CC BY
44
_хирургия позвоночника i 2/2014 (с. 74-78)_
© о.н. пулькина и др., 2014
г
продленная внутрираневая анальгезия после реконструктивных операций на позвоночнике у больных туберкулезным спондилитом
О.Н. Пулькина1, Г.Э. Ульрих2, Д.В. Куклин1, В.М. Брагилевский1
1Санкт-Петербургский НИИ фтизиопульмонологии 2Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет
Цель исследования. Оценка эффективности послеоперационного обезболивания методом продленной внутрираневой анальгезии у больных туберкулезным спондилитом.
Материал и методы. Пациенты (п = 56) с туберкулезным спондилитом, перенесшие радикально-реконструктивные операции на позвоночнике, путем рандомизации распределены в две группы по характеру послеоперационного обезболивания: в первой группе применяли стандартное парентеральное введение анальгетических препаратов, во второй— продленное внутрираневое введение местного анестетика. Объем использованных наркотических и ненаркотических анальгетиков определяли по формализированной шкале анальгетиков, послеоперационную активность — по шкале активности пациентов, выраженность болевого синдрома — по ВАШ. Фиксировали побочные эффекты анальгетической терапии. Результаты. При статистическом анализе в группах выявлены достоверные различия оценок по формализованной шкале анальгетиков и ВАШ, а также по частоте побочных эффектов. В первой группе результаты оказались достоверно больше, чем во второй.
Заключение. Исследование демонстрирует эффективность и безопасность применения продленного обезболивания раны инфузией 0,2 % ропивакаина через специальный катетер в раннем послеоперационном периоде. Ключевые слова: послеоперационная боль, послеоперационное обезболивание, туберкулезный спондилит, реконструктивные операции на позвоночнике, продленная анестезия послеоперационной раны.
Для цитирования: Пулькина О.Н., Ульрих Г.Э., Куклин Д.В., Брагилевский В.М. Продленная внутрираневая анальгезия после реконструктивных операций на позвоночнике у больных туберкулезным спондилитом // Хирургия позвоночника. 2014. № 2. С. 74-78.
continuous intralesional analgesia after spine reconstruction surgery in patients with tuberculous spondylitis
O.N. Pulkina, G.E. Ulrikh, D.V. Kuklin, V.M. Bragilevsky
Objective. To assess the efficacy of postoperative continuous intralesional analgesia in patients with tuberculous spondylitis.
Material and Methods. Patients (n = 56) with tuberculous spondylitis undergoing radical reconstructive spinal surgery were randomized into two groups depending on the type of post-operative analgesia: standard parenteral analgesia in Group I, and continuous intralesional infusion with local anesthetic in Group II. The amount of administered narcotic and non-narcotic analgesics was evaluated with formalized Analgesic Assessment Scale, postoperative activity - with the Patient Activity Scale, and pain intensity — with the VAS. Side effects of analgesic therapy were registered. Results. Statistical analysis revealed reliable differences in terms of the assessed analgesic amounts, VAS indexes and frequency of side effects between groups. Results in Group I were reliably higher than in Group II.
Conclusion. The study showed efficacy and safety of continuous wound analgesia with infusion of ropivacaine 0.2 % through a special catheter in the early postoperative period.
Key Words: postoperative pain, postoperative pain management, tuberculous spondylitis, reconstructive spinal surgery, postoperative continuous intralesional infusion with local anesthetic.
Hir. Pozvonoc. 2014;(2):74—78.
74
Эффективное лечение послеоперационной боли важно не только для оптимального послеоперационного ведения больного, но и для положительного исхода хирургического лечения [8, 10]. Несмотря на разработку стандартов послеоперационного обезболивания, оптимальных решений так и не найдено, а разработанные стандарты нуждаются в частых модификациях и коррекциях. Известно, что от боли различной интенсивности страдают от 30 до 70 % пациентов, перенесших хирургические вмешательства на позвоночнике [6].
Несмотря на широкий спектр медикаментозных препаратов, используемых для купирования послеоперационной боли, большое число методических рекомендаций по послеоперационному обезболиванию, оптимальных подходов послеоперационной анальгезии для пациентов с костно-суставным туберкулезом в настоящее время не предложено. По имеющимся данным, при туберкулезном поражении позвоночника у взрослых приблизительно в 70 % случаев, у детей в 20 % [4] требуется проведение травматических оперативных вмешательств. Необходимо учитывать, что больные с туберкулезом позвоночника имеют специфические особенности, связанные как с основным, так и сопутствующими заболеваниями, длительным приемом различных препаратов, что оказывает влияние на эффективность терапии боли. К таким особенностям относится и характерная для деструктивных заболеваний позвоночника хроническая дооперационная боль, а также ее специфическое восприятие пациентами с сопутствующей ВИЧ-инфекцией, наркозависимостью и асоциальным статусом. В условиях пациент-ориентированной медицины это требует индивидуального подхода и усложняет стандартизацию проведения послеоперационного обезболивания.
На сегодняшний день существует три основных способа лечения боли после оперативных вмешательств на позвоночнике: контролируемая
пациентом анальгезия с системным применением анальгетиков [2, 9]; эпи-дуральное введение местных анестетиков и (или) наркотических анальгетиков [1, 10]; внутрираневое обезболивание [3, 5, 7].
Контролируемая пациентом анальгезия наркотическими анальгетиками - достаточно мощный и эффективный метод обезболивания, который сопряжен со многими возможными побочными эффектами и практически не применяется в России по причине организационных сложностей. Кроме того, использование наркотических анальгетиков при хорошем качестве обезболивания сопряжено с возможностью развития нежелательных побочных эффектов (тошноты, рвоты, вздутия живота, развития глубокой седатации), что может вызвать осложнения в послеоперационном периоде. Эпидуральное введение анальгетиков нельзя использовать у больных туберкулезным спондилитом в связи с часто выполняемой декомпрессией позвоночного канала во время операций на деструктивно измененных позвонках. Эффективность внутри-раневой инфузии местного анестетика при данной патологии остается не изученной.
Цель исследования - оценка эффективности послеоперационного обезболивания методом продленной внутрираневой анальгезии у больных туберкулезным спондилитом.
Материал и методы
В исследование включены 56 больных туберкулезным спондилитом (27 мужчин и 29 женщин), которым выполняли радикально-реконструктивные операции на позвоночнике. Средний возраст больных 43 года (минимальный - 20 лет, максимальный -73 года). Физический статус пациентов соответствовал классам 2-3 по ASA. Всем больным хирургическое лечение выполнено одной хирургической бригадой.
Критериями исключения больных из исследования являлись невозможность установления вербального кон-
такта с пациентом, трудность в заполнении шкал самооценки или аллергическая реакция на ропивакаин.
У всех пациентов до операции врач-анестезиолог оценивал по шкале ВАШ имеющуюся боль, включая ее интенсивность, и наличие нейро-патического компонента по опроснику нейропатической боли DN4 [6].
Во время операции все больные получали стандартную анестезию. Премедикация включала в себя проме-дол (20 мг) и супрастин (40 мг); индукцию осуществляли внутривенным введением тиопентала натрия (500 мг) и фентанила (0,1 мг). Интубацию трахеи выполняли на фоне миорелакса-ции дитилином с последующим поддержанием нейромышечного блока фракционным введением ардуана. Для поддержания анестезии использовали ингаляцию паров севофлура-на 1,5-2,0 об. %, фракционное введение фентанила и дроперидола. В конце оперативного вмешательства всем больным с целью превентивной анальгезии внутримышечно вводили кето-нал в дозе 100 мг.
Путем рандомизации больных распределили на две группы по характеру послеоперационного обезболивания: первая группа (n = 30) - стандартное парентеральное применение анальге-тических препаратов; вторая (n = 26) - продленное внутрираневое введение местного анестетика.
Во второй группе в конце операции, после наложения швов на мышцы, в межмышечный шов с помощью проводника хирург устанавливал специальный перфорированный катетер, присоединяемый к инфузионной помпе, содержащей 0,2 % раствор ропи-вакаина (рис. 1). Инфузию местного анестетика продолжали в течение 72 ч со средней скоростью 5 мл/ч. В течение 72 ч после операции (каждые 4 ч) регистрировали показатели АД, ЧСС, оценивали боль по ВАШ. При регистрации боли по ВАШ на уровне 3-5 баллов дополнительно парентерально вводили ненаркотический анальгетик, при величине ВАШ выше 6 баллов - наркотический анальгетик. Учитывали количество потребля-
75
Рис. 1
Установка внутрираневого катетера
емых анальгетиков по формализованной шкале анальгетиков и наличие побочных эффектов от применения наркотических анальгетиков в виде тошноты и рвоты. Активность больного оценивали по 3-балльной шкале активности больных (1 - активность не снижена, больной переворачивается без боли, может безболезненно кашлять; 2 - активность умеренно снижена, больному не больно кашлять, но больно переворачиваться; 3 - активность снижена значительно, больно переворачиваться, кашлять).
Статистическую обработку данных проводили с помощью пакета «SPSS 20.0». После анализа характера распределения анализируемых показателей для сравнения средних значений в выборках использовали непараметрические критерии сравнения средних в выборках (U критерий Ман-на-Уитни для независимых выборок, критерий Колмогорова-Смирнова).
Результаты
При обследовании выявлено, что 88 % больных предъявляли жалобы на боль в позвоночнике еще до операции, при среднем значении ее интенсивности 5,8 (min = 4, max = 8) по ВАШ. У 38 % пациентов в структуре боли имелся нейропатический компонент.
Частота встречаемости нейропатиче-ской боли достоверно не различалась между группами исследования.
При оценке интенсивности боли по ВАШ после операции, проводимой каждые 4 ч в течение 72 ч, в первой группе среднее значение оказалось достоверно больше (4,89), чем во второй (3,21), при р < 0,05 (оценка по и-критерию; рис. 2). Более высокий средний показатель интенсивности послеоперационной боли в первой группе, вероятно, обусловлен назначением опиоидного анальгетика по тре-
бованию, в отличие от постоянного базисного обезболивания внутрира-невой инфузией ропивакаина.
Оценка потребления наркотических анальгетиков (переменной SA) выявила их достоверно большее потребление в первой группе (среднее 2,97) по сравнению со второй группой (среднее 1,84) при р < 0,05 (оценка по непараметрическому и-критерию Манна-Уитни; рис. 3). Сопоставление результатов оценки интенсивности боли по ВАШ и потребления наркотических аналь-
Рис. 2
Оценка интенсивности боли по ВАШ после операции
76
Рис. 3
Оценка количества потребляемых наркотических анальгетиков в группах пациентов
Баллы
2,5
стк 2 0
aj н Я S
1,5
1,0
Группы
Рис. 4
Оценка активности пациентов в группах
г) Н
С я
а V
v &
Я в,
^ ^
12 0
а ¡Г
150-1
100-
50-
Группы
Рис. 5
Средние значения частоты сердечных сокращений
гетиков в обеих группах продемонстрировало незначительное отличие в интенсивности боли при существенной разнице в потреблении системно назначаемых препаратов для лечения боли в первой группе, что подтверждает возможность эффективного применения внутрираневой анальгезии местным анестетиком в качестве базисного в структуре мультимодаль-ного послеоперационного обезболивания больных с туберкулезным спондилитом.
Оценка активности пациентов продемонстрировала незначительную, но достоверную разницу (рис. 4) между первой и второй группами, составив соответственно 1,7 (min 1,6; max 2,7) и 1,5 (min 1,5; max 1,6; р < 0,05 - оценка по U-критерию). Однако авторы субъективно отмечают, что больные в группе с внутрираневой анальгезией на 2-е и 3-и сут вели себя более активно, смелее переворачивались на бок. Возможно, выявленные незначительные различия в активности пациентов в исследуемых группах требуют замены применяемой шкалы самоценки активности на более чувствительную.
Средние значения ЧСС (рис. 5) имели незначительное, но достоверное различие (U-критерий Манна-Уит-ни, критерий Колмогорова-Смирнова значения при р < 0,05) между первой и второй группами и составили 86,9 (conf. - 95 % - 85,6; conf+95 % - 87,9) и 83,1 (conf - 95 % - 81,9; conf + 95 % - 84,3) соответственно.
Тошнота и рвота в послеоперационном периоде возникли у 20 % пациентов первой группы и у 8 % второй, что, на наш взгляд, связано с побочными эффектами наркотических анальгетиков, более часто применяемых для послеоперационного обезболивания у пациентов первой группы.
Заключение
Хроническая боль, предшествующая хирургическому вмешательству, является типичной особенностью пациентов с туберкулезным спондилитом. Более чем у трети из них боль имеет нейропатический компонент, под-
77
0
1
2
мин
0
1
2
тверждающий вовлечение в структуру повреждения путей, проводящих ноцицептивную информацию.
У 50 % пациентов метод оказался эффективным в качестве монотерапии боли, в остальных случаях требовался мультимодальный подход с системным назначением анальгетиков, однако при этом существенно уменьшалось потребление наркотических анальгетиков и снижалась частота побочных эффектов опиоидной терапии. Предложенный способ обезболивания может быть методом выбора при лече-
Литература
1. Айзенберг В.Л., Ульрих Г.Э., Уколов К.Ю. и др.
Обезболивание детей после хирургической коррекции сколиотической деформации позвоночника // Анестезиология и реаниматология. 2011. №1. C. 59-62.
2. Айзенберг В.Л., Ульрих Г.Э., Цыпин Л.Е. и др.
Регионарная анестезия в педиатрии: монография. СПб., 2011.
3. Ульрих Г.Э., Заболотский Д.В., Малашенко Н.С.
Обезболивание послеоперационной раны местным анестетиком в педиатрии. Эфферентная терапия. СПб. 2009. №15. С. 201-203.
4. Хирургическое лечение костно-суставного туберкулеза / Под ред. Ю.Н. Левашева, А.Ю. Мушкина. СПб., 2008.
5. Banks A. Innovations in postoperative pain management: continuous infusion of local anesthetics. AORN J. 2007; 85:904-914.
6. Bouhassira D, Attal N, Alchaar H, et al. Comparison of pain syndromes associated with nervous or somatic lesions and development of a new neuropathic pain diagnostic guestionnaire (DN4). Pain. 2005; 114: 29-36.
7. Eldor J. Postoperative wound analgesia: a renewed modality? The Journal of NYSORA. 2009; 13: 9-17.
8. Liu SS, Richman JM, Thirlby RC, et al. Efficacy of continuous wound catheters delivering local anesthetic for postoperative analgesia: a quantitative and qualitative systematic review of randomized controlled trials. J Am Coll Surg. 2006; 203:914-932.
нии послеоперационной боли у пациентов с туберкулезным спондилитом.
Применение ВАШ является простым и эффективным способом оценки интенсивности боли, что позволяет использовать ее результаты для коррекции противоболевой терапии. В то же время мониторинг ЧСС и активности больного как дополнительный критерий качества послеоперационного обезболивания существенных различий в группах не выявил. Самооценка активности поведения в послеоперационном пе-
9. Reynolds RA, Legakis JE, Tweedie J, et al. Postoperative pain management after spinal fusion surgery: an analysis of the efficacy of continuous infusion of local anesthetics. Clobal Spine J. 2013; 3: 7-14. doi: 10.1055/s-0033-1337119.
10. White PF. The changing role of non-opioid analgesic techniques in the management of postoperative pain. Anesth Analg. 2005; 101: S5-S22.
References
1. Aisenberg VL, Ulrich GE, Ukolov KYu, et al. [Methods of analgesia in children after surgical correction of the scoliotic spinal deformities]. Anesteziologiya i reanima-tologiya. 2011; (1): 59-62. In Russian.
2. Aizenberg VL, Ulrich GE, Tsypin LE, et al. [Pediatric Regional Anesthesia: Monograph]. St. Petersburg, 2011. In Russian.
3. Ulrikh GE, Zabolotskiy DV, Malashenko NS. [Postoperative Wound Analgesia with Local Anesthetic in Children. Efferent Therapy]. St. Petersburg, 2009;15: 201-203. In Russian.
4. Levashev YuN, Mushkin AYu, eds. [Surgical Treatment of Bone and Joint Tuberculosis]. St. Petersburg, 2008. In Russian.
5. Banks A. Innovations in postoperative pain management: continuous infusion of local anesthetics. AORN J. 2007;85:904-914.
6. Eldor J. Postoperative wound analgesia: a renewed modality? The Journal of NYSORA. 2009; 13:9-17.
риоде продемонстрировала недостаточную эффективность и, вероятно, требует замены на экспертную оценку медицинским персоналом.
Авторы выражают признательность сотрудникам отделения анестезиологии и реаниматологии СПбНИИФ Н.Ю. Смирновой, Ю.В. Калинину, О.И. Завгородней, А.В. Коре-пину за помощь в наборе материала, проф. А.Ю. Мушкину за помощь в оформлении и подготовке работы к публикации.
7. Bouhassira D, Attal N, Alchaar H, et al. Comparison of pain syndromes associated with nervous or somatic lesions and development of a new neuropathic pain diagnostic guestionnaire (DN4). Pain. 2005; 114:29-36.
8. Liu SS, Richman JM, Thirlby RC, et al. Efficacy of continuous wound catheters delivering local anesthetic for postoperative analgesia: a quantitative and qualitative systematic review of randomized controlled trials. J Am Coll Surg. 2006; 203:914-932.
9. Reynolds RA, Legakis JE, Tweedie J, et al. Postoperative pain management after spinal fusion surgery: an analysis of the efficacy of continuous infusion of local anesthetics. Clobal Spine J. 2013; 3: 7-14. doi: 10.1055/s-0033-1337119.
10. White PF. The changing role of non-opioid analgesic techniques in the management of postoperative pain. Anesth Analg. 2005; 101:S5-S22.
Адрес для переписки:
Пулькина Ольга Николаевна 191036, Санкт-Петербург, Лиговский пр., 2-4, olpulkina@yandex.ru
Статья поступила в редакцию 17.11.2013
Ольга Николаевна Пулькина, анестезиолог-реаниматолог; Дмитрий Владимирович Куклин, канд. мед. наук; Владимир Михайлович Брагилевский, анестезиолог-реаниматолог, Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт фтизиопульмонологии; Глеб Эдуардович Ульрих, д-р мед. наук, Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет.
Olga Nikolayevna Pulkina, MD; Dmitry Vladimirovich Kuklin, MD, PhD; Vladimir Mikhailovich Bragilevsky, MD, St. Petersburg Research Institute of Phthisiopul-monology; Eduard Vladimirovich Ulrikh, MD, DMSc, Prof., St. Petersburg State Pediatric Medical University.
78
