CC BY
292022, том 25, № 3 УДК: 617-089.844-611.739
ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ DOI: 10.29039/2070-8092-2022-25-3-41-48
ПРОБЛЕМЫ ПРИ ЛЕЧЕНИИ ПАЦИЕНТОВ С ГРЫЖАМИ ПРОМЕЖНОСТИ И ВОЗМОЖНЫЕ ПУТИ ИХ РЕШЕНИЯ
Белоконев В. И., Колсанов А. В., Чемидронов С. Н.
ФГБОУ ВО «Самарский государственный медицинский университет» 443099, ул. Чапаевская, 89, г. Самара, Россия Для корреспонденции: Белоконев Владимир Иванович, доктор медицинских наук, профессор, Заслуженный врач Российской Федерации, профессор кафедры хирургических болезней детей и взрослых ФГБОУ ВО «Самарский государственный медицинский университет», e-mail: belokonev63@yandex.ru
For correspondence: Vladimir I. Belokonev, MD, Professor, Professor of Department of Surgery of children and adults, Samara State Medical University, e-mail: belokonev63@yandex.ru
Information about authors:
Belokonev V. I., https://orcid.org/0000-0002-4625-6664 Kolsanov A. V., https://orcid.org/0000-0002-4144-7090 Chemidronov S. N., https://orcid.org/0000-0002-9843-1065
РЕЗЮМЕ
Цель исследования - оценить возможности применения системы навигационного планирования аппаратно-программного комплекса «Автоплан» при выполнении операций у пациентов с грыжами промежности.
Проведен анализ лечения двух пациентов женского пола в возрасте 69 и 75 лет с грыжами промежности после радикальной брюшно-промежностной экстирпации прямой кишки по онкологическим показаниям. Перед операцией пациентам выполняли УЗИ, рентгенологические исследования, КТ брюшной полости и таза. Томографические снимки архивировали в формате DICOM, а обработку проводили в системе автоматизированного планирования, управления и контроля результатов хирургического лечения «Автоплан», разработанного Институтом инновационного развития СамГМУ. Операции выполняли открытыми доступами в проекции грыжевого выпячивания. После обработки грыжевого мешка и внутрибрюшного этапа, пластику ворот выполняли комбинированными протезирующими способами. Оценка обработки данных КТ с помощью АПК «Автоплан» показала, что способ расширяет возможности визуализации грыжи, содержимого в грыжевом мешке и дает информацию об окружающих его тканях. Это позволяет скоординировать объем оперативного вмешательства, спланировать затраты на расходование протеза и эффективно использовать ресурсы собственных тканей пациента при выполнении пластики грыжевых ворот.
Ключевые слова: промежностная грыжа, диагностика, трехмерное моделирование диафрагмы таза, хирургическое лечение.
PERINEAL HERNIAS TREATMENT PROBLEMS AND POSSIBLE WAYS OF THEIR
SOLUTIONS
Belokonev V. I , Kolsanov A. V., Chemidronov S. N.
Samara State Medical University, Samara, Russia
SUMMARY
The aim of study is to evaluate the possibilities of Autopian navigation planning system's hardware and software during performing operations in patients with perineal hernias.
The analysis of two female patients of 69 and 75 years old treatment with perineal hernias after radical abdominal-perineal rectal cancer extirpation was carried out. Before the operation, patients underwent ultrasound, X-ray examinations, CT of the abdominal cavity and pelvis. Tomographic images were archived in DICOM format to processing in Autoplan's automated planning, management and control of surgical treatment results system, developed by the Institute of Innovative Development of SamSMU. Surgical operations were realized via open access in hernial protrusion projection. Hiatus plasty was performed by combined prosthetic methods after hernia sac dissection and intra-abdominal stage. Evaluation of CT data processing in «Autoplan» complex showed the possibilities of improved hernia visualization; hernia sac contained organs and surrounding tissues. This allows coordinating the surgical intervention, planning the costs of prosthesis spending and effectively using the patient's own tissues resources in hernia hiatus plasty.
Keywords: perineal hernia, diagnostics, levator ani muscle, three-dimensional modeling, surgical treatment.
Промежностная грыжа - это выпячивание абдоминальных или тазовых органов, покрытых брюшиной, в мягкие ткани промежности. Классические тазовые грыжи - запирательная, седалищная и промежностная встречаются редко.
Потенциальными грыжевыми воротами при этом являются естественные отверстия и щели между костными, фасциально-связочными структурами и мышечными пучками. Небольшая частота возникновения «классических» тазовых грыж
обусловлена особенностью распределения вну-трибрюшного давления, которое действует преимущественно на паховые области и лобковый симфиз, а не на тазовое дно. Однако, возрастные изменения, дистрофические процессы в ми-офасциальных структурах тазового дна, атрофия мышц, клетчатки приводит к увеличению пространственных промежутков вокруг сосудисто-нервных структур, создавая предпосылки для образования грыж [1].
Послеоперационные промежностные грыжи (ППГ) по характеру отличаются от «классических» тазовых грыж. ППГ имеют несколько иную природу возникновения. Это связано во многом с нарушением целостности миофасциальных структур тазового дна из-за оперативного вмешательства и замещением их рубцовой тканью [2; 3]. Во время операций нарушается целостность поддерживающего аппарата тазового дна, а по их завершению мало внимания уделяется закрытию послеоперационных дефектов стенок тазового дна, что подчас технически и невозможно из-за удаления мышечных структур [4]. Содержимым послеоперационных промежностных грыж, как правило, являются петли тонкой кишки. Неестественное положение петель кишечника, спаечный процесс между ними и снижение перистальтики могут привести к странгуляционной кишечной непроходимости.
Клинически промежностные грыжи проявляются в виде эластического образования в пери-анальной области или послеоперационного рубца ушитой кожи промежности после удаленной опухоли прямой кишки [5]. При осмотре грыжи промежности напоминают «хобот слона», свисающего между ягодицами в промежности. Кроме постоянных болей и дискомфорта между нижними конечностями, грыжи промежности оказывают отрицательное влияние на психическое состояние таких больных, усугубляющееся на фоне функционирующей колостомы. Наличие грыжевого выпячивания в таком месте вынуждает их изолировать себя от общества.
Лечение больных с грыжами промежности -трудная хирургическая задача, которая обусловлена сложностью строения тазового дна у человека. Основной составляющей диафрагмы таза, формирующей якорную основу, является мышца, поднимающая задний проход. Мышца играет важную роль в удержании органов малого таза. Две основные порции этой мышцы т. pubococcygeus и т. iliococcygeus представляют мощные плоские мышечные пластинки, фиксирующиеся к костной основе тазового дна - соответственно лобковой, подвздошной костям и копчику с противоположной стороны [6; 7].
Послеоперационная промежностная грыжа является показанием к грыжесечению и пластике
грыжевых ворот. Строение промежностных грыж таково, что грыжевые ворота, представляющие грубую рубцовую ткань, сблизить между собой из-за натяжения невозможно. В этих условиях, при которых пластика местными тканями мало выполнима, закрыть дефект в тазовом дне можно с помощью синтетического протеза, но это требует объективной информации о расположении тканей, к которым протез будет фиксирован, и их состоянии [8-10]. Традиционное обследование больного перед операцией, включающее рентгенологическое исследование и компьютерную томографию (КТ), позволяют лишь частично спланировать технику выполнения операции. Однако окончательного ответа на вопрос, а какой из известных методов диагностики может дать на него исчерпывающий ответ, в настоящее время нет.
Цель исследования - оценить возможности применения системы навигационного планирования аппаратно-программного комплекса «Автоплан» для выполнения операций у пациентов с грыжами промежности.
Проведен анализ лечения двух пациентов женского пола в возрасте 69 и 75 лет с грыжами промежности и функционирующими колостома-ми после радикальной брюшно-промежностной экстирпации прямой кишки по онкологическим показаниям, выполненных открытым и лапароскопическими способами.
Оценку состояния пациенток с грыжами промежности проводили на основании лабораторно-биохимических показателей. При подготовке пациенток к операции были проведены УЗИ, рентгенологические исследования и КТ органов грудной клетки, брюшной полости и таза для исключения прогрессии опухолей. Дополнительно к известным методам инструментальной диагностики для определения тактики оперативного лечения послеоперационной промежностной грыжи применена система навигационного планирования аппаратно-программного комплекса «Автоплан» (Государственный контракт Минпромторга РФ от 07.04.2014 г. № 14411.2049999.19.013 «4.3-Авто-план-2014»), разработанного Институтом инновационного развития СамГМУ.
Техника операции у пациентов с грыжами промежности. Под эндотрахеальным комбинированным наркозом, в положении пациента на животе, после обработки операционного поля в проекции грыжевого выпячивания в области промежности проводили рассечение кожи с иссечением послеоперационного рубца. Из подкожной клетчатки выделяли грыжевой мешок до грыжевых ворот. Грыжевой мешок вскрывали, оценивали его содержимое, выполняли внутрибрюшной этап операции, после иссечения избытков грыжевого мешка, брюшную полость закрывали оболочками
грыжевого мешка. После этого грыжевые ворота закрывали ненатяжным протезирующим комбинированным способом с использованием полипропиленового протеза, который фиксировали к тканям с учетом применения системы навигационного планирования аппаратно-программного комплекса «Автоплан».
Пациентка А., 75 лет, была госпитализирована с диагнозом: Послеоперационная про-межностная грыжа (рисунок 1) после лапароскопической экстирпации прямой кишки по поводу рака в 2019 году, хроническая тонкокишечная непроходимость, функционирующая колостома.
а б
Рис. 1. Пациентка А., 75 лет. Диагноз невправимая грыжа промежности больших размеров после лапароскопической экстирпации прямой кишки по поводу рака: а - вид грыжи со стороны спины во фронтальной проекции; б - вид грыжи с боковой проекции.
При поступлении предъявляла жалобы на опухолевидное образование и дискомфорт в области промежности, периодические боли в животе схваткообразного характера. В 2019 году перенесла лапароскопическую экстирпацию прямой кишки по поводу рака. После физикального осмотра больной перед операцией проведено инструментальное обследование, для оценки состояния тазового дна, содержимого грыжевого мешка и тканей вокруг грыжевых ворот. При проведении КТ брюшной полости и таза (рисунок 2) определяется грыжевые ворота, грыжевой мешок и его содержимое, но без четкой визуализации вокруг него окружающих тканей.
Обработка данных КТ проведена с помощью АПК «Автоплан». Входные данные, используе-
мые для анализа -DICOM файлы (Digital Imaging and Communications in Medicine) — медицинский отраслевой стандарт создания, хранения, передачи и визуализации цифровых медицинских изображений и документов обследованных пациентов. АПК Автоплан позволила провести исследование организма пациента в трех взаимно-перпендикулярных плоскостях: аксиальной, фронтальной, сагиттальной; измерить размеры структур, провести ручную сегментацию зон интереса для последующего формирования трехмерных моделей. С помощью линейки в аксиальной проекции было определено расстояние между седалищными буграми - 106,5 мм; в сагиттальной проекции - продольный размер плоскости выхода из малого таза - 100,5 мм (рисунок 3).
11
HI т
Рис. 2. КТ брюшной полости и малого таза пациентки А. в сагитальной, фронтальной и боковой
проекциях.
а б
Рис. 3. Определение размеров таза у пациентки А. в аксиальной (а) и боковой сагиттальной проекциях (б).
Сложнее была идентификация структур малого таза и тазового дна. Если органы мочеполового аппарата визуализировались отчетливо, то изменения в них после лапароскопической экстирпации прямой кишки коснулись в меньшей степени, а поэтому идентификация отделов кишечника, вовлеченных в спаечный процесс и мышцы, поднимающей задний проход, была затруднена. Эти структуры идентифицировали с помощью атласа Торстена и Меллера из-за сходства в оптической плотности КТ изображений кишечника со спайками, соединительнотканными структурами грыжевого мешка, сосудами и мышцами тазового дна. Поэтому перед сегментацией структур проводили динамическое обследование образований в движении сразу в трех взаимно-перпендикулярных плоскостях и только после их верификации выполняли сегментацию.
После сегментации фрагментов мышцы, поднимающей задний проход, проведено измерение модифицированной после операции урогениталь-ной и аноректальной щели - 75,2 мм, при этом выявлена асимметрия ткани с уклоном в левую сторону и замещением ее петлями кишечника (рисунок 4).
После проведения сегментации костей, кишечника, мышцы, поднимающей задний проход в автоматическом режиме, с помощью функции улучшенного сглаживания выполнено построение трехмерной модели таза, кишечника, фрагментов мышцы, поднимающей задний проход (рисунок 5 а, б).
На рисунке 6 представлена трехмерная реконструкция таза и мышцы, поднимающей задний проход с нижнелатеральной позиции, на которой отчетливо виден дефект мышцы слева.
На основании данных КТ и трехмерной реконструкции тазовых органов у больной была спланирована операция, учитывающая спаеч-
Рис. 4. Измерение модифицированной урогени-тальной и аноректальной щели при одностороннем частичном отсутствии мышцы, поднимающей задний проход.
ную болезнь кишечника, недостаточность фиксирующей функции тазового дна, исключающей мышцу, поднимающую задний проход в качестве ткани для пластики, определен примерный размер полипропиленового протеза для закрытия грыжевых ворот.
2021.09.29. Операция: Герниоперинеотомия резекция участка тонкой кишки, вовлеченного в грыжевой мешок спайками «V» типа. Тонко-тонкокишечный анастомоз бок в бок. Пластика грыжевых ворот в тазовом дне комбинированным способом 1 вариант с расположением протеза sublay.
В условиях операционной, под эндотрахеаль-ным наркозом в положении больной на животе в проекции грыжевого выпячивания ниже крестца на промежности двумя окаймляющими разрезами длинной около 15 см рассечена кожа и подкожная клетчатка. Грыжевой мешок в промеж-ностной грыже непосредственно спаян с кожей,
Рис. 5. Трехмерная реконструкция таза, кишечника и мышцы, поднимающей задний проход, в передне-нижней позиции (а) (петли кишечника, вовлеченные в спаечный процесс замещают место отсутствующего леватора слева); с заднелатеральной позиции (б).
Рисунок 6. Трехмерная реконструкция таза и мышцы, поднимающей задний проход с нижнелатеральной позиции. Виден дефект мышцы слева.
которая истончена. Выполнена герниоперинеото-мия. При ревизии оказалось, что прилегающие к грыжевому мешку тонкая кишка на протяжении 15 см интимно спаяна с оболочками грыжевого мешка. Отделение оболочек грыжевого мешка от кишки без повреждения невозможно - спайки «в» типа (рисунок 7). Принято решение о резекции данного участка кишки вместе с оболочками грыжевого мешка. Выполнена мобилизация брыжейки тонкой кишки на расстоянии 20 см. Приводящие и отводящие отделы кишки на зажимах пересечены, ушиты непрерывным швов, погружены в два кисетных шва. Измененный участок кишки резецирован. Наложен межкишечный анастомоз бок в бок двухрядными швами поли-гликолид, капрон 3.0. Диаметр анастомоза 2,5 см. Ушивание окна в брыжейке тонкой кишки. Петля
кишки с анастомозом погружены в брюшную полость. После этого начато выделение грыжевых ворот, диаметр которых около 10 см. Грыжевые ворота образованы мышцами тазового дна и lig. sacrospinal и lig. sacrotuberal, а также медиальными краями musculus gluteus maximus. Оболочки грыжевого мешка после проверки на гемостаз и инородные тела сшиты между собой. Затем под мышцами и указанными выше связками вшит полипропиленовый протез размером 10х10 см, который фиксирован вначале швами на расстоянии 3 см от края мышц, а затем прикрыт ими. Таким образом, протез установлен в тканях в позиции sublay. Проверка на гемостаз и инородные тела. Дренаж в послеоперационную рану. Матрацные швы, швы на кожу, вакуумная аспирация.
Послеоперационный диагноз: Послеоперационная грыжа промежности после лапароскопической экстирпации прямой кишки по поводу рака в 2019 году, хроническая тонкокишечная непроходимость.
Послеоперационный период протекал без осложнений, пациентка выписана на амбулаторное лечение. При осмотре через 8 месяцев (рисунок 8) рецидива заболевания нет.
Современные технологии визуализации внутренних органов с помощью УЗИ и КТ позволяют своевременно установить диагноз и улучшить результаты лечения. Однако при выполнении операций имеет значение оценка состояния тканей, что особенно важно у пациентов с грыжами. У пациентов с грыжами промежности операции, выполняемые открытым, лапароскопическим роботизированными способами (11,12;13,14), являются сложными в техническом плане, что связано с разрушением мышц тазового дна и образованием грыжевых ворот из рубцовой ткани, исключая
а б
Рисунок 7. Этапы операции: вскрытие грыжевого мешка, к которому подпаяны петли тонкой кишки (а); подшивание полипропиленового протеза к крестцово-бугорным и крестцово-остистым
связкам (б).
Рисунок 8. Пациентка А., вид промежности через 8 месяцев после операции.
возможность пластики местными тканями. Но при использовании протеза необходимо иметь четкое представление о тканях, к которым может быть проведена его фиксация. Оценка способа обработки данных КТ с помощью АПК «Автоплан» показала, что он расширяет возможности визуализации не только грыжи и содержимого в грыжевом мешке, но и позволяет получить информацию об окружающих его тканях (15; 16).
Это дает возможность планирования оперативного вмешательства в условиях измененной топографии, когда одна анатомическая область после удаления одного органа замещается другим. Построение трехмерных моделей позволяет скоординировать объем оперативного вмешательства, спланировать затраты на расходование протеза и эффективно использовать ресурсы собственных тканей пациента для выполнения пластики после грыжесечения.
ВЫВОДЫ
1. У пациентов с грыжами промежности разрушение мышц тазового дна и образование грыжевых ворот из рубцовой ткани, исключает возможность пластики местными тканями.
2. Обработки данных КТ с помощью АПК «Автоплан» позволяет визуализировать грыжу, содержимое грыжевого мешка и получить информацию об окружающих его тканях, необходимую для выполнения протезирующей пластики у пациентов с грыжами промежности.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Conflict of interest. The authors have no conflict of interests to declare.
ЛИТЕРАТУРА
1. Sayers A E, Patel R K, Hunter I A. Perineal hernia formation following extralevator abdominoperineal excision. Colorectal Dis. 2015 Apr;17 (4):351-5. doi: 10.1111/codi.12843.
2. Латыпов В. Р., Дамбаев Г. Ц., Попов О. С., Вусик А. Н. Результаты тазовой экзентерации у женщин, выполненной по поводу опухолевых поражений и осложнений лучевой терапии. Он-коурология. 2015;11(1):55-63.
3. Aboian E., Winter D. C. Perineal Hernia after Proctectomy: Prevalence management. Diseases of the colon & rectum. 2006;49(10):1564-1568.
4. Abdul Jabbar A S. Postoperative perineal hernia. Hernia. 2002 Dec;6(4):188-90. doi: 10.1007/ s10029-002-0079-8.
5. Jensen K. K., Rashid L., Pilsgaard B., M0ller P., Wille-Jorgensen P. Pelvic floor reconstruction with a biological mesh after extralevator abdominoperineal excision leads to few perineal hernias and acceptable wound complication rates with minor movement limitations: single-center experience including clinical examination and interview. Colorectal Dis. 2014; (16):192-1ё97.
6. Мирошников В. М. Промежность человека: анатомо-эмбриологические и клинические аспекты. Астрахань: АГМА, 2001.
7. Janda S. Biomechanics of the pelvic floor musculature. The Netherlands, 2006.
8. Аббатов Н. Т., Тургунов Е. М., Асанов М. А., Калиева К. Д. Видеолапароскопическая герни-опластика с использованием сетчатого эндопроте-за в лечении промежностных грыж. Медицина и экология. 2008;4(49): 146-148
9. Доманский Н. А., Семиглазов В.В., Карачун А.М., Лебедев К.К., Самсонов Д.В., Доманский А.А. Результаты использования миопласти-ки для закрытия дефекта тазового дна после экс-тралеваторной брюшно-промежностной экстирпации прямой кишки. Сибирский онкологический журнал. 2018;(6):35-40.
10. Беляев В. С., Дыхно Ю. А., Несытых А. А. Пластика тазового дна после экстралеваторной брюшно-промежностной экстирпации прямой кишки: обзор литературы. Сибирский онкологический журнал. 2020;(2): 125-131.
11. Coratti F, Nelli T, Cianchi F. Laparoscopic repair of perineal hernia after abdominoperineal excision of the rectum and anus - a video vignette. Colorectal Dis. 2020 May;22(5):591-592. doi: 10.1111/codi.14939.
12. Dahan M, Krief D, Pouget N, Rouzier R. Laparoscopic perineal hernia repair following pelvic exenteration: a case report. BMC Surg. 2021 May 18;21(1):245. doi: 10.1186/s12893-021-01237-9.
13. Genovese A, Giuliani G, Formisano G, Salvischiani L, Tribuzi A, Coratti A. Robotic perineal hernia repair with lateral mesh suspension-a video vignette. Colorectal Dis. 2022 May;24(5):670. doi: 10.1111/codi.16062
14. Stamatiou D, Dakin A, Khalil H, Raju T, Fernandes R, Bowley D, Karandikar S. Perineal hernia repair using a bone fixation anchoring system for the mesh - a video vignette. Colorectal Dis. 2020 Nov;22(11):1806-1807. doi: 10.1111/codi.15243.
15. Moeller T. B. Атлас секционной анатомии 2 том. Изд. второе переработанное. New York. 2011.
16. Колсанов А. В., Чемидронов С. Н. Создание цифровых трехмерных моделей органов и систем человека как элемент изучения клинической анатомии на примере некоторых структур тазового дна. Сборник «Бородинские чтения» (Материалы III Международной научно-практической конференции, посвященной 90-летию академика РАН Юрия Ивановича Бородина). Новосибирск. 2022: 265-271.
REFERENCES
1. Sayers A E, Patel R K, Hunter I A. Perineal hernia formation following extralevator abdominoperineal excision. Colorectal Dis. 2015 Apr;17 (4):351-5. doi: 10.1111/codi.12843.
2. Latypov V. R., Dambaev G. T, Popov O. S., Vusik A. N. Results of pelvic exenteration in women performed for tumor lesions and complications of radiation therapy. Oncourology. 2015; 11 (1): 55-63 (in Russ).
3. Aboian E., Winter D. C. Perineal Hernia after Proctectomy: Prevalence management. Diseases of the colon & rectum. 2006;49(10):1564-1568.
4. Abdul Jabbar A S. Postoperative perineal hernia. Hernia. 2002 Dec;6(4):188-90. doi: 10.1007/ s10029-002-0079-8.
5. Jensen K. K., Rashid L., Pilsgaard B., Moller P., Wille-Jorgensen P. Pelvic floor reconstruction with a biological mesh after extralevator abdominoperineal excision leads to few perineal hernias and acceptable wound complication rates with minor movement limitations: single-center experience including clinical examination and interview. Colorectal Dis. 2014; (16):192-7.
6. Miroshnikov V. M. Human perineum: anatomical, embryological and clinical aspects. Astrakhan: AGMA, 2001. (in Russ).
7. Janda S. Biomechanics of the pelvic floor musculature. The Netherlands, 2006.
8. Abbatov N. T., Turgunov E. M., Asanov M. A., Kalieva K. D. Videolaparoscopic hernioplasty using a mesh endoprosthesis in the treatment of perineal hernia. Medicine and ecology. 2008;4(49):146-148. (in Russ).
9. Domansky N. A., Semiglazov V. V., Karachun A. M., Lebedev K. K., Samsonov D. V., Domansky A. A. Results of using myoplasty to close a pelvic floor defect after extralevatory abdominal-perineal extirpation of the rectum. Siberian Oncological Journal. 2018;(6):35-40. (in Russ)
10. Belyaev V. S., Dykhno Yu. A, Nesytykh A. A. Pelvic floor plastic surgery after extralevatory abdominal-perineal extirpation of the rectum: literature review. Siberian Oncological Journal. 2020;2: 125-131 (in Russ).
11. Coratti F, Nelli T, Cianchi F. Laparoscopic repair of perineal hernia after abdominoperineal excision of the rectum and anus - a video vignette.
Colorectal Dis. 2020 May;22(5):591-592. doi: 10.1111/codi.14939.
12. Dahan M, Krief D, Pouget N, Rouzier R. Laparoscopic perineal hernia repair following pelvic exenteration: a case report. BMC Surg. 2021 May 18;21(1):245. doi: 10.1186/s12893-021-01237-9.
13. Genovese A, Giuliani G, Formisano G, Salvischiani L, Tribuzi A, Coratti A. Robotic perineal hernia repair with lateral mesh suspension-a video vignette. Colorectal Dis. 2022 May;24(5):670. doi: 10.1111/codi.16062.
14. Stamatiou D, Dakin A, Khalil H, Raju T, Fernandes R, Bowley D, Karandikar S. Perineal
hernia repair using a bone fixation anchoring system for the mesh - a video vignette. Colorectal Dis. 2020 Nov;22 (11):1806-1807. doi: 10.1111/codi.15243.
15. Moeller T. B. Atlas of section anatomy, v.2. Ed. 2nd. Neww York. 2011.
16. Kolsanov A. V., Chemidronov S. N. Creation of digital three-dimensional models of human organs and systems as an element of clinical anatomy study in some structures of the pelvic floor as sample. Collection «Borodin's readings» (Proceedings of the III International Scientific and Practical Conference dedicated to the 90th anniversary of Yuri Ivanovich Borodin. Novosibirsk, 2022:265-271. (in Russ).
