CC BY
127
© Метельская А. В., 2020 УДК 614.2
Метельская А. В.
ПРОБЛЕМЫ ВНЕДРЕНИЯ КОНЦЕПЦИИ «БЕРЕЖЛИВАЯ ПОЛИКЛИНИКА» В ПРАКТИКУ ФУНКЦИОНИРОВАНИЯ
ОТЕЧЕСТВЕННЫХ ПОЛИКЛИНИЧЕСКИХ УЧРЕЖДЕНИЙ
ГБУ «Научно-исследовательский институт организации здравоохранения и медицинского менеджмента Департамента здравоохранения города
Москвы», 115088, г. Москва
В системе российского здравоохранения с 2016 г. реализуется федеральный приоритетный проект «Бережливая поликлиника», направленный на организацию новой модели медицинской помощи.
Цель исследования — выявить проблемы внедрения новой концепции в практику функционирования отечественных поликлинических учреждений.
Рассмотрены нормативно-правовые документы, регулирующие реализацию проекта, публикации экспертов системы здравоохранения.
Выявлено, что процесс организации «бережливого производства» должен начинаться не с установок, спускаемых сверху, а с определения проблем и поиска оптимальных решений на рабочем месте. Для внедрения концепции «Бережливая поликлиника» в практику функционирования отечественных поликлинических учреждений в каждой российской поликлинике необходимо, в первую очередь, выявить перечень проблем, имеющихся непосредственно в этой поликлинике.
Концепция «Бережливая поликлиника» призвана найти решение основных проблем, возникающих при организации работы первичного звена системы здравоохранения, и показывает высокую эффективность при внедрении в медицинских организациях с целью оптимизации процесса оказания медицинской помощи. Ключевые слова: система здравоохранения; концепция бережливого производства; первичная медико-санитарная помощь; приоритетный проект здравоохранения; пациентоориентиро-ванная модель.
Для цитирования: Метельская А. В. Проблемы внедрения концепции «Бережливая поликлиника» в практику функционирования отечественных поликлинических учреждений. Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. 2020;28(спецвыпуск):1222—1226. DOI: http://dx.doi.org/10.32687/0869-866X-2020-28-s2-1222-1226 Для корреспонденции: Метельская Анастасия Вячеславовна, аспирант ГБУ г. Москвы «Научно-исследовательский институт организации здравоохранения и медицинского менеджмента» Департамента здравоохранения города Москвы, syrgytianka@mail.ru
Metelskaya A. V.
PROBLEMS OF IMPLEMENTING THE CONCEPT OF «LEAN POLYCLINIC» IN THE PRACTICE OF FUNCTIONING OF DOMESTIC POLYCLINIC INSTITUTIONS
State Budgetary Institution "Research Institute for Healthcare Organization and Medical Management of Moscow Healthcare Department", 115088, Moscow, Russian Federation
The article considers the first steps of the Federal priority project «Lean polyclinic», which is taking place in the Russian healthcare system, aimed at organizing a new model of medical care and the problems that stand in the way of implementing a new concept in the practice of functioning of domestic polyclinic institutions.
The purpose of the study is to identify the results of a Federal priority healthcare project that started in Russia in 2018 and is aimed at organizing a new model of medical care in Russia.
The article notes that the process of organizing «lean production» should not begin with installations launched from above, but with identifying problems and finding optimal solutions in the workplace. To implement the concept of «Lean polyclinic» in the practice of functioning of domestic polyclinic institutions in each Russian polyclinic, it is necessary, first of all, to identify the list of problems that exist directly in this particular polyclinic. The results presented in the article of the study allow us to conclude that the concept of «Lean hospital» aims to find a solution to the main problems arising in the organization of primary health care system and shows the high efficiency of this system with the introduction of medical institutions to optimize the process of medical care.
Keywords: healthcare system; lean manufacturing concept; primary health care; priority healthcare project; patient-oriented model.
For citation: Metelskaya A. V. Problems of implementing the concept of «lean polyclinic» in the practice of functioning of domestic polyclinic institutions. Problemi socialnoi gigieni, zdravookhranenia i istorii meditsini. 2020;28(Special Issue):1222— 1226 (In Russ.). DOI: http://dx.doi.org/10.32687/0869-866X-2020-28-s2-1222-1226 For correspondence: Metelskaya A.V., e-mail: syrgytianka@mail.ru Conflict of interests. The authors declare absence of conflict of interests. Acknowledgment. The study had no sponsor support.
Received 12.05.2020 Accepted 29.07.2020
Введение
По инициативе Администрации Президента России и Министерства здравоохранения Российской Федерации в поликлиниках России распространяется опыт применения Производственной системы «Росатома» (ПСР) — концепция «Бережливая поли-
клиника». Этот масштабный федеральный проект реализуется Министерством здравоохранения РФ совместно с Росатомом, стартовал в 2016 г. и был включен в Национальный проект «Здравоохранение». В планах к 2024 г. охватить более 7 тыс. поликлинических учреждений во всех регионах России и перейти от задачи внедрения принципов ПСР в по-
Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. 2020; 28(спецвыпуск) DOI: http://dx.doi.org/10.32687/0869-866X-2020-28-s2-1222-1226
ликлиниках к формированию новой модели медицинской организации, оказывающей первичную медико-санитарную помощь.
Материалы и методы
В работе рассмотрены действующие нормативно-правовые документы, регулирующие реализацию проекта «Бережливая поликлиника» в Российской Федерации, публикации экспертов системы здравоохранения, исследующих проблемы организации новой модели медицинской помощи России. Основные проблемы внедрения концепции «Бережливая поликлиника» в практику функционирования отечественных поликлинических учреждений рассматривают в своих работах В. Ф. Арженцов [1], Э. Вергазо-ва [2], Е. Г. Камкин и соавт. [3], И. Ю. Кондратьева и соавт. [4] и др.
Результаты и обсуждение
В середине XX в. японских автопромышленников стал активно волновать вопрос, как повысить эффективность своих производств. В поисках решения по оптимизации производственных процессов и минимизации потерь владельцы автомобильных концернов заметили, что на традиционно организованном производстве большие усилия и ресурсы тратятся не на полезный труд, а на преодоление различных сложностей в работе.
Основателем концепции «бережливого производства» является Тайити Оно, соучредитель японского концерна «Toyota», который в 1950-х гг. предложил идею производственной системы и сформулировал ключевые положения концепции бережливого производства: непрерывность производственного цикла, исключающего задержки и очереди за счет равномерной загрузки рабочих, оптимальной планировки помещений организации и предотвращения различных видов потерь [5]. Исследование производственного цикла автопромышленного производства показало, что большая часть времени и сил специалистов тратятся на процесс доставки материальных ресурсов со складских помещений, поиск необходимых инструментов, передвижение рабочих между станками, которые установлены в разных местах, и другие движения, которые можно избежать при правильно организованном производстве. В поединке с такого рода потерями рабочих сил и средств рациональная организация рабочего пространства показала неожиданно высокие результаты, став основой концепции «бережливого производства» и распространившись по всему миру в роли авторитетной стратегии управления на предприятиях.
В 2017 г. Министерством здравоохранения Российской Федерации в тесном партнерстве с государственной корпорацией «Росатом» был запущен проект «Бережливая поликлиника», основная цель которого состоит в повышении эффективности деятельности лечебно-профилактических организаций и доступности медицинской помощи в стране. Рационализация модели медицинской организации,
Меры, направленные на предупреждение возможного риска при реализации концепции «Бережливая поликлиника»
№ п/п
Возможный риск
Меры предупреждения
1. Несоблюдение запланированных сроков, обусловленное нехваткой квалифицированных специалистов концепции «Бережливая поликлиника»
2. Недостаточный уровень вовлеченности медицинских специалистов и административных работников в проект
3. Слабая информированность россиян о внедрении концепции «Бережливая поликлиника» в систему здравоохранения
4. Ограниченный размер ресурсов, выделяемых из бюджетных средств
5. Использование лучших практик внедрения концепции «Бережливая поликлиника» в профессиональной среде для роста эффективности при оказании медицинской помощи
Создание центра регионального уровня по организации первичной медико-санитарной помощи
Стимулирование медицинских специалистов и административных работников к участию в проекте
Размещение информации в сети Интернет и на порталах медицинских организаций — участников проекта
Расширение масштабов использования финансовых источников системы обязательного медицинского страхования Распространение проекта среди отечественных поликлинических учреждений на основе положительного опыта реализации проекта в «пилотных» поликлиниках
специализирующейся на оказании первичной медико-санитарной помощи, необходима для отечественных лечебно-профилактических учреждений, ввиду того, что порядка 60% объема медицинской помощи в нашей страны оказывается именно в медицинских организациях поликлинического профиля. В современных условиях уровень организации работы российских поликлиник, оставшийся практически неизменным с прошлых времен, не позволял решать поставленные задачи [3]. Поэтому пилотный проект, стартовавший сначала в Ярославской и Калининградской областях, а также в Севастополе, получил название: «Бережливая поликлиника». Партнерами Минздрава в этом проекте выступили эксперты Рос-атома, уже опробовавшие концепцию «бережливого производства» у себя в работе.
В качестве ключевых критериев оценки эффективной работы новой модели медицинской организации, внедряющей концепцию «Бережливая поликлиника» в практику функционирования отечественных поликлинических учреждений, оказывающих первичную медико-санитарную помощь, используются: удовлетворенность пациента качеством медицинских услуг, сокращение времени ожидания, доброжелательное отношение сотрудников лечебно-профилактического учреждения к пациентам [2].
При реализации мероприятий, определенных приоритетным проектом «Создание новой модели медицинской организации, оказывающей первичную медико-санитарную помощь», возможны различного рода риски, для предотвращения которых предусмотрен ряд мер (таблица).
Процесс организации «бережливого производства» должен начинаться не с установок, спускаемых сверху, а с определения проблем и поиска оптимальных решений на рабочем месте. Для внедрения концепции «Бережливая поликлиника» в практику функционирования отечественных поликлиниче-
ских учреждений в каждой российской поликлинике необходимо, в первую очередь, выявить перечень проблем, имеющихся непосредственно в этой конкретной поликлинике. И здесь очень важен взгляд «изнутри», опрос медицинских специалистов и пациентов, прикрепленных к этому медицинскому учреждению, с составлением списка вопросов, которые беспокоят и что необходимо исправить в поликлинике. Как показывает опыт внедрения концепции «Бережливая поликлиника» в практику функционирования отечественных поликлинических учреждений, в перечень основных вопросов, требующих решения, попадают:
• трудности с записью на прием к врачу;
• долгое время ожидания в очереди перед кабинетом;
• загруженность врачей лишним объемом «бумажной работы»;
• необходимость поиска нужного кабинета и нерациональное перемещение по этажам здания, что представляет сложности, особенно для пенсионеров.
Следует отметить, что в перечень проблем попадают моменты, с которыми россияне сталкиваются уже не один десяток лет.
Концепция работы совершенной поликлиники с точки зрения «бережливого производства» формируется и развивается с применением управленческих решений, основанных на принципах «бережливого производства», позволяя повышать эффективность системы здравоохранения и доступность медицинской помощи. Основные принципы концепции «Бережливая поликлиника», использование основных инструментов и структуризация потерь в сфере медицины, наряду с обобщением положительного зарубежного опыта внедрения принципов «бережливого производства» в сферу здравоохранения и его адаптация в России, позволят создать комфортную среду для врачей, медицинского персонала и пациентов.
В настоящее время Минздравом России разработаны и применяются методические рекомендации, отражающие основные принципы внедрения модели «Бережливая поликлиника» и направления реализации [6].
В регионах Российской Федерации планируется введение стимулирующих выплат за достижения, направленные на внедрение концепции «бережливого производства». Проработаны и внесены изменения в Методические рекомендации по способам оплаты медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования, законодательно определены критерии «Бережливая поликлиника».
Среди действующих нормативно-правовых документов, регулирующих реализацию проекта «Бережливая поликлиника» в Российской Федерации, можно выделить Программу государственного уровня «Развитие здравоохранения», принятую на основании Постановления Правительства РФ от 15.04.2014 г. № 294, Федеральный проект ««Бережли-
вая поликлиника». Применение методов бережливого производства в медицинских организациях. Открытие проектов по улучшениям», разработанный Министерством здравоохранения РФ и Государственной корпорацией по атомной энергии «Рос-атом» в 2017 г.; приоритетный проект «Создание новой модели медицинской организации, оказывающей первичную медико-санитарную помощь», утвержденный протоколом от 26.07.2017 г. № 7 Президиума Совета при Президенте РФ по стратегическому развитию и приоритетным проектам, методические рекомендации «Создание региональных центров организации первичной медико-санитарной помощи», подготовленные Министерством здравоохранения РФ и ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр профилактической медицины» Министерства здравоохранения РФ в 2017 г., и др.
Практическая реализация вышеперечисленных нормативно-методических документов и внедрение концепции «Бережливая поликлиника» в практику функционирования отечественных поликлинических учреждений показывает вроде бы не очень очевидный факт. Проблема внедрения заключается в том, что, несмотря на популярность использования модели «бережливого производства» во всем мире, получить результат, равный эффекту японских автопромышленников, удается далеко не всегда. На наш взгляд, особенность модели бережливого производства заключается, прежде всего, в том, что за основу принят принцип непрерывного совершенствования на всех участках производственного цикла всеми работниками, непосредственно занятыми в процессе производства.
Следует отметить, что желание компании, внедряющей концепцию «Бережливая поликлиника» в свой производственный процесс путем сокращения расходной части с помощью интенсификации труда работников и сокращения сотрудников, которые оказались в некотором роде «лишними», приводит к неэффективному результату, мало сравнимому с японской системой бережливого производства. Низкую эффективность в таком случае показывает и введение дополнительных стимулов в виде премирования активистам за участие в комплексе мер бережливого производства. Очевидно, система «бережливое производство» дает результаты, когда сотрудники сами заинтересованы в продвижении концепции и видят в ней смысл не только для себя, но и для потребителей, и для общего дела. Обучение действием развивает у сотрудников медицинских организаций, внедряющих концепцию «Бережливая поликлиника» в свой лечебный процесс, комплексное представление о проблеме и согласованность действий при ее решении, формируя осознание необходимости внесения личного вклада в повышение эффективности работы медицинского учреждения [1].
Минздрав России постарался в проекте «Бережливая поликлиника» создать такие условия для медицинских работников, дав толчок дальнейшему развитию и внедрению концепции «Бережливая по-
Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. 2020; 28(спецвыпуск) DOI: http://dx.doi.org/10.32687/0869-866X-2020-28-s2-1222-1226
ликлиника» в практику функционирования отечественных поликлинических учреждений. По инициативе сотрудников отечественных медицинских организаций, оказывающих первичную медико-санитарную помощь, создавались рабочие группы, которые разрабатывали и внедряли определенные этапы концепции «Бережливая поликлиника», показывающие путь пациента, начиная от входа в медицинское учреждение и заканчивая выходом из него. На следующем этапе активно включались в процесс студенты медицинских институтов и волонтеры, на помощь приходили также сообщества пациентов.
Передача определенного комплекса врачебных функций медицинскому персоналу среднего звена, исключение при оказании медицинской помощи в практике функционирования отечественных поликлинических учреждений избыточных перемещений за счет создания эргономичных рабочих зон и мест, дополнительное профессиональное обучение сотрудников способствовали выравниванию нагрузки врачей, медицинских сестер и медицинских регистраторов. В результате реализации таких мероприятий выработалась концепция бережного отношения к персоналу. За счет информатизации рабочих мест, перехода на электронный документооборот, предотвращения потерь в виде «лишних» отчетов и дублирования операций оказание услуг по принципу «единого окна» отчетливо отразило бережное отношение к ресурсам [4].
В числе самых острых сложностей на пути реализации концепции «Бережливая поликлиника» оказался процесс диспансеризации населения. В условиях некомфортной поликлиники, когда можно потратить много времени и нервов, здоровому человеку неприятно находиться, поэтому он старается избежать скрининга здоровья, требующего проведения множества исследований и неоднократного посещения разных специалистов. Тем не менее без профилактических мер, позволяющих на раннем этапе выявить ряд заболеваний, медицина на современном этапе просто немыслима.
Для повышения комфортных условий пребывания пациентов в медицинских организациях, оказывающих первичную медико-санитарную помощь, требовалось полностью перестраивать пациентопо-ток по диспансеризации. В итоге процесс диспансеризации удалось сократить до двух посещений, получив поразительные по своей эффективности результаты.
Аналогичным образом решалось положение с профосмотрами и вакцинацией. В процессе внедрения концепции «Бережливая поликлиника» в практику функционирования отечественных поликлинических учреждений приходилось перестраивать работу сотрудников регистратуры, вводить онлайн-за-пись на прием, создавать са11-центры.
Неоспоримая роль в процессе внедрения концепции «Бережливая поликлиника» в практику функционирования отечественных поликлинических учреждений принадлежит напольной и настенной навигации и пересмотру графиков работы специали-
стов и вспомогательных кабинетов в медицинских организациях. В некоторых случаях требовалось проведение комплексных ремонтных работ для обустройства входных групп и мест ожидания, в том числе для посетителей с ограниченными возможностями.
Также следует подчеркнуть, что важную роль играет разделение потоков здоровых посетителей, которые пришли на профилактические осмотры, и заболевших пациентов, в том числе с вирусными инфекциями.
Внедрение концепции «Бережливая поликлиника» в практику функционирования отечественных поликлинических учреждений потребовало модернизации рабочих мест, внедрения информационных систем, которые значительно сокращают бумажную работу.
Внедрение концепции «Бережливая поликлиника» в практику функционирования отечественных поликлинических учреждений позволяет успешно решать ряд проблем отечественной системы здравоохранения:
1. Разделение пациентопотоков с помощью системы маршрутизации посетителей, разработанной таким образом, чтобы распределять, выравнивать потоки пациентов и сокращать время протекания процессов.
2. Организация равномерной загрузки персонала медицинской организации: врачей, среднего медицинского персонала и работников регистратуры.
3. Обеспечение доступности медицинской помощи — устранение потерь на всех участках (ожидание, ненужные отчеты, лишние перемещения и т. д.).
4. Прозрачность и скорость оказания медицинской услуги — использование простой и удобной информационной системы управления потоками пациентов.
5. Удовлетворенность пациентов оказанной медицинской помощью — постоянный мониторинг отклонений фактических показателей от плановых и скорость реакции на проблемы пациентов.
Однако, несмотря на неоспоримые преимущества внедрения концепции «Бережливая поликлиника» в практику функционирования отечественных поликлинических учреждений, в рамках исследования, следует выделить и проблемы, которые не решаются методами ПСР:
1. Недостаток медицинских специалистов. По данным Росстата, по состоянию на конец 2018 г. в России существует недостаток 50 тыс. врачей и еще около 50 тыс. среднего медицинского персонала [7].
2. Низкая обеспеченность медицинских организаций средствами из бюджета. Фонд обязательного медицинского страхования выделяет средства, исходя из норматива 12 699 руб. в год на одного пациента. Медицинские организации ведут учет расходов на основании оказанных услуг и тарифов, в которых учитываются
затраты на оплату труда врачей, закупку лекарственных средств и расходных материалов, содержание помещений и коммунальные услуги.
3. Уровень заработной платы медицинских работников. Оплата труда медицинских работников включает оклад, компенсационные и стимулирующие выплаты, размер которых определяется региональным Минздравом с учетом федеральных рекомендаций.
4. Конкуренция за пациентов с коммерческими медицинскими организациями. Большая часть российских пациентов уверены, что медицинскую помощь высокого уровня качества можно получить в сфере платной медицины. Это свидетельствует даже не столько о запросе на качественную медицинскую помощь, сколько о невозможности получить качественную медицинскую услугу в государственном медицинском учреждении.
5. Обучение медицинских кадров цифровым технологиям. На современном этапе в сфере здравоохранения еще часть процессов по-прежнему подвержены последствиям «цифрового разрыва», поэтому устаревшие информационные технологии и неслаженная работа систем зачастую работают против цели своего внедрения.
6. Соблюдение дисциплины пациентами при организации поточного обслуживания в отечественных поликлинических учреждениях.
Заключение
Результаты проведенного исследования перспектив и проблем внедрения концепции «Бережливая поликлиника» в практику функционирования отечественных поликлинических учреждений позволяют сделать вывод о том, что концепция «Бережливая поликлиника» призвана найти решение основных проблем, возникающих при организации работы первичного звена системы здравоохранения, и показывает высокую эффективность данной системы при введении в медицинских организациях с целью оптимизации процесса оказания медицинской помощи. Концепция «Бережливая поликлиника» в системе здравоохранении позволяет обеспечить рост производительности и эффективную командную работу персонала медицинской организации, сокращение времени ожидания в очереди пациентом, снижение затратной части и снижение количества медицинских ошибок и повышение удовлетворенности пациентов качеством медицинской помощи, а персонала медицинской организации — выполняемой работой.
Тем не менее остается ряд проблем системы здравоохранения, которые не решаются концепцией «Бережливая поликлиника»:
• недостаток медицинских специалистов;
• низкая обеспеченность медицинских организаций средствами из бюджета;
• низкий уровень заработной платы медицинских работников;
• конкурентная борьба с коммерческим сектором медицины;
• желание медицинских работников обучаться цифровым технологиям;
• соблюдение пациентами «поточной дисциплины».
Исследование не имело спонсорской поддержки. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
ЛИТЕРАТУРА
1. Арженцов В. Ф. Применение принципов бережливого производства в медицине. Управление качеством в здравоохранении. 2018;(1):14—8.
2. Вергазова Э. Бережливая поликлиника: неожиданные проблемы и как их решить. Заместитель главного врача: лечебная работа и медицинская экспертиза. 2018;(3):14—25.
3. Камкин Е. Г., Вергазова Э. К., Введенский Г. Г. Создание новой модели поликлиники: от пилотного к приоритетному проекту. Управление качеством в здравоохранении. 2018;(1):20—4.
4. Кондратьева И. Ю., Коптева Л. Н., Переслегина И. А., Боровко-ва Т. А. Стратегия внедрения бережливого производства в детской поликлинике. Медицинский альманах. 2018;(3):10—4.
5. Taiichi Ohno's Workplace Management. Gemba Press, 2007. 14б р.
6. Методические рекомендации «Новая модель медицинской организации, оказывающей первичную медико-санитарную помощь» (ред. от 30.07.2019) (утв. Министерством здравоохранения Российской Федерации). URL: http://www.consultant.ru/ document/cons_doc_LAW_343850/
d6457050cbe4ec855e5e682afaaa9dde8e50fe6a (дата обращения 13.09.2020).
7. Росстат. Здравоохранение в России. 2019: статистический сборник. М., 2019. 170 с.
Поступила 12.05.2020 Принята в печать 29.07.2020
REFERENCES
1. Arzhencov V. F. Application of the principles of lean manufacturing in medicine. Upravlenie kachestvom v zdravoohranenii. 2018;(1):14—8 (in Russian)/
2. Vergazova E. Lean polyclinic: unexpected problems and how to solve them. Zamestitel'glavnogo vracha: lechebnaya rabota i meditsinskaya ekspertiza. 2018;(3):14—25 (in Russian)/
3. Kamkin E. G., Vergazova E. K., Vvedenskij G. G. Creation of a new model of a polyclinic: from a pilot to a priority project. Upravlenie kachestvom v zdravoohranenii. 2018;(1):20—4 (in Russian)/
4. Kondrat'eva I. Yu., Kopteva L. N., Pereslegina I. A., Borovkova T. A. A strategy for implementing lean manufacturing in a children's clinic. Meditsinskiy al'manakh. 2018;(3):10—4 (in Russian)/
5. Taiichi Ohno's Workplace Management. Gemba Press, 2007.146 p.
6. Metodicheskie rekomendatsii «Novaya model' medicinskoj organi-zatsii, okazyvayushchej pervichnuyu mediko-sanitarnuyu po-moshch» (red. ot 30.07.2019) (utv. Ministerstvom zdravoohraneniya Rossijskoj Federacii). [Elektronnyj resurs] URL: http://www.consult-ant.ru/document/cons_doc_LAW_343850/
d6457050cbe4ec855e5e682afaaa9dde8e50fe6a (date of access 13.09.2020) (in Russian)/
7. Rosstat. Healthcare in Russia. 2019: statistical collection. Moscow, 2019. 170 p. (in Russian).
