CC BY
16
Журнал Национального научного центра хирургии им. А.Н. Сызганова
11
Проблемы симультанных операций при воспалительно-язвенных заболеваниях толстой кишки
Наврузов С.Н., Ахмедов М.А., Наврузов Б.С., Рахманов С.Т. Республиканский научный центр колопроктологии МЗ РУз.
Улучшение диагностики заболеваний органов брюшной и грудной полости, совершенствование хирургической техники, широкое внедрение сшивающих аппаратов и достижения анестезиологии и реаниматологии позволяют расширить показания к симультанным операциям(1, 4, 5)
Но, несмотря на очевидную перспективность симультанных операций, имеется большое число нерешенных проблем в теоретическом основании и практическом применении(2, 3).
Особого рассмотрения требуют вопросы симультанных операций при воспалительно-язвенных заболеваниях толстой кишки. Операции на толстой кишке, особенно при неспецифическом язвенном колите, болезни Крона, сопровождаются бактериальным инфицированием брюшной полости и повышением риском гнойно-воспалительных осложнений, а метаболические нарушения при этом не всегда позволяют расширить показания к симультанным операциям. Поэтому определение показаний и противопоказаний, предоперационная подготовка, хирургическая тактика симультанных операций при воспалительно-язвенных заболеваниях толстой кишки остается актуальной проблемой.
Целью исследования
являлась оптимизация хирургического лечения при сочетании воспалительно-язвенных заболеваний толстой кишки с хирургическими патологиями других органов брюшной полости, а также применение циркулярной сшивающего аппарата нового поколения.
Материал и методы
В основу работы положены результаты исследований 148 больных, находившихся на стационарном лечении в Научном Центре Колопроктологии МЗРУз по поводу неспецифического язвенного колита (НЯК), болезни Крона толстой кишки и функционирующих илеостом после колэктомии по поводу НЯК и болезни Крона.
Из них было мужчин 64(43,2%), женщин 84(56,8%). Средний возраст составлял 42,6 года.
При диагностике, кроме стандартных исследований изучали микрофлору толстой кишки, иммунологические показатели, данные колонофиброскопии с биопсией, радиоизотопного сканирования, компьютерной томографии, осуществлялось консультации других специалистов. Во время операции проводили тщательную ревизию органов брюшной полости, при необходимости проводили ультразвуковое исследование, интраоперационную колонофи-броскопию.
В результате исследования у 98(66,2%) больных диагностировали неспецифический язвенный колит, у 26(17,6%) - болезнь Крона толстой кишки, а у 24(16,2%) - функционирующую илеостому после перенесенной тотальной колэктомии по поводу НЯК и болезни Крона. Установлено, что у 32(25,8%) больных было дистальное поражение, у 30(24%) левостороннее и у 62(50%) тотальное поражение. Кроме того, у 32(21,6%) больных, кроме основного воспалительно-язвенного заболевания толстой кишки, диагностированы
сочетанные хирургические заболевания других органов брюшной полости: хронический калькулезный холецистит
- у 18, киста яичника - у 8, послеоперационная грыжа передней брюшной стенки - у 5 и фибромиома матки - у одной больной. Как видно из полученных данных, наиболее часто сочетанными заболеваниями были желчнокаменная болезнь и патология гениталий.
В предоперационном периоде проводили целенаправленное консервативное лечение язвенных колитов, направленное на устранению нарушений водно- электролитного баланса, кислотно-шелочного состояния, системы гемостаза, иммунологического статуса, проявлений эндотоксемии и гипо- и диспротеинемии.
Всем больным выполняли срединную лапаротомию, которая обеспечивает возможность широкой ревизии и свободного доступа ко всем органам брюшной полости.
Брюшно-анальная резекция прямой кишки и резекция сигмовидной кишки с формированием десцендо-анального анастомоза выполнена у 32 больных. Сочетанными операциями были: холецистэктомия - у 8, удаление кисты яичника - у 4 больных, у одной больной ампутация матки по поводу фибромиомы матки.
У 30 больных выполнена брюшно-анальная резекция прямой кишки и левосторонняя гемиколэктомия с формированием транзверзоанального анастомоза. В этой группе больных сочетанными операциями были: холецистэктомия
- у 6, кистэктомия левого яичника - у 2, и грыжесечение - у одной больной.
62 больным, с тотальным язвенным поражением толстой кишки, выполнена тотальная колэктомия и низкая передняя резекция прямой кишки. 38 больным этой группы одномоментно наложены низкие или ультранизкие илеоректальные анастомозы циркулярно-сшивающими аппаратами СДН-29 или СДН-33 (Этикон-Эндо-Хирургия, Джонсон и Джонсон), а 22 больным из них кроме анастомоза сформирована превентивная двуствольная илеостома. Симультанными операциями в этой группе больных были холецистэктомия - у 4, кистэктомия - у 2 больных.
24 больным, у которых имелась функционирующая илеостома и короткая культя прямой кишки, после выполненных ранее колэктомий по поводу НЯК и болезни Крона, сформированы низкие или ультранизкие илеоректальные, илеоанальные анастомозы при помощи циркулярно-сшиваюших аппаратов СДН (размеры- 29,33). 12 больным этой группы дополнительно наложена превентивная двухствольная илеостома. В этой группе сочетанными операциями были грыжесечение и пластика передней брюшной стенки - у 4 больных.
В послеоперационном периоде у 12(8,1%) больных наблюдались различные осложнения, не связанные с со-четанным хирургическим вмешательством.
У одного больного после холецистэктомии и брюшно-анальной резекции прямой кишки и резекции сигмовидной кишки с формированием десцендо-анального анастомоза наблюдался некроз низведенной кишки вследствие тромбоза брыжеечной артерии. Больному произведена рела-паротомия, резекция низведенной кишки и сформирована транзверзостома. У 4 больных наблюдалось нагноение пресакральной области. После проведенного консерватив-
12
Вестник хирургии Казахстана, специальный выпуск №1, 2010
ного лечения гнойный процесс ликвидирован, низведенная кишка хорошо функционирует. Больные выписались в удовлетворительном состоянии. У 3 больных после формирования ультранизкого илеоректального анастомоза при помощи циркулярно-сшивающего аппарата СДН-29 наступила частичная несостоятельность анастомоза. Из них у 2 больных после консервативного лечения состояние улучшилось, и свищи закрылись самостоятельно.
Одной больной произведена релапаротомия, сформирована одноствольная илеостома, культя прямой кишки ушита. Состояние больной улучшилось. У 4 больных наблюдалось нагноение послеоперационной раны. После соответствующей терапии состояние больных улучшилось, рана зажила вторичным натяжением. Летальных исходов не было.
Таким образом, полученные результаты показали, что увеличение объема оперативного вмешательства за счет симультанных операций при НЯК и болезни Крона не влияет на частоту послеоперационных осложнение. Применение циркулярно-сщивающих аппаратов СДН -29 или СДН-33 для формирования межкишечных анастомозов значительно сокращает продолжительность операций.
Выводы
Симультанные операции при воспалительно-язвенных заболеваниях толстой кишки возможны и существенно не
увеличивает частоту послеоперационных осложнений.
При сравнении методик наложения межкишечных анастомозов отмечены хорошие результаты при использовании циркулярно-сщиваюших аппаратов СДН (29 или 33) и при этом значительно сокращается длительность хирургического вмешательства
Выполнение симультанных операций предупреждает развитие осложнений со стороны сопутствующей патологии в раннем послеоперационном периоде.
Литература
1. Александров И.К., Лешенко И.Г., Макушина Е.М., Сандаль-нов Е.В.
2. Плановые сочетанные операции у больных пожилого и старческого возраста. Сб. матер. V Международного семинара по вопросам пожилих "Самарские лекции". Самара: Изд-во ООО НВФ "Сенсоры. Модули. Системы " 2001; 46-47
3. Андрианов А.В., Макаров П.А. О целесообразности выполнения симультанных операций в условиях обшехирурги-ческого стационара. Самарский мед. Архив. Самара 1996; 1:45.
4. Лещенко И.Г., Галкин Р.А. Руководство по хирургическим болезням пожелых. Самара: ГУ "Перспектива" 2004; 432.
5. Магдиев Т.Ш.,Северенко Н.В. Сочетанные операции в абдоминальной хирургии. Хирургия 1999; 6: 54-55.
6. Akiria S., Fraki T, Endoskopie surgery in obstetrics and gynecology Nippon,Geka,Gakka, Zasshi 2000; 101: 561-567.
