CC BY
331
5
ПРАВОВЫЕ ВОПРОСЫ МЕДИЦИНСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ
© И.В. Гецманова, 2013 УДК 340.6
И.В. Гецманова
ПРОБЛЕМЫ ПРАВОВОГО РЕГУЛИРОВАНИЯ МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ
Кафедра медицинской кибернетики (зав. кафедрой - проф. К.А. Виноградов) ГБОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого» МЗ РФ Статья посвящена коллизиям законодательства РФ в сфере оказания медико-эстетических услуг на примере г. Красноярска.
Ключевые слова: медицинская услуга, договор.
PROBLEMS OF LEGAL REGULATION OF MEDICAL SERVICES I.V. Getsmanova
Article is devoted collisions of the legislation of the Russian Federation in sphere of rendering of medico-aesthetic
services on an example of Krasnoyarsk.
Key words: medical service, the contract.
В настоящее время всеми индустриально развитыми странами общепризнано, что гражданско-правовой принцип свободы договора сам по себе не приводит к гармоничному формированию договорных отношений. Наоборот, это чревато серьезным дисбалансом, обусловленным естественным стремлением субъектов договорных связей к получению максимальной личной выгоды. Именно поэтому условия договора должны сводить к минимуму возможные риски для более слабой стороны обязательственных отношений, которые следует выстраивать на основе сотрудничества и добросовестности.
Последние изменения Гражданского кодекса Российской Федерации (далее - ГК РФ) позволяют надеяться, что наша страна в части принципиальных положений движется в русле цивилизованных гражданско-правовых тенденций [1]. Воспроизведем новеллы статьи 1 ГК РФ:
«...3. При установлении, осуществлении и защите гражданских прав и при исполнении гражданских обязанностей участники гражданских правоотношений должны действовать добросовестно.
4. Никто не вправе извлекать преимущество из своего незаконного или недобросовестного поведения».
В обязательственных отношениях о возмездном оказании услуг чаще всего более слабой стороной выступает заказчик (потребитель) в силу его меньшей осведомленности о технологической стороне выполнения конкретной услуги.
Задача законодателя состоит в том, чтобы обеспечить справедливую, логически стройную и непротиворечивую нормативную базу для всех видов услуг с отражением
особенностей отдельных их видов. Решить эту задачу пока не удалось, и эффективность их правового регулирования не может удовлетворять общество.
Глава 39 ГК РФ «Возмездное оказание услуг» включает всего 5 статей общего характера, весьма насыщенных отсылочными нормами, не конкретизирующими понятие услуг и особенности их правового регулирования. Пункт 1 статьи 779 ГК РФ указывает, что договор возмездного оказания услуг - это отношения, в которых исполнитель о бязуется по заданию з аказчика оказать услуги (сов ершить определенные действия или осуществить определенную деятельность), а заказчик обязуется оплатить эти услуги.
Название статьи 783 ГК РФ «Правовое регулирование договора возмездного оказания услуг», не соответствует своему содержанию: «Общие положения о подряде (статьи 702 - 729) и положения о бытовом подряде (статьи 730 - 739) применяются к договору возмездного оказания услуг, если это не противоречит статьям 779 - 782 настоящего Кодекса, а также особенностям предмета договора возмездного оказания услуг».
Еще более неопределенно сформулирована статья 779 ГК РФ «Договор возмездного оказания услуг», пункт 2 которой отсылает к одиннадцати главам ГК РФ: «Правила настоящей главы применяются к договорам оказания услуг связи, медицинских, ветеринарных, аудиторских, консультационных, информационных услуг, услуг по обучению, туристическому обслуживанию и иных, за исключением услуг, оказываемых по договорам, предусмотренным главами 37, 38, 40, 41, 44, 45, 46, 47, 49, 51, 53 настоящего Кодекса».
6
Это единственная статья ГК РФ, где имеется упоминание о медицинских услугах. Специальный закон РФ «О защите прав потребителей» гораздо больше адаптирован к отношениям в сфере розничной торговли, подрядных работ и оказания бытовых услуг, нежели к услугам медицинского характера [2]. При этом традиционно Пленум Верховного Суда Российской Федерации ориентирует судебную практику на применение законодательства о защите прав потребителей к отношениям в сфере медицинских услуг. Об этом же говорит пункт 9 Постановления от 28 июня 2012 г. «О рассмотрении судами гражданских дел по спорам о защите прав потребителей» № 17: «...к отношениям по предоставлению гражданам медицинских услуг, оказываемых медицинскими организациями в рамках добровольного и обязательного медицинского страхования, применяется законодательство о защите прав потребителей».
Предоставление отдельных видов услуг регулируется в основном разрозненными, мало сопоставимыми между собой подзаконными нормативными документами, отдельные положения которых противоречат ГК РФ либо специальным законам.
К числу основных нормативных актов, регулирующих отношения по оказанию медицинских услуг, относятся Федеральный закон «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» [3] и разработанные в соответствии с требованиями части 7 статьи 84 данного закона новые Правила предоставления платных медицинских услуг населению медицинскими учреждениями, вступившие в силу с 01.01.2013 (далее - Правила) [4]. С учетом правового статуса пациента как потребителя услуг последний документ следует считать составляющим элементом законодательства о защите прав потребителей.
В соответствии с Правилами платные медицинские услуги вправе оказывать организации и индивидуальные предприниматели (ИП), имеющие лицензию на осуществление медицинской деятельности определенного вида. При этом указанные лица вправе предоставлять только услуги из числа составляющих медицинскую деятельность работ (услуг), указанных в лицензии. Перечень таких работ (услуг) утвержден Постановлением Правительства РФ от 16.04.2012 № 291 [5].
Новеллой новых Правил является обязательность письменной формы договора на оказание платных медицинских услуг. Более того, пунктом 17 Правил закреплен перечень обязательных сведений договора, включающий:
- информацию об исполнителе: наименование (для медицинской организации) или Ф.И.О. (для ИП), адрес местонахождения медицинской организации или адрес места жительства ИП и адрес места осуществления его медицинской деятельности, данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о медицинской организации (ИП) в ЕГРЮЛ (ЕГРИП) с указанием органа, осуществившего госрегистрацию;
- сведения о лицензии (номер, дата ее регистрации, информация о лицензирующем органе) с указанием перечня работ (услуг), которые вправе осуществлять исполнитель. Это положение соотносится с пунктом 2 статьи 52 ГК РФ, где установлено, что в учредительных документах некоммерческих организаций (к которым относятся медицинские учреждения) должны быть определены предмет и цели деятельности юридического лица; с пунктом 3 статьи 50 ГК РФ (некоммерческие организации могут осуществлять предпринимательскую деятельность лишь постольку, поскольку это служит достижению целей, ради которых они созданы, и соответствующую этим целям);
- сведения о потребителе (Ф.И.О., адрес места жительства, телефон). Если договор заключает заказчик, то дополнительно указываются сведения и о нем;
- перечень предоставляемых платных медицинских услуг, их стоимость, срок и порядок оплаты, условия и сроки предоставления таких услуг;
- ответственность сторон за невыполнение условий договора;
- порядок изменения и расторжения договора;
- подписи сторон договора с указанием Ф.И.О. и должностей лиц, заключивших договор от имени исполнителя и (или) заказчика.
По данным нашего исследования, проведенного в г. Красноярске, до настоящего времени имеется ряд медико-эстетических организаций, где систематически нарушаются нормативные требования пункта 17 Правил, к тому же не составляются и другие документы, подтверждающие легальность оказанных услуг. Поэтому в случаях неблагоприятных исходов отстоять права и интересы потребителей будет сложно. Заметим, что ответственность за несоблюдение данного правила не предусмотрена. Административная ответственность за незаконное занятие частной медицинской деятельностью наступает лишь за нарушение лицензионных правил.
Новеллой, о которой подавляющая часть потребителей не осведомлена, является и положение о том, что неотъемлемой частью договора является смета на предоставление платных медицинских услуг, но только если на её составлении настаивает потребитель (заказчик) или исполнитель.
Правила также установили, что информация о медицинской организации и ИП и о предоставляемых ими услугах должна размещаться на интернет-сайтах данных лиц, а также на информационных стендах. При этом цены на платные медицинские услуги, которые оказываются государственными и муниципальными медицинскими учреждениями, будут определяться их учредителями. Все остальные медицинские организации и ИП будут устанавливать цены на предоставляемые платные медицинские услуги самостоятельно. В действующем законодательстве до настоящего времени отсутствует единый нормативный правовой акт, регулирующий порядок определения цен на медицинские услуги.
Перечень платных услуг не может быть распространен на Программу государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи, т.е. платные медицинские услуги могут являться только исключительно дополнительными к гарантированному объему бесплатной медицинской помощи.
Не могут быть включены в перечень платных и услуги, входящие в утвержденные в установленном порядке федеральные и территориальные целевые медицинские программы.
Основаниями для оказания платных медицинских услуг являются: наличие сертификата и лицензии на соответствующие медицинские услуги, а также разрешения на предоставление платных медицинских услуг; выполнение в полном объеме учреждением территориальной программы государственных гарантий обеспечения граждан бесплатной медицинской помощью; отсутствие состояний, угрожающих жизни или здоровью гражданина или окружающих его лиц, вызванных внезапными заболеваниями, обострением хронических заболеваний, несчастными случаями, травмами, осложнениями беременности и родами; отсутствие у граждан заболеваний, представляющих опасность для окружающих, и социально значимых заболеваний; отсутствие у граждан установ-
7
ленных законодательством прав и льгот по медицинскому обслуживанию.
В целом Правила представляют собой ограниченный набор императивных и диспозитивных положений, не упоминают об ответственности за их нарушения и не рассчитаны на разрешение конфликтных ситуаций. Для последних имеется только закон «О защите прав потребителей» и ГК РФ, о слабой приспособленности которых к особенностям медицинских услуг указано нами ранее.
Судебная практика показывает, что наиболее существенным правовым вопросом в медицинских и других видах услуг является определение юридически значимых критериев качества. Качество услуги представляет собой важнейшую характеристику предмета договора возмездного оказания услуг. В данном договоре, в отличие от подряда, отсутствует материальный результат действия, соответственно стадии сдачи и приемки, как правило, не выделяются, а значит, оплачивается услуга как таковая, не зависимо от её качества. Однако результат сам по себе в некоторых видах услуг, в том числе медицинских, весьма важен и предопределяет подходы к гражданско-правовой ответственности исполнителя. Из анализа судебной практики можно сделать вывод, что одним из таких критериев для медицинских услуг является безопасность.
Это следует из отсылок к статье 7 Закона о защите прав потребителей, которые встречаются в значительной части решений судов по данной категории дел. Согласно положениям данной статьи, потребитель имеет право на то, чтобы услуга была безопасна для жизни, здоровья потребителя, окружающей среды, а также не причиняла вред имуществу потребителя.
В статье 4 Закона о защите прав потребителей даны общие юридические требования к качеству услуги, в соответствии с которыми:
- исполнитель обязан оказать услугу, качество которой соответствует договору;
- при отсутствии в договоре условий о качестве услуги исполнитель обязан оказать услугу в соответствии с обычно предъявляемыми требованиями и пригодной для целей, для которых услуга такого рода обычно используется.
Если законами или в установленном ими порядке предусмотрены обязательные требования к услуге, исполнитель обязан оказать услугу в соответствии с этими требованиями.
Пунктом 21 статьи 2 ФЗ «Об основах охраны здоровья ...» дано понятие качества медицинской помощи (которая включает в себя оказание медицинских услуг) - «совокупность характеристик, отражающих своевременность оказания медицинской помощи, правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при оказании медицинской помощи, степень достижения запланированного результата». Содержание данного понятия соотносится с применением порядков оказания медицинской помощи и стандартов медицинской помощи (пункт 4 статьи 10 ФЗ «Об основах охраны здоровья ...»). Однако по непонятной причине данный пункт вступил в силу лишь с 1 января 2013г., что влекло правовую неопределенность в отношении ранее действующих и введенных до этой даты порядков и стандартов.
Возможны ситуации, когда при оказании платных медицинских услуг требуется предоставление на возмездной основе дополнительных медицинских услуг, не предусмотренных договором.
В таком случае медицинская организация или ИП обязаны предупредить об этом потребителя (заказчика) и оказывать данные услуги только с его согласия. Дополнительные медицинские услуги в рамках договора
оказываются бесплатно по экстренным показаниям для устранения угрозы жизни пациента при внезапных острых заболеваниях, обострениях хронических болезней. При заключении договора об оказании платных медицинских услуг организация или ИП должны предупредить пациента о возможности получения им определенных видов медицинской помощи бесплатно. Такая медицинская помощь оказывается в рамках программы государственных гарантий, утверждаемой ежегодно Правительством РФ, и территориальной программы, утверждаемой органом государственной власти субъекта РФ. При этом нельзя отказать пациенту в предоставлении медицинской помощи бесплатно в рамках названных программ, если пациент отказался от заключения договора. Напомним, что если медицинское учреждение обуславливает приобретение одних медицинских услуг обязательным приобретением других услуг, то такие действия противоречат пункту 2 статьи 16 Закона Российской Федерации “О защите прав потребителей”.
Наибольшую остроту приобрели в последние годы конфликты в сфере эстетической хирургии, связанные с негативными последствиями в виде вреда здоровью пациента. При этом их наступление не всегда может быть связано с непрофессиональными действиями хирургов. Смерть пациента может наступить, например, в результате аллергической реакции на анестетические препараты или по иным причинам. Что касается договора об оказании соответствующей услуги с выражением лицом своего согласия на проведение операции и отказе от претензий в случае наступления негативных последствий, то возникают сомнения в легитимности таких условий договора. Пациент выражает свое согласие на пластическую операцию, но это не является согласием на причинение конкретно определенного вреда его здоровью и тем более - на причинение смерти.
Согласно статьи 16 Закона РФ «О защите прав потребителей» «условия договора, ущемляющие права потребителя по сравнению с правилами, установленными законами или иными правовыми актами Российской Федерации в области защиты прав потребителей, признаются недействительными. Если в результате исполнения договора, ущемляющего права потребителя, у него возникли убытки, они подлежат возмещению изготовителем (исполнителем, продавцом) в полном объеме».
Думается, что этот вопрос необходимо дополнительно регламентировать на законодательном уровне. Кроме того, следует тщательно проработать содержание условий правомерности причинения вреда при указанных обстоятельствах, а также вопросы ответственности медицинских работников за вред, причиненный в результате осуществления эстетической медицинской практики.
В сегодняшних условиях низкой договорной дисциплины в нашей стране крайне важным представляется разработать нормы о заранее оцененных (или согласованных) убытках, критериев допустимости того или иного варианта использования договорной свободы при формировании договорных связей, что существенно облегчит процедуру привлечения к ответственности нарушителей договорных обязательств.
В связи с указанным выше, считаем целесообразным введение в главу 39 ГК РФ следующих нормативных положений:
«Если конкретные условия договора об услуге специально не согласовывались, то они могут быть применены против заказчика, который не знал о них, только если исполнитель услуги предпринял меры того, чтобы привлечь к ним внимание заказчика до или во время заключения договора. При этом простая ссылка на условие в тексте
8
договора не означает, что внимание заказчика к таким условиям привлечено надлежащим образом.
Недопустимо включение в текст договора условий, приводящих к чрезмерной выгоде или несправедливому преимуществу одной из сторон.
В случае сомнения относительно значения специально не согласованного условия договора предпочтение от-
дается толкованию, которое противоположно интересам предложившей его стороны».
Необходимо также ввести в главу 39 ГК РФ легальное определение услуги, исключив таковое из статьи 38 НК РФ, чтобы с учетом положений статьи 11 НК РФ о применении понятий и терминов гражданского права, применять его в законодательстве о налогах и сборах.
Литература:
1. Гражданский кодекс Российской Федерации. Часть первая: Федеральный закон N 51-ФЗ от 30.11.1994 (вред. от 23.07.2013) // СЗ РФ. - 1994. - № 32. - Ст. 3301.
2. О защите прав потребителей: Закон Российской Федерации N 2300-1 от 07.02.1992. (вред. от 25.06.2012) // СЗ РФ. - 1996. - N
3. - Ст. 140.
3. Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации: Федеральный закон N 323-ФЗ от 21.11.2011 (в ред. от 25.06.2012).
4. Об утверждении Правил предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг: постановление Правительства РФ N 1006 от 04.10.2012 // Собрание законодательства РФ. - 2012. - N 41. - Ст. 5628.
5. Постановление Правительства РФ от 16.04.2012 N 291 (ред. от 15.04.2013) “О лицензировании медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра “Сколково”)” (вместе с “Положением о лицензировании медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра “Сколково”)”) //Собрание законодательства РФ”. - 23.04.2012. - N17. - Ст. 1965.
