CC BY
42
УДК 616.34-006.6-072.1
ЗНАЧЕНИЕ КОЛОНОСКОПИИ В ПРОФИЛАКТИКЕ И РАННЕЙ ДИАГНОСТИКЕ КОЛОРЕКТАЛЬНОГО РАКА
В.С.Якутин, Ю.П.Савченко, М.В.Зозуля
Кубанская государственная медицинская академия
На основании анализа 11701 колоноскопических исследований изложена стратегия профилактики колоректального рака. Основным се направлением признано проведение мероприятий, позволяющих выявить и удалить аденоматозиые полипы толстой кишки, что способствует значительному снижению частоты развития рака. Подтверждается значение эндоскопического метода исследования в диагностике и лечении предопухолевых заболеваний. Показано, чю с' помощью эндоскопии можно своевременно и с большой достоверностью установить наличие или отсутствие патологических изменений в толстой кишке, получить материал для морфологического исследования, оценить динамику процесса, назначить и провести адекватное лечение.
За последнее десятилетие отмечен рост заболеваемости и смертности от колоректального рака. Результаты оперативного лечения данной патологии полностью не удовлетворяют врачей. Поэтому в настоящее время уделяется должное внимание мероприятиям по ранней диагностике предопухолевых заболеваний и рака толстой кишки [7]. Развитие колоректального рака характеризуется периодом скрытого течения, что определяет его позднюю диагностику. С учетом этого, усилия врачей должны быть направлены на выявление ранних признаков опухолевого роста в сформированных группах больных с повышенным риском развития новообразований. Заболевание не диагностируется своевременно в 70-80% случаев, у 1/3 больных на момент выявления опухоли устанавливается IV стадия рака [8]. Симптомы отсутствовали у подавляющего большинства больных раком толстой кишки в первой стадии заболевания (93%), у 73% - во второй, у 45% - в третьей и у 29% — в четвертой стадии [7J. Заслуживают внимания данные некоторых авторов [1, 9], согласно которым период удвоения большинства злокачественных опухолей составляет 50-80 дней, и для того, чтобы опухоль достигла диаметра 1 см необходимо не менее 30 удвоений, что соответствует по времени примерно 5 годам. Считается, что колоректальный рак развивается еще медленнее - период удвоения опухоли составляет в среднем 130 дней, поэтому опухоль достигает диаметра 1 см приблизительно через 10 лет [3]. В 2-3% случаев раковые клетки обнаруживают в полипах, выявленных и удаленных во время колоноскопий [3]. Поскольку рак возникает на определенном фоне, важно своевременно диагностировать предопухолевую патологию.
В настоящее время достаточно четко определены факторы риска развития рака ободочной и прямой кишок. Одним из важных факторов риска считается возраст больных старше 40-50 лет, в котором диагностируется 65-95% случаев рака толстой кишки [2]. Среди предопухолевых заболеваний особую значимость имеют аденоматозиые полипы: одиночные и множественные, а также ворсинчатые опухоли. Согласно рекомендациям рабочей группы ВОЗ (1976) по классификациям опухолей, различают три варианта аде коматозных полипов: преимущественно тубулярной, преимущественно ворсинчатой и смешанной (тубуловорсинчатой) структуры. Дисплазия эпителия в тубулярных аденомах менее выражена, чем в случаях ворсинчатой * трансформации. Установлено, что с увеличением площади
ворсинчатых структур отмечается тенденция к увеличению степени дисплазип эпителия [5], соответственно - повышается вероятность малигнизации полипов. Чем больше размеры полипов, тем также выше вероятность их озлокачествления. Индекс малигнизации равен: при тубулярных аденомах - 5%, тубулярно-ворсинчагых - 23%, ворсинчатых - от 41 до 90%.
Принимая вышеизложенные данные во внимание, стратегия профилактики колоректального рака должна быть направлена на выявление и удаление аденоматозных полипов. Значение эндоскопического метода исследования в диагностике предопухолевых заболеваний и рака толстой кишки не вызывает сомнений. С помощью эндоскопии можно своевременно и с большой достоверностью установить наличие или отсутствие ..патологических изменений, получить материал для морфологического исследования, . оценить динамику процесса, назначить и провести адекватное лечение [4, 6].
За период 1985-2000 гг. в эндоскопическом отделении Краевой клинической больницы проведено 11701 колоноскопнческих исследований, из них: амбулаторно -7839 (67%). Рак ободочной кишки выявлен у 438 (3,7%), полипы ободочной кишки -у 1912 (16,3%), семейный аолипоз - у 16 (0,13%), дивертикулы и дивертикулез -у 266 (2;2е/о), песпецифический язвенный колит - у 229 (1,9%), болезнь Крона -у 36 (0,3%) больных. Мужчин было 4213, женщин - 7488 в возрасте от 15 до 83 лет (более 73 % - старше 50 лет).
В группе больных с полипамп толстой кишки отмечено, что с увеличением возраста обследуемых повышается частота возникновения полипов. Единичные полипы обнаружены у 634 (33,2%о), одиночные (группы; полипов от 2 до 5) - у 671 (35.1%). множественные - у 607 (31,7%) больных. В 1416 (74,1%) случаях полипы располагались в левой половине ободочной кишки, из них: у 863 (61%) - в сигмовидной и прямой кишках, а у 197 (10.3 %) - в правой половине ободочной кишки. Полшюз всех отделов ободочной кишки выявлен у 298 (15,6%) больных.
Колоноскопнческая полипэктомия произведена в 1636 (85,5%) случаях. Эндоскопически удалялись полипы 03 см в диаметре и более. Удаление полипов малых размеров считали обязательным, поскольку в .67% случаев гистологического исследования полипов 0,3 см в диаметре уже выявлялись тубулярные аденомы. По данным гистологического исследования эндоскопически удаленных новообразований диагностированы: аденомы тубулярной структуры - в 1325 (81 %), тубулярно-ворсинчатые - в 219 (13,4%) и ворсинчатые - в 91 (5,6%)); признаки злокачественного перерождения - в 116(7,1%) наблюдениях. По результатам исследования можно утверждать, что частота малигнизации аденоматозных полипов зависит от- их размеров, Локализации, длительности заболевания, наличия ворсинчатой трансформации и степени дисплазии эпителия. Увеличение размера полипа повышает риск озлокачествления. Так, малигнизация в аденомах выявлена при их размерах от 0,5 до 1 см у 3,5 %; от 1 до 2 см - у 28%; при более крупных полипах - у 70% больных. Установлено* что:
□ низкая вероятность малигнизации аденом имеется при наличии хорошо определяемой тонкой ножки у полипа;
□ если основание полипа продолговатое, а его ширина больше высоты, то вероятность малигнизации увеличивается примерно в такой же степени, как в случае роста полипов с широким основанием;
□ наибольший процент малигнизации наблюдался в ворсинчатых полипах.
Рецидивы полипов после их удаления выявлены у 174 (10,6%) больных, чаще -после удаления крупных новообразований на широком основании или малипшзированных аденом.
Несмотря на то, что полипэктомия позволяет снизить заболеваемость раком толстой кишки на 20%, она, к сожалению, не гарантирует' от развития доброкачественных и злокачественных опухолей кишечника в дальнейшем. Мы считаем, что все аденоматозные полипы подлежат удалению и гистологическому исследованию.
В группе больных с семейным аденоматозным полипозом в 12 из 16 случаев выявлена аденокарцинома толстой кишки, в 3 - малигнизация в полипах. В 4 наблюдениях с количеством полипов от 120 до 150 их удаление производилось в несколько этапов. Контрольные эндоскопии выполнялись через 6 месяцев. Регулярное проведение таким больным диагностических колоноскопий с полипэктомиями каждые б мес позволило отказаться от выполнения тотальных колэктомий.
В группе больных с диагностированным раком ободочной кишки в 64 (14,6%). из 438 наблюдений выявлен так называемый малый рак. Опухоль имела вид ограниченного экзофитного образования или изъязвления, в то время как в остальных случаях опухоль напоминала полип с фестончатой поверхностью или ворсинчатую аденому. Злокачественные новообразования на поздних стадиях развития (389 наблюдений - 89%) частично или полностью обтурировали просвет ободочной кишки. По нашим данным, подавляющее большинство больных поступает в стационар с распространенными формами рака. Поздняя диагностика опухолей отмечается наряду со значительным интервалом между первыми проявлениями заболевания и началом его лечения. В этой связи обращают на себя внимание два обстоятельства:
□ • несвоевременное обращение больных за медицинской помощью;
□ длительный период времени от момента обращения к врачу до выявления
злокачественных новообразований.
Несмотря на достаточно яркие симптомы заболевания (примесь крови в кале, боли в животе, нарушение опорожнения кишечника и др.), более половины вольных обращаются к врачам в сроки, превышающие 6 месяцев от появления первых признаков заболевания, а 23% нами обследованных обратились за медицинской помощью спустя год и более. Это свидетельствует о недостаточной осведомленности населения в отношении симптомов онкозаболеваний и сохраняющемся приоритете самолечения.
Основная причина длительного выявления опухолей, по нашему мнению, заключается в недостаточной онкологической настороженности врачей поликлинического звена, в том числе - хирургов и проктологов, которые не назначают пациентам комплекса элементарного диагностического обследования.
' Таким образом, фиброколоноскогшя является адекватным методом диагностики ранних форм рака и предоиухолевых заболеваний толстой кишки. Трудности эндоскопической диагностики относятся в основном к выявлению начальных стадий рака. Частота их выявления определяется, в конечном итоге, степенью ориентации врачей на целенаправленную морфологическую верификацию любых очаговых изменений слизистой оболочки и тщательностью осуществления динамического ■ наблюдения за пациентами из групп повышенного риска заболеваемости раком. Проведение динамической колоноскопии в рамках такого наблюдения повысит процент выявления колорекгального рака на ранних стадиях.
Литература
Г. Аруин Л.И., Каиуллер Л.Л., Исаков В.А. Морфологическая диагностика болезней желудка и
кишечника. - М.: Трнада-х. - 1998. 2. Власов П.В.. Спдорон B.C. Пути улучшения диагностики рака толстой кишки // Вопр. онкол. -
19S7. - Т.ЗЗ, №2. - С.99-105,
3. Ганс Фромм, Албсрт М.Б. // Рос. журн, гастроэнтсрол., гспатол., колопроктол. - 1998. - №4. -С.79-81.
4. Капуллср ЛЛ. //Лрх. пат. - 1985. - Вып.И. - С. 14-20,
5. Картер P.JI. Предраковые состояния. -.М,: Медицина, 1987. - 432с.
6. Классен М. // Рос. журн. гастроэнтсрол., гепатол., колопроктол. - 1997. - №6. - С. 12-14,
7. Никифоров П.А. //Рос. жури, гастроэнтсрол., гспатол., колопроктол. - 1997. -Дв1. - С.27-30.
8. Чиссов В.И., Трахтснберг Л.Х Ошибки клинической онкологии. - М.: Медицина, 1993. - 544с.
9. Doliii S. Carcinoma of the colon and rectum // Cancer. - 1998. - Vol.61, №10. - fU 990-2008.
