CC BY
52
УДК 615.9 (549.49):616-057-036
С.м. Самосват, т.д. Губанова, и.Ю. Соловьева
профессиональная хроническая ртутная интоксикация: проблемы медико-социальной экспертизы и реабилитации в современных социально-экономических условиях
Филиал № 4 ФГУ «Главное бюро медико-социальной экспертизы по Иркутской области» (Иркутск)
Хроническая ртутная интоксикация занимает 4 ранговое место среди профессиональной патологии в Иркутской области за период2006—2008 гг. Данная патология имеет, свои уникальные особенности, что приводит, к трудностям, при. проведении, медико-социальной экспертизы.. Возникает, ряд проблем, связанных с реабилитацией (в частности, с профессиональной) пострадавших от. этой патологии. Это в свою очередь требует, комплексного научно обоснованного подхода для. решения, этих задач. Ключевые слова: профессиональная хроническая ртутная интоксикация, медико-социальная экспертиза, реабилитация
occupATioNAL cHRoNic mercury iNToxicATioN problems of medical-social expertise and rehabilitation under contemporary social-economic conditions
S.M. Samosvat, T.D. Gubanova, I.Yu. Solovyeva
Branch No 4 of FSE «Chief bureau of medical-social expertise in Irkutsk region», Irkutsk
The chronic mercury intoxication occupied, the 4th ranging place among the occupational pathologies in Irkutsk Region in 2006—2008. This pathology was found to have its features which leads to the difficulties in performing the medical-social expertise. A number of the problems connected, with, the rehabilitation, (especially with the occupational one) of the people suffered, from this pathology was found, to occur. This in turn requires a complex approach scientifically grounded, for solving these problems.
Key words: occupational chronic mercury intoxication, medical-social expertise, rehabilitation
В последние годы приоритетная роль в работе медико-социальной экспертизы отводится реабилитации во всех ее направлениях: профессиональном, медицинском и социальном. Особенно сложными являются вопросы реабилитации пострадавших вследствие хронических профессиональных нейроинтоксикаций. Несмотря на то, что данная патология имеет небольшой удельный вес в структуре профессиональных заболеваний (10,5 % в 2008 г.), при работе с этим контингентом профбольных возникает целый ряд проблем, непозволяющих добиться желаемого результата [1].
В структуре первичной инвалидности за последние 3 года удельный вес профессиональных хронических нейроинтоксикаций несколько нарастает, но сохраняется на невысоком уровне и составляет в среднем около 4,1 %. Учитывая, что до 2003 г. данный показатель в среднем составлял около 12 %, можно сделать вывод о значительном снижении в настоящее время числа пострадавших от нейроинтоксикаций, впервые направленных на МСЭ, что, видимо, связано с ликвидацией цехов, использующих в производстве ртуть.
В структуре повторной инвалидности на протяжении последних трех лет токсическое поражение нервной системы находится на 4-м месте после вибрационной болезни, полиневропатий, сенсо-невральной тугоухости и составляет в среднем около 12 % (рис. 1).
Более 95 % инвалидов вследствие токсического поражения центральной нервной системы — это
пострадавшие с хронической ртутной интоксикацией (ХРИ). В Иркутской области основными «поставщиками» данной патологии являются химические предприятия г. Усолье-Сибирское (ОАО «Усольехимпром») и г. Саянска (ОАО «Саянскхимпласт») [3].
При анализе медицинских актов освидетельствования во МСЭ пострадавших с предприятий г. Усолье-Сибирское был выявлен целый ряд проблем, препятствующих эффективной реабилитации.
Одним из самых сложно реализуемых направлений реабилитации в настоящее время является профессиональное, которое включает в себя процесс восстановления утраченных или приобретение новых навыков для дальнейшего возвращения к трудовой деятельности [5]. Для эффективного восстановления трудоспособности инвалидов важно учитывать их возраст. По нашим данным, более 60 % профбольных — это люди предпенсионного и пенсионного возраста. Около 60 % пострадавших с ХРИ с предприятий г. Усолье-Сибирское уже являются пенсионерами по льготному стажу или возрасту.
Несмотря на то, что число больных молодого трудоспособного возраста не так уж мало (около 20 %), продолжают трудовую деятельность единицы, и их число из года в год, хотя и незначительно, но уменьшается (с 17,9 % в 2006 г. до 16,1 % в 2008 г.). Не работают более 80 % пострадавших, из которых только 1/8 часть хотели бы трудоустроиться, а состоят на учете в ЦЗН г. Усолье-Сибирское всего около 10 % неработающих.
15,70%
□ Хроническая ртутная интоксикация ШСенсоневральная тугоухость
□ Токсические поражения органов дыхания ■ Вибрационная болезнь
О Полиневропатии § Прочие
рис. 1. Нозологическая структура профессиональной патологии у пациентов, повторно признанных инвалидами в 2008 г
□ Хроническая ртутная интоксикация 2 стадии
□ Хроническая ртутная интоксикация 1-2 стадии
рис. 2. Динамика степени утяжеления хронической ртутной интоксикации у пострадавших г Усолье-Сибирское за 20062008 гг.
Сравнивая трудовую направленность (желание трудоустроиться) пострадавших от ХРИ и проф-больных от воздействия физических факторов (где она составляет более 50 %), можно сделать вывод о некотором влиянии характера данной интоксикации на процесс профессиональной реабилитации. Патология центральной нервной системы, сопровождающаяся такими клиническими синдромами, как депрессивный, астенический, апатичный, обуславливает отсутствие всякой мотивации к поиску подходящей работы, а появление и нарастание когнитивных нарушений не позволяет этим больным приобретать новые профессиональные знания и навыки [6]. Кроме того, по данным Центров занятости населения области, на предприятиях не создается специально созданных рабочих мест, из-за чего инвалиды «тяжелых» групп остаются невостребованными на рынке труда.
Отметим, что в вопросах трудоустройства пострадавших от ХРИ из г. Саянска, имеются свои особенности. Так, около 70 % пострадавших (еще больше, чем в г. Усолье-Сибирское) — уже являются пенсионерами по льготному стажу, но, несмотря на это, около 50 % профбольных (в 3 раза больше, чем в Усолье-Сибирском!) продолжают работать на различных предприятиях. Такие особенности, возможно, связаны либо с более легким течением хронической нейроинтоксикации, либо со сложив-
шимися условиями выплат по процентам Фондами социального страхования (большинство больных из г. Саянска все свои выплаты получили однократно и в настоящее время ежемесячных выплат по процентам лишены).
По степени тяжести ХРИ у пострадавших из Усолья-Сибирского преобладает ХРИ 2 стадии, ее удельный вес растет из года в год: 64,7 % в 2006 г., 73,8 % в 2007 г., 75,2 % в 2008г. (рис. 2). Связано это с прогрессированием более легких форм ХРИ. На 2 месте — ХРИ 1—2 стадии, удельный вес которой, соответственно уменьшается: в 2006 г. — 12,8 %, в
2007 г. — 10,3 %, в 2008 г. — 11,4 %. ХРИ 1 стадии и 2 — 3 стадии встречается в единичных случаях.
По степени тяжести ХРИ среди профбольных г. Саянска в 2005 г. преобладала ХРИ 1—2 стадии (более 50 %), в 2006 — 2008 гг., в связи с прогрессированием данной патологии, преобладает уже ХРИ 2 стадии.
Учитывая, что в профклинике больной находится относительно недолго, и не всегда имеется возможность полноценного психиатрического обследования, филиал № 4 направляет профбольных в пограничное отделение ОКПБ № 1 (ежегодно в среднем около 6,5 % профбольных) для более детального исследования функций высшей нервной деятельности. Данное обследование позволяет в последующем принять наиболее верное экспертное решение.
рис. 3. Динамика усиления процента утраты профессиональной трудоспособности пострадавших с хронической ртутной интоксикацией из г Усолье-Сибирское за 2006-2008 гг.
Пострадавшие из г. Усолье-Сибирское ежегодно выполняют практически все реабилитационные мероприятия, рекомендованные МСЭ в программах реабилитации пострадавших: санаторное лечение получают около 90 % больных, амбулаторое и стационарное лечение около 99 % больных. Несмотря на это, ежегодно у 24 — 30 % пострадавших по заключениям клиники НИИ МТ и ЭЧ г. Ангарска отмечается отрицательная динамика в течении профзаболевания [4].
Рекомендованные профбюро в программах реабилитации мероприятия выполняются пострадавшим из г. Саянска не в полном объеме, т.к. Фонды социального страхования отказывают больным в оплате санаторного и медикаментозного лечения, в связи с тем, что все выплаты им уже произведены (хотя некоторые пострадавшие через суд восстановили за собой это право). У пострадавших из г. Саянска так же ежегодно отрицательная динамика отмечена в заключениях профклиники у 30 %, т.е. выполнение рекомендованных специалистами профбюро мероприятий, равно как и их невыполнение, приводит к неизбежному прогрессированию профессиональной ХРИ.
Это говорит об отсутствии определенных, научно обоснованных подходов к реабилитации лиц с данной патологией. Так, число санаториев, в которых оказывалась бы специализированная помощь данному контингенту, очень мало (в Омске — центр реабилитации «Омский», в Саянске — санаторий «Кедр», в Иркутске — курорт «Ангара»). Кроме того, медикаментозное лечение, назначаемое врачами поликлиник, подчас незнакомыми с данной патологией, как показывает практика, малоэффективно [2].
Своеобразие течения ХРИ, отсутствие эффекта от реабилитации, а также (в 30 % случаев) наличие сочетанного характера поражения нервной системы (не только токсического, но и сосудистого) влияют на принятие экспертного решения. В отличие от других форм профессиональных заболеваний, где самым частым экспертным решением является установление 3 группы инвалидности, при ХРИ у пострадавших из г. Усолья-Сибирского соотношение 2 и 3 групп в 2008 г. примерно оди-
наковое. Удельный вес инвалидов третьей группы постепенно снижается: с 48 % в 2006 г. до 38 % в
2008 г., соответственно удельный вес инвалидов 2 группы растет: с 33 % в 2006 г. до 48 % в 2008 г. Среди пострадавших из г. Саянска значительно преобладают инвалиды 3 группы. Здесь отмечается высокая стабильность групп инвалидности и процентов утраты профессиональной трудоспособности (УПТ).
Степень утраты профессиональной трудоспособности без группы инвалидности (от 10 до 30 %) была установлена менее, чем в 10 % случаях работающим Усольских предприятий и примерно в 30 % случаев — пострадавшим из г. Саянска.
В анализируемый период среди профбольных с предприятий г. Усолье-Сибирское отмечается в основном стабильность групп инвалидности, а усиление степени утраты профессиональной трудоспособности происходит за счет нарастания отдельных клинических синдромов: в 2006 г. — 6,9 %, в 2007 г. — 9,3 %, в 2008 г. — 9,5 % (рис. 3). Показатель реабилитации по г. Усолье-Сибирское на период с 2006 по 2008 гг. составил 0 %.
Таким образом, можно определить круг проблем, которые возникают при проведении медикосоциальной экспертизы и реабилитации пострадавших вследствие ХРИ:
1. Поздний возраст пострадавших.
2. Отсутствие специально созданных рабочих мест на предприятиях области, что затрудняет профессиональную реабилитацию.
3. Особенности клиники ХРИ (апатия, депрессивные расстройства, астенизация, снижение памяти и др.), что снижает мотивацию к работе и делает невозможным переобучение и переквалификацию.
4. Отсутствие эффективных научно обоснованных подходов к комплексной реабилитации инвалидов вследствие ХРИ, особенности патологии не учитываются на санаторно-курортном и амбулаторном этапах реабилитации.
5. Прогрессирующий характер течения хронической ртутной интоксикации, что приводит к увеличению числа инвалидов второй группы, малоперспективных для реабилитации.
6. Сложная клиническая картина ХРИ требует более длительного и детального обследования в условиях специализированных учреждений, что делает необходимым направление пострадавших в психиатрические клиники.
литература
1. Вопросы реабилитации инвалидов и пострадавших на производстве в результате профзаболеваний в Иркутской области / Т.Д. Губанова [и др.] // Актуальные вопросы медико-социальной экспертизы и реабилитации инвалидов: Мат. юбилейной конференции, посвященной 5-летию госслужбы МСЭ Иркутской области. — Иркутск, 2000. — С. 154—158.
2. Катаманова Л.М. Санаторно-курортная реабилитация больных с профессиональной патологией / Л.М. Катаманова, Л.Г. Ваисова // Гигиена труда и профзаболевания. — 1990. — № 11. — С. 49 — 50.
3. Куклина Т.А. Динамика инвалидности у больных с хронической ртутной интоксикацией / Т.А. Куклина // Проблемы гигиены труда и профессиональной заболеваемости в Восточной Сибири: Сб. науч.-практ. ст. — 12 с.
4. Лахман О.Л. Отдаленные последствия профессиональной интоксикации (механизмы формирования, клиника, диагностика, лечение): Автореф. дисс. ... докт. мед. наук: 14.00.13 / ВСНЦ СО РАМН.
— Иркутск, 2004.
5. Несина И.А. Реабилитация больных с профессиональной патологией на курортах Сибири / И.А. Несина [и др.] // Мед. труда и пром. экология.
- 2005. - № 1. - С. 22-25.
6. Психологические особенности больных профессиональными заболеваниями / И.А. Панина [и др.] // Медико-социальная экспертиза и реабилитация. - 2002. - № 2. - С. 27-30.
сведения об авторах:
Филиал № 4 ФГУ «Главное бюро медико-социальной экспертизы»: Иркутской области, раб. тел. (83952) 419463.
Губанова Татьяна Дмитриевна - руководитель.
Самосват Софья Михайловна - специалист, невролог Соловьева Ирина Юрьевна - специалист, невролог
