CC BY
62УДК: 616-003.93:616.831-009.11
Н.Н. Каладзе, А.В. Шевцов, Е.Д. Мошкова ПРОБЛЕМЫ РЕАБИЛИТАЦИИ ДЕТЕЙ С ДЕТСКИМ ЦЕРЕБРАЛЬНЫМ ПАРАЛИЧОМ
ГУ «Крымский государственный медицинский университет имени С.И. Георгиевского», г. Симферополь Детское территориальное медицинское объединение г. Гвпатории
РЕЗЮМЕ
Дети с детским церебральным параличом имеют слабые адаптационные резервы и снижение иммунитета. Анализ 24 амбулаторных карт детей с детским церебральным параличом показал частые респираторные инфекции, хронические соматические заболевания. Разработана программа реабилитации в условиях детской больницы г. Евпатории с учетом адаптационных возможностей детей ДЦП.
SUMMARY
Kids with cerebral palsy have the depressed elasticity and immunity resistance. Examination of 24 cases history showed the frequent acute infectious and chronic somatic diseases in children with cerebral palsy. We made the integrated program of rehabilitation for kids with cerebral palsy in Children's Clinic of Evpatoria City consideration the elasticity and immunodeficiency disorders.
Исторически сложившийся статус Евпатории, как курорта для детей с заболеваниями опорно-двигательной и нервной систем, многолетний опыт профильных санаторно-курортных учреждений, квалификация специалистов и, конечно, климатические и ландшафтные особенности курорта постоянно привлекают родителей, дети которых страдают детским церебральным параличом
(ДЦП).
Современные тенденции социально-экономического развития не лучшим образом отразились на процессе санаторно-курортного этапа реабилитации детей с ДЦП. Нарушился плановый поход к выбору сезона и сроков пребывания на курорте. В последние годы большинство профильных санаторно-курортных учреждений функционируют лишь в летний сезон. Зачастую, затраты на санаторно-курортное лечение, полностью или частично, компенсируются за счет личных средств семьи ребенка-инвалида. В связи с тем, что продолжительность курортного этапа реабилитации сократилась, не всегда есть возможность выделить период для акклиматизации и адаптации к новым условиям. При этом интенсивность реабилитации увеличилась, помимо традиционных методик появились новые виды реабилитации. Для детей с ДЦП это антигравитационная терапия, мануальная терапия, анимало-терапия (иппотерапия и дельфинотерапия), новые виды аппаратного массажа, ультразвукового и лазерного аппаратного лечения, новые виды баль-неолечения.
По обращаемости в детскую поликлинику и больницу ДТМО детей с ДЦП, прибывших в различные санаторно-курортные учреждения города, можно сделать вывод о том, что интенсивная санаторно-курортная реабилитация является мощной нагрузкой на организм детей с ДЦП и, зачастую, приводит к срыву адаптационных механизмов, развитию острых состояний или обострению хронической экстрацеребральной патологии. Наиболее частые причины ухудшения состояния детей с ДЦП во время реабилитации на курорте это - острые респираторные или кишечные инфекции, острые заболевания ЛОР органов или обострение
хронических очагов инфекции; ацетонемические состояния; возобновившиеся или впервые в жизни возникшие эпиприступы, вплоть до эпилептического статуса.
Среди наиболее часто встречающихся причин срыва адаптации ребенка с ДЦП на курорте выявлены следующие: 1) смена часового пояса, длительное пребывание в дороге на самолете, поезде или автомобиле; 2) смена привычного режима дня и питания, смена характера употребляемой пищи, в том числе непривычных фруктов и ягод; 3) высокая интенсивность реабилитационного процесса в виде сочетания нескольких видов лечения из-за ограниченных сроков пребывания пациента на курорте.
Развитие тех или иных реакций дезадаптации у детей с ДЦП прерывает специфическую неврологическую реабилитацию или делает невозможным дальнейшее пребывание ребенка на курорте. В связи с этим, изучение адаптационных возможностей детей с церебральным параличом является актуальной и перспективной задачей педиатрии и детской неврологии.
Нами был проведен анализ научной литературы, посвященной детскому церебральному параличу и, особенно, проблемам адаптации и иммунитета у детей с ДЦП. Так же была изучена медицинская документация детей с ДЦП, наблюдающихся в детской поликлинике г. Евпатория.
С развитием детской неврологии понимание этиологии и патогенеза детского церебрального паралича значительно усовершенствовалось. Большое значение придают урогенитальным инфекциям матери [4,5,8,9,12,21], вызывающим преждевременное рождение, что способствует ишемическому повреждению головного мозга ребенка. Кроме того, инфекции матери вызывают активацию провоспалительных цитокинов, легко проникающих через гематоэнцефалический барьер плода и вызывающих повреждение белого вещества головного мозга ещё внутриутробно [10,14,17,18,19,20]. Изучаются нарушения других органов и систем у детей с ДЦП, вызывающих дополнительную инвалидизацию, такие как, проблемы зрения и слуха; хроническая мышечно-
суставная боль; нарушения функции органов пищеварения, дисфункция органов таза, хронические заболевания легких [13]. Наличие у детей с ДЦП множественных хронических соматических расстройств снижает адаптационный ресурс и приверженность к специализированной неврологической реабилитации.
Мы поставили задачу изучить состояние здоровья детей с ДЦП, постоянно проживающих в Евпатории, и его изменения в процессе специализированной нейрореабилитации.
Из проанализированных 24 амбулаторных карт детей с ДЦП следовало, что на первом году жизни в 100% отмечались эпизоды острых инфекционных заболеваний. У 4 (16%) детей - однократно, у 15 человек (61%) от 2 до 4 эпизодов в возрасте до года, у 6 (25%) пять и более эпизодов. Общая продолжительность острых состояний колебалась от 1 до 10 месяцев за год, что составило в среднем 5,3 месяца (160 дней) в году. В возрасте от 1 года до 3 лет количество эпизодов острых респираторных заболеваний составило: однократно за год - у 4 (16 %) детей, от 2 до 4 эпизодов за год - у 13 (54%) человек, от 5 эпизодов и выше - у 7 (29%) детей с ДЦП. У 15 человек (62,5%) острые инфекционные заболевания сопровождались ацетонемическим состоянием.
Среди острых состояний преобладали инфекции дыхательной системы - ОРВИ у 15 (63%) человек, инфекции ЛОР органов у 5 (21%) человек, острые бронхиты у 4 (16%) детей. У 3 (13%) пациентов были эпизоды инфекций желудочно-кишечного тракта, у 2 (8%) - инфекции мочевыводящих путей. У 6 (23%) детей с ДЦП отмечалось сочетание эпизодов инфекций двух локализаций: дыхательной системы и инфекции ЖКТ у 3 (11%) человек, дыхательной системы и инфекции мочевыводящих путей у 4 (12%) человек.
Дети с ДЦП, проживающие в Евпатории, направлялись в соматическое отделение детской городской клинической больницы, где с ноября 2012 года создана программа реабилитации детей с ДЦП. Программа состоит из комплекса мероприятий:
Осмотр профильных специалистов - невролога, педиатра, реабилитолога.
Оценка качества жизни по разработанному опроснику.
Перед началом курса реабилитации проводится обследование сердечно-сосудистой системы (ЭКГ, допплерэхо КГ, ХМ), нейрофизиологическое обследование (ЭЭГ, ЗВПВ, УЗИ экстра- и интракра-ниальных сосудов.
Формируется индивидуальная программа реабилитации с учетом выявленных особенностей - механотерапия и ЛФК на тренажерах и с использованием индивидуальных тренажеров «Гравитон», СМТ, массаж.
По результатам обследования дети, имеющие соматические, кардиологические, нефрологиче-ские, офтальмологические и ЛОР-заболевания получают соответствующее лечение.
На сегодняшний день обследовано и пролечено 8 детей. С учетом недостаточного для статистической обработки количества наблюдений мы пока не можем считать выявленные тенденции досто-
верными, однако, необходимо сообщить следующие результаты.
По данным анамнеза выявлены хронические соматические заболевания. Хроническая патология ЛОР у всех детей, у 5 (62,5%) - аденоидит, у 2 (25%) - тонзиллит, у 1 (12,5%) - синусит. Семь из восьми переболели острым бронхитом (87,5%), трое из них (42,5%) два и более раз.
У 3 (37,5%) хронический пиелонефрит в стадии ремиссии, у 1 ребенка (12,5%) - гломерулонефрит в стадии ремиссии. У 1 ребенка (12,5%) - врожденный порок сердца, мышечный дефект межжелудочковой перегородки.
По данным электроэнцефалографии у 6 человек (75%) была выявлена эпилептиформная активность. У 3 из них эпилептиформная активность зарегистрирована на фоновой записи и усиливалась на фоне гипервентиляции, у остальных - отсутствует на ЭЭГ покоя, зарегистрирована на фоне провокации гипервентиляцией и фотостимуляцией. Родители пяти из этих детей (83%) узнали об этом впервые, так как в течение жизни эпилептических приступов не отмечали. Только у одного ребенка отмечался однократный эпилептический приступ, планового лечения антиконвульсантами ребенок не получал.
Исследование зрительных вызванных потенциалов на вспышку выявило нарушение функции до-хиазмальных отделов зрительных путей у 4 (50%) человек и значительное увеличение латентностей промежуточных (N2 и Р2) и поздних (N3 и Р3) компонент потенциалов, что свидетельствует о нарушении функции зрительного анализатора на уровне постхиазмальных проводящих путей головного мозга.
По данным ЭКГ покоя у 2 детей (25%) выявлена брадикардия, у 3 (37,5%) не дыхательная синусовая аритмия, у ребенка с врожденным пороком сердца - экстрасистолия.
По данным ультразвукового исследования экстра- и интракраниальных сосудов у 4 (50%) детей выявлены особенности строения в виде гипоплазии одной из позвоночных артерий у 2 (25%) человек, избыточной извитости внутренних сонных артерий у 2 (25%) детей, асимметрии кровотока более 30% у 3 (37,5%) обследованных.
При контрольной электроэнцефалографии после курса лечения было выявлено усиление эпилепти-формной активности в виде значительного увеличения количества зарегистрированных эпилепти-формных графоэлементов в течение стандартного протокола обследования. Среди трех детей с выявленной скрытой эпилептиформной активностью (на фоне гипервентиляции или фотостимуляции) у всех отмечалась эпилептиформная активность на ЭЭГ покоя.
При повторном исследовании зрительных вызванных потенциалов выявлено увеличение латентностей промежуточных и поздних пиков в сравнении с исходным, что может быть связано с прогрессированием эпилептиформной активности и соответствующей деформацией потенциала.
Ребенок с врожденным пороком сердца после реабилитационных мероприятий спал, чего не отмечалось в повседневной жизни вне реабилитационных мероприятий.
Тем не менее, по результатам оценки качества жизни, родители всех 8 детей отметили улучшение показателя двигательной активности и оценили результаты реабилитации как хорошие.
На основании проведенных исследований можно сделать предположительные выводы:
1. большинство детей с ДЦП страдают различными хроническими соматическими заболеваниями,
2. у большой части детей с ДЦП выявлены варианты строения экстрацеребральных сосудов, по-
граничные с патологическими, гемодинамическая значимость вариантов строения может повышаться при адаптационных сосудистых реакциях организма (изменении ритма сердца и артериального давления),
3. дети с ДЦП имеют недостаточные адаптационные резервы, что приводит к ухудшению показателей функционирования центральной нервной системы в процессе реабилитации.
Выявленные тенденции требуют дальнейшего более детального изучения.
Литература
1. Клинико-иммунологические аспекты внутриутробных инфекций с поражением центральной нервной системы у новорожденных / [Т.И. Долгих, Т.Н. Белкова и др.] // Цитокины и воспаление. — 2011. — Т.10. — № 1. — С.46-50.
2. Крутякова E.H. Медико-социальная реабилитация детей с ограниченными возможностями / E.H. Крутякова; В.М. Студеникин. Ш.Ш. Шамансуров // «Здоров'я Укра1ни» — 2007. — №18/1. — С.42-43.
3. Central nervous system injury-induced immune deficiency syndrome / [Ch.Meisel, J.M.Schwab, K.Prass et al.] // Nature Reviews Neuroscience. — 2005. —No.6. — P.775-786.
4. Cerebral palsy and placental infection: a case-cohort study / [Vigneswaran, Rasiah, Aitchison et al.] // BMC Pregnancy & Childbirth. — 2004. — Vol.4. — P.1-17.
5. Chorioamnionitis and Cerebral Palsy in Term and Near-Term Infants. / [Y.W.Wu, G.J.Escobar, J.K. Grether et al.] // JAMA. — 2003—Vol.290 — No.20. — P.2677-2684.
6. Cytokines and the Brain / C. Phelps, E. Korneva // Neurolmmune Biology Elsevier. — 2008. — Vol.6. — 608p.
7. Mother and Child / Gilbert G.G. Donders and Gert Bellen, Edited by Dr. John Morrison. — InTech. — 2012. — 368p.
8. Hermansen M.C. Perinatal Infections and Cerebral Palsy / M.C. Hermansen, M.G. Hermansen // Clin.Perinatol. 2006. — Vol.33. — P.315-333.
9. Histological chorioamnionitis is associated with cerebral palsy in preterm neonates / [B.Horvath, M.Grasselly, T.Bodecs et al.] // Europ.J.Obstet.Gyn.Reprod.Biology. — 2000. — Vol.163. — No.2.
— P.160-164.
10. Interleukin-19 in Fetal Systemic Inflammation / [Z.A.Savasan, T.Chaiworapongsa, R.Romero et al.] // J.Matern.Fetal.Neonatal.Med.
— 2012. — Vol.25. — No.7. — P.995-1005.
11. Khwaja O. Pathogenesis of cerebral white matter injury of prematurity / O.Khwaja, J.J.Volpe // Arch. Dis. Child. Fe-tal.Neonatal.Ed. — 2008. — Vol.93. — No.2. — P.153-161.
12. Klein L.L. Infection and Preterm Birth / L.L.Klein, R.S.Gibbs // Obstet.Gynecol.Clin.N.Am. — 2005. — Vol.32. — P.397-410.
13. Management guidelines: developmental disability. Version 2. / Edited by N.Lennox. — Melbourne: Therapeutic Guidelines Limited.
— 2005. — 527p.
14. McAdams R.M. The Role of Cytokines and Inflammatory Cells in Perinatal Brain Injury / R.M.McAdams, S.E.Juul // Neurol.Res.Int.
— Vol.2012. —Article ID 561494. — 15p.
15. Pharoah P.O.D. Monozygotic twinning, cerebral palsy and congenital anomalies / P.O.D.Pharoah, Y.Dundar // Human Reproduction Update. — 2009. — Vol.15. — no.6. — P.639-648.
16. Rees S. The biological basis of injury and neuroprotection in the fetal and neonatal brain / S.Rees, R.Harding, and D.Walker // Int.J.Dev.Neurosci. — 2011. — Vol.29. — No.6. — P.551-563.
17. Schmitz Th. Cytokines and Myelination in the Central Nervous System / Th.Schmitz, L.J.Chew // Scientific World Journal. — 2008.
— Vol.8. — P.1119-1147.
18. The genomic basis of cerebral palsy: a HuGE systematic / [M.E.O'Callaghan, A.H.MacLennan , E.A.Haan et al.] // Hum.Genet.
— 2009. — No.126 — P.149-172.
19. TNFa Mediates LPS-Induced Microglial Toxicity to Developing Oligodendrocytes When Astrocytes Are Present / [J.Li, E. R.Ramenaden, J.Peng et al.] // J.Neurosci. — 2008. — Vol.28. — No.20. — P.5321-5330.
20. Turnbull A.V. Regulation of the Hypothalamic-Pituitary-Adrenal Axis by Cytokines: Actions and Mechanisms of Action / A.V.Turnbull, C.L.Rivier // Physiological Reviews. — 1999. — Vol.79. — No.1 — P.1-71.
21. Volpe J.J. Postnatal Sepsis, Necrotizing Entercolitis, and the Critical Role of Systemic Inflammation in White Matter Injury in Premature Infants / J.J.Volpe // J.Pediatr. — 2008. — Vol.153. — No.2. — P.160-163.
22. VolpeJ.J. Brain injury in premature infants: a complex amalgam of destructive and developmental disturbances / Joseph J Volpe. // Lancet Neurol. — 2009. — Vol.8. — No.1. — P. 110-124.
23. Yvonne W.Wu. Chorioamnionitis as a Risk Factor for Cerebral Palsy. A Meta-analysis / Yvonne W.Wu, John M.Colford // JAMA. — 2000
— Vol.284, — No.1. — P.1417-1424.
© КАЛАДЗЕ H.H., ШЕВЦОВ A.B., МОШКОВА Е.Д., 2013
Поступила 05.10.2012
