CC BY
202
ЭЛЕКТРОННЫЙ НАУЧНЫЙ ЖУРНАЛ 2020*66(4)
Социальные аспекты здоровья населения / Social aspects of Population Health '
03.09.2020 г.
DOI: 10.21045/2071-5021-2020-66-4-6
Сененко А.Ш., Сон И.М., Дзюба Н.А., Захарченко О.О., Терентьева Д.С.,
Шелгунов В.А.
ТЕХНОЛОГИИ БЕРЕЖЛИВОГО ПРОИЗВОДСТВА В РЕФОРМИРОВАНИИ МЕДИЦИНСКИХ ОРГАНИЗАЦИЙ, ОКАЗЫВАЮЩИХ ПМСП. АНАЛИТИЧЕСКИЙ ОБЗОР
Федеральное государственное бюджетное учреждение «Центральный научно-исследовательский институт организации и информатизации здравоохранения» Министерства здравоохранения Российской Федерации, Москва
Резюме
Актуальность. Формирование новой модели медицинской организации, оказывающей первичную медико-санитарную помощь, сегодня во многом связывается с внедрением технологий бережливого производства. Изучение опыта их применения в деятельности медицинских организаций и оценка вклада в конечный результат оказания медицинской помощи необходимо с точки зрения определения места бережливого производства в деятельности организаторов здравоохранения, формирования критериев отбора лучших практик и стандартизации технологических решений.
Цель исследования. Аналитический обзор научных публикаций, посвященных результатам внедрения технологий бережливого производства в деятельность медицинских организаций, оказывающих первичную медико-санитарную помощь.
Материалы и методы исследования. Проведен контент-анализ научных публикаций по тематике внедрения бережливого производства в медицинских организациях, размещенных в базе данных Научной электронной библиотеки
«e-library». Всего было проанализировано 152 публикации за период с 2017 по 1 квартал 2020 гг. Для настоящего обзора были отобраны те из них, в которых конкретизированы результаты применения принципов и инструментов бережливого производства в медицинских организациях, оказывающих первичную медико-санитарную помощь, в различных субъектах Российской Федерации
Результаты. Материалы, представленные в научных публикациях, показали, что применение инструментов бережливого производства позволяет оптимизировать время, необходимое для осуществления различных процессов, а также способствует улучшению организации обслуживания процессов основной деятельности и сервиса в медицинской организации. Однако при перенесении технологий бережливого производства в медицинскую организацию необходимо учитывать специфику медицинской деятельности. Целесообразно разделять улучшения, достигнутые в отношении обслуживания процессов, и решения, затрагивающие содержание медицинской деятельности, и их эффекты оценивать дифференцированно. Поэтому перенесение технологий бережливого производства, сформировавшихся в области технических решений, в сферу здравоохранения должно осуществляться специалистами в сфере организации здравоохранения с учетом специфики медицинской деятельности. В то же время разработка технических регламентов, связанных с обслуживанием процессов и сервисом, может снять с организаторов здравоохранения большую долю текущих проблем. В части выбора лучших практик применения технологий бережливого производства в здравоохранении необходимы обоснованные критерии.
Ключевые слова: бережливая поликлиника; бережливое производство; медицинская организация; новая модель медицинской организации; первичная медико-санитарная помощь
Контактная информация: Сененко Алия Шамильевна, email: senenko@mednet.ru
Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Для цитирования: Сененко А.Ш., Сон И.М., Дзюба Н.А., Захарченко О.О., Терентьева Д.С., Шелгунов В.А. Технологии бережливого производства в реформировании медицинских организаций, оказывающих ПМСП. Аналитический обзор. Социальные аспекты здоровья населения [сетевое издание] 2020; 66(4):6. URL: http://vestnik.mednet.ru/content/view/1182/30/lang,ru/. DOI: 10.21045/2071-5021-2020-66-4-6
Senenko A.Sh., Son I.M., Dzjuba N.A., Zaharchenko O.O., Terent'eva D.S.,
Shelgunov V.A.
LEAN MANUFACTURING TECHNOLOGIES IN REFORMING MEDICAL ORGANIZATIONS THAT PROVIDE PRIMARY HEALTH
CARE. ANALYTICAL REVIEW
Federal Research Institute for Health Organization and Informatics of Ministry of Health of the Russian Federation, Moscow
Abstract
Significance. Formation of a new model of medical organizations that provide primary health care is largely associated with the introduction of lean manufacturing technologies in their activities. Studying the experience of their application in the activities of medical organizations and evaluating contribution to the outcome of care delivery is necessary in terms of determining the place of lean production in the activities of health care organizers, forming criteria for selecting best practices and standardizing technological solutions.
Purpose. Analytical review of scientific publications devoted to implementation of lean manufacturing technologies in the activities of medical organizations providing primary health care.
Material and methods. The content analysis of scientific publications on implementing lean manufacturing in medical organizations, published in the database of the Scientific electronic library «e-library», was carried out. A total of 152 publications were analyzed for the period from 2017 to Q1 2020. For this review, we have selected those publications that specify results of applying principles and tools of lean manufacturing in medical organizations that provide primary health care in various regions of the Russian Federation.
Results. Materials presented in scientific publications showed that the use of lean production tools makes it possible to optimize time required for various processes, contributes to improved organization of processes of the main activity and service in a medical organization. However, when introducing lean manufacturing technologies into a medical organization, it is necessary to take into account specifics of medical activities. It is advisable to separate improvements made in terms of process maintenance and decisions affecting content of medical activities, and evaluate their effects in a differentiated way. Therefore, the transfer of lean manufacturing technologies that have been developed in the field of technical solutions to the health sector should be carried out by specialists in the field of health organization with due regard to specifics of medical activities. At the same time, development of technical regulations related to the maintenance of processes and services can strip health care organizers off a large share of ongoing problems. As to selection of best practices in application of lean manufacturing technologies in healthcare, valid criteria are required.
Keywords: lean polyclinic; lean manufacturing; medical organization; new model of medical organization; primary health care
Corresponding author: Alija Sh. Senenko, email: senenko@mednet.ru Information about authors:
Senenko A.Sh., https://orcid.org/0000-0001-7460-418X Son I.M., http://orcid.org/0000-0001-9309-2853
Dzjuba N.A., https://orcid.org/0000-0002-2782-2093
Zaharchenko O.O., https://orcid.org/0000-0002-6234-2992
Terent'eva D.S., https://orcid.org/0000-0003-1669-939X
Shelgunov V.A. https://orcid.org/0000-0002-4233-7256
Acknowledgments. The study had no sponsorship.
Conflict of interests. The authors declare no conflict of interest.
For citation: Senenko A.Sh., Son I.M., Dzjuba N.A., Zaharchenko O.O., Terent'eva
D.S., Shelgunov V.A. Lean manufacturing technologies in reforming medical
organizations that provide primary health care. Analytical review. Social'nye aspekty
zdorov'a naselenia / Social aspects of population health [serial online] 2020; 66(4):6.
Available from: http://vestnik.mednet.ru/content/view/1182/30/langjru/. DOI:
10.21045/2071-5021-2020-66-4-6. (In Rus).
Введение
С конца 2016 года в медицинских организациях Российской Федерации идёт активное внедрение технологий бережливого производства. Формирование новой модели медицинской организации, оказывающей первичную медико-санитарную помощь [1], также во многом связывается с внедрением бережливых технологий [2,3]. Поэтому изучение опыта их применения в деятельности медицинских организаций и оценка вклада в конечный результат оказания медицинской помощи необходимо с точки зрения определения места бережливого производства в деятельности организаторов здравоохранения, формирования критериев отбора лучших практик и стандартизации технологических решений. Первым шагом на этом пути является анализ литературных данных по соответствующей тематике.
В связи с этим целью настоящей работы явился аналитический обзор научных публикаций, посвященных результатам внедрения технологий бережливого производства в деятельность медицинских организаций, оказывающих первичную медико-санитарную помощь.
Материал и методы
Проведен контент-анализ научных публикаций по тематике внедрения бережливого производства в медицинских организациях, размещенных в базе данных Научной электронной библиотеки «e-Пbrary». При поиске использовались следующие маркеры: бережливая поликлиника, бережливое производство в медицинской организации. Всего было проанализировано 152 публикации за период с 2017 по 1 квартал 2020 гг. Для настоящего обзора были отобраны те из них, в которых конкретизированы результаты применения принципов и инструментов бережливого производства в медицинских организациях, оказывающих первичную медико-санитарную помощь, в различных субъектах Российской Федерации.
Результаты
Согласно данным научных публикаций, в качестве основных точек приложения бережливых технологий в деятельности медицинских организаций (МО), оказывающих первичную медико-санитарную помощь (ПМСП), указывается время ожидания пациентом: ответа регистратора, приема врача, лабораторных и диагностических инструментальных исследований, а также длительность прохождения диспансеризации и профилактических осмотров, рациональная организация рабочих мест медицинского персонала и формирование комфортной среды пребывания пациентов [4,5], Соответственно, наиболее часто достигаемыми эффектами являются сокращение времени ожидания пациентом непосредственного взаимодействия с персоналом МО в указанных процессах, а также уменьшение общего времени пребывания пациентов в поликлинике.
Начало внедрения бережливых технологий в деятельность МО обычно связывается с проведением опросов/анкетирования пациентов и сотрудников. Обращает на себя внимание, что подавляющим большинством респондентов в различных субъектах Российской Федерации отмечалась неудовлетворительная
работа регистратуры. Характерными недостатками работы регистратуры, выявляемыми в ходе анализа мнений пациентов, являются длительное ожидание очереди в регистратуре, невозможность дозвониться в поликлинику, трудности с записью на первичный прием в поликлинику и вызовом врача на дом, сложности с получением актуальной информации о режиме работы врачей и кабинетов. Со стороны сотрудников регистратуры также указываются стереотипные проблемы: большой бумажный документооборот, несовершенство картотек (независимо от того, на бумажном или в электронном виде они ведутся), недостаточное количество стеллажей для хранения амбулаторных карт, нахождение в одном помещении регистраторов, работающих непосредственно с пациентами, и регистраторов, отвечающих на телефонные звонки [4,6-15].
Работа над решением указанных проблем привела к весьма серьезным изменениям организации деятельности регистратуры [4,6-10,12-24]. Одним из ключевых решений стал переход на новый формат - «открытая регистратура», когда отсутствует физический барьер при общении пациентов с регистраторами, прежде всего - отсутствуют разграничительные стекла, и тем самым сокращается расстояние, на котором происходит это общение. Организуется работа администратора в холле, где расположена регистратура. Ещё одним распространенным решением стала организация картохранилища - помещения, отделённого от регистратуры, где хранятся амбулаторные карты пациентов на бумажных носителях.
Изменения работы регистратуры связаны также с активным внедрением информационных технологий: электронной очереди, электронного расписания, электронной записи на прием, размещения в холлах инфоматов и электронных табло, и в целом с внедрением электронного документооборота, а также с организацией работы са11-центров.
Результатом проведенных мероприятий стало уменьшение суммарного времени пребывания пациента в регистратуре. Так, по результатам проведенных хронометражей, во взрослой поликлинике г. Кирова это время сократилось в 4 раза - с 40 до 10 минут [20], во взрослой поликлинике г. Твери - с 15 до 5 минут [6], во взрослой поликлинике г. Ижевска - с 15 до 4 минут [5]. Во взрослой поликлинике г. Омска время ожидания посетителя в регистратуре (по данным опроса посетителей) у 78% опрощенных составляет 5 минут [8,9]. В детской поликлинике г. Екатеринбурга время пребывания родителей с детьми в регистратуре уменьшилось с 9 до 4 минут [7], в детской поликлинике г. Нижнего Новгорода - с 15 до 5 минут [15,22]. В целом время ожидания пациентом ответа регистратора, по разным источникам, снизилось в 2,3-4 раза.
Улучшение организации работы кабинетов забора крови, процедурных,
прививочных кабинетов потребовало целого комплекса решений. В первую очередь - рационализации рабочего пространства: убрать всё лишнее из кабинетов, оптимизировать расстановку мебели и оборудования, промаркировать инструментарий, расходные материалы и документы, устранить избыточные запасы расходных материалов. Все это должно приводить к исключению лишних передвижений медицинского персонала и, как следствие, к сокращению времени ожидания пациентов в очереди [7,10,15,18,20,22,25,26].
Из практических решений наиболее часто указываются переоборудование рабочих мест в процедурных кабинетах по системе 5С, внедрение электронного документооборота и электронного управления очередью, четкое формализованное распределение обязанностей медицинских сестер процедурного/прививочного кабинета. В результате отмечается сокращение времени ожидания пациентами очереди и увеличение количества принимаемых пациентов. Так, во взрослых поликлиниках Тывы лабораторные исследования были организованы по принципу одного окна. В процедурном кабинете работают 4 медицинские сестры, дифференцирована работа медицинских сестёр. В результате в процедур-
ном кабинете время ожидания сдачи анализов сократилась в 2 раза и в 2 раза увеличилось количество проведенных анализов [10]. Во взрослой поликлинике г. Кирова организованы рабочие места в процедурном кабинете по системе 5S, исключены лишние передвижения персонала, внедрен электронный документооборот и электронная очередь, оптимизирован процесс снабжения расходными материалами и лекарственными препаратами. Проведенные мероприятия позволили сократить время ожидания забора крови в 3 раза - с 30 до 10 минут [20]. В детской поликлинике г. Екатеринбурга разведены потоки пациентов на прививки и реакции Манту, увеличен штат медицинских сестер, специально выделенный сотрудник работает с документацией. Несмотря на то, что время пребывания ребенка в прививочном кабинете сократилось всего на 55 секунд (с 5 мин 50 сек до 4 мин 55 мин), авторы указывают на увеличение пропускной способности кабинета до 200 человек в неделю [7]. В детской поликлинике г. Иркутска разграничены потоки пациентов, введена должность оператора кабинета забора крови для работы с документами. В результате сократилось время ожидания приема в процедурный кабинет в 2 раза, время пребывания пациента в кабинете - в 1,5 раза, а количество принимаемых пациентов в смену увеличилось в 1,2 раза [12,13]. В детской поликлинике г. Нижнего Новгорода снизилось время ожидания забора крови с 7,5 до 5 минут, а время ожидания очереди на вакцинацию - с 30 до 15 минут, пребывание в кабинете вакцинации сократилось с 12 до 7 минут [15,22].
В итоге сокращение времени ожидания приема в кабинете забора крови, по данным разных авторов, составило от 1,5 до 3 раз.
Как уже говорилось выше, одним из наиболее проблемных процессов стала организация диспансеризации и профилактических осмотров взрослых и детей. Результаты проведенных опросов показали, что, по мнению пациентов, процесс прохождения диспансеризации отнимает у них много времени, в том числе из-за нерационального, по их мнению, расположения кабинетов. Очевид-
но, что с точки зрения бережливого производства это следует рассматривать как «потери времени из-за ожидания» и «потери времени из-за ненужных перемещений» [5,15,17,22,27,28,29]. Во взрослых поликлиниках, помимо приведенных выше изменений работы регистратуры и кабинетов, были проведены следующие мероприятия: выделение под диспансеризацию кабинетов, расположенных на одном этаже и по возможности в одном отсеке здания, перепрофилирование отдельных кабинетов под прием по диспансеризации; введение смс-рассылок пациентам с информацией о предварительной подготовке к исследованиям в соответствии с полом и возрастом; создание электронной очереди в диагностические кабинеты; выделение «свободных коридоров» для прохождения маммографии и флюорографии органов грудной клетки для пациентов, проходящих диспансеризацию или профилактический медицинский осмотр [4,10,16,20]. В детских поликлиниках также были разделены потоки пациентов, скорректировано расписание проведения профилактических осмотров, составлена удобная логистика по специалистам, в частности, организация осмотра одного ребенка одномоментно бригадой специалистов, разработаны формализованные опросники для каждого специалиста, а также создана комфортная безопасная зона ожидания [7]. В результате значительно уменьшилось время ожидания пациентов в очереди и в целом время нахождения в поликлинике, а сроки прохождения диспансеризации и профилактических осмотров сократились до 1-3 дней. Так, в Тыве для прохождения диспансеризации выделен специальный день [10]. В г. Кирове и г. Ижевске модуль «Диспансеризация» ввели в электронную медицинскую карту, исключив бумажные носители информации для пациентов. Рациональная маршрутизация и исключение лишних передвижений медицинского персонала позволило сократить длительность первого посещения в рамках диспансеризации в Кирове с 2,1 ч до 35 минут, в Ижевске - с 4,5 до 2,5 часов. В целом внедрение системы 5S позволило сократить время прохождения диспансеризации в Кирове в 7 раз - с 21 до 3 дней [5,20]. В Санкт-Петербурге время про-
хождения первого этапа диспансеризации сократилось с 5,2 до 3,6 часа. Маршрут движения пациента уменьшился с 858 до 376 метров. Удовлетворённость граждан организацией проведения I этапа диспансеризации по результатам анкетирования повысилась с 47 до 70% [4]. Таким образом, сокращение времени прохождения диспансеризации в целом, исходя из публикаций, составило от 1,4 до 7 раз.
В детской поликлинике г. Екатеринбурга проект профилактический осмотр организованных и неорганизованных несовершеннолетних показал наибольший прирост эффективности. В частности, профилактический осмотр детей в 1 месяц и 1 год был организован в виде осмотра ребёнка бригадой специалистов в одном кабинете, что позволило избежать хождения родителей с малышом по кабинетам, одевания и раздевания его каждый раз перед осмотром. В результате время прохождения профилактического осмотра в 1 месяц и 1 год сократилось с 1ч 40 минут до 15 минут и с 1ч 40 мин до 18 минут соответственно [7]. В детской поликлинике г. Нижнего Новгорода оптимизирован процесс профилактического осмотра детей первого месяца жизни: все необходимые кабинеты размещены на одном этаже, в одном крыле здания, а для пациентов разного возраста разработаны индивидуальные маршруты. Профилактический осмотр и вакцинация планируются медицинским персоналом заранее, пациенты приглашаются по телефону. В результате время прохождения осмотра детей первого месяца жизни сократилось в 2 раза - с 4 до 2 часов [15,22]. В целом же уменьшение времени прохождения профилактического осмотра детей 1 месяца составило от 2 до 6,6 раз.
Универсальные принципы системы 5S - сортировка, самоорганизация/ соблюдение порядка, систематическая уборка/содержание в чистоте, стандартизация и совершенствование - могут быть использованы как для обеспечения комфортных условий пребывания в поликлинике пациентов и медицинских работников, так и для организации рабочих процессов, пространства, труда и
сокращения времени для получения пациентом медицинской услуги [15,20,22,27-28,30-33].
Так, во взрослой поликлинике г. Самары инструмент 5S применялся в ходе улучшения процесса «Обращение за медицинской помощью к участковому специалисту». Были успешно реорганизованы рабочие места и рабочее пространство участковых врачей, что позволило внедрить удачный опыт во все подразделения поликлиники. Снизилась доля пациентов, заходящих к участковому специалисту повторно в течение приема на 40% - с 20 до 12% от числа принятых. При этом удовлетворенность пациентов увеличилась с 54 до 78 % [34]. В Нижнем Новгороде аналогичные меры привели к повышению удовлетворенности работой участковых врачей с 47,5 до 60% [19]. Во взрослой поликлинике г. Кирова внедрение системы 5S в комплексе мероприятий по улучшениям позволило увеличить время непосредственной работы врача с пациентом в 1,75 раза - с 4 до 7 минут [20]. В поликлинике г. Хабаровска рабочее место, организованное по системе 5S, позволило уменьшить дистанцию, проходимую врачом по кабинету во время приёма пациентов, с 150 до 6-10 метров, что, соответственно, позволило сократить время нахождения пациента на приеме с 25 до 10-15 минут, а время ожидания в очереди - с 30 до 15 минут. В целом удовлетворённость пациентов превысила 70% [18]. Многие авторы связывают с внедрением 5S значительное сокращение времени ожидания пациентом приема врача-терапевта участкового (общей практики) или врача-педиатра участкового: в г. Ижевск (взрослая поликлиника) - с 25 до 10 минут [5], в г. Екатеринбург (детская поликлиника) - с 60 до 10 мин [7], в г. Нижний Новгород (детская поликлиника) - с 30 до 10 минут, при этом отмечается, что улучшение организации рабочих мест помогло гармонизировать эмоционально-психологическое состояние медицинских работников. Это, в свою очередь, повлияло и на повышение удовлетворенности пациентов условиями оказания медицинской помощи -в целом с 75 до 85% [15,22].
В целом удовлетворенность пациентов после внедрения улучшений составила, по разным источникам, от 60% до 80%, увеличившись по сравнению с исходной в 1,1-1,4 раза. Сокращение времени ожидания в очереди на прием к врачу составило от 2 до 6 раз.
Многие авторы указывают в числе наиболее острых проблему неравномерной загрузки врачей и среднего медицинского персонала [35-36] и как инструмент решения этой проблемы - перераспределение функций между врачами и средним медицинским персоналом. В частности, изучение неравномерности загрузки позволило перераспределить и сбалансировать нагрузку на медицинский персонал с колебаниями не более 30% [37]. Распределению рациональной нагрузки на медицинский персонал также способствует структурирование процесса приема пациентов в части содержания деятельности медицинского персонала. Так, разработка стандартных операционных процедур (СОП) для врачей и среднего медицинского персонала позволила оптимизировать их деятельность и в конечном итоге - повысить доступность и качество медицинской помощи [38]. Например, в Нижнем Новгороде с учетом специфики приема педиатров, терапевтов, узких специалистов и медицинских сестер были перераспределены функциональные обязанности (в том числе составлены СОПы), таким образом было обеспечено равномерное распределение функциональных обязанностей между врачами и средним медицинским персоналом, а также осуществлено рациональное распределение функций персонала внутри структурных подразделений - регистратуры и клинической лаборатории [15,19,22]. В Тыве была апробирована и внедрена модель работы «врач - медицинская сестра» с расширением функции среднего медицинского персонала. В отделении медицинской профилактики увеличен штат среднего медицинского персонала [10]. Во взрослой поликлинике г. Кирова при оптимизации процесса приема врача-терапевта участкового за счет передачи части его функций медицинской сестре в соответствии с ее умениями и навыками увеличилось время непосредственной работы врача с пациентом с 4 до 7 мин [20]. В детской поли-
клинике г. Екатеринбурга при решении задачи улучшения качества обслуживания пациентов участковым врачом-педиатром были перераспределены обязанности между врачом и медицинской сестрой, что привело к сокращению времени осмотра врачом перед выдачей справки и вакцинацией, что, в свою очередь, позволило сократить время ожидания пациентов в очереди с 60 до 10 минут [7]. В детской поликлинике г. Кемерова была уменьшена непрофильная нагрузка на врачей: большая часть бумажной работы была передана медицинской сестре и/ или переведена в электронный формат, что позволило врачам больше времени уделять непосредственно пациентам. Организация профилактических осмотров с фиксированной датой и временем приема позволила упорядочить нагрузку на персонал, а также сократить общее время ожидания и прохождения осмотра пациентами. Оптимизации процесса также способствовало введение дополнительных обязанностей участковой медицинской сестры по уведомлению родителей о дате, времени и месте проведения профилактического осмотра [39].
Обсуждение
Ещё на этапе пилотного проекта Минздрава России «Бережливая поликлиника» в 2016-2017 гг. были показаны положительные эффекты внедрения технологий бережливого производства в деятельность МО, оказывающих ПМСП. В основном улучшения связывались с сокращением времени, необходимого для различных процессов, и, соответственно, с сокращением времени, необходимого пациенту на получение тех или иных услуг в МО.
Дальнейшее внедрение бережливых технологий показало, что с переходом к их повсеместному внедрению в МО появляется не только возможность оптимизации отдельных процессов, но и улучшений работы целых подразделений: регистратуры, кабинетов забора крови, процедурных, а также организации диспансеризации и профилактических осмотров взрослых и детей [40]. В таблице 1 обобщены сведения о наиболее частых решениях, описанных выше, связываемых авторами публикаций с внедрением «бережливых» технологий.
Таблица 1
Наиболее часто встречаемые варианты улучшений
Подразделения и процессы Уменьшение времени ожидания Наиболее частые решения
Работа регистратуры в 2,3-4 раза «открытая» регистратура, дежурный администратор в зале регистратуры, внедрение средств информатизации процессов, организация работы call-центра
Прием врача участкового (терапевта, врача общей практики, педиатра) в 2-6 раз 5S, перераспределение функций врача и среднего медицинского персонала, электронная очередь, электронный документооборот
Кабинеты лабораторных и инструментальных исследований в 1,5-3 раза 5S, распределение функций среднего медицинского персонала, электронная очередь, электронный документооборот
Диспансеризация и профилактические осмотры взрослого и детского населения в 1,4-7 раз пересмотр расположения кабинетов, 5S, распределение функций среднего медицинского персонала, электронная очередь, электронный документооборот
Однако к настоящему времени пока остается открытым вопрос о вкладе
улучшений обслуживания процессов в МО в конечный результат оказания медицинской помощи пациентам. Вопрос заключается в том, касается ли данное улучшение обслуживания процессов или относится непосредственно к оказанию медицинской помощи? Создание же комфортных условий пребывания пациентов в МО (именно повышение комфорта, а не выполнение условий санитарно-эпидемиологической безопасности) однозначно относится к аспектам сервиса и может влиять на конечный результат оказания медицинской помощи только опосредованно - через снижение эмоциональной напряженности у пациентов при посещении МО. Кроме того, при оценке результатов необходимо учитывать, насколько возможно оценивать результаты улучшений, полагаясь на мнение пациентов в части, не относящейся к сервисным решениям?
Технологии бережливого производства затрагивают достаточно узкую сферу - организацию обслуживания процессов, но не затрагивают содержание профессиональной (как медицинской, так и любой другой) деятельности [41]. Положительное влияние бережливого производства на процессы достигается опосредовано - как раз через обслуживание процессов и через улучшение сер-
висных решений, таких как повышение комфортности условий пребывания в МО [42]. При этом следует подчеркнуть, что такие масштабные решения, как внедрение информационных технологий, перераспределение функциональных обязанностей врача и медицинской сестры, имеют отношение непосредственно к организации здравоохранения как к технологии организации профессиональной медицинской деятельности. Они возникли в здравоохранении значительно раньше, чем началось активное внедрение бережливого производства.
В то же время обращают на себя внимание не только показатели сроков сокращения времени, потребного на те или иные процессы разных уровней, но и исходные значения показателей и их разброс (табл.1). Что указывает на то, что работа организация процессов в этих МО исходно была недостаточной, и при оценке результатов улучшений необходимо учитывать качество «стартового» состояния. Например, если время ожидания пациента в регистратуре уменьшилось в 4 раза при исходном показателе 40 минут, не связано ли это улучшение прежде всего с исходно неэффективной организацией процессов в регистратуре, и тогда насколько значимым следует считать столь высокий показатель улучшений? В то же время, если исходная организация процессов в МО была успешной, то проводимые улучшения вряд ли следует ожидать существенного улучшения показателей. Ещё один важный вопрос при оценке результатов внедрения бережливого производства в МО связан с тем, расценивать ли это как истинное сокращение или как ошибку исследования ситуации, когда сокращение времени процесса, связанного непосредственно с обслуживанием пациента (например, в процедурном кабинете), составляет менее 1 минуты?
В этой связи вопрос выбора лучших практик и последующей стандартизации [43] представляет особый интерес, и, безусловно, необходимо разрабатывать критерии выбора лучших практик.
С другой стороны, прямая трансляция решений, разработанных в сфере технического производства, в МО не всегда уместна. Так, события 2020 года,
связанные с пандемией коронавирусной инфекции, однозначно указывают на то, что даже вопросы обслуживания процессов в МО не должны решаться без учета специфики медицинской деятельности. Ведь МО, оказывающая ПМСП, оставаясь местом первого контакта населения с национальной системой здравоохранения [44], - это территория повышенной эпидемиологической нагрузки, место первого контакта в том числе и с возможным носителем инфекции. Поэтому с профессиональной точки зрения вопрос об обоснованности таких решений, как «открытая» регистратура, на наш взгляд, сегодня остается открытым.
Таким образом, перенесение технологий бережливого производства, сформировавшихся в области технических решений, в сферу здравоохранения должно осуществляться специалистами в сфере организации здравоохранения с учетом специфики медицинской деятельности. В то же время разработка технических регламентов, связанных с обслуживанием процессов и сервисом, может снять с организаторов здравоохранения большую долю текущих проблем.
Выводы:
1. Материалы, представленные в научных публикациях, показали, что применение инструментов бережливого производства позволяет оптимизировать время, необходимое для осуществления различных процессов.
2. Внедрение технологий бережливого производства способствует улучшению организации обслуживания процессов основной деятельности и сервиса в медицинской организации.
3. При перенесении технологий бережливого производства в медицинскую организацию необходимо учитывать специфику медицинской деятельности.
4. Целесообразно разделять улучшения, достигнутые в отношении обслуживания процессов, и решения, затрагивающие содержание медицинской деятельности, и их эффекты оценивать дифференцированно.
5. Необходимы обоснованные критерии выбора лучших практик в части применения технологий бережливого производства в здравоохранении.
Список литературы
1. Паспорт национального проекта "Здравоохранение". 2019 год. [Интернет]. URL: http://government.ru/info/35561/ (Дата обращения 23.07.2020).
2. Новая модель медицинской организации, оказывающей первичную медико-санитарную помощь. Методические рекомендации" (2-е издание с дополнениями и уточнениями) 2019. [Интернет]. URL: http://www.consultant.ru/document/cons doc LAW 343850/ (Дата обращения 29.06.2020).
3. Реализация проектов по улучшению с использованием методов бережливого производства в МО, оказывающей первичную медико-санитарную помощь. Методические рекомендации 2019. [Интернет]. URL: http://crpnao.ru/doc/150319 1718.pdf (дата обращения 29.06.2020).
4. Сочкова Л.В., Быкова М.М., Ким А.В., Носырева О.М. Опыт реализации пилотного проекта "бережливая поликлиника" в поликлинике крупного города. Медицина и организация здравоохранения 2018; 3 (2): 4-11.
5. Ластовецкий А.Г., Титов И.Г., Китанина К.Ю. Оценка принципов бережливого производства в медицинских учреждениях в перспективе и в настоящем. Вестник новых медицинских технологий. 2018; (4):83-93.
6. Беденко Н.Н., Бекетова А.А. Повышение эффективности работы поликлиники на основе технологии "бережливое производство". В кн.: Беденко Н.Н., Чегринцова С.В., Скудалова О.В., Бородина А.В., Николаева Л.Н. редакторы. Проблемы управления социально-экономическими системами: теория и практика. Материалы VI Международной научно-практи-
ческой конференции, г. Тверь: Издательство: Тверской государственный университет (Тверь) 2018. С. 115-118
7. Паньшина И.С., Егорова Ю.С., Соколова А.С., Евдокимова Т.Н., Зю-зева Н.А., Кукаркина А.А., Александрычева Т.В., Полякова В.В. Новая модель организации первичной медицинской помощи на примере поликлиники №5 МАУ ДГКБ №11. Уральский медицинский журнал. 2019; 6 (174): 26-31.
8. Задорожная Д.Е. Аспекты внедрения бережливого производства в здравоохранении. В кн: Ковалев В.А., Ковалев А.И. редакторы. Потенциал российской экономики и инновационные пути его реализации. Материалы международной научно-практической конференции студентов и аспирантов: в 2 частях (Омск, 25 апреля 2019 года), г. Омск. Издательство: Финансовый университет при Правительстве Российской Федерации, Омский филиал, 2019. С. 273-277.
9. Задорожная Д.Е., Маковецкий М.Ю. Внедрение бережливого производства в учреждения здравоохранения Омской области. В кн.: Гуляев Г.Ю. редактор. Прорывные научные исследования: проблемы, закономерности, перспективы. Сборник статей XIV Международной научно-практической конференции (Пенза, 27 января 2020 года), г. Пенза. Издательство: "Наука и Просвещение" (ИП Гуляев Г.Ю.), 2020. С. 130-132.
Ю.Ондар Э.А.О., Ондар Н.Д.О., Хомушку О.С. Организация доступной и качественной медицинской помощи в рамках проектов общественного здоровья в Республике Тыва. Вестник Тувинского государственного университета. №1 Социальные и гуманитарные науки. 2018; 1 (36): 218225.
11.Плюснина И.В., Бармина Е.А. Проект "бережливая поликлиника": переход на новое качество социальных услуг в рамках создания комфортной среды Кировской области. В кн.: Литвинец С.Г., Смольняк И.В., Ры-лова Е.Г., Селов Д.В., Капитурова Л.В., Пересторонина О.Н. и др. редак-
торы. Общество. Наука. Инновации (НПК-2018). Сборник статей XVIII Всероссийская научно-практическая конференция: (Киров, 2-28 апреля 2018 года), г. Киров. Издатель: Вятский государственный университет. 2018. С. 1588-1594.
12.Апханова Н.С., Душина Е.В., Гусенкова Е.М. Опыт внедрения принципов "бережливого производства" в работу медицинской организации (на примере ОГУАЗ "Иркутская городская детская поликлиника № 2") В кн.: Гайдаров Г.М. редактор. Актуальные вопросы общественного здоровья и здравоохранения на уровне субъекта Российской Федерации. Материалы Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 100-летию Иркутского государственного медицинского университета (1919-2019) (Иркутск, 28 ноября 2019 года), г. Иркутск. Издательство: Иркутский научный центр хирургии и травматологии. 2019. С. 85-88.
13.Апханова Н.С., Душина Е.В., Гусенкова Е.М. Определение направлений работы медицинской организации в условиях реализации принципов "бережливого производства" по результатам социологического исследования (на примере ОГАУЗ "Иркутская городская детская поликлиника № 2") В кн.: Гайдаров Г.М. редактор. Актуальные вопросы общественного здоровья и здравоохранения на уровне субъекта Российской Федерации. Материалы Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 100-летию Иркутского государственного медицинского университета (1919-2019) (Иркутск, 28 ноября 2019 года), г. Иркутск. Издательство: Иркутский научный центр хирургии и травматологии. 2019. С. 88-91.
14.Соловьев А.А., Копысова Н.В. Удовлетворенность пациентов качеством медицинских услуг на разных этапах реализации проекта "бережливая поликлиника" в Томской области. Сибирский медицинский журнал 2018; 33 (4): 154-157.
15.Кондратьева И.Ю., Коптева Л.Н., Переслегина И.А., Боровкова Т.А. Стратегия внедрения бережливого производства в детской поликлинике. Медицинский альманах 2018; 3 (54): 10-14.
16.Коняхина Н.М., Кузнецова Е.А., Карташова О.И., Ямщикова Т.В. Реализация проекта "бережливая поликлиника" в городской больнице г. Ижевска. Modern Science 2020; 1(1): 254-257.
17.Ибрагимова Л.А., Лебедева Е.В. Рекомендации по внедрению концепции "бережливое производство" в организацию сферы здравоохранения на примере БУЗ УР "Селтинская РБ" МЗ УР. Вестник ИжГТУ имени М.Т. Калашникова 2018; 21. (4): 65-74.
18.Гандурова Е.Г., Димова О.А., Кораблев В.Н. Первый опыт реализации проекта "бережливое производство" в условиях городской поликлиники. Здравоохранение Дальнего Востока 2018; 3 (77): 21-24.
19.Малышева С.А., Романова Т.Е., Мишанов В.Р. Опыт внедрения принципов бережливого производства при оказании амбулаторной медицинской помощи населению в Нижегородской области. Обязательное медицинское страхование в Российской Федерации 2017; (6): 32-37.
20.Григорович М.С., Стариков А.В., Войтко С.Н., и др. Опыт оптимизации работы городской поликлиники, основанной на принципах бережливого производства и информатизации. Российский семейный врач. 2018; 22 (4): 19-24.
21.Политова Л.Ф. Тиражирование проекта "бережливая поликлиника" в поликлинике ГБУЗ ПК ДКБ им. П.И. Пичугина. В кн.: Корюкина И.П., Фурман Е.Г., Софронова Л.В., Минаева Н.В., Красавина Н.А. редакторы. Актуальные вопросы педиатрии. Материалы научно-практической краевой конференции с международным участием, посвященной 95-летию Городской детской клинической больницы № 3 (Пермь 14 апреля 2018 года), г. Пермь. Издательство: Пермский национальный исследовательский политехнический университет. 2018. С. 170-172.
22.Кондратьева И.Ю., Коптева Л.Н. Новая модель оказания первичной медико-санитарной помощи детям - бережливая поликлиника. В кн.: Позднякова М.А. редактор. Профилактическая медицина как научно-практическая основа сохранения и укрепления здоровья населения. Сборник научных трудов, Нижний Новгород, 2019. С. 168-172.
23.Команенко А.А., Авдеева М.В., Филатов В.Н., Гарифуллин Т.Ю. Организационно-методические основы предварительного анализа деятельности амбулаторно-поликлинического учреждения на старте реализации проекта "бережливая поликлиника". Менеджер здравоохранения. 2019;(2): 23-31.
24.Гришина Н.К., Соловьева Н.Б., Значкова Е.А. Результаты изучения мнения пациентов пожилого возраста о качестве организации первичной медико-санитарной помощи в г. Москве. Бюллетень национального научно-исследовательского института общественного здоровья имени Н.А. Семашко. 2017;(2): 13-18.
25.Гандурова Е.Г. Современные тенденции развития. Медицина: целевые проекты 2018; (31): 20-21.
26.Туманова Е.А., Симонова М.В. Применение принципов бережливого производства в организации рабочего места. В кн.: Санкова Д.В., Ян-ченко Е.В., Землянухина С.Г. редакторы. Человеческий и производственный потенциал Российской экономики перед глобальными и локальными вызовами (Саратов, 30 ноября 2018), г. Саратов Издательство: Общество с ограниченной ответственностью Издательство «КУБиК»; 2018.С.240-247.
27.Курмангулов А.А., Решетникова Ю.С., Шевелева О.Е., Бажухина А.Д. Требования к организации рабочего места медицинского персонала при внедрении метода 5S бережливого производства. Вестник Ивановской медицинской академии. 2019; 24 (1): 42-46.
28.Курмангулов А.А., Решетникова Ю.С., Крошка Д.В. Возможности метода 5S бережливого производства при организации рабочего про-
странства в медицинской организации. Забайкальский медицинский вестник. 2019; (2): 139-148.
29.Смышляев А.В., Мельников Ю.Ю., Артемова П.В. Совершенствование государственного управления в рамках реализации проекта "бережливой поликлиники" и формирования новой модели медицинской организации, оказывающей первичную медико-санитарную помощь в субъектах Российской Федерации. Проблемы экономики и юридической практики. 2018;(5): 286-291.
ЗО.Чекалдин А.М. Теоретические аспекты применения системы 5S в деятельности организаций. Успехи современной науки и образования. 2017;3 (2): 98-100.
31.ГОСТ З 56407-2015. Национальный стандарт Российской Федерации. Бережливое производство. Основные методы и инструменты (утв. и введен в действие Приказом Росстандарта от 27.05.2015 № 448-ст)
32.ГОСТ Р 56020-2014. Национальный стандарт Российской Федерации. Бережливое производство. Основные положения и словарь (утв. и введен в действие Приказом Росстандарта от 12.05.2014 N 431-ст)
33.Курмангулов А.А., Решетникова Ю.С., Фролова О.И., Брынза Н.С. Особенности внедрения метода 5S бережливого производства в систему здравоохранения Российской Федерации. Кубанский научный медицинский вестник. 2019; 26 (2): 140-149.
34.Дзюбайло А.В. Аспекты внедрения LEAN PRODUCTIUN в работу поликлиники с учетом особенностей структуры учреждения. Управление качеством медицинской помощи. 2017; 1(2): 21-26.
35.Городкова С.А., Таскина Е.Б. Особенности управленческих решений в системе здравоохранения на основе принципов бережливого производства. Вестник Забайкальского государственного университета. 2019; 25 (5): 105-113.
36.Квитчук Н.А., Грищенко Т.П. Проект «Бережливая поликлиника»: инновационные конфликты в амбулаторном звене. Сборник Международной научно-практической конференции «Приоритетные направления развития науки и образования» (Пенза, 10 февраля 2018 года), г. Пенза, 2018 г: С.238-241.
37.Долганова Н.С. Диаграммы Ямазуми как инструмент оценки эффективности производственных процессов Современные научные исследования и инновации. 2015; (4). Ч. 3 [Интернет] URL: http://web.snauka.ru/issues/2015/04/51934 (Дата обращения: 30.06.2020)
38.Гандурова Е.Г., Горбачев А.В., Дорофеев А.Л., Ерастов Е.В., Жме-ренецкий К.В., Ивасишина И.А., Кораблев В.Н., Попова К.Е. "Бережливые технологии" как инструмент повышения эффективности здравоохранения (обзор проблемы) Дальневосточный медицинский журнал. 2018; (2): 90-92.
39.Кармалитова Т.В., Лячина Н.В., Яхно Н.Б., Анисимова А.В., Дочкина Н.Л. Методические рекомендации профилактического осмотра несовершеннолетних в поликлинике ГАУЗ КО «КГДКБ №1». Кемерово, 2018. 38 с.
40.Царенко А.С., Гусельникова О.Ю. Проекты «Бережливый регион», «Бережливая поликлиника», «Бережливый город» как шаги на пути к созданию «Бережливого Правительства»: оценка реализации лин-инициатив в государственном секторе РФ. Государственное управление. Электронный вестник. 2019: 167-203.
41.Лайкер Д. Корпоративная культура Toyota: Уроки для других компаний. М.: Альпина Паблишер; 2012. 254 с.
42.Сененко А.Ш., Терентьева Д.С., Дзюба Н.А. Бережливое производство как сервисная часть новой модели медицинской организации, оказывающей ПМСП. В кн.: Федонников А.С., Новокрещенова И.Г., Еругина М.В., Андриянова Е.А, редакторы. Эффективный менеджмент здраво-
охранения: стратегии инноваций. Всероссийская научно-практическая конференция (Саратов 25-26 октября 2018 года), г. Саратов. 2018; 188-192.
43.Кобякова О.С., Деев И.А., Бойков В.А., Шибалков И.П., Барановская С.В. Стандартизация медицинской помощи - инструмент бережливого производства и основа системных улучшений. Социальные аспекты здоровья населения [сетевое издание] 2020; 66(3):1. URL: http:// vestnik.mednet.ru/content/view/1162/30/lang,ru/ DOI: 10.21045/2071-50212020-66-3-12020
44.От Алма-Аты до Астаны: первичная медико-санитарная помощь -осмысление прошлого, преобразование во имя будущего. Европейское региональное бюро ВОЗ. Копенгаген. [Интернет] URL: https://www.euro.who.int/ data/assets/pdf file/0007/384757/AA40-Report-E-FINAL-FOR-WEB.pdf (Дата обращения 23.07.2020)
References
1. Pasport natsional'nogo proekta "Zdravookhranenie". 2019. [Passport of the "Healthcare" national project]. [Online]. 2019 [cited 2020 Jul 23]. Available from: http://government.ru/info/35561/ (In Russian).
2. Novaya model' meditsinskoy organizatsii, okazyvayushchey pervichnuyu mediko-sanitarnuyu pomoshch'. Metodicheskie rekomendatsii" (2-e izdanie s dopolneniyami i utochneniyami) 2019 [A new model of a medical organization providing primary health care. Guidelines. 2nd ed. revised]. [Online]. 2019 [cited 2020 Jun 29]. Available from: http://www.consultant.ru/document/cons doc LAW 343850/. (In Russian).
3. Realizatsiya proektov po uluchsheniyu s ispol'zovaniem metodov berezhlivogo proizvodstva v MO, okazyvayushchey pervichnuyu mediko-sanitarnuyu pomoshch'. Metodicheskie rekomendatsii [Implementation of improvement projects using lean manufacturing methods in the primary health
care facilities. Guidelines]. [Online]. 2019 [cited 2020 Jun 29]. Available from: http://crpnao.ru/doc/150319 1718.pdf. (In Russian).
4. Sochkova L.V., Bykova M.M., Kim A.V., Nosyreva O.M. Opyt realizatsii pilotnogo proekta "berezhlivaya poliklinika" v poliklinike krupnogo goroda [Experience in implementing the "lean polyclinic" pilot project in a large city polyclinic]. Meditsina i organizatsiya zdravookhraneniya 2018; 3 (2): 4-11. (In Russian).
5. Lastovetskiy A.G., Titov I.G., Kitanina K.Yu. Otsenka printsipov berezhlivogo proizvodstva v meditsinskikh uchrezhdeniyakh v perspektive i v nastoyashchem [Evaluation of lean manufacturing principles in health facilities in the future and the present]. Vestnik novykh meditsinskikh tekhnologiy 2018; (4):83-93. (In Russian).
6. Bedenko N.N., Beketova A.A. Povyshenie effektivnosti raboty polikliniki na osnove tekhnologii "berezhlivoe proizvodstvo [Improving the efficiency of polyclinics based on the "lean production" technology]. In: Bedenko N.N., Chegrintsova S.V., Skudalova O.V., Borodina A.V., Nikolaeva L.N., editors. Problemy upravleniya sotsial'no-ekonomicheskimi sistemami: teoriya i praktika [Problems of managing socio-economic systems: theory and practice]. Materialy VI Mezhdunarodnoy nauchno-prakticheskoy konferentsii, g. Tver': Izdatel'stvo: Tverskoy gosudarstvennyy universitet (Tver'). 2018. P. 115-118. (In Russian).
7. Pan'shina I.S., Egorova Yu.S., Sokolova A.S., Evdokimova T.N., Zyuzeva N.A., Kukarkina A.A., et al. Novaya model' organizatsii pervichnoy meditsinskoy pomoshchi na primere polikliniki №5 MAU DGKB №11 [A new model of primary care organization based on the example of polyclinic №5 UIA DGKB №11]. Ural'skiy meditsinskiy zhurnal 2019; 6 (174): 26-31. (In Russian).
8. Zadorozhnaya D.E. Aspekty vnedreniya berezhlivogo proizvodstva v zdravookhranenii [Aspects of implementing lean manufacturing in healthcare].
In: Kovalev V.A., Kovalev A.I., editors. Potentsial rossiyskoy ekonomiki i innovatsionnye puti ego realizatsii [Potential of the Russian economy and innovative ways to implement it]. Materialy mezhdunarodnoy nauchno-prakticheskoy konferentsii studentov i aspirantov. (Omsk, 25 aprelya 2019 goda), g. Omsk. Izdatel'stvo: Finansovyy universitet pri Pravitel'stve Rossiyskoy Federatsii, Omskiy filial, 2019. P. 273-277. (In Russian).
9. Zadorozhnaya D.E., Makovetskiy M.Yu. Vnedrenie berezhlivogo proizvodstva v uchrezhdeniya zdravookhraneniya Omskoy oblasti [Introduction of lean manufacturing in healthcare institutions of the Omsk region]. In: Gulyaev G.Yu., editor. Proryvnye nauchnye issledovaniya: problemy, zakonomernosti, perspektivy [Breakthrough scientific research: problems, patterns, prospects]. Sbornik statey XIV Mezhdunarodnoy nauchno-prakticheskoy konferentsii (Penza, 27 yanvarya 2020 goda), g. Penza. Izdatel'stvo: "Nauka i Prosveshchenie" (IP Gulyaev G.Yu.), 2020. P. 130-132. (In Russian).
10.0ndar E.A.O., Ondar N.D.O., Khomushku O.S. Organizatsiya dostupnoy i kachestvennoy meditsinskoy pomoshchi v ramkakh proektov obshchestvennogo zdorov'ya v Respublike Tyva [Organization of accessible and high-quality medical care in the framework of public health projects in the Republic of Tuva]. Vestnik Tuvinskogo gosudarstvennogo universiteta №1 Sotsial'nye i gumanitarnye nauki 2018; 1 (36): 218-225. (In Russian).
11.Plyusnina I.V., Barmina E.A. Proekt "berezhlivaya poliklinika": perekhod na novoe kachestvo sotsial'nykh uslug v ramkakh sozdaniya komfortnoy sredy Kirovskoy oblasti [The "Lean polyclinic" project: transition to a new quality of social services in the framework of creating a comfortable environment in the Kirov region]. In: Litvinets S.G., Smol'nyak I.V., Rylova E.G., Selov D.V., Kapiturova L.V., Perestoronina O.N., et al., editors. Obshshestvo. Nauka. Innovatsii (NPK-2018) [Society. The science. Innovations (NPC-2018)]. Sbornik statey XVIII Vserossiyskaya nauchno-
prakticheskaya konferentsiya (Kirov, 2-28 aprelya 2018 goda), g. Kirov. Izdatel': Vyatskiy gosudarstvennyy universitet. 2018. P. 1588-1594. (In Russian).
12.Apkhanova N.S., Dushina E.V., Gusenkova E.M. Opyt vnedreniya printsipov "berezhlivogo proizvodstva" v rabotu meditsinskoy organizatsii (na primere OGUAZ "Irkutskaya gorodskaya detskaya poliklinika № 2" [Experience in implementing the "lean production" principles in the work of a health facility (by an example of Irkutsk city children's polyclinic No. 2]. In: Gaydarov G.M., editor. Aktual'nye voprosy obshchestvennogo zdorov'ya i zdravookhraneniya na urovne sub"ekta Rossiyskoy Federatsii [Topical issues of public health and healthcare at the level of the Russian Federation's constituent entity]. Materialy Vserossiyskoy nauchno-prakticheskoy konferentsii, posvyashchennoy 100-letiyu Irkutskogo gosudarstvennogo meditsinskogo universiteta (1919-2019) (Irkutsk, 28 noyabrya 2019 goda), g. Irkutsk. Izdatel'stvo: Irkutskiy nauchnyy tsentr khirurgii i travmatologii. 2019. P. 85-88. (In Russian).
13.Apkhanova N.S., Dushina E.V., Gusenkova E.M. Opredelenie napravleniy raboty meditsinskoy organizatsii v usloviyakh realizatsii printsipov "berezhlivogo proizvodstva" po rezul'tatam sotsiologicheskogo issledovaniya (na primere OGAUZ "Irkutskaya gorodskaya detskaya poliklinika № 2") [The directions of healthcare organization operation in the conditions of implementing "lean production" principles based on the results of a sociological study (for example, the Irkutsk city children's polyclinic No. 2)]. In: Gaydarov G.M., editor. Aktual'nye voprosy obshchestvennogo zdorov'ya i zdravookhraneniya na urovne sub"ekta Rossiyskoy Federatsii [Topical issues of public health and healthcare at the level of the Russian Federation's constituent entity]. Materialy Vserossiyskoy nauchno-prakticheskoy konferentsii, posvyashchennoy 100-letiyu Irkutskogo gosudarstvennogo meditsinskogo universiteta (1919-2019) (Irkutsk, 28 noyabrya 2019 goda), g.
Irkutsk. Izdatel'stvo: Irkutskiy nauchnyy tsentr khirurgii i travmatologii. 2019. P. 88-91. (In Russian).
14.Solov'ev A.A., Kopysova N.V. Udovletvorennost' patsientov kachestvom meditsinskikh uslug na raznykh etapakh realizatsii proekta "berezhlivaya poliklinika" v Tomskoy oblasti [Patient satisfaction with medical services quality at various stages of the "lean polyclinic" project in the Tomsk region]. Sibirskiy meditsinskiy zhurnal 2018; 33 (4): 154-157. (In Russian).
15.Kondrat'eva I.Yu., Kopteva L.N., Pereslegina I.A., Borovkova T.A. Strategiya vnedreniya berezhlivogo proizvodstva v detskoy poliklinike [Strategy for implementing lean manufacturing in children's clinics]. Meditsinskiy al'manakh 2018; 3 (54): 10-14. (In Russian).
16.Konyakhina N.M., Kuznetsova E.A., Kartashova O.I., Yamshchikova T.V. Realizatsiya proekta "berezhlivaya poliklinika" v gorodskoy bol'nitse g. Izhevska [Implementation of the "lean polyclinic" project in the city hospital of Izhevsk]. Modern Science 2020; 1(1): 254-257. (In Russian).
17.Ibragimova L.A., Lebedeva E.V. Rekomendatsii po vnedreniyu kontsepcii "berezhlivoe proizvodstvo" v organizatsiyu sfery zdravookhraneniya na primere BUZ UR "Seltinskaya RB" MZ UR. [Recommendations for implementing the "lean production" concept in the organization of the health sector by the example of the BUZ UR "Seltinskaya RB" MOH UR]. Vestnik IzhGTU imeni M.T. Kalashnikova 2018; 21. (4): 65-74. (In Russian).
18.Gandurova E.G., Dimova O.A., Korablev V.N. Pervyy opyt realizatsii proekta "berezhlivoe proizvodstvo" v usloviyah gorodskoy polikliniki [The first experience of implementing the "lean manufacturing" project in a city polyclinic]. Zdravookhranenie Dal'nego Vostoka 2018; 3 (77): 21-24. (In Russian).
19.Malysheva S.A., Romanova T.E., Mishanov V.R. Opyt vnedreniya printsipov berezhlivogo proizvodstva pri okazanii ambulatornoy meditsinskoy pomoshchi naseleniyu v Nizhegorodskoy oblasti [Experience in implementing
the lean manufacturing principles in providing outpatient medical care to the population in the Nizhny Novgorod region]. Obyazatel'noe meditsinskoe strakhovanie v Rossiyskoy Federatsii 2017; (6): 32-37. (In Russian).
20.Grigorovich M.S., Starikov A.V., Voytko S.N., et al. Opyt optimizatsii raboty gorodskoy polikliniki, osnovannoy na printsipakh berezhlivogo proizvodstva i informatizatsii [Experience in optimizing the work of a city polyclinic based on the principles of lean production and informatization]. Rossiyskiy semeynyy vrach 2018; 22 (4): 19-24. (In Russian).
21.Politova L.F. Tirazhirovanie proekta "berezhlivaya poliklinika" v poliklinike GBUZ PK DKB im. P.I. Pichugina [Replication of the "Lean polyclinic" project in the polyclinic of the state medical university PC DKB named after P. I. Pichugin]. In: Koryukina I.P., Furman E.G., Sofronova L.V., Minaeva N.V., Krasavina N.A., editors. Aktual'nye voprosy pediatrii. Materialy nauchno-prakticheskoy kraevoy konferentsii s mezhdunarodnym uchastiem, posvyashchennoy 95-letiyu Gorodskoy detskoy klinicheskoy bol'nitsy № 3 [Topical issues of pediatrics. Materials of the regional scientific and practical conference with international participation dedicated to the 95th anniversary of the City children's clinical hospital No. 3]. Perm', 14 aprelya 2018 goda, g. Perm'. Izdatel'stvo: Permskiy natsional'nyy issledovatel'skiy politekhnicheskiy universitet. 2018. P. 170-172. (In Russian).
22.Kondrat'eva I.Yu., Kopteva L.N. Novaya model' okazaniya pervichnoy mediko-sanitarnoy pomoshchi detyam - berezhlivaya poliklinika [New model of primary health care for children - lean polyclinic]. In: Pozdnyakova M.A., editor. Profilakticheskaya meditsina kak nauchno-prakticheskaya osnova sokhraneniya i ukrepleniya zdorov'ya naseleniya [Preventive medicine as a scientific and practical basis for population health promotion and protection]. Sbornik nauchnykh trudov, Nizhniy Novgorod, 2019. P. 168-172. (In Russian).
23.Komanenko A.A., Avdeeva M.V., Filatov V.N., Garifullin T.Yu. Organizatsionno-metodicheskie osnovy predvaritel'nogo analiza deyatel'nosti
ambulatorno-poliklinicheskogo uchrezhdeniya na starte realizatsii proekta "berezhlivaya poliklinika" [Organizational and methodological bases for preliminary analysis of the activities of outpatient clinics at the start of the "lean clinic" project]. Menedzher zdravookhraneniya 2019;(2): 23-31. (In Russian).
24.Grishina N.K., Solov'eva N.B., Znachkova E.A. Rezul'taty izucheniya mneniya patsientov pozhilogo vozrasta o kachestve organizatsii pervichnoy mediko-sanitarnoy pomoshchi v g. Moskve [Results of studying the elderly patients opinion about the quality of primary health care in Moscow]. Byulleten' natsional'nogo nauchno-issledovatel'skogo instituta obshchestvennogo zdorov'ya imeni N.A. Semashko 2017;(2): 13-18. (In Russian).
25.Gandurova E.G. Sovremennye tendentsii razvitiya [Current development trends]. Meditsina :tselevye proekty 2018; (31): 20-21. (In Russian).
26.Tumanova E.A., Simonova M.V. Primenenie printsipov berezhlivogo proizvodstva v organizatsii rabochego mesta [Application of lean manufacturing principles in workplace organization]. In: Sankova D.V., Yanchenko E.V., Zemlyanukhina S.G., editors. Chelovecheskiy i proizvodstvennyy potentsial Rossiyskoy ekonomiki pered global'nymi i lokal'nymi vyzovami [Human and industrial potential of the Russian economy in the face of global and local challenges]. Saratov, 30 noyabrya 2018, g. Saratov. Izdatel'stvo: Obshchestvo s ogranichennoy otvetstvennost'yu Izdatel'stvo «KUBiK»; 2018.P.240-247. (In Russian).
27.Kurmangulov A.A., Reshetnikova Yu.S., Sheveleva O.E., Bazhukhina A.D. Trebovaniya k organizatsii rabochego mesta meditsinskogo personala pri vnedrenii metoda 5S berezhlivogo proizvodstva [Requirements for the organization of the workplace for medical personnel when implementing the
5S method of lean production]. Vestnik Ivanovskoy meditsinskoy akademii 2019; 24 (1): 42-46. (In Russian).
28.Kurmangulov A.A., Reshetnikova Yu.S., Kroshka D.V. Vozmozhnosti metoda 5S berezhlivogo proizvodstva pri organizatsii rabochego prostranstva v meditsinskoy organizatsii [Features of the 5S method of lean production in the organization of work space in a healthcare facility]. Zabaykal'skiy meditsinskiy vestnik 2019; (2): 139-148. (In Russian).
29.Smyshlyaev A.V., Mel'nikov Yu.Yu., Artemova P.V. Sovershenstvovanie gosudarstvennogo upravleniya v ramkakh realizatsii proekta "berezhlivoy polikliniki" i formirovaniya novoy modeli meditsinskoy organizatsii, okazyvayushchey pervichnuyu mediko-sanitarnuyu pomoshch' v sub"ektakh Rossiyskoy Federatsii [Improving public administration in the framework of the "lean polyclinics" project and the formation of a new model of healthcare organizations that provide primary health care in the regions of the Russian Federation]. Problemy ekonomiki i yuridicheskoy praktiki 2018;(5): 286-291. (In Russian).
30.Chekaldin A.M. Teoreticheskie aspekty primeneniya sistemy 5S v deyatel'nosti organizatsiy [Theoretical aspects of using the 5S system in organizations ' activities]. Uspekhi sovremennoy nauki i obrazovaniya 2017;3 (2): 98-100. (In Russian).
31.GOST Z 56407-2015. Natsional'nyy standart Rossiyskoy Federatsii. Berezhlivoe proizvodstvo. Osnovnye metody i instrumenty [GOST Z 564072015. National standard of the Russian Federation. Lean production. Basic methods and tools]. Utv. i vveden v deystvie Prikazom Rosstandarta ot 27.05.2015 № 448-st. (In Russian).
32.GOST R 56020-2014. Natsional'nyy standart Rossiyskoy Federatsii. Berezhlivoe proizvodstvo. Osnovnye polozheniya i slovar' [GOST R 560202014. National standard of the Russian Federation. Lean production. Main
provisions and dictionary]. Utv. i vveden v deystvie Prikazom Rosstandarta ot 12.05.2014 N 431-st). (In Russian).
33.Kurmangulov A.A., Reshetnikova Yu.S., Frolova O.I., Brynza N.S. Osobennosti vnedreniya metoda 5S berezhlivogo proizvodstva v sistemu zdravookhraneniya Rossiyskoy Federatsii [Features of implementing the 5S lean production method in the healthcare system of the Russian Federation]. Kubanskiy nauchnyy meditsinskiy vestnik 2019; 26 (2): 140-149. (In Russian).
34.Dzyubaylo A.V. Aspekty vnedreniya LEAN PRODUCTIUN v rabotu polikliniki s uchetom osobennostey struktury uchrezhdeniya [Aspects of implementing LEAN PRODUCTION in the work of a polyclinic considering the specifics of the institution's structure]. Upravlenie kachestvom meditsinskoy pomoshchi 2017; 1(2): 21-26. (In Russian).
35.Gorodkova S.A., Taskina E.B. Osobennosti upravlencheskikh resheniy v sisteme zdravookhraneniya na osnove printsipov berezhlivogo proizvodstva [Features of management decisions in the health care system based on the principles of lean production]. Vestnik Zabaykal'skogo gosudarstvennogo universiteta 2019; 25 (5): 105-113. (In Russian).
36.Kvitchuk N.A., Grishhenko T.P. Proekt «Berezhlivaya poliklinika»: innovatsionnye konflikty v ambulatornom zvene [The "Lean polyclinic" project: innovative conflicts in the outpatient sector]. Sbornik Mezhdunarodnoy nauchno-prakticheskoy konferentsii «Prioritetnye napravleniya razvitiya nauki i obrazovaniya» [Proceedings of the International scientific and practical conference "Priority directions of science and education development"]. Penza, 10 fevralya 2018 goda, g. Penza, 2018 g: S.238-241. (In Russian).
37.Dolganova N.S. Diagrammy Yamazumi kak instrument otsenki effektivnosti proizvodstvennykh protsessov [Yamazumi diagrams as a tool for evaluating the effectiveness of production processes]. Sovremennye nauchnye
issledovaniya i innovatsii 2015; (4). p. 3 [Online]. 2015 [cited 2020 Jun 30]. Available from: http://web.snauka.ru/issues/2015/04/51934. (In Russian).
38.Gandurova E.G., Gorbachev A.V., Dorofeev A.L., Erastov E.V., Zhmerenetskiy K.V., Ivasishina I.A., et al. "Berezhlivye tekhnologii" kak instrument povysheniya effektivnosti zdravookhraneniya (obzor problemy) ["Lean technologies" as a tool for improving healthcare efficiency (review of the problem)]. Dal'nevostochnyy meditsinskiy zhurnal 2018; (2): 90-92. (In Russian).
39.Karmalitova T.V., Lyachina N.V., Yakhno N.B., Anisimova A.V., Dochkina N.L. Metodicheskie rekomendatsii profilakticheskogo osmotra nesovershennoletnikh v poliklinike GAUZ KO «KGDKB №1» [Methodological recommendations for the preventive examination of minors in the polyclinic GAU KO " KGDKB No1»]. Kemerovo, 2018. 38 p. (In Russian).
40.Tsarenko A.S., Gusel'nikova O.Yu. Proekty «Berezhlivyy region», «Berezhlivaya poliklinika», «Berezhlivyy gorod» kak shagi na puti k sozdaniyu «Berezhlivogo Pravitel'stva»: otsenka realizatsii lin-initsiativ v gosudarstvennom sektore RF ["Lean region", "Lean polyclinic", "Lean city" projects as steps towards creating a "Lean Government": assessment of the implementation of lean initiatives in the public sector of the Russian Federation]. Gosudarstvennoe upravlenie. Elektronnyy vestnik 2019: 167-203. (In Russian).
41.Layker D. Korporativnaya kul'tura Toyota: Uroki dlya drugikh kompaniy [Toyota's corporate culture: Lessons for other companies]. Moscow: Al'pina Pablisher; 2012. 254 p. (In Russian).
42.Senenko A.Sh., Terent'eva D.S., Dzyuba N.A. Berezhlivoe proizvodstvo kak servisnaya chast' novoy modeli meditsinskoy organizatsii, okazyvayushchey PMSP [Lean manufacturing as a service part for a new model of a healthcare organization providing PHC]. In: Fedonnikov A.S.,
Novokreshchenova I.G., Erugina M.V., Andriyanova E.A. editors. Effektivnyy menedzhment zdravookhraneniya: strategii innovatsiy [Effective healthcare management: innovation strategies]. Vserossiyskaya nauchno-prakticheskaya konferentsiya. Saratov 25-26 oktyabrya 2018 goda, g. Saratov. 2018; 188-192. (In Russian).
43.Kobyakova O.S., Deev I.A., Boykov V.A., Shibalkov I.P., Baranovskaya S.V. Standartizatsiya meditsinskoy pomoshchi - instrument berezhlivogo proizvodstva i osnova sistemnykh uluchsheniy [Standardization of medical care - lean production tool as the basis for system improvements. Sotsial'nye aspekty zdorov'ya naseleniya [serial online] 2020 [cited 2020 Jul 23]; 66(3): 1. Available from: http://vestnik.mednet.ru/content/view/1162/30/lang,ru/. DOI: 10.21045/2071-5021-2020-66-3-1. (In Russian)
44.Ot Alma-Aty do Astany: pervichnaya mediko-sanitarnaya pomoshch' -osmyslenie proshlogo, preobrazovanie vo imya budushchego [From Alma-Ata to Astana: Primary health care - reflecting on the past, transforming for the future]. WHO Regional Office for Europe. Copenhagen. [Online]. 2019 [cited 2020 Jul 23]. Available from: https://www.euro.who.int/ data/assets/pdf file/ 0007/384757/AA40-Report-E-FINAL-FQR-WEB.pdf (In Russian).
Дата поступления: 10.07.2020
