CC BY
12
ИПТЕРПЛЕВРАЛЫ1АЯ АНАЛЬГЕЗИЯ ПОСЛЕ ОПЕРАТИВНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ ПА ПОЗВОНОЧНИКЕ У БОЛЬНЫХ ТУБЕРКУЛЁЗНЫМ СПОНДИЛИТОМ
О. Н. Пулькина1, Г. Э. Ульрих2, Д. В. Куклин1, В. М. Брагилевский1
INTERPLEURAL ANALGESIA AFTER SURGERY INTERVENTIONS ON THE VERTEBRAL COLUMN IN TUBERCULOUS SPONDYLITIS PATIENTS
O. N. Pulkina1, G. E. Ulrich2, D. V. Kuklin1, V. M. Bragilevsky1
'ФГБУ «Санкт-Петербургский научно-исследовательский институтфтизиопульмонологни» Минздрава России
ТБОУ BIIO «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» Минздрава России
1St. Petersburg Research Phthisiopiilmonogy Institute, RF 2St. Petersburg State Pediatric Medical University, RF
11ель исследования: оценка эффективности интерилевралыюго введения местного анестетика для обезболивания после операции на грудном отделе позвоночника
Материалы и методы. Больные (п = 40) туберкулёзным спондилитом, перенёсшие операции на грудном отделе позвоночника, распределены на две группы по характеру послеоперационного обезболивания. В 1-й группе применяли интерплевральное введение местного анестетика, во 2-й - медикаментозное обезболивание. Каждые 4 ч в послеоперационном периоде оценивали интенсивность боли по визуальной аналоговой шкале, неинвазивный гемодинамичеекпй мониторинг, количество использованных анальгетиков, активность больных. побочные эффекты в виде тошноты и рвоты.
Результаты. Интерплевральная блокада после операций на грудном отделе позвоночника у больных туберкулёзным спондилитом статистически значимо снижает интенсивность боли, количество потребляемых анальгетиков и их побочные эффекты, увеличивает их активность но сравнению бол ьнымп. у которых использовали парентерально вводимые анальгетики.
Заключение. Исследование демонстрирует эффективность и безопасность применения интерплевральной анальгезии для послеоперационного обезболивания хирургических вмешательств на грудном отделе позвоночника.
Ключевые слова: интерплевральная анальгезия, послеоперационное обезболивание, туберкулёзный спондилит, реконструктивные операции на грудном отделе позвоночника.
Goal of the trial: to evaluate efficiency interpleural administration of local anesthetics for pain management after surgery on the thoracic spine.
Materials and methods. Tuberculosis spondylitis patients after the surgery on the thoracic spine were divided into two groups depending on the way of postoperative anesthesia I nterpleural administration of local anesthetic was used for the 1st group, and drug therapy was used for the 2nd group, livery 4 hours of the postoperative period the pain intensiveness. non-invasive hemodynamic monitoring, thequantity of used analgesics, activeness of patients and side effects such as nausea and vomit were evaluated as per the visual analogous score.
Results. Interpleural block after thoracic spine surgery in tuberculosis spondylitis patients statistically significantly reduces the pain intensiveness, quantity of taken analgesics and their side effects, increases the activity of patients comparing to the patients who had analgesics administered parenterally.
Conclusion. The trial proves the efficiency and safety of i nterpleural analgesia for postoperative pain management after surgery on the thoracic spine.
Keywords: interpleural analgesia, postoperative pain relief, tuberculosis spondylitis, reparative surgery on thoracic spine.
Интерес к интерплевральному введению лекарственных препаратов появился в 1978 г.. когда врач П. W. Wallach применил лидокаин и тетрациклин для лечения злокачественного плеврального выпота 117|.
Интерплевральное введение препаратов с целью лечения боли впервые представили норвежские учёные (131- Е. О'КеИу п В. Сапу применили этот метод для анальгезии после многочисленных переломов рёбер, использовав один межрёберный
катетер н прерывистое введение препарата [16|. К. Я^огтекай проводил эксперименты по вариантам размещения интерплеврального катетера с введением контрастного вещества, добиваясь лучшего обезболивания, назвав его одним из методов регионарной анальгезии [13. 14]. Обезболивание после введения местного анестетика в интерплевральное пространство возникает вследствие проникновения местного анестетика субплеврально, вызывая межреберный и парасимпатический блоки, но, в отличие от Э1111 ду рал ьной блокады. без раз вития гшюти к» 11 в-ной реакции |1, 2, 4]. Интерплевральную блокаду широко применяют для обезболивания после односторонней перед небоковой торакотом и и н пластики грудной клетки, мастэктом и п. операций на верхнем этаже брюшной полости (холицистэктомии исплен-эктомии), лечения хронической боли при онкологических заболеваниях с поражением грудной стенки и органов грудной полости, в комплексном лечении болевого синдрома при ишемических заболеваниях верхних конечностей, иостгерпетической невралгии. Интерплевральная блокада, применяемая в качестве послеоперационного обезболивания, способствует ранней активизации пациентов, уменьшает риск послеоперационных лёгочных осложнений [1-5,8.13].
Некоторые исследователи считают методику эффективной и в определённых случаях - альтернативой эп иду рал ьной блокаде и системному применению анальгетиков 115], хотя существует н противоположное мнение, что интерплевральная анальгезия редко используется вследствие её низкой эффективности [6]. Считается, что этот метод выполняют, когда нет анестезиолога, хорошо освоившего технику эпидуральной анальгезии на верхнегрудном уровне [6].
Интерплевральную блокаду можно выполнять однократно или вводить анестетик с помощью катетера в течение нескольких суток. Для послеоперационного обезболивания используют «открытый» способ установки катетера, когда последний иод контролем зрения укладывают между париетальным и висцеральным листком плевры перед зашиванием раны трансторакального доступа. Если в конце операции устанавливают дренаж, то в качестве послеоперационного обезболивания применяют болюсное введение местного анестетика, без использования дренажа возможно микроструйное введение с помощью инфузионной помпы или иерфузора [9-12].
Обезболивание больных костно-суставиым ту-беркулёзом после вмешательств на грудном отделе позвоночника является сложной и до конца не решённой проблемой сегодняшнего дня. Стандартно используют системное введение наркотического и ненаркотического анальгетика, что зачастую приводит к развитию побочных эффектов от их применения. Эпидуральная анальгезия могла бы быть
хорошим альтернативным методом послеоперационной анальгезии, ноу больных с туберкулёзным поражением позвонков метод не применим в результате имеющихся эпидуральных абсцессов и часто выполняемой интраоперационно декомпрессии позвоночного канала на деструктивно изменённых позвонках. Эффективность интерплевральной анальгезии при данной патологии остаётся неизученной.
Цель исследования - оценка эффективности послеоперационного обезболивания методом интер-илеврального введения местного анестетика после реконструктивных операций на грудном отделе позвоночника у больных туберкулёзным спондилитом.
Материалы н методы
11роанализироваиы результаты лечения 40больных костно-суставиым туберкулёзом (24 мужчин и 16 женщин), которым выполняли рад и калы ю-реконструктивные операции на грудном отделе позвоночника Средний возраст 45 лет (минимальный 18 лет. максимальный 60 лет). Физический статус пациентов соответствовал III классу по ASA (American Society of Anaesthesiologists).
Средняя величина интенсивности боли по визуально-аналоговой шкале (НАШ) при поступлении была средней в обеих группах. Хирургическое лечение было выполнено одной хирургической бригадой в периоде сентября 2012 г. но март 2014 г.
Критерии исключения из исследования: невозможность установить вербальный контакт с пациентом (языковой барьер), трудность в заполнении шкал самооценки, аллергическая реакция на ронивакаип, ранение лёгкого во время оперативного вмешательства. До оперативного вмешательства врач инструктировал пациента, как правильно оценивать интенсивность боли по шкале ВАШ, определял наличие нейропатического компонента по опроснику боли DN4 [7] и наличие или отсутствие у больного тревоги и депрессии по опроснику тревоги и депрессии Зигмунда 118].
Премедикация больных перед анестезией включала тримепернди н (20 мг) и хлоропирамин (40 мг). В операционной для дополнительной седации перед катетеризацией мочевого пузыря и индукцией больному вводили 5 мг мидазолама внутривенно. Индукцию осуществляли внутривенным введением тионентала натрия ифентаннла. Интубацию трахеи выполняли на фоне миорелаксацин сукцинилхо-липом с последующим фракционным введением пипекурония бромида. Для поддержания анестезии использовали ингаляцию паров севофлурана 1.5-2,0 об. %, фракционное введение фентанила и дроперидола. Искусственную вентиляцию лёгких проводили в режиме VCV (Volume control ventilation). В конце оперативного вмешательства всем больным внутримышечно вводили 100 мг ке-топрофена.
Больных путем рандомизации непосредственно перед операцией разделяли на две группы, отличающиеся н последующем вариантом послеоперационного обезболивания. Группы были сопоставимы но основным антропометрическим показателям (табл.).
Таблица
Характеристика групп больных, Mean ± SI)
Группы 1-я группа 2-я группа
Количество больных 20 20
Возраст 49.0 ± 8,8 42,0 ± 10.9
Мужской женский пол 128 12/8
Масса тела 80.0 ± 13,7 77.0 ±11.1
Средний балл по ВАШ при поступлении 4,7 ± 1,5 5,3 ± 1,4
Больные 1-й группы (// = 20) получали в качестве послеоперационного обезболивания интер-плевралыгое введение 0.2% роиивакаина. В конце операции хирург через отдельный прокол иглой в выше или ниже расположенное межреберье от хирургического доступа вводил катетер в ии-тернлевральиос пространство. Наружный конец катетера фиксировали к коже лейкопластырем (рис. 1). Затем в плевральную полость устанавливали дренаж. 11ервое введение (30мл 0.2% раствора роиивакаина) осуществляли в операционной после поворота больного на спину и экстубацин. Перед введением местного анестетика через интерплевральный катетер дренаж перекрывали и открывали спустя 20 мин. Дальнейшее введение анестетика выполняли фракционным методом каждые А ч с аналогичным перекрытием дренажа. При интенсивности боли выше 6 баллов обезболивание в этой группе
осуществляли внутримышечно тримеперидином. выше А баллов - кетонрофеном.
Больным 2-й группы (и = 20) послеоперационное обезболивание осуществляли парентеральным введением тримеиеридина и кетопрофена.
В течение 72 ч после операции у больных 1-й и 2-й групп каждые А ч регистрировали артериальное давление (АД), частоту сердечных сокращений (ЧСС), оценивали интенсивность боли по ВАШ. регистрировали количество потребляемых анальгетиков в мг. побочные эффекты от применения наркотических анальгетиков в виде тошноты и рвоты. Активность больных оценивали по 3-балльной шкале активности больных (1 - активность не снижена. больной переворачивается на бок без боли, может безболезненно покашлять; 2 - активность умеренно снижена, больному не больно кашлять, но больно переворачиваться; 3 - активность сниже-I ia знач ител ы ю. бол ь i юму бол ыю перевора» 111 ваться п кашлять).
Статистическая обработка данных проведена с помощью пакета SPSS 20.0. п Statistica 10. После анализа характера распределения переменных для сравнения средних значений в выборках использовали непараметрические критерии (U-критерий Манна - Уитни для независимых выборок, критерии Колмогорова - Смирнова).
Результаты и обсуждение
При предоперационном обследовании выявлено, что у 85% пациентов боль в позвоночнике присутствовала уже при поступлении в стационар, продолжительность этой бол и составляла от 6 мес. до 2 лет. Только 37% из них получали обезболивающий препарат. которым являлся кетоирофен в таблетках или другой нестероидный противовоспалительный
Рис. 1. Последовательность постанови! интерплеврального катетера открытым способом; а - через иглу вводят специальным перфорированный катетер: 6 - катетер укладывают в интерплевральное пространство
препарат. У 15% всех больных имела место высокая интенсивность боли, превышающая 6 баллов по ВАШ и требующая применения наркотических анальгетиков. При первичной оценке выявлено значительное количество пациентов с нейропати-ческой болыо - 33%.
Все больные, за исключением двух пациентов, поступали в стационар для хирургического лечение впервые. Наличие хронической боли, предшествующей операции, вероятно, способствовало формированию выраженной тревоги в 55% случаев и депрессии в 50%.
Оценка к послеоперационном периоде. Длина хирургической раны у всех больных составляла больше 10 см. Одинаковое количество пациентов той п другой групп имели длину раны до 20см и более 20 см. При оперативном вмешательстве у всех больных резецировали ребро.
При сравнении средних значений интенсивности боли но ВАШ в группах (1-я группа: Mean = 3,375, SI) = 11.2; 2-я группа: Mean = .5.387. SD = 14,53) выявлено их статистически значимое отличие (/) < 0.05), что свидетельствует о более выраженной боли во 2-й группе (рис. 2). Интенсивность послеоперационной боли в группе с иитер-нлевральной анальгезией была значительно меньше, чем в группе с системным введением анальгетиков. Во 2-й группе, несмотря на вводимые анальгетики, боль оставалась на уровне средней интенсивности, вто время какв 1-й группе боль была на минимальном уровне. Также во 2-й группе имелись максимально высокие оценки, возможно, в результате несвоевременного лечения боли и несоблюдения принципа мультимодальности. В 1-й группе удавалось достичь комфортного состояния пациента, когда боли не было (min 1.0 но ВАШ). в то время как во 2-й группе средние значения минимального уровня боли были средней интенсивности (min 5,0 по ВАШ), требующие введения ненаркотического анальгетика.
ю г-
8 е
s
-2
5.39= - .S3
3.38 ± 1.70
HZ1
a Mean
□ Mean ± 0.95 Conf. Interval
| Mean + 2 ' SD
Групп si больных
Рис. 2. Сравнение средних значений переменной ВАШ в 1-й и 2-й группах по критериям Манна -Уитни и Колмогорова - Смирнова
Оценка неннвазивного мониторинга гемодинамики не показала статистически значимых различий средних значений переменной ЧСС (1-я группа: Mean = 84,8, SI) = 11.2; 2-я группа: Mean = 84.7: SD = 14,53). Нулевая гипотеза не отвергнута. Но во 2-й группе максимальные значения были выше (max 140). Возможно, данные значения имели место при недостаточно быстром купировании боли при сё возникновении (рис. 3).
160
140
120
* 100 X
80
I
ео
40
84.7 ± 15.5
84.8 = 11.2
п Mean
□ Mean ± 2 ' SD Min-Max
-L
1 2 Группы больных
Рис. 3. Сравнение средних значении переменной ЧСС но критерию Манна -Унтаи и Колмогорова - Смирнова
11ри сравнении средних значений систолического и диастолического АД выявлены статистически значимые отличия (р < 0.05). 11улевая гипотеза отвергнута. Значения АД систолического: 1-я группа: Mean = 120. SD = 13.7: 2-я группа: Mean = 114, SD = 11.9. Значения АД диастол ического: 1-я группа: Mean = 73.9. SD = 10.1: 2-я группа: Mean = 71.2. SD = 9,0 (рис. 4).
'80
170
О 160
ь > 150
>
S ■40
«Ii 130
* 120
р 110
о 100
90
80
1 20.7 ± 13.7
111.Ö Г 11.У I
о
□
I
I 1
о Mean
□ Mean ± 2 ' SD X Min-Max
Рис. 4. те pi но
1 2 Группы больных
Сравнение переменной АД систолического но крн-Манна -Уитни и Колмогорова - Смирнова
Средние значения систолического и диастоли-ческого АД в 1-й группе были незначительно выше, чем во 2-й группе. Метод интерплеврального введения местного анестетика не оказывает гипотензивного действия.
Оценка потребления тримеперидина и кето-ирофена за 72 ч выявила значительно большее их потребление во 2-й группе. В 1-й группе общее потребление тримеперидина составило 400 мг. ненаркотических анальгетиков - 4 900 мг. Во 2- й фу и не общее и огреб л ей не тр и м епер i ад и на составило 2 400 мг. ненаркотических анальгетиков - 18 200 мг. Метод интерпевральпого введения местного анестетика значительно снижает потребленне наркотических н ненаркотических анальгетиков (рис. .5).
3000 2500 2000 15-00 1000 500 о
Группа 1 Группа 2
Рис. 5. Потребление наркотических анальгетиков, в мг
1]ужно отметить, что. несмотря на большее потребление анальгетиков во 2-й группе, интенсивность боли по ВАШ была выше, вероятно, количество введённых препаратов было недостаточным для купирования боли.
Оценка активности пациентов показала, что пациенты 2-й группы набрали большее количество баллов но шкале активности. Это свидетельствует о том. что пациентам 2-й группы было тяжелее переворачиваться. больно кашлять и глубоко вздохнуть. При сравнении групп выявлено их статистически значимое отличие (рис. 6).
Оценка побочных эффектов от потребления тримеперидина (в виде тошноты и рвоты) показала большее количество их возникновения у пациентов 2-й группы (4 человека). В 1-й группе случаев тошноты и рвоты не выявлено.
3.2
3.0
i 2.8
2.6
е 2.4
о 2.2
1 2.0
•о 1.8
6 1.8
\ 1.4
i 1.2
1.0
0.8
I 1
I 1
1 1
о Mean □ Mean = SE __Min-Max
1 2 Группы больных
Рис. 6. Оценка активности пациентов
Результаты исследования показывают лучший аиальгетический эффект при применении интерплевральной анальгезии: в течение 3 сут снижение интенсивности боли, меньшее потребление тримеперидина и кетопрофена. В связи с этим выявлено меньшее количество осложнений в виде тошноты п рвоты. Метод интерплевральной анальгезии не оказывает воздействия на гемодинамику пациента. Кроме того, пациенты с применением интерплевральной анальгезии были более активны, чем пациенты с медикаментозной анальгезией.
Выводы
1. Имели хроническую боль в синие высокой степени интенсивности 85%больных костно-суставным туберкулёзом, поступающих на хирургическое лечение. У 33% в составе боли присутствовал ней-ропатический компонент.
2. У значительного количества обследованных пациентов были депрессия н повышенная тревожность при поступлении в клинику, вероятной причиной которых является не только основное заболевание. но п наличие хронической боли.
3. Интерплевральное введение местного анестетика является эффективным и безопасным методом послеоперационного лечения боли у больных туберкулёзным спондилитом после оперативных вмешательств на грудном отделе позвоночника.
4. 111 «тер плев рал м тя а!¡альгез ия способствует снижению потребления наркотических и ненаркотических анальгетиков в раннем послеоперационном периоде.
5. Послеоперационная активность вышеу пациентов с интерплевральным методом обезболивания, что способствует ранней активизации больных и снижению послеоперационных осложнений.
ДЛЯ КОРРЕСПОНДЕНЦИИ:
ФГБУ •> Санкт-Петербургский
научно- исследовательский институт
фтизиопульмонологии» Мгтиаперства
здравоохранения Российской Федераири
191036, г. Санкт-Петербург, Л'иговскии просп., д. 2-4.
Тел.: $(812)297-85-11.
Пулькина Ольга Ник олаевна
врач анестезиолог-реаниматолог. Е-таП:о1ри1к\па&уап(1ех.ги
Кухлин Дмитрий Владимирович
кандидат медиирнских наук, старший научный сот рудник, ера ч-хи рург.
Брагилевский Владимир Михайлович
врач анестезиолог-реаниматолог.
Ульрих Глеб Эдуардович
ГБОУВПО «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет * Министерства здравоохранения Российской Федерации9
доюпор медищшских наук, профессор кафедры
анестезиологии и реаниматологии.
194100, г. Санкт-Петербург, ул. Литовская, д. 2.
Тел.: 8 (812)591-79-11. "
E-mail: ostrovgl&rarnbler.ru
Литература
1. Айзенберг В. Л.> Ульрих Г. Э.> Цыпин Л. Э. и др. Регионарная анестезия в педиагрии: Мс-нография. - СПб.: Синтез Бук, 2011. - 303 с. -С. 191-195.
2. Заболотский Д. В.> Ульрих Г. Э.> Анущенков А. В. и др. Продленная интерплевральная блокада как метод послеоперационного обезболивания у детей с идиоматическим сколиозом // Хирургия позвоночника. - 2010. -Т. 1-С. 61-65.
3. Спасова А. П. Влияние интерплевральной анальгезии на систему дыха ни я у пациентов с хроническим болевым синдрсмом // Болы - 2008. - Т. 4. -С. 19-22.
4. Спасова А. П. Интерплевральная анальгезия. Клиническая анатомия, физиология и фармокология, медицинская технология и опенка результатов. Петрозаводск: из-во ПетрГУ> 2001. - С. 32.
5. Спасова А. П. Лечениеболевого синдрома в онкологии. - Петрозаводск, гос. ун-т. - 2(09. - 90 с
6. Щербук Ю. А, Волчков В. А, Боровеклх Н А. Послеоперационная анальгезия (обзор). - Э)09. - Вестник СПб. университета. - сер. 11, вып. 2.
7. Bouhassira D. et aL Новый опросник для диагностики ней р:-пати ческой
tt Pain. - Vol. 114. - ЗЮ5. - Р. 29-30.
8 Colpaert S. D., Smith P D., Caddy С. M. Interpleural analgesia In breast reconstruction // Scandinavian J. ol" Plastic and reconstructive surgery and hand surgery. - 2008. - Vol. 42. - P 32-37.
9. Dr avid R M, Paul R E. Interpleural block // I- Compilation the association
of anaesthetists o!" create Britain and Ireland - 2007. - VoL 62. - P. 1143-1153.
10. Mcllvalne W. B. Interpleural anesthesia is useful for thoracic analgesia // Cardlothoraclc and vascular anesthesia. - 1996. - VoL 10. - R 426-428.
11. Mcllvalne W. B.> Knox R F.> Fennessev P. V. et al. Continuous Infusion of buplvacalne via Intrapleural catheter for analgesia after thc-racotomy in children // Anesthesiology. - 1988. - Vol. 69. - P. 261-264.
12. Morris S. A.. Izzatt M. T.> Clayton J. A. et al Postoperative painrellef using Intermittent interpleural analgesia following thoracoscope anterior correction for progressive adolescent Idiopathic scoliosis // Scoliosis. - 2013. -Vol. 16.-P. 8-18.
13. Relestad F.> Stromskag K. E Interpleural catheter in the management of preoperative pain: a preliminary report if Reglo-nal Anesthesia. - 1986. -VoL 11. - R 89.
14. Stromskag K. E> Kiel ven S. Continuous intercostaland Interplural analgesia // Regional Anesthesia. - 1999. - VoL 16. - R 299.
15. Swinho«eG F.Pereira N.H. Intrepleuralanalgeslainachlldwithamedlastlnal tumour //Can. I. Anaesth. - 19s»4. - Vol. 41. - P 427-430.
16c O'Kelly E. Garry B. Continuous pain relief for multiple fracturedribs // British Journal of anaesthesia. - 1981. - VoL 53. - P. 989-991.
17. Wallach H. W Interpleural therapy with tetracycline and lidxalne for malignant pleural infusion // Chest. - 1978. - VoL 73. - P. 246.
18. Zlgmond A. C.> Snaith R P The Hospital anxiety and depression scale // Br. Med. I. - 1983. - VoL 67. - P. 361-370.
References
1. Ayzenberg V.L., Ulrlkh G.E, Tsypln L.E et al. Regionarnaya anastesiya vpciikxtrU. (Regional anesthesia in pediatrics]. St. Petersburg.SlntezBuk PuN,. 2011,303 p.. pp. 191-195. (In Russ.)
2. Zabok-tskv D.V., Ulrlkh G.E> Anuschenkov A. V. et al. Continuous interpleural Hock for postoperative pain relief In children with Idiopathic soollosK Spine
surgery- voL 2> PP 61(In Russ.)
3. Spasova AP Impact of interpleural analgeslao-n the breathing system o< patients suffering from chronic pain syndrome. Pain. 2C08. vol. 4> pp. 19-22. (In Russ.)
4 Spasova A P. btferplevrafoaya at/algesia. Kiinicheskaya anatotniya* pfusiologlya (prMffrfakdo^)M. medltslnskayatekhnolcsfiya iotsenkaresuStatov. (Interpleural analgesia. Clinical anatomy, physiology and pharmacology; medical technology and evaluaUon of results). IVtrazavodsk. PetrGU Put*.. 2031. 32 p. 5. Spasova A.P Lechenlye bolevo^syndro-ma v onkologU. (Management of pain syndrome in oncology]. Petrazadovdsk. Gos. Un. Putt.. 90 p.
6 Schertuk YuA.. Volchkov VA.. Borovkikh N.A. Postoperative analgesia (review). 2009> Vestnik SPb. Untverstteta Publ., ser. 11, issue 2.
7. Bouhassira D. etaL New questionnaire for diagnostics of neuropathic pain. Jfciw. 2005, vol. 114, pp. 29-30.
8. Colpaert S.D., Smith RD., Caddy C M Interpleural analgesia in breast reconstruction. Scandinavian /. of Plastic and reconstructive surgery arui hand st4rgery. 2008, vol. 42, pp. 32-37.
9. Dravid R.M., Raul R E. Interpleural block. /. Compilation the association of anaesthetists cf Great Britain and Ireland. 2C07. vol. 62, pp. 1143-1153.
10. Mcllvalne W.B. Interpleural anesthesia is useful for thoracic analgesia. Cardiothorack and vascular anesthesia. 1996. vol. 10, pp. 426-428.
11. Mcllvalne W.B., Knox R.F., Fennessey P.V. et al. Continuous lnfusk>n of buplvacalne via Intrapleural catheter for analgesia after thoracotomy in children. Anesthesiology. 1988, voL 69, pp. 261-264.
12. Morris S.A., Lzzatt M.T., Clayton (.A. et al Postoperative pain relief using intermittent Interpleural analgesia following thoracoscope anterior correction for progressive adolescent Idlo-pathlc scoliosis. Scoliosis. 2013. vol. 16, pp. 8-18.
13. Relestad F.> Stromskag K.E. Interpleural catheter in the management of postoperative pain: a preliminary report. Regional Anesthesia. 1986, vol. 11, pp. 89.
14. Stromskag K£., Klelven S. Continuous lntercostaland interplural analgesia Regional Anesthesia. 1999. vol. 16, pp. 299.
15. Swlnhoe C.F., Perelra N.H. Intrepleural analgesia in a child with amediastinal tumour. Can. }. Anaesth. 1994, vol. 41, pp. 427-430.
16. O'Kelly E>Carry B. Continuous pain relief for multiple fractured ribs. British Journal cf anaesthesia. 1981, voL 53. pp. 989-991.
17. WaDach HAV. Interpleural therapy with tetracycline and lldocainefor malignant pleural Infusion. Chest. 1978, voL 73, pp. 246.
18. Zlgmond A.C.Snalth R.P The Hospital anxiety and depression scale. Br. MM. /. 1983, vol 67, pp. 361-370.
