CC BY
13
От редакции:
В редакцию поступило обращение от одного из учреждений здравоохранения: «У нас появился вопрос, который вызвал неоднозначную дискуссию. К нам обратилась пациентка из соседнего региона. Спрашивает, может ли она у нас бесплатно, по ОМС, пройти диагностику (остеосцинтеграфию). Говорит, что в их регионе нет такого вида диагностики. С одной стороны, ОМС действует по всей России, и новообразования входят в базовую программу. С другой стороны, нет ли здесь «иных условий», надо ли нам обращаться в регион чтобы за нами закрепили часть населения на виды лечения которых нет в соседнем регионе? Как быть?».
О том, что подобные проблемы крайне актуальны, говорит хотя бы тот факт, что совсем недавно Президент поручил разобраться с межтерриториальными расчетами в системе обязательного медицинского страхования.
Сегодня наши эксперты анализируют проблемы межтерриториальных расчетов в ОМС и предлагают пути решения проблемы.
Шеф-редактор Н.Г. Куракова
Ф.Н. Кадыров,
д.э.н., заместитель директора ФГБУ «ЦНИИОИЗ» Минздрава России; ФГБОУ ВО СЗГМУ им. И.И. Мечникова, г. Москва, Россия О.В. Обухова,
заведующая отделением экономики и ресурсного обеспечения здравоохранения
ФГБУ «ЦНИИОИЗ Минздрава России», НИУ «Высшая школа экономики», г. Москва, Россия
Ю.В. Ендовицкая,
младший научный сотрудник, ФГБУ «ЦНИИОИЗ» Минздрава России, НИУ «Высшая школа экономики», г. Москва, Россия
ПРОБЛЕМЫ ОПЛАТЫ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ, ОКАЗАННОЙ ЖИТЕЛЯМ ДРУГИХ СУБЪЕКТОВ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ, В РАМКАХ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
УДК 614.2
Кадыров Ф. Н, Обухова О. В., Ендовицкая Ю. В. Проблемы оплаты медицинской помощи, оказанной жителям других субъектов Российской Федерации, в рамках обязательного медицинского страхования (ФГБУ «ЦНИИОИЗ» Минздрава России; ФГБОУ ВО СЗГМУ им. И.И. Мечникова; НИУ «Высшая школа экономики», г. Москва, Россия)
Аннотация. Законодательство гарантирует гражданам право на получение медицинской помощи по полису обязательного медицинского страхования (ОМС) на всей территории Российской Федерации. Но в ряде случаев в соответствии с действующим законодательством для получения медицинской помощи требуется направление. Это касается и ситуаций получения медицинской помощи за пределами субъекта Российской Федерации, в котором застрахован гражданин. Система подобных направлений в медицинские организации, расположенные в другом регионе, более или менее урегулирована лишь при направлении в федеральные медицинские организации.
Ситуация еще больше осложняется тем, что высшие судебные инстанции вопреки нормам законодательства, принимают решения, фактически нивелирующие требования наличия направления.
При этом оплата медицинской помощи, оказанной за пределами региона, на территории которого выдан полис ОМС, зависит от оплаты этой помощи со стороны Территориального фонда этого региона. Это приводит к многочисленным задержкам с оплатой и, как следствие, снижает заинтересованность медицинских организаций в оказании медицинской помощи «иногородним». Страдают в итоге - пациенты.
Все это ставит вопрос о необходимости совершенствования действующего механизма проведения межтерриториальных взаиморасчетов в системе ОМС.
Ключевые слова: обязательное медицинское страхование, Федеральный фонд обязательного медицинского страхования, территориальные фонды обязательного медицинского страхования, страховые медицинские организации, оплата медицинской помощи, медицинские организации, межтерриториальные расчеты, нормированный страховой запас.
•КС
О)
© Ф.Н. Кадыров, О.В. Обухова, Ю.В. Ендовицкая, 2020 г.
№ 3 Менеджер
2020 здравоохранения
Введение
Перечень поручений Президента по итогам заседания президиума Государственного совета от 12 декабря 2019 года № Пр-2549ГС предусматривает: «4. Министерству здравоохранения Российской Федерации совместно с рабочей группой Государственного совета Российской Федерации по направлению «Здравоохранение» проработать вопрос, касающийся совершенствования механизма осуществления взаиморасчётов между территориальными фондами обязательного медицинского страхования при оплате медицинской помощи, оказанной застрахованным по обязательному медицинскому страхованию (ОМС) гражданам в медицинских организациях, расположенных за пределами субъекта Российской Федерации, на территории которого граждане зарегистрированы по месту жительства».
Подобное поручение появилось не случайно -отказы пациентам, отсрочки (в том числе, на неопределенное время) оплаты медицинской помощи, оказанной жителям других субъектов Российской Федерации, стали в системе обязательного медицинского страхования достаточно распространенными.
Но на самом деле проблема гораздо шире. Она охватывает, в частности, право застрахованных по ОМС на получение в других регионах отдельных консультаций и/или медицинских вмешательств, требующих направления от врача и т.д.
Рассмотрим причины и основные пути решения этих и других взаимосвязанных проблем.
Проблемы организации оказания медицинской помощи при отсутствии возможности ее оказания в конкретной медицинской организации
К одной из сложных организационных и финансовых проблем оказания медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования относится вопрос о порядке оказания и оплаты консультаций, медицинских вмешательств, входящих в стандарты медицинской помощи, которые в силу оснащенности, специализации и т.д. медицинская организация не в состоянии или не обязана выполнять сама. Обычно это касается лабораторных и инструментальных исследований. Поэтому рассмотрим эту проблему на примере лабораторных и инструментальных исследований (далее также -исследования).
Ситуация еще более осложняется, если пациент обращается за соответствующими исследованиями в медицинскую организацию другого субъекта Российской Федерации (далее - субъект РФ), работающую в системе ОМС.
Часть 7 статьи 35 от 29 ноября 2010 г. № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Федеральный закон № 326-ФЗ) устанавливает, что структура тарифа на оплату медицинской помощи включает в себя, в том числе, расходы на оплату стоимости лабораторных и инструментальных исследований, проводимых в других учреждениях (при отсутствии в медицинской организации лаборатории и диагностического оборудования).
При этом в тарифы не входят затраты на лабораторные и инструментальные исследования, которые в соответствии с порядками оказания медицинской помощи должны выполняться другими медицинскими организациями (специализированными, более высокого иерархического уровня и т.д.). В этом случае медицинская организация не обязана выполнять соответствующие исследования сама и имеет право направить пациента (биологический материал пациента) на соответствующие исследования в другую медицинскую организацию без каких-либо финансовых взаиморасчетов.
В остальных случаях общая логика вышеприведенных законодательных положений такова: медицинская организация либо сама должна провести необходимую диагностику (приобретя соответствующее оборудование, расходные материалы и т.д.), либо купить необходимую услугу у другой медицинской организации. В том числе, и в рамках аутсорсинга, отказавших от содержания определенных служб (выполнения определенных исследований) и т.д.
Медицинская организация вправе самостоятельно решать: содержать соответствующую службу, выполнять определенные исследования или закупать необходимые исследования у других медицинских организаций.
При этом, покупка одной медицинской организацией (заказчиком) медицинских услуг у другой медицинской организации (исполнителя) независимо от цели и источника средств, подпадает под понятие платных медицинских услуг. Действительно, в соответствии с частью 2 статьи 84 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее - Федеральный закон № 323-ФЗ)
енеджер № 3
здравоохранения 2020
к платным медицинским услугам относится оказание медицинских услуг по договорам как с физическими, так и юридическими лицами.
Это подтверждается, в частности, Информационным письмом Минздравсоцразвития России от 24 ноября 2011 г. № 14-3/10/2-11668, в котором написано: «Если медицинская организация самостоятельно не может выполнить стандарт медицинской помощи (например, провести больному магнитно-резонансную томографию), то она вправе направить больного для проведения ряда медицинских услуг в другую медицинскую организацию, оплатив ей в дальнейшем стоимость данной услуги...».
Но возможен и другой вариант, когда в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования из подушевого норматива или тарифа предварительно вычитают стоимость отдельно оплачиваемых услуг (как правило, исследований). В этом случае по установленным тарифным соглашением тарифам эти услуги отдельно оплачиваются медицинской организацией, оказывающей эти услуги. Это обычно следующие ситуации:
- оплата услуг клинико-диагностических лабораторий, выполняющих функции централизованных лабораторий;
- оплата услуг дорогостоящих исследований (КТ, МРТ и т.д.), выполняемых теми медицинскими организациями, которые имеют это оборудование (независимо от специализации и иерархического уровня).
В подобных случаях прямых взаимоотношений (в т.ч. и взаиморасчетов) между медицинской организацией, заказывающей услуги (исследования) и медицинской организацией, выполняющей их, не возникает. Но обязательно должны быть направления от врача соответствующей медицинской организации, работающей в системе ОМС данного субъекта Российской Федерации.
В данном случае, пациент другого субъекта РФ не может обратиться в медицинскую организацию другого субъекта за подобными «выделенными» услугами - он должен пройти ту же «цепочку», что и житель данного субъекта РФ, и только с направлением врача данного субъекта РФ может претендовать на бесплатную медицинскую помощь.
Невыполнение данного требования - основание для оказания услуги за плату в соответствии с п. 4 ч. 5 ст. 84 Федерального закона № З23-Ф3.
Право пациента на получение исследований в другой медицинской организации
В соответствии с действующим законодательством гражданин Российской Федерации, застрахованный по ОМС, имеет право на бесплатные исследования, входящие в стандарты медицинской помощи при наличии медицинских показаний. Он имеет право на выбор медицинской организации и врача. Но он не имеет права на выбор медицинской организации, в которой ему будут выполнены исследования. Исключением являются ситуации, когда исследования выполняются других медицинских организациях и имеется несколько таких медицинских организаций, в которые врач имеет право направить пациента.
Статья 21 Федерального закона № 323 устанавливает порядок получения медицинской помощи в рамках программы госгарантий: «1. При оказании гражданину медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи он имеет право на выбор медицинской организации в порядке, утвержденном уполномоченным федеральным органом исполнительной власти, и на выбор врача с учетом согласия врача».
В соответствии с этой статьей для получения первичной медико-санитарной помощи гражданин выбирает медицинскую организацию, а в выбранной медицинской организации гражданин осуществляет выбор врача-терапевта, врача-терапевта участкового, врача-педиатра, врача-педиатра участкового, врача общей практики (семейного врача) или фельдшера.
Оказание первичной специализированной медико-санитарной помощи осуществляется:
1) по направлению врача-терапевта участкового, врача-педиатра участкового, врача общей практики (семейного врача), фельдшера, врача-специалиста;
2) в случае самостоятельного обращения гражданина в медицинскую организацию с учетом порядков оказания медицинской помощи.
Порядки содержат этапы оказания медицинской помощи в соответствии со сложившейся иерархической системой оказания медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи (включая порядок направления на диагностические исследования).
То есть бесплатным дальнейшее обследование (выполнение исследований и т.д.) будет только при жестком следовании этому порядку.
С
•КС
Менедже,
Это подтверждается и частью 5 статьи 84 Федерального закона № 323-ФЗ: «Медицинские организации, участвующие в реализации программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, имеют право оказывать пациентам платные медицинские услуги:...
4) при самостоятельном обращении за получением медицинских услуг, за исключением случаев и порядка, предусмотренных статьей 21 настоящего Федерального закона».
То есть, если пациент желает получить медицинскую помощь вне требований рассмотренной выше статьи 21 Федерального закона № 323-ФЗ (например, без направления врача или в другой медицинской организации, чем в той, в которое ему дали направление) медицинская помощь для пациента должна быть платной.
Поэтому, если гражданин желает, чтобы ему соответствующее исследование было выполнено бесплатно, он должен обратиться в медицинскую организацию, оказывающую медицинскую помощь в рамках программы госгарантий и лишь по направлению врача этой организации, оказывающего помощь в рамках программы госгарантий (либо в соответствии с этапностью оказания медицинской помощи, предусмотренной порядками оказания медицинской помощи) он получит направление на бесплатное исследование (если, конечно, врач сочтет это необходимым).
Итак, застрахованный имеет право на выбор медицинской организации. Но только для получения первичной медико-санитарной помощи. Часть 2 статьи 21 Федерального закона № 323-ФЗ устанавливает, что гражданин выбирает медицинскую организацию для получения первичной медико-санитарной помощи.
Любые исследования в системе ОМС производятся только по направлению врача.
Возможность направления застрахованного по ОМС на исследования в медицинскую организацию другого субъекта Российской Федерации порядками оказания медицинской помощи не предусматривается. Но и не исключается. Такая возможность определяется договоренностью соответствующих медицинских организаций и/или уполномоченных органов власти субъектов РФ между собой с учетом возможных финансовых расчетов.
Межтерриториальные расчеты в системе ОМС
В соответствии с действующим законодательством, государство обеспечивает гражданам охрану здоровья независимо от места жительства1, то есть на всей территории Российской Федерации в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования2. Таким образом, приезжая или переезжая в другой субъект РФ, например, по учёбе или работе, застрахованный может обратиться в поликлинику для получения медицинской помощи, написав заявление на имя главного врача выбранной медицинской организации. При этом запрет на частоту прикрепления к медицинской организации (не чаще 1 раза в год) не действует, так как застрахованный сменил место жительства или место пребывания3. В случае необходимости отправить пациента на госпитализацию, в том числе в другой субъект РФ, врачу необходимо заполнить учётную форму № 057/у-04 «Направление на госпитализацию, восстановительное лечение, обследование, консультацию»4.
Расчёты за медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования (ОМС) за пределами субъекта Российской Федерации, на территории которого выдан полис ОМС, относятся к полномочиям Российской Федерации, переданным для осуществления органам государственной власти субъектов РФ. Непосредственно данные расчёты должны осуществлять территориальные фонды ОМС за счет средств нормированного страхового запаса территориального фонда5, но лишь в объёме, установленном базовой программой ОМС6. Таким образом, медицинская помощь, не входящая в базовую программу ОМС, не подлежит межтерриториальным расчётам7.
Правилами обязательного медицинского страхования определён порядок осуществления таких расчётов между субъектами РФ. Медицинская
1 Федеральный закон № З23-Ф3 (ст. 5, п. 3)
2 Федеральный закон от 29.11.2010 № 326-Ф3 «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (ст. 16, п. 1.1а)
3 Федеральный закон № 323-Ф3 (ст. 21, п. 2)
4 Приказ Минздравсоцразвития России от 22.11.2004 № 255 «О Порядке оказания первичной медико-санитарной помощи гражданам, имеющим право на получение набора социальных услуг» (Приложение 5, 11)
5 Федеральный закон от 29.11.2010 № 326-Ф3 «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (ст. 6, п. 1.6)
6 Приказ Минздрава России от 28.02.2019 № 108н «Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования» (ст. 162)
7 Приказ Минздрава России от 28.02.2019 № 108н «Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования» (ст. 175)
енеджер № 3
здравоохранения 2020
организация обязана не позднее десяти рабочих дней месяца, следующего за месяцем завершения случая оказания медицинской помощи застрахованному в другом субъекте РФ лицу направить реестр счёта и счёт, заверенный подписью руководителя, главного бухгалтера и печатью медицинской организации, в территориальный фонд ОМС своего субъекта РФ8. В течение двадцати пяти рабочих дней после представления медицинской организацией счёта территориальный фонд субъекта РФ по месту оказания медицинской помощи должен его оплатить с учётом проведённого контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, а также предъявить счёт территориальному фонду субъекта РФ, на территории которого застрахован бывший пациент. Последний, в свою очередь, также в течение двадцати пяти дней после получения счёта обязан возместить по нему денежные средства.
Оплата осуществляется по тарифам, установленным для медицинской организации, оказавшей медицинскую помощь9. Такая ситуация может быть финансово выгодна для тех территорий, в которых тарифы на идентичные медицинские услуги выше, чем в территориях проживания иногородних пациентов. Например, в Тарифном соглашении Тверской области10 тариф на исследование уровня фибриногена в крови составляет 54 рубля, а в Тарифном соглашении Московского городского фонда ОМС11 - 120,41 руб.
Необходимо учесть, что в случае оказания медицинской помощи пациенту с онкологическим заболеванием размещение реестров-счетов на информационном ресурсе территориального фонда должен также осуществлять территориальный фонд субъекта Российской Федерации, на территории которого лицо застраховано12, хотя обычно данная обязанность возложена на страховые медицинские организации13.
8 Приказ Минздрава России от 28.02.2019 № 108н «Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования» (ст. 166)
9 Приказ Минздрава России от 28.02.2019 № 108н «Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования» (ст. 161)
10 Приложение № 7 к Тарифному соглашению по реализации Территориальной программы ОМС Тверской области на 2020 год и на плановый период 2021 и 2022 годов от 26 декабря 2019 г.
11 Приложение № 6 к Тарифному соглашению на оплату медицинской помощи, оказываемой по Территориальной программе ОМС г. Москвы на 2020 год от 30 декабря 2019 года
12 Приказ Минздрава России от 28.02.2019 № 108н «Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования» (ст. 161)
13 Приказ Минздрава России от 28.02.2019 № 108н «Об утверж-
дении Правил обязательного медицинского страхования» (ст. 251)
Стоит отметить, что распределение и корректировка объемов медицинской помощи между медицинскими организациями субъекта РФ осуществляется комиссией по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования без учёта объемов медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам за пределами субъекта Российской Федерации14. Следовательно, для любой медицинской организации, имеющей подушевое финансирование или сталкивающейся с превышением объемов (которые не оплатят), оказание медицинской помощи жителям других субъектов выгодно.
Ежегодно территориальные фонды осуществляют сверку расчётов за период с 1 января по 31 декабря включительно с оформлением акта сверки счетов на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам за пределами субъекта РФ, на территории которого они застрахованы. Территориальный фонд по месту оказания медицинской помощи должен направить акт в двух экземплярах до 15 февраля года, следующего за отчётным, в территориальные фонды по месту страхования, а те, в свою очередь, должны произвести сверку расчётов и отправить один экземпляр акта обратно до 15 марта года, следующего за отчётным15.
Существует исключение, при котором оказанная медицинская помощь не должна оплачиваться за счёт средств ОМС ни территориальным фондом по месту оказания медицинской помощи, ни, соответственно, возмещаться территориальным фондом субъекта, на территории которого лицо застраховано. Данным исключением является оказание медицинской помощи застрахованному лицу непосредственно после произошедшего тяжелого несчастного случая на производстве. В этом случае оплата производится Фондом социального страхования Российской Федерации за счет средств обязательного социального страхования от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний16,17,18.
с
«КС
14 Приказ Минздрава России от 28.02.2019 № 108н «Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования» (Приложение 1, п. 9.6)
15 Приказ Минздрава России от 28.02.2019 № 108н «Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования» (ст. 178-180)
16 Федеральный закон от 24.07.1998 № 125-ФЗ (ред. от 27.12.2019) «Об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний» (ст. 8, п. 1.3)
17 Федеральный закон от 29.11.2010 № 326-ФЗ (ред. от 28.01.2020) «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (ст. 32, п. 1)
18 Приказ Минздрава России от 28.02.2019 № 108н «Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования» (ст. 161)
Менедже,
Судебная практика по вопросам необходимости наличия направления на получение медицинской помощи
Как было показано выше, пациент может получить плановую медицинскую помощь, в т.ч. в виде определенного исследования в другом субъекте РФ, но только прикрепившись к выбранной медицинской организации и получив от врачей этой организации направление на это исследование.
Однако судебная практика по этому поводу противоречива, что демонстрирует, в частности, Определение Верховного Суда РФ от 25 октября 2017 г. № 305-ЭС17-15050.
Спорным в данном деле является право истца (медицинской организации) на возмещение расходов на оказание предусмотренной программой ОМС медицинской помощи самостоятельно обратившимся за ней гражданам.
Позиция Верховного суда заключается в следующем. В силу статьи 16 Федерального закона
29.11.2010 № 326-Ф3 «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» застрахованные лица при обращении в медицинскую организацию за медицинской помощью обязаны предъявить полис обязательного медицинского страхования, за исключением случаев оказания экстренной медицинской помощи, из чего следует, что действующее законодательство не возлагает на застрахованных лиц обязанности предъявления направления или какого-либо другого документа для получения медицинской помощи в рамках программы ОМС, как и не предусматривает возможности отказа медицинской организации в оказании медицинской помощи.
Пунктом 3 статьи 21 Федерального закона от
21.11.2011 № 323-Ф3 и частью 2 пункта 21 Положения об организации оказания первичной медико-санитарной помощи взрослому населению, утвержденного приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 15.05.2012 № 543Н предусмотрено, что оказание первичной специализированной медико-санитарной помощи осуществляется по направлению врача-терапевта участкового, врача-педиатра участкового, врача общей практики (семейного врача), фельдшера, врача-специалиста а также в случае самостоятельного обращения гражданина в медицинскую организацию.
Таким образом, Верховный суд делает вывод, что застрахованные граждане вправе самостоятельно
обратиться за первичной специализированной помощью в рамках ОМС в любую медицинскую организацию, работающую в системе ОМС, без какого-либо направления.
Подобную позицию можно было бы считать оправданной, если бы в законе было написано именно так, как процитировал Верховный суд. Между тем, суд не процитировал (и, очевидно, не учел или счел незначимым) следующее положение Федерального закона № 323-Ф3 - полностью пункт 2) части 3 статьи 21 звучит так: «в случае самостоятельного обращения гражданина в медицинскую организацию, в том числе организацию, выбранную им в соответствии с частью 2 настоящей статьи, с учетом порядков оказания медицинской помощи». А порядки как раз и предполагают необходимость наличия направлений.
Отказы территориальных фондов в оплате медицинской помощи, оказанной застрахованным в других регионах
В конце 2019 года разразился скандал, связанный с отказом Московского городского фонда обязательного медицинского фонда (МГФОМС) в оплате медицинским организациям г. Москва медицинской помощи, оказанной гражданам Российской Федерации, застрахованным по ОМС в других регионах.
В письме МГФОМС от 26 декабря 2019 года «Об отказах в оплате счетов» говорится, что фонд оплатил счета медицинских организаций за медицинскую помощь, которую они оказали застрахованным в других регионах и выставил счета территориальным фондам ОМС, однако возмещения так и не дождался. «В связи с тем, что ТФОМС не компенсировали затраченные МГФОМС средства, МГФОМС в настоящее время не имеет возможности выполнить свои обязательства перед медицинскими организациями по оплате счетов за медпомощь, оказанную лицам, застрахованным по ОМС на территории других субъектов РФ», отмечается в письме. [6]
После этого, 10 января 2020 года Территориальным органом Росздравнадзора по г. Москве и Московской области направлено предостережение в адрес МГФОМС о недопустимости нарушения российского законодательства в сфере охраны здоровья граждан, в том числе правил обязательного медицинского страхования, утвержденных Минздравом России. Фонду указано
енеджер № 3
здравоохранения 2020
на недопустимость несвоевременной оплаты медицинским организациям, участвующим в реализации программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, медицинских услуг, оказанных гражданам Российской Федерации. [3]
Однако возникает закономерный вопрос: насколько в сложившейся ситуации виновен именно
МГФОМС?
Во-первых, любой ТФОМС имеет право оплатить медицинскую помощь по межтерриториальным расчетам только в пределах бюджета ТФОМС, принимаемого соответствующим законодательным органом субъекта Российской Федерации. Если средств в бюджете ТФОМС на эти цели не хватает, необходимо перераспределить средства ТФОМС, увеличив размер нормированного страхового запаса. Но доля средств в составе бюджета ТФОМС ограничена и ТФОМС не может это сделать самостоятельно. Объем и направления расходования средств нормированного запаса определяется на основании Приказа ФФОМС от 27.03.2019 № 54 «О Порядке использования средств нормированного страхового запаса территориального фонда обязательного медицинского страхования». Либо следует добавить средства из бюджета субъекта Российской Федерации. Таким образом, при недостатке средств нормированного страхового запаса нельзя признать виновным ТФОМС - он не имеет право использовать на межтерриториальные расчеты другие средства. Отвечать должен субъект РФ, поскольку средства Территориальных фондов ОМС - это средства бюджетов субъектов РФ.
Во-вторых, отказывают в оплате или задерживают ее другие территориальные фонды ОМС (ТФОМСы) - то есть, это вина не МГФОМС. Следовательно, соответствующие меры должны применяться к виновным ТФОМСам. Однако в рамках действующего законодательства Федеральный фонд ОМС (ФОМС) не имеет полномочий применять в подобных случаях какие-либо санкции к ТФОМСам.
Но, с другой стороны, в рамках гражданского законодательства МГФОМС имеет право востребовать задолженность со стороны других ТФОМСов по суду. Если он этого не сделал - это уже вина самого МГФОМС.
Управляющий «Центром медицинского права» Алексей Панов считает, что долги по межтерриториальным расчетам в системе ОМС обусловлены пассивностью ряда ее субъектов. Так, в банке решений электронного правосудия за 2019 год нет
ни одного судебного постановления, в котором бы МГФОМС выступил с требованием по возмещению задолженности. При этом другие территориальные фонды активно пользуются судебными механизмами для этой цели. [5]
Но с таким же успехом взыскать задолженность с МГФОМС могут и должны сами медицинские организации, которым оказался должен МГФОМС. Проблема, в общем-то, не в том, что медицинские организации не знают своих прав и обязанностей. Проблема, скорее, в том, что они очень хорошо знают неформализованные «правила игры»: попытки судиться с МГФОМС приведут к «окрикам» со стороны вышестоящих органов и жесткой реакции со стороны МГФОМС (сокращение выделенных объемов медицинской помощи, проверки и т.д.).
Поэтому обычно лишь частные медицинские организации рискуют судиться с территориальными фондами. И примеров таких достаточно много. Так, совсем недавно - 23.03.2020 Арбитражный суд Москвы удовлетворил иск компании «Центр диализа», управляющей столичными точками сети Fresenius Medical Care, о взыскании 3,9 млн. рублей с Московского городского фонда ОМС (МГФОМС). Столько фонд задолжал за заместительную почечную терапию, которую в 2018 году прошли пациенты из других регионов. [8]
По большому счету, задолженность ТФОМС перед медицинскими организациями - это проявление одного из глобальных дефектов нынешней системы ОМС, когда страховщиком выступают не страховые медицинские организации (СМО), а ФОМС, и когда реальные риски в системе ОМС несут не СМО, а медицинские организации. Включение СМО в цепочку межтерриториальных расчетов и превращение СМО в реального страховщика, несущего риски в системе ОМС, позволило бы облегчить решение этой проблемы.
Роль страховых медицинских организаций в межтерриториальных расчетах
В настоящее время страховые медицинские организации, застраховавшие по ОМС граждан, не только никак не привлекаются к оплате медицинской помощи, оказанной их застрахованным вне территории страхования, но и не уведомляются о наступившем страховом случае, оказании застрахованным медицинской помощи в определенных
С
•КС
Менедже,
объемах по соответствующему поводу и на определенную сумму. [2]
По мнению Гехта И.А. и Артемьевой Г.Б., существующую систему отказа от участия СМО в оплате медицинской помощи, оказанной вне территории страхования, пора изменить. Не так давно существовал период в деятельности ОМС, когда СМО уведомлялись об оказании медицинской помощи вне территории страхования и даже участвовали в ее оплате.
Авторы считают, что привлечение СМО к участию в оплате и контроле объемов, условий предоставления и качества оказанной застрахованным по ОМС медицинской помощи вне территории страхования сыграло бы положительную роль в повышении эффективности системы ОМС. Страховые медицинские организации регулярно получают из ТФОМС финансовые средства в соответствии с численностью застрахованных по среднедушевым нормативам. Неизрасходованные при оплате медицинской помощи в течение месяца средства возвращаются в ТФОМС. Теоретически СМО экономят деньги, не оплачивая медицинскую помощь своим застрахованным, когда она оказана вне территории страхования. По мнению авторов, активное участие СМО в процессе оплаты медицинской помощи, оказанной вне территории страхования, привело бы к проведению анализа организации и оказания медицинской помощи застрахованным.» [2]
Гехт И.А. и Артемьева Г.Б. полагают, что проблема оплаты медицинской помощи застрахованным гражданам вне территории страхования актуальна и требует дальнейшей разработки.
Во-первых, следует проанализировать причины страхования иногородних жителей в больших количествах вне места жительства. Если это связано с миграционными процессами, то почему застрахованные граждане не прикрепляются к медицинским организациям по новому месту жительства, а остаются прикрепленными по месту регистрации.
Во-вторых, следует глубоко проанализировать мотивации, в том числе и экономические, в более «охотном» лечении «своих» пациентов по месту их регистрации, когда за помощь им оплачивает «чужой» территориальный фонд ОМС. Здесь вполне могут проявиться двойные стандарты, когда, с одной стороны, проявляются усилия по сдерживанию объемов госпитализации «своих» пациентов, чтобы уложиться в нормативы территориальной программы ОМС, в то же время снимаются ограничения
при госпитализации пациентов, застрахованных в других регионах. В этих случаях должна проводиться глубокая экспертиза, особенности которой предстоит проработать.
Таким образом, вопросы межтерриториальных расчетов требуют более внимательного рассмотрения, особенно когда речь идет об иногородних гражданах, застрахованных не по месту своей регистрации. Необходимо возродить систему участия страховых медицинских организаций в межтерриториальных расчетах с проведением экспертизы качества медицинской помощи. [2]
Выводы и предложения:
Мы рассмотрели только часть проблем, возникающих при обращении пациентов в медицинские организации других субъектов Российской Федерации. Вне данной статьи остались вопросы направления в медицинские организации, оказывающие помощь в системе ОМС, со стороны врачей частных медицинских организаций; вопросы оказания платных медицинских услуг при отсутствии направлений и т.д.
Тем не менее, рассмотренные в данной статье проблемы дают основания сделать следующие заключения:
1. Сложившаяся система межтерриториальных расчетов показывает свою неэффективность и требует пересмотра.
2. Необходимо более четко прописать в Федеральном законе № 323-ФЗ необходимость наличия направления на медицинскую помощь, включая ее элементы (на исследования, процедуры и т.д.).
3. В порядках оказания медицинской помощи нужно более четко прописать, в каких случаях консультации другого врача, исследования и т.д. осуществляются в соответствии с направлением врача и/или этапностью оказания медицинской помощи.
4. Порядки оказания медицинской помощи необходимо привести в соответствие с действующим законодательством, заменив фразу «Медицинская помощь оказывается в соответствии со стандартами медицинской помощи» на фразу «Медицинская помощь оказывается с учетом стандартов медицинской помощи».
5. В нормативных правовых актах субъектов Российской Федерации должна быть прописана этапность оказания медицинской
енеджер № 3
здравоохранения 2020
помощи и ситуации, в которых она может быть нарушена в качестве исключений.
6. Средства нормированного страхового запаса ТФОМСов, направляемые на оплату межтерриториальных расчетов должны формироваться не как часть средств, полученных в виде субвенций, а в качестве отдельно выделенных межбюджетных трансфертов,
учитывающих объемы оказания медицинской помощи жителям других субъектов Российской Федерации.
Необходимо подключение страховых медицинских организаций к контролю объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, полученной за пределами региона, в котором выдан полис ОМС.
Литература
1. Приказ Минздрава России от 28.02.2019 № 108н «Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования».
2. Гехт И.А., Артемьева Г.Б. О некоторых вопросах межтерриториальных расчетов в системе обязательного медицинского страхования // Менеджер здравоохранения, 2015. - № 8. - С. 31-36.
3. 77reg.roszdrаvnаdzor.ru/news/20380?fbclid=IwAR0EHmHt9lxSktd2b4yLuOAM3B-2cNа1lx2nQMnM p1eRwAaRQ-tc30yFs9s
4. kad.arbitr.ru/Card/57d4c308-09d2-4e98-9ff6-4621256594b6
5. https://medvestnik.ru/content/articles/OMS-segregaciya.html
6. https://vademec.ru/article/feodalnye_volny-_komu_iz_operatorov_rynka_meduslug_udaetsya_ cherpat_dokhody_iz_potoka_vzaimorascheto/
7. https://vademec.ru/news/2020/01/08/mgfoms-otkazalsya-platit-po-schetam-za-medpomoshch-patsientam-iz-drugikh-regionov/?fbclid=IwAR0COg5Qdsb-3jd42DlpYzR_W78QGFvM3HKM1es4pG5 M0QyjvO-cz0UeubA
8. https://vademec.ru/news/2020/03/20/fresenius-otsudil-u-mgfoms-3-9-mln-rubley-za-lechenie-patsientov-iz-drugikh-regionov/
УДК
Kadyrov F.N., Obukhova O.V., Endovitskaya Yu.V. The problems of paying for medical care provided to residents of other subjects of the Russian Federation within the framework of compulsory medical insurance (Federal Research Institute for Health Organization and Informatics of Ministry of Health of the Russian Federation, Moscow, Russia; North-western State Medical University named after 1.1. Mechnikov, Saint-Petersburg, Russia; HSE University, Moscow, Russia) Abstract. The legislation guarantees citizens the right to receive medical care under a compulsory health insurance policy (CHI) throughout the Russian Federation. But in some cases, in accordance with current legislation, a referral is required to receive medical care. This also applies to situations where a citizen receives medical care outside of the subject of the Russian Federation where the citizen is insured. The system of such referrals to medical organizations located in another region is more or less regulated only when they are sent to Federal medical organizations.
The situation is further compounded by the fact that the Supreme court contrary to law, making decisions, actually leveling a direction.
At the same time, payment for medical care provided outside the region in which the MHI policy is issued depends on the payment of this assistance from the Territorial Fund of this region. This leads to numerous delays in payment and, as a result, reduces the interest of medical organizations in providing medical care to "nonresidents". Patients suffer as a result. All this raises the question of the need to improve the current mechanism for conducting inter-territorial settlements in the MHI system.
Keyword: Compulsory medical insurance, Federal compulsory medical insurance Fund, territorial compulsory medical insurance funds, insurance medical organizations, payment for medical care, medical organizations, inter- territorial settlements, standardized insurance stock.
С
«КС
Менедже,
