ПРОБЛЕМЫ РЕАБИЛИТАЦИИ ДЕТЕЙ С ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫМИ ОПУХОЛЯМИ ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ И ОЦЕНКИ ЕЕ ЭФФЕКТИВНОСТИ Текст научной статьи по специальности «Науки о здоровье»

МЕДИЦИНСКИЕ НАУКИ

УДК 616-006.48:616-06

ПРОБЛЕМЫ РЕАБИЛИТАЦИИ ДЕТЕЙ С ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫМИ ОПУХОЛЯМИ ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ И ОЦЕНКИ ЕЕ ЭФФЕКТИВНОСТИ

Бородина И.Д.

ФГБУ «НМИЦ ДГОИ имени Дмитрия Рогачева» МЗ РФ, Россия, 117997, г. Москва, ул. Саморы Машела, д. 1

Харчиков Д.В.

ФГБУ «НМИЦ ДГОИ имени Дмитрия Рогачева» МЗ РФ, Россия, 117997, г. Москва, ул. Саморы Машела, д. 1

PROBLEMS OF REHABILITATION OF CHILDREN WITH BENIGN TUMORS OF THE CENTRAL NERVOUS SYSTEM AND EVALUATION OF ITS EFFECTIVENESS

I.D.Borodina

Dmitry Rogachev National Research Center of Pediatric Hematology, Oncology and Immunology, 117997, 1 Samora Mashela st., Moscow, Russia

D. V.Kharchikov

Dmitry Rogachev National Research Center of Pediatric Hematology, Oncology and Immunology, 117997, 1 Samora Mashela St., Moscow, Russia DOI: 10.31618/nas.2413-5291.2023.2.87.712

АННОТАЦИЯ

Рассматривается проблема выявления и коррекции последствий перенесенного лечения у детей с доброкачественными опухолями центральной нервной системы после завершения специального лечения и оценки эффективности их реабилитации по программе нашего центра в сравнении со стандартной практикой их восстановительного лечения в рамках обязательного медицинского страхования в условиях специализированного стационарного реабилитационного отделения. Предлагаемая программа может быть применена в других реабилитационных центрах, занимающихся данной патологией. Показано ее преимущество в сравнении с использованием стандартного подхода к реабилитации.

ABSTRACT

The problem of identifying and correcting the consequences of treatment in children with benign tumors of the central nervous system after completion of special treatment and evaluating the effectiveness of their rehabilitation according to the program of our center in comparison with the standard practice of their rehabilitation treatment under compulsory medical insurance in a specialized inpatient rehabilitation department is considered. The proposed program can be applied in other rehabilitation centers dealing with this pathology. Its advantage in comparison with the use of a standard approach to rehabilitation is shown.

Ключевые слова: доброкачественные опухоли мозга, дети, отдаленные последствия, реабилитация

Keywords: benign brain tumors, children, long-term consequences, rehabilitation

Ведение:

Опухоли центральной нервной системы (ЦНС) у детей являются самыми распространенными в мире новообразованиями после лейкозов и лимфом, составляя в России около 4 на 100 000 детского населения, что, в принципе, сопоставимо с мировыми данными: США - 5.95 на 100 000, Япония - 3.61 на 100 000, Великобритания - 4 на 100 000 [1, 2, 3].

Однако в реальности цифры в России могут быть выше, приближаясь к показателям США, учитывая то обстоятельство, что в официальную статистику в нашей стране, собираемую Российским Центром информационных технологий и эпидемиологических исследований в области онкологии, попадают только те новообразования ЦНС, которые имеют степень злокачественности (grade) от II до IV (кодируемые по МКБ-10 в разделе С71-72). А доброкачественные опухоли (grade I, код по МКБ «D») в официальную

статистику не входят, т.к. их по существующим законам такие опухоли обязаны учитывать только хирурги, которые в отличии от онкологов не обязаны передавать информацию в упомянутый выше центр. При этом по данным международных исследований доля таких опухолей в детской популяции составляет около 32% [3, 4, 5, 6]

Особенностью лечения доброкачественных опухолей ЦНС у детей является использование тех же методов, что и при лечении опухолей более высокой степени злокачественности - не только операция, но и лучевая терапия, химиотерапия, а в последние годы и таргетная терапия. Применение современных методов терапии приводит к тому, что более 90% таких пациентов имеют стойкую ремиссию или стабилизацию болезни при длительных сроках наблюдения [6, 7, 8, 9].

Пациенты с кодом доброкачественного новообразования ЦНС ф) в нашей стране нигде специально не регистрируются, и поэтому их

точное количество неизвестно. Наблюдаются такие дети чаще всего в хирургических стационарах и попадают в поле зрения онкологов только при прогрессирующем течении болезни, таким образом выпадая из катамнеза и получения адекватной реабилитационной помощи [5, 6, 10].

На основе междисциплинарной оценки суммарного вклада биологических,

нейропсихологических и социальных факторов в актуальное состояние детей проводится выявление наиболее чувствительных индикаторов, позволяющих дифференцированно управлять реабилитационным процессом каждого пациента и вносить в него соответствующие индивидуальные коррективы [7, 8, 9, 10, 11]

Цель исследования:

Сравнить клиническую эффективность метода индивидуализированной реабилитации детей с доброкачественными опухолями после завершения специального лечения и стандартной реабилитации для пациентов с аналогичной патологией, получающих ее в рамках обязательного медицинского страхования (ОМС) при помощи инструмента оценки нарушений функций и

В эпидемиологическом плане и гистологически группы сопоставимы, преобладали пилоидные астроцитомы, хотя в группе сравнения несколько выше был процент ганглиоглиом. Обращает на себя внимание высокий процент (практически две трети) пациентов с остаточной опухолью в стадии стабилизации болезни после

ограничения деятельности («шкалы»

Международной классификации

функционирования, ограничений

жизнедеятельности и здоровья - МКФ) с целью оптимизации управления процессом медицинской реабилитации [13, 14, 15].

Материалы и методы исследования:

На реабилитационной базе НМИЦ ДГОИ им. Рогачева (ЛРНЦ «Русское поле») в 2016-2022 годах было обследовано 219 детей с доброкачественными (grade I) опухолями ЦНС после завершения специального лечения. 105 из них получали реабилитационное лечение в течение 32 дней по индивидуализированным протоколам с этапом всестороннего диагностического обследования специалистами до и после реабилитацию процесса, а 114 детей получали реабилитацию по стандартам ОМС в течение 14 дней на основании анамнестических данных с места жительства (выписок и результатов обследования, предоставленных специалистами на местах) [16, 17]. Характеристика групп представлена в таблицах 1 и 2.

Таблица 1

Таблица 2

завершения специального лечения - 75,1% и 73,9% соответственно.

По объему лечения расхождение тоже не было существенно значимым, хотя в исследуемой группе было меньше пациентов, получавших таргетную (молекулярно-направленную) терапию (таблица 3).

Эпидемиологические характеристики исследуемой группы и группы сравнения (ОМС)

Характеристика Индивидуализированный протокол (n=105) ОМС (n=114)

Пол: - девочки - мальчики 42 (40,0%) 65 (60,0%) 49 (43,2%) 65 (56,8%)

Возраст на момент обследования: медиана - 12,0 лет (min 6, max 17) медиана - 12,5 лет (min 6, max 17)

Возраст на момент начала заболевания: медиана - 7,6 лет (min 1, max 16,5) медиана - 7,5 лет (min 0,3, max 16)

Состояние опухолевого процесса: - ремиссия - стабилизация болезни 26 (24,8%) 79 (75,1%) 29 (26,1%) 85 (73,9%)

Медиана времени наблюдения после отмены терапии: 24 мес (min 1, max 121) 26 мес (min 3, max 126)

Локализация опухоли: - инфратенториально - супратенториально 46 (43,8%) 59 (56,2%) 54 (47,4%) 60 (52,6%)

Гистологические характеристики исследуемой группы и группы сравнения (ОМС)

Гистология Индивидуализированный протокол (n=105) ОМС (n=114)

Пилоидная астроцитома 79 (75,2%) 78 (68,3%)

Ганглиоглиома 3 (2,9%) 13 (11,4%)

Краниофарингиома 9 (8,5%) 10 (8,8%)

Глиома ствола 6 (5,7%) 5 (4,4%)

Хориоидпапиллома 3 (2,9%) -

Субэпендимома - 2 (1,8%)

Другие (редкие) 5 (4,8%) 6 (5,3%)

Таблица 3

Объем лечения в исследуемой группе и группе сравнения (ОМС)

Гистология Индивидуализированный протокол (п=105) ОМС (п=114)

Операция 70 (66,8%) 77 (67,5%)

Операция и лучевая терапия 18 (17,1%) 18 (15,8%)

Операция и химиотерапия 9 (8,5%) 10 (8,7%)

Операция и таргетная терапия - 4 (3,6%)

Операция, химиотерапия и таргетная терапия 1 (0,9%) 2 (1,8)

Лучевая терапия 7 (6,7%) 3 (2,6%)

У одного пациента из контрольной группы на фоне пребывания в реабилитационном отделении выявлена прогрессия заболевания (продолженный рост опухоли - пилоидной астроцитомы базальных ядер справа), что привело к переводу в хирургический стационар.

При поступлении в стационар проводится бинаправленная (ретро- и проспективная) оценка состояния здоровья и опухолевого процесса любого пациента. Ретроспективная оценка связана с изучением анамнеза и выписок о состоянии здоровья с места жительства (в основном используется в группе ОМС из-за коротких сроков пребывания, не позволяющих тратить драгоценное время на дообследование). Проспективные исследования максимально применяются в исследуемой группе, причем проводятся они как до начала реабилитации, так и в процессе ее, и

обязательно по окончании. Таким образом, в группе, получающей реабилитацию в рамках ОМС, из-за ограниченности времени упор делается на максимально возможное количество дней, посвященных реаблитационным мероприятиям, а диагностический этап является мнималистичным. Однако работа над реабилитационным диагнозом, реабилитационным прогнозом и оценкой успешности реабилитации (достижением цели по всем доменам) проводится во всех группах.основной задачей является уменьшение степени тяжести нарушений функций и ограничения деятельности (капаситета и реализации возможностей) в используемых доменах по модифицированной шкале Рэнкина (МШР) или суммарный балл по «шкале МКФ» [15, 16, 8]. Общая схема реабилитации представлена на рисунке 1.

Исследуемая группа (п=105)

1-й этап: 1-5 дни

1. Оценка проявлений основного заболевания на основании инстументального и лабораторного обследования и данных с места жительства (выписки) 2. Диагностика и оценка проявлений осложнений и отдаленных последствий

терапии по данным обследования пациента специалистами центра, а также имеющихся сопроводительных документов 3. Определение максимального количества

доменов капаситета и реализации деятельности

пациента по МКФ, задействованных в рамках протокола, оценка по

Скриниг пациентов, оценка критериев включения\невключения

Группа ОМС (п=114)

1-й этап: 1-2 дни

1. Оценка проявлений основного заболевания по данным с места жительства (выписка) 2. Оценка проявлений осложнений и отдаленных последствий терапии на основании жалоб пациента и

выписки с места жительства 3. При острой необходимости -дополнительные диагностические манипуляции и консультации узких специалистов за счет времени, отведенного на реабилитацию 4. Определение возможных доменов капаситета и реализации деятельности пациента, оценка по модифицированной шкале Рэнкина (МШР) или суммарный балл по «шкале МКФ».

модифицированной шкале

Рэнкина (МШР) или суммарный балл по «шкале МКФ». 4. Выработка индивидуального плана _реабилитации_

11-й этап: 6-27 дни

Реабилитационное лечение по индивидуальному плану в течение 3 недель Блок двигательной коррекции Блок клинико-психологической

коррекции Блок нутритивной

поддержки Блок социальнной реабилитации Медикаментозное лечение

Промежуточная оценка

эффективности реабилитации на 16-17 сутки (оценка капаситета и реализации деятельности пациента, дополнительно, при необходимости, повторная оценка физического и нутритивного статуса с возможной коррекцией реабилитационного лечения)

11-й этап: 3-12 дни

Программа реабилитации по ОМС

на основании изолированных и независимых рекомендаций врача ЛФК, физиотерапевта и психолога в течение 7-10 дней

Рисунок 1. Графическая схема реабилитационных мероприятий.

Результаты исследования и их обсуждение:

Хотя морфологическое развитие центральной нервной системы (ЦНС) у детей завершается к концу второго года жизни, окончательное созревание структур продолжается до 12 лет и даже далее (миелинизация, развитие моторной и сенсорной координации, становление

интеллектуальных способностей). Причем имеет значение не только те нарушения, которые возникают непосредственно во время терапии основного заболевания, но и дальнейшее развитие структур и функций ЦНС, проходящих на фоне сформировавшихся дефицитов [8-10, 19, 20].

Оценку тяжести отдаленных последствий перенесенного лечения проводили по шкале CTC NCI 2.0, которая наиболее удобна их всего семейства шкал CTC тем, что имеет нулевую

степень токсичности, позволяющую оценить не только количество пациентов имеющих патологию, но и тех детей, которые на момент обследования проблем со стороны органов и систем не имеют [19]. Все последующие шкалы от нулевой токсичности отказались. Таким образом, grade 0 -отсутствие симптомов; grade I - легкая -бессимптомное течение или выявляется только при специальной диагностике; не показано лечение; grade II - умеренная - видимые, не угрожающие жизни симптомы, не требующие лечения или госпитализации; grade III - тяжелая - выявленные симптомы требуют медикаментозного лечения, госпитализация не требуется; grade IV - опасная -необходимо срочное вмешательство или хирургическое лечение. Результаты обследования представлены на рисунке 2.

100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0

jf J? jf J* ^

SP

о о о ^ <?

# J*

У У У у ^ ^

у ¿г </ ^

<РХ

<У

J

<Ъ

^ JT cf' * J"

>Р

0 степени 1 степени 2 степень 3 степени 4 степень

0 степень ■ 1 степени 2 степень 3 степень ■ 4 степень

Исследуемая группа Контрольная группа

Рисунок 2. Токсичность противоопухолевой терапии доброкачественных опухолей исследуемой группе и

группе сравнения (%) (p=0,06, Mann - Whitney U-test).

Наиболее тяжелые и частые нарушения в органов зрения, опорно-двигательного аппарат, обеих группах со стороны нервной системы. Так же желудочно-кишечного тракта и эндокринной проблемными являются нарушения со стороны системы. При чем, в связи с лучше поставленной

диагностикой в исследуемой группе эти нарушения выявляются чаще [4, 9, 10, 20.

Основные нейрокогнитивные проблемы, выявленные при помощи Автоматизированной

батареи Кембриджских нейропсихологических тестов (CANTAB) в обеих группах пациентов с доброкачественными опухолями ЦНС отражены на рисунке 3 [21, 22].

Рисунок 3. Нарушения со стороны нейрокогнитивных функций у детей с доброкачественными опухолями ЦНС в исследуемой и контрольной группах.

Все исследованные в обоих группах функции синхронно изменены в сторону снижения. Наиболее выражены изменения в сфере рабочей памяти и количестве ошибок в рабочей памяти.

Все выявленные нарушения и проблемы (домены) до и после реабилитационных мероприятий в обеих группах оценивались по модифицированной шкале Рэнкина (суммарной шкале МКФ). Таблица 4.

Таблица 4.

Доля (%) пациентов с в исследуемой группе и группе сравнения (ОМС) которые имели улучшение, ухудшение или оставались без динамики после реабилитации

Изменения по шкале Рэнкина (суммарной шкале МКФ) Доля пациентов в исследуемой группе Доля пациентов в группе сравнения (ОМС)

-1 (ухудшение) - 1%

0 (без динамики) 5% 14%

+1 (улучшение) 59% 52%

+2 (улучшение) 36% 29%

Как видно из таблицы 4, улучшение в исследуемой группе зафиксированы 95% пациентов, а в группе сравнения только у 81% пациентов. Таким образом можно констатировать превосходство реабилитации в исследуемой группы более, чем на 10%.

Долгосрочная выживаемость детей с новообразованиями ЦНС низкой степени злокачественности при использовании

современных медицинских технологий достигает более 90 процентов, поэтому раннее выявление и адекватная коррекция отдаленных осложнений терапии, вызывающих в том числе ранние смерти, вторые опухоли, дисфункции нервной, кардио-респираторной, эндокринной системы, когнитивные нарушения, жизненно необходимы для снижения общего уровня инвалидности и улучшения качества жизни у этих детей.

Для повышения качества социального функционирования детей, перенесших

онкологические заболевания представляется наиболее целесообразным контроль физического развития, нутритивного статуса и

психосоциального состояния ребенка и его семьи [23].

Выводы:

Доброкачественный характер опухоли не является залогом более легких течения и степени выраженности отдаленных эффектов

противоопухолевого лечения.

Недостаточное внимание со стороны узких специалистов по месту жительства ребенка приводит к поздней диагностике и началу коррекции отдаленных последствий

противоопухолевого лечения, что в свою очередь наносит вред здоровью ребенка и ведет к ухудшению качества его жизни.

Индивидуализированный подход к реабилитации с оценкой эффективности по МКФ позволяет более эффективно корректировать

последствия противоопухолевого лечения, что жизненно необходимо для снижения общего уровня инвалидности и улучшения качества жизни в этой растущей популяции.

Список литературы:

1. Fahmideh M.A., Scheurer M.E. Pediatric Brain Tumors: Descriptive Epidemiology, Risk Factors, and Future Directions. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev. 2021. 30 (5), P. 813-821.

2. Ostrom Q.T., Cioffi G., Gittleman H. CBTRUS statistical report: primary brain and other central nervous system tumors diagnosed in the United States in 2012-2016. 2019/ Neuro Oncol, 21, P. 1-100.

3. Bleyer W.A. The impact of childhood cancer on the United States and the world. CA Cancer J Clin. 1990. 40 (6), P. 355-67.

4. De Moor J.S., Mariotto A.B., Parry C. Cancer survivors in the United States: prevalence across the survivorship trajectory and implications

for care. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev. 2013. 22 (4). P. 561-70.

6. О.Г.Желудкова. Лечение опухолей головного мозга у детей.// Врач. 2011;12:C. 23-27.

7. Состояние онкологической помощи населению России в 2020 году. Под ред. А.Д. Каприна, В.В. Старинского, А.О. Шахзадовой - М.: МНИОИ им. П.А. Герцена - филиал ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России, 2021. 239 с.

8. Tallen G., Resch A., Calaminus G. Strategies to improve the quality of survival for childhood brain tumour survivors. Eur J Paediatr Neurol. 2015. 19, P. 619-39.

9. Gupta P., Jalali R. Long-term Survivors of Childhood Brain Tumors: Impact on General Health and Quality of Life. Curr Neurol Neurosci Rep. 2017. 17 (12). P. 78-99.

10.Wilson C.L., Gawade P.L., Ness K.K. Impairments that Influence Physical Function among Survivors of Childhood Cancer. Children (BASEL). 2015. P. 1-36.

11. Hudson M.M., Ehrhardt M.J., Bhakta N. Approach for Classification and Severity Grading of Long-term and Late-Onset Health Events among Childhood Cancer Survivors in the St. Jude Lifetime Cohort. Cancer Epidemiology, Biomarker & Prevention. 2016. P 5-16.

12. Szulc-Lerch K.U., Timmons B.W., Bouffet E. Repairing the brain with physical exercise: Cortical thickness and brain volume increases in long-term pediatric brain tumor survivors in response to a structured exercise intervention. Neuroimage Clin. 2018.18. P. 972-985.

13. Fary Khan, Bhasker Amatya. Use of the International Classification of Functioning, Disability and Health (ICF) to describe patient-reported disability in primary brain tumour in an Australian community cohort. J Rehabil Med. 2013. May;45(5). P. 34-45.

14. Hsiao S., Chao-Yang Kuo, Liou T., Tai-Ton Wang, Yen-Lin Liu, Sung-Hui Tseng. Developing an International Classification of Functioning, Disability and Health Core Set for Pediatric Brain Tumor Survivors in Chinese Clinical Settings. Cancer Nurs. 2022. Dec 1. doi: 10.1097/NCC.0000000000001117. Online ahead of print.

15. Международная классификация функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья (МКФ)/ https://zdravmedinform.ru/icf.html . (дата обращения: 14.04.2000).

16. Методические рекомендации по способам оплаты медицинской помощи за счет средств ОМС. https://www.ffoms.gov.ru/upload/iblock/349/3496b00 f7d7f1d570beedf91cbc9e91b.pdf (дата обращения: 14.02.2022).

17. Приказ Министерства Здравоохранения Российской Федерации от 23 октября 2019 г. №878н «Об утверждении порядка организации медицинской реабилитации детей» (Зарегистрировано в Минюсте России 23 декабря 2019 г. №56954. http ://publication.pravo.gov. ru/Document/View/00012 01912240050 (дата обращения 27.01.2022 г.)

18. Мельникова Е.В., Шмонин А.А., Мальцева М.Н., Иванова Г.Е. Модифицированная шкала Рэнкина - универсальный инструмент оценки независимости и инвалидизации пациентов в медицинской реабилитации. // Consilium Medicum. 2017. 19 (2.1). С. 8-13.

19. National Cancer Institute Common toxicity Criteria, Version 2.0. June 1, 1999. Available at: https://ctep.cancer.gov/protocolDevelopment/ electronic_applications/docs/ ctcmanual_v4_10-4-99.pdf

20. Hudson M.M., Bhatia S., Casillas J. Long-term Follow-up Care for Childhood, Adolescent, and Young Adult Cancer Survivors. Pediatrics. 2021. 148 (3): e2021053127. doi: 10.1542.P.2021-053127

21. Chevignard М. Children with brain tumors need long-term multidisciplinary psychosocial, neurocognitive, academic and rehabilitation follow-up programmes. Foundation Acta Psdiatrica. 2016, P. 574-575

22. Walker E, Martins A, Aldiss S, Gibson F, Taylor RM. Psychosocial interventions for adolescents and young adults diagnosed with cancer during adolescence: a critical review. J Adolesc Young Adult Oncol 2016. 5(4). P.310-321. jj

23. Касаткин В.Н., Чечельницкая С.М., Глебова Е.В., Жуковская Е.В., Вашура А.Ю., Карелин А.Ф., Румянцев А.Г. Принципы и методы оказания помощи детям, перенесшим онкологические заболевания, на втором этапе реабилитации. // Физическая и реабилитационная медицина, медицинская реабилитация. 2019. Т. 1. №2. - C. 3-9..