyp neoplasms rate was 36,3%, adenomas with low grade of dysplasia rate was 22,9%, and a rate of advanced adenomas was 7,6%. These results showed further prospectives for improving quality of endoscopic diagnosing and management of colonic pathology.

Keywords: colonoscopy, colorectal cancer screening, large intestine polyps, polypectomy.

В последнее время отмечается значительный прогресс, как в развитии эндоскопических технологий визуализации новообразований, так и внедрении малоинвазивных органосохраняющих методик удаления раннего рака и предраковых изменений сли-

Контактная информация:

*М.И. Быков - к.м.н., заведующий эндоскопическим отделением № 2, ГБУЗ «Научно-исследовательский институт - Краевая клиническая больница № 1 им. проф. С.В. Очаповского» Министерства здравоохранения Краснодарского края, 350000, г Краснодар, ул. 1 Мая, 167, тел.: +7(918)359-62-96. E-mail: bikov_mi@mail.ru.

зистой толстой кишки. Несмотря на это, сохраняется значительный процент больных с выявленным инку-рабельным процессом, а в структуре онкозаболевае-мости как в России, так и в Краснодарском крае рак толстой кишки прочно занимает второе место [1, 2]. В структуре заболеваемости злокачественными новообразованиями населения Краснодарского края в 2013 г. доля рака ободочной кишки составила 6,1%, рака прямой кишки - 4,6%, что в совокупности уступает только раку кожи (18,2%), а в структуре смертности колоректальный рак (КРР) уступает только раку легких (13,2 и 17,3% соответственно).

Большинством исследований доказано, что КРР чаще развивается из аденоматозных полипов, а степень риска этой трансформации находится в прямой зависимости от размеров новообразований. В связи с этим не вызывает сомнения, что выявление и удаление полиповидных образований толстой кишки играет важную роль в предупреждении возникновения КРР [3-7]. Учитывая отсутствие специфической симптоматики у пациентов с полипами толстой кишки, а также наличие достаточно низкого уровня информированности и комплаентности у населения в отношении проблемы КРР и его профилактики, по нашему мнению, одной из основных причин высокого уровня заболеваемости и смертности является проблема скрининга.

На сегодняшний день наиболее информативной методикой скрининга КРР является эндоскопическое исследование толстой кишки. Колоно-скопия имеет ряд преимуществ перед другими методами скрининга, и прежде всего это возможность проведения так называемой вторичной профилактики рака, а именно выполнения широкого спектра лечебно-операционных вмешательств, на-правленныхнаудаление патологиче ского очага [8-10]. В отечественной литературе за последние несколько десятилетий широко представлены работы о роли эндоскопического скрининга КРР на основании немногочисленных моноклинических исследований [11-13]. Однако следует признать, что информативность этих работ во многом зависит от таких факторов, как технические аспекты выполнения колоноскопии, уровень материально-технического и инструментального обеспечения, частоты применения хромоскопии, качества подготовки кишки, вопросов медикаментозной седации и патоморфо-логической верификации. В то же время при обзоре литературы за отчетный период нам не удалось найти сведения о проведении общероссийских рандомизированных исследований, позволивших бы получить более полную информацию и сформировать современные подходы к организации и проведению скрининга КРР в России.

Все вышеизложенное послужило поводом к участию в проекте «QUACOL» (индикация оценки качества колоноскопии) под руководством директора отдела эндоскопии клинического института Humanitas (Милан, Италия) Алессандро Репичи и под эгидой Российского общества эндоскопии (РОЭНДО). В состав участников этого крупного исследования, проводившегося с сентября 2014 по август 2015 г., вошло 14 российских центров, в том числе два лечебных учреждения Краснодарского края. В данной статье проанализированы основные результаты собственного участия в исследовании, целью которого являлось определение индикации оценки качества выполнения колоноскопии в каждом конкретном лечебном учреждении и в целом по стране.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

За анализируемый период на базе эндоскопического отделения № 2 «Научно-исследовательский институт ГБУЗ - Краевая клиническая больница № 1 им. проф. С.В. Очаповского» колоноскопия была выполнен 3484 пациентам. Женщин было 2139, мужчин - 1345, соотношение по гендерному признаку составило 1,6: 1. Пациенты анализируемой группы были в возрасте от 18 до 92 лет, средний возраст составил 59,1±10,4 года.

Показания к проведению колоноскопии были соотнесены с предложенными авторской программой «QUACOL» критериями и представлены в табл. 1.

Подготовка пациентов к проведению эндоскопического осмотра толстой кишки является одним из первостепенных факторов, оказывающих непосредственное влияние на качество исследования и частоту выявления полиповидных новообразований, неопластических поражений слизистой, а также ранних форм КРР. Современные требования к препаратам, применяющимся в качестве медикаментозных средств с целью подготовки толстой кишки к эндоскопическому исследованию, базируются прежде всего на комфортности и безопасности приема для пациентов и эффективности очищения слизистой оболочки без изменения ее макроскопической картины, оцениваемой специалистом. В нашем исследовании оценка качества подготовки толстой кишки проводилась в соответствии с критериями степе-

Таблица 1

Распределение больных (п = 3484) по показаниям, выставленным к проведению диагностической и операционной колоно-

Показания к проведению колоноскопии Количество

наблюдений

абс. отн., %

Отсутствие симптомов для 426 12,2 оппортунистического скрининга

Отсутствие симптомов для наблюдения 284 8,2 после полипэктомии

Отсутствие симптомов для наблюдения 239 6,9 после хирургического вмешательства при колоректальном раке

Наличие «тревожного» симптома/ 307 8,8 признака (анемия, потеря веса, ректальное кровотечение, мелена, метастатический рак неизвестного происхождения)

Наличие «нетревожного» симптома/признака 1663 47,7 (диарея, боли в животе, запоры)

Положительный результат теста на скрытую 42 1,2 кровь в кале

Полипы обнаруженные, но не удаленные 339 9,7

при предыдущих эндоскопических

исследованиях

Наблюдение или клиническое исследование 115 3,3 при синдроме разраженной кишки

Другое 69 2,0

ни очищения, предложенными электронной программой «QUACOL». В 1824 (52,4%) наблюдениях подготовка оценивалась как «отличная», что характеризовалось отсутствием твердого стула в просвете кишки при наличии минимального количества жидкости. Еще в 1425 (40,9%) случаях при большом количестве жидкостного кишечного содержимого, легко удаляемого при аспирации, подготовка интерпретировалась как «хорошая». Наличие в просвете толстой кишки твердого стула с возможностью его удаления в 167 (4,8%) наблюдениях было соотнесено с «достаточной» подготовкой для проведения исследования. У 68 (2%) пациентов «плохая» подготовка толстой кишки являлась поводом к прекращению эндоскопического осмотра.

В качестве подготовки пациентов к колоноскопии мы отдавали предпочтение препаратам на основе полиэтиленгликоля («Эндофальк» и «Фортранс»), при этом использовали стандартные рекомендации по дозировке применения данных лекарственных средств. Одним из важных аспектов подготовки пациентов к исследованию является временной диапазон от момента окончания приема препарата полиэ-тиленгликоля до начала выполнения колоноскопии. В большинстве наших клинических наблюдений исследование выполнялось не позже чем через 6-10 ч после последнего приема слабительного. У больных с запорами основную подготовку к исследованию проводили только после нормализации ежедневного стула с помощью стандартных слабительных препаратов.

Анализ оценки степени подготовки кишечника, согласно представленным выше критериям, при условии соблюдения пациентами рекомендаций по приему препаратов («Эндофальк» и «Фортранс») показал, что достоверных различий в качестве очищения слизистой толстой кишки выявлено не было. Подавляющее большинство наблюдений с «достаточной» и «плохой» подготовкой было связано с несоблюдением рекомендаций по приему препаратов, а также с отказом пациентов от приема рекомендуемого объема слабительного средства в связи с выраженной тошнотой или возникновением рвоты. При этом анализируемые больные субъективно лучше переносили подготовку препаратом «Эндофальк», что сопровождалось меньшей частотой развития таких типичных жалоб на органолептические характеристики лекарственного средства, как тошнота, рвота, вздутие живота и метеоризм.

Заполнение электронной формы проведенного исследования в специальной онлайн-программе «QUACOL», права на которую принадлежат организаторам проекта, позволяло руководителю отделения получать оперативную информацию об индикаторах качества выполнения эндоскопического исследования в клинике, сравнивать собственные показатели с результатами в других лечебных учреждениях, а также анализировать эффективность

диагностики отдельными сотрудниками отделения. К индикаторам качества колоноскопии в данной программе авторами были отнесены: общая частота выявления полиповидных образований толстой кишки; частота выявления тубулярных аденом с дисплазией низкой степени и размерами менее 10 мм; частота выявления «запущенных» аденом, куда были отнесены тубулярные аденомы с дис-плазией низкой степени и размерами более 10 мм, тубулярные аденомы любых размеров с дисплазией высокой степени, зубчатые аденомы, все аденомы с виллезным компонентом более 20% вне зависимости от степени дисплазиии и размеров, а также вну-трислизистые карциномы. Кроме этого, к основным индикаторам качества также были отнесены частота тотальных колоноскопий с осмотром купола слепой кишки и доля недостаточных подготовок толстой кишки к исследованию.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

При анализе колоноскопий, выполненных у 3484 пациентов, «положительный» диагноз, к которому, согласно электронной программе, отнесены все доброкачественные и злокачественные полиповидные новообразования толстой кишки, был выставлен в 1264 (36,3%) наблюдениях. Колоректальный рак в полиповидных новообразованиях был диагностирован и гистологически подтвержден у 81 (6,4%) больного. Всего в общей сложности у 1064 пациентов было выявлено 1806 полипов толстой кишки. Электронная версия предложенной авторской программы «QUACOL» подразумевала учет и анализ не более четырех выявленных полипов толстой кишки. При выявлении большего количества полипов (>4) нами заносились в программу и учитывались в последующих расчетах новообразования наибольшего размера, а также имевшие наибольшую вероятность малигнизации по своему морфологическому типу. Распределение больных по количеству выявленных полипов толстой кишки представлено в табл. 2.

Распределение больных по локализации выявленных полипов представлено в табл. 3.

Представленные в таблице данные подтверждают общемировую статистику превалирования частоты выявления полиповидных образований в сигмовидной и прямой кишке в сравнении с правыми отделами толстого кишечника.

Размеры полиповидных образований, выявленных на колоноскопии, колебались от 2 до 55 мм. В 1325 (73,4%) наблюдениях размер выявленного полипа не превышал 10 мм, в 341 (18,9%) случае - 20 мм, у остальных 140 (7,7%) больных полипо-видные новообразования по своему размеру были более 20 мм. В нашем исследовании макроскопический вид полиповидных образований толстой кишки классифицировался согласно Парижской классификации 2002 г. Основные типы выявленных полипо-видных образований представлены на рис. 1.

Таблица 2

Распределение больных (n = 1264) по количеству выявленных

полипов толстой кишки

Количество выявленных полипов у одного пациента Число больных (n = 1264)

абс. отн., %

Одиночный полип 862 68,2

Два полипа 297 23,5

Три полипа 69 5,5

Четыре и более полипов * 36 2,8

Примечание: * - технические возможности используемой авторской программы <^иАСОЬ» позволяли учитывать и анализировать в расчетах максимально наличие не более 4 выявленных полипов толстой кишки.

Распределение выявленных полипов по подтипам, согласно Парижской классификации, отражено в табл. 4.

Эндоскопическое лечение выявленных полипо-видных образований толстой кишки было выполнено в 1495 (82,8%) наблюдениях. Классическая эндоскопическая полипэктомия (En-bloc) выполнялась в 1073 (71,8%) случаях. При этом данный вид вмешательства применялся только у больных с педунку-лярным и полупедункулярным (смешанным) типом выявленных полипов при отсутствии подозрения на малигнизацию. Одномоментная эндоскопическая

Таблица 3

Распределение частоты выявления полипов (п = 1806) в зависимости от локализации в различных отделах толстой кишки

Анатомический отдел толстой кишки

Частота выявления полипов(n =1806)

Слепая кишка

Восходящий отдел толстой кишки

Печеночный изгиб толстой кишки

Поперечноободочный отдел толстой кишки

Селезеночный изгиб толстой кишки Нисходящий отдел толстой кишки Сигмовидная кишка Ректосигмовидный отдел Прямая кишка

абс. отн., %

69 3,8

143 7,9

29 1,6

139 7,7

36 2,0

213 11,8

706 39,1

157 8,7

314 17,4

резекция слизистой (En-bloc EMR) была выполнена в 270 (18,0%) наблюдениях. Показанием к выбору в качестве оперативного вмешательства поэтапной эндоскопической резекции слизистой (PM-EMR) в 152 (10,2%) случаях служили большие размеры новообразования, а также латерально распространенные опухоли. На рис. 2 представлены эндофото полипо-

LST-G тип

Рис. 1. Эндофото различных типов по-липовидных образований толстой кишки согласно Парижской классификации 2002 г.

1р тип - педункулярный. Ьр тип - смешанный. Ь тип - сессильный.

LST-NG - латерально распространенная опухоль негранулярного типа. LST-G - латерально распространенная опухоль гранулярного типа.

Таблица 4

Распределение выявленных полиповидных образований толстой кишки (п = 1806) по типам, согласно Парижской классификации 2002 г.

Типы выявленных полиповидных образований толстой кишки* Частота выявления полипов (п = 1806)

абс. отн., %

Педункулярный (01р) - на ножке 679 37,6

Полупедункулярный (0кр) - смешанный 835 46,2

Сессильный (0к) - сидячий 221 12,2

Латерально распространенная опухоль гранулярного типа (LST-G) 48 2,7

Латерально распространенная опухоль негранулярного типа (LST-NG) 23 1,3

Примечание: * - не полиповидные образования (011а, 011Ь, 011с, 0111 и смешанного типа) в когорту исследования не включались.

видных образований толстой кишки до и после эндоскопического лечения.

В 311 (17,2%) наблюдениях эндоскопическое удаление выявленных полиповидных образований толстой кишки не проводилось, что было связано с необходимостью морфологической верификации диагноза у 160 (51,5%) больных, показанием к выпол-

нению вмешательства в условиях стационара в 99 (31,8%) случаях, необходимостью дообследования пациентов, плохим качеством подготовки кишечника, выставлением показаний к общехирургическому лечению и некоторыми другими причинами.

Осложнений проведения эндоскопических диагностических осмотров у анализируемой группы больных не было. Выполнение эндоскопических методов удаления новообразований толстой кишки привело к развитию отсроченных кровотечений в пяти (0,3%) наблюдениях. Эндоскопический гемостаз был успешно выполнен у четверых больных. В одном клиническом наблюдении были выставлены показания к общехирургическому лечению. Перфорация стенки кишки в анализируемом исследовании возникла у двух (0,1%) пациентов. При этом в одном случае она была диагностирована интраопера-ционно, выполнено эндоскопическое клипирование дефекта стенки кишки с благоприятным исходом, а в другом наблюдении перфорация стенки слепой кишки возникла отсроченно, что потребовало выполнения общехирургического лечения. Летальных исходов в нашем исследовании не было.

Электронная версия программы «QUACOL» позволяла регистрировать гистологическое заключение только одного полиповидного образования у каждо-

Таблица 5

Распределение больных (п = 1264) с выявленными полиповид-ными образованиями толстой кишки по результатам морфологических заключений, соотнесенных с критериями программы

«оилсоь»

Таблица 6

Распределение частоты выявления различных морфологических форм полипов толстой кишки, а также других выделенных индикаторов качества выполнения колоноскопии в соответствии с критериями программы «ОиЛСОЬ»

Морфологический тип выявленных полипо-видных новообразований толстой кишки Частота выявления (п = 1264)

абс. отн., %

Трубчатая (тубулярная) аденома с дисплазией низкой степени и размерами менее 10 мм 798 63,1

Трубчатая (тубулярная) аденома с дисплазией низкой степени и размерами более 10 мм 90 7,1

Трубчатая (тубулярная) аденома с дисплазией высокой степени и размерами менее 10 мм 21 1,7

Трубчатая (тубулярная) аденома с дисплазией высокой степени и размерами более 10 мм 45 3,6

Виллезная аденома (ворсинчатый компонент более 20%) с дисплазией низкой степени 42 3,3

Виллезная аденома (ворсинчатый компонент более 20%) с дисплазией высокой степени 25 2,0

Зубчатая аденома 23 1,8

Внутрислизистый рак 18 1,4

Гиперпластический полип 202 16,0

го пациента, поэтому при выявлении нескольких полипов в толстой кишке в анкету вносились морфологические данные с наибольшей степенью дисплазии или атипии клеток. Результаты морфологических заключений выявленных и удаленных полиповидных образований толстой кишки представлены в табл. 5.

Как видно из представленной табл. 5, в большинстве клинических наблюдений - 954 (75,5%) выявленные или удаленные полиповидные новообразования по своей морфологической структуре являлись

Индикаторы качества колоноскопии (программа «QUACOL») Количественные и качественные показатели (п = 3484)

абс. отн., %

Больные с выявленными полиповидны-ми новообразованиями толстой кишки 1264 36,3

Больные с выявленными тубулярными аденомами с дисплазией низкой степени и размерами менее 10 мм 798 22,9

Больные с «запущенными» аденомами 265 7,6

Тотальная колоноскопия 3110 89,3

Неудовлетворительная подготовка 221 6,3

Частота выявления полипов

Доля выявленных аденом

Доля выявленных «запущенных» аденом

Частота полных осмотров

Частота неудовлетворительных подготовок

0% 20% 40% 60% 80% 100%

Рис. 3. Индикаторы качества выполнения колоноскопии в ГБУЗ НИИ-ККБ № 1 (сентябрь 2014 - август 2015) в соответствии с критериями программы «QUACOL».

тубулярными аденомами различной степени дис-плазии, виллезные аденомы, согласно морфологическим заключениям, встречались в нашем исследовании у 67 (5,3%) больных. Тактика при выявлении гиперпластических полипов в большинстве случаев сводилась к их эндоскопическому удалению из-за их определенной макроскопической сходности с зубчатыми аденомами, обладающими повышенным риском малигнизации.

Основные показатели индикаторов качества коло-носкопии, предложенные и занесенные в программу «QUACOL» авторами, представлены как в абсолютных, так и в относительных цифрах в табл. 6 и на рис. 3.

С целью улучшения качества диагностики и анализа результатов, получив согласие от руководителей проекта, мы сравнили собственные показатели с данными подобного многоцентрового (34 центра) исследования, проведенного в Италии в 2012 и 2013 гг. (рис. 4).

Полученные результаты нашего участия в проекте показали, что частота выявления полиповид-ных образований толстой кишки (36,3%) статистически сопоставима с данными итальянского скрининга в 2012 г. (36%), однако несколько отличается от исследования, проведенного в 2013 г. (43%). Доля обнаруженных аденом с дисплазией низкой степени составила 22,9%, что сопоставимо с данными итальянского исследования за два года, при этом частота выявления патологии, входящей в группу «запущенных» аденом, во всех исследованиях на ходилась в диапазоне 7-8%.

Доля выполнения тотальных

Частота выявляемости полиповидных образований

Частота выявления аденом

Доля выявления «запущенных» аденом

Доля полных осмотров

Частота неудовлетворительных подготовок

0% 20% 40% 60% 80% 100%

- Италия 2013 год

- Италия 2012 год

I - ГБУЗ НИИ-ККБ № 1

Рис. 4. Сравнение собственных показателей индикаторов качества выполнения колоноскопии с данными двух многоцентровых итальянских исследований.

колоноскопий в нашем центре составила 89,3%, в итальянских исследованиях - 92 и 93% соответственно, что может быть связано с невозможностью проведения в нашем учреждении колоноскопий с анестезиологическим пособием всем желающим амбулаторным пациентам. Анализ данных о качестве подготовки кишки к исследованию вызывает определенные вопросы и требует сопоставления с полученными результатами в других российских центрах, однако нельзя не отметить, что частота неудовлетворительных подготовок толстой кишки в нашем центре встречалась в три раза реже, чем усредненные показатели по итальянским центрам (6,3 и 20% соответственно).

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Современные эндоскопические технологии диагностики и лечения предраковых изменений и ранних форм рака толстой кишки включают в себя проведение тотальной колоноскопии при адекватной подготовке кишечника, широкое применение анестезиологического пособия, использование хро-москопии, а также внедрение в рутинную практику различных инновационных оптических систем, повышающих диагностическую ценность исследования.

Результаты участия в проекте «QUACOL» показали реальные цифры частоты выявления предраковых полиповидных образований, позволили провести анализ полученных данных и указать на перспективы для улучшения качества эндоскопической диагностики и лечения патологии толстой кишки. По нашему мнению, основной ценностью проекта являлось получение объективных данных уровня качества колоноскопии, выполняемой в клинике, оценка роли эндоскопического исследования в _ с. 21-22. скрининге КРР, а также анализ эпидемиологических

показателей в общероссийском масштабе, что может послужить основой для создания программ эндоскопического скрининга КРР и снижения смертности от данной патологии.

ЛИТЕРАТУРА

1. Кашин, С.В. Современный алгоритм эндоскопической диагностики полипов и колоректального рака / С.В. Кашин, Д.В. Завьялов, Г.В. Камкина, Н.В. Ахапкин // Клиническая эндоскопия. - 2012. - № 2 (34). - С. 16-25.

2. Казанцева, М.В. Злокачественные новообразования в Краснодарском крае (2009-2013 годы). Состояние онкологической помощи населению / М.В. Казанцева, Л.Г. Тесленко, И.В. Цокур, И.С. Бондарева. - Краснодар : Флер, 2014. - 280 с.

3. Шерстнова, Е.МСовременные методы диагностики и лечения больных

с ворсинчатыми новообразованиями толстой кишки / Е.М. Шерстнова // Клиническая эндоскопия. - 2011. - № 3 (29). -С. 22-36.

4. Агапов, М.Ю. Полипы толстой кишки - выбор метода удаления / М.Ю. Агапов // Клиническая эндоскопия. - 2015.

- № 1 (44). - С. 2-6.

5. Rex, D. Colonoscopy in colorectal cancer prevention / D. Rex // Clinical Gastroenterology and Hepatology - 2008 - Vol. 6. P. 506-514.

6. Wada, Y. Diagnosis of colorectal lesions with the magnifying narrow-band imaging system / Y. Wada, S.E. Kudo, H. Kashida, N. Ikehara, H. Inoue, F. Yamamura, K. Ohtsuka, S. Hamatani // Gastrointest. Endosc. - 2009. - Vol. 70 (3). P. 522-531. doi: 10.1016/j.gie.2009.01.040.

7. Segnan, N., Patnick J., Von Karsa L. European guidelines for quality assurance in colorectal cancer screening and diagnosis / N. Segnan, J. Patnick, L. Von Karsa // First Edication European Union, 2010.

8. Емельянов, С.И. Эндоскопическая полипэктомия / С.И. Емельянов, С.Е. Урядов, С.В. Капралов, С.Н. Потахин, В.С. Рубцов // Эндоскопическая хирургия. - 2010. - № 5 (31). - С. 31-34.

9. Lee, S.H. Korean guideline for colonoscopic polypectomy / S.H. Lee, S.J. Shin, D.I. Park et al // Clin. Endosc. - 2012. - Vol. 45.

- Р. 11-24.

10. Levine, J.S. Clinical practice. Adenomatous polyps of the colon / J.S. Levine, D.J. Ahnen // Engl. J. Med. - 2006. - Vol. 355 (24).

- Р. 2551-2557.

11. Кашин, С.В. Новые методики эндоскопического скрининга предопухолевой патологии и колоректального рака и необходимые условия их эффективного применения в клинической практике / С.В. Кашин, Д.В. Завьялов, А.С. Надежин, В.И. Гончаров, А.А. Гвоздев, Н.В. Ахапкин // Клиническая эндоскопия. - 2009. - № 3 (20). - С. 7-13.

12. Егоренков, В.В. Скрининг рака толстой кишки / В.В. Егоренков, Ф.В. Моисеенко // Практическая онкология. -2010. - Т. 11. - № 2 (42). - С. 81-86.

13. Вусик, М.В. Диагностические возможности увеличительной и узкоспектральной эндоскопии в выявлении и лечении полипов толстой кишки / М.В. Вусик, О.В. Черемисина, М.Б. Каракешишева, Т.В. Авдеенко, С.Г. Афанасьев // Сибирский онкологический журнал. - 2015. - Приложение 2.

Статья поступила 28.01.2016 г.