CC BY
93
И.А. Гехт,
д.м.н., профессор кафедры медицинского страхования ИПО Самарского государственного медицинского университета, заслуженный врач РФ, г. Самара, Россия, geht@samtfoms.ru
О НЕКОТОРЫХ ПРОБЛЕМАХ ФУНКЦИОНИРОВАНИЯ СТРАХОВЫХ МЕДИЦИНСКИХ ОРГАНИЗАЦИЙ В СИСТЕМЕ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
УДК 614.2
Гехт И.А. О некоторых проблемах функционирования страховых медицинских организаций в системе обязательного медицинского страхования (СамГМУ, г. Самара, Россия)
Аннотация. Модернизация системы обязательного медицинского страхования должна предусмотреть более широкое использование резервов страховых медицинских организаций (СМО) с изменением законодательства, устанавливающего определение обязанностей и ответственности застрахованных граждан, участие СМО в оплате медицинской помощи, оказанной за пределами региона, порядок использования собственных средств СМО.
Ключевые слова: страховые медицинские организации, обязательное медицинское страхование, обязанности и ответственность застрахованных граждан.
В последнее время средства массовой информации стали довольно активно публиковать мнения некоторых ученых, чиновников и политических деятелей о реформировании системы здравоохранения в России. Надо признать, что тема эта вечная и злободневная не только для нашей страны. Даже в странах, где показатели здоровья, финансового обеспечения здравоохранения намного лучше, чем у нас, ведется постоянный поиск оптимизации организации медицинской помощи, более эффективного использования ресурсов с выделением наиболее приоритетных направлений развития здравоохранения.
В последнем Послании Президента Федеральному собранию В.В. Путин однозначно определил, что развитие здравоохранения в России должно осуществляться путем модернизации системы обязательного медицинского страхования. Но как это реализовать, если нет единого мнения среди ученых, депутатов, сотрудников министерств? Одни говорят о том, что в нашей системе ОМС не нужны страховые медицинские организации, другие настаивают на ликвидации самостоятельных территориальных фондов, превратившихся в громоздкую надстройку, забирающую на себя некоторые функции органов управления здравоохранением, третьи утверждают, что вообще не нужны ни фонды, ни СМО, достаточно эффективно работающих органов здравоохранения, четко выполняющих утвержденную концепцию.
Интересно, что рациональное зерно есть во всех трех предложениях, основанных на опыте развитых стран, но в рамках одной статьи мы не ста© И.А. Гехт, 2015 г.
№2 Менеджер
2015 здравоохранения /
вили задачу отразить все плюсы и минусы высказываемых предложений, мы хотели бы обратить внимание лишь на положение, сложившееся с использованием в системе ОМС потенциала страховых медицинских организаций. Нам кажется, что искусственное сужение функций СМО подогревает настроение их противников, утверждающих, что без страховых организаций можно вполне обойтись.
В прошлом году практически во всех регионах страны торжественно отметили 20-летие образования фондов обязательного медицинского страхования. Событие действительно знаковое, но занимаясь юбилейными мероприятиями, не заметили, на наш взгляд, не менее значимую дату — 100-летие введения медицинского страхования в России. А ведь закон 1912 года содержал многие положения, которые не потеряли своей актуальности и сегодня, тем более, что существующий закон об ОМС не содержит ряд весьма важных позиций, которые были введены 100 лет назад.
Например, в страхование тогда входило обеспечение лечившихся в амбулаторных условиях застрахованных граждан медикаментами и даже средствами на организацию диетического питания. Или такая важная деталь, как активная работа больничных касс не только по проверке правильности действий медицинских работников, но и соблюдения застрахованными назначений и рекомендаций врачей, для чего при больничных кассах был создан специальный институт уполномоченных. Почему это актуально сегодня? Да потому, что нынешний закон не предусматривает у застрахованных никаких обязанностей (кроме предъявления полиса) и ответственности.
В Самарской области регистрируется от 15 до 40% повторных госпитализаций по поводу одной и той же патологии в течение 3-6 месяцев, значительная часть которых обусловлена тем, что пациенты не выполняют рекомендации врачей, ведут нездоровый образ жизни, не принимают
противорецидивное лечение, отказываются от радикальных методов лечения и т.д. Страховые организации не могут повлиять на эту ситуацию, они вынуждены оплачивать полностью все госпитализации, если экспертиза не выявила никаких дефектов лечения у медицинских работников.
Чтобы изменить сложившуюся ситуацию, необходимо внести продуманные серьезные изменения в законодательство, предусматривающие в случаях, когда повторное обращение за медицинской помощью явно вызвано несоблюдением рекомендаций врачей, участие в оплате медицинской помощи самих граждан (полностью или частично, или через механизм добровольного страхования).
Пациент, по нашему мнению, должен нести и материальную ответственность в случаях, когда его повторные обращения за медицинской помощью вызваны его необоснованным отказом от радикальных методов лечения, предложенных врачами и официально оформленных с соблюдением прав пациентов на выбор медицинской организации и врачей. Таким образом, СМО будет иметь право в некоторых случаях на отказ в оплате лечения из средств ОМС, при этом они должны занять активную позицию вместе с врачами при разъяснении обязанностей и ответственности застрахованных.
Необходимо усилить роль СМО при проведении экспертной работы в медицинских организациях, особое внимание обратив на вопросы организации медицинской помощи, ее целесообразности. Сейчас, как правило, при экспертизах СМО обращают внимание на правильность проводимого лечения и его оформления в медицинских документах, а на то, показана ли больному была госпитализация или он мог получить помощь амбу-латорно, внимание иногда не обращается. Санкции СМО должны распространяться и на медицинские учреждения, виновные из-за дефектов в лечении в том, что пациентов вынуждены госпитализировать, иногда повторно.
1енеджер №2
здравоохранения 3015
Есть целый раздел деятельности в системе ОМС, где СМО вообще не принимают никакого участия: речь идет о межтерриториальных расчетах. Здесь сложилась парадоксальная ситуация. Например, в Самарской области застраховано около 30 тысяч граждан, которые постоянно зарегистрированы в других субъектах России. Большая часть из них прикреплена к поликлиникам для оказания первичной медицинской помощи по месту проживания (регистрации). Госпитализации по экстренным и плановым показаниям осуществляются также в своих регионах или по направлению от них в крупных городах: Москве, Санкт-Петербурге, Нижнем Новгороде, Казани и т.д.. Счета же за оказанную медицинскую помощь присылаются в ТФОМС Самарской области, где после нахождения пациентов в базе данных застрахованных формируется приказ об оплате из средств, выделенных в резерве (нормированный страховой запас). Получается, что СМО не только не принимает участие в оплате медицинской помощи, оказанной своим застрахованным, но и не знает о них, хотя эти объемы помощи входят в территориальную программу ОМС и СМО получает на них средства, которые как неиспользованные возвращаются в ТФОМС, откуда могут попасть в СМО в виде бонуса за экономию.
СМО точно также не знают и о своих застрахованных жителях Самарской области, получивших помощь за ее пределами. Думается, что пришло время изменить порядок оплаты помощи этому контингенту, СМО должны оплачивать медицинскую помощь своим застрахованным, где бы она не оказывалась.
Есть еще один раздел работы в системе ОМС, где участие страховых медицинских организаций было бы весьма полезным. Речь идет о взаиморасчетах между медицинскими организациями. В Самарской области таких взаиморасчетов осуществляется в год на 60-80 млн. рублей (здесь не учтены средства ОМС, которые идут за оплату медицин-
ских услуг, оказываемых в медицинских организациях, не входящих в систему ОМС). Медицинские организации оплачивают в соответствии с заключенными договорами консультации, диагностические услуги, различные медицинские манипуляции, это все вполне соответствует законодательству и утвержденному регламенту оплаты. В то же время при таком порядке не учитываются эти объемы в статистике ОМС (они просто теряются), так как последняя принимает только во внимание принятые и оплаченные счета, которые поступают в СМО и ТФОМС. Во-вторых, эти медицинские услуги выпадают из системы контроля за качеством медицинской помощи (экспертной деятельности). Указанные недостатки могут быть легко устранены, если медицинские организации делегируют право оплаты медицинских услуг другим медицинским организациям из их средств страховым медицинским организациям. При этом облегчится и финансовая отчетность.
Хотелось также видеть более активную роль СМО в формировании территориальных программ и распределении их объемов между СМО и медицинскими организациями. При этом СМО могут рассчитать на свое застрахованное население объемы по всем видам помощи и разработать предложения по их размещению, которые следует представить в соответствующую комиссию. В настоящее время СМО, пассивно получая «задания» по выполнению территориальной программы, оплачивают счета только в рамках плана, при этом отклоненные неоплаченные сверхплановые счета могут по значимости быть более важными, чем оплаченные в рамках плана.
Следует признать, что крупные СМО обладают значительным ресурсным потенциалом, который в системе ОМС в настоящее время никак не используется. Существующее законодательство сдерживает в этом плане страховые организации. По нашему мнению, имела бы большое значение экономическая заинтересованность СМО в рас-
№2 Менеджер
3015 '
здравоохранения
ширении, например, профилактических мероприятий среди своих застрахованных граждан за счет собственных средств при условии, что часть экономии средств ОМС при снижении заболеваемости и связанных с этим уменьшением объемов медицинской помощи (особенно дорогостоящего стационарного лечения) попадет в СМО. Польза от такого подхода будет всем: и системе ОМС, и СМО, и застрахованным гражданам. Не менее важно и участие СМО в работе по снижению заболеваемости с временной утратой трудоспособности работающих граждан, потери от которой сопоставимы с долей ВВП, выделяемой на все здравоохранение страны. Экономическая
мотивация СМО в снижении этой заболеваемости также могла бы сыграть свою положительную роль. Кстати, не менее важно экономически заинтересовать и медицинские организации (в частности, врачей) в снижении заболеваемости с временной утратой трудоспособности не только за счет сдерживания в выдаче больничных листов.
Таким образом, страховые медицинские организации при оптимальном использовании их большого потенциала могут сыграть значительную роль в модернизации системы обязательного медицинского страхования России. И это необходимо учитывать при работе над внесением изменений в законодательную базу ОМС.
1. Белышев И.С. Страхование фабрично-заводских рабочих и служащих в России (1912 г. — февраль 1917 г.)//Дисс. ... к.и.н. — Иваново, 2004. — 231 с.
2. Гришин В.В. Больничные и страховые кассы (отечественный опыт медицинского страхования)//В.В. Гришин, М.Б. Мирский, Е.И. Данилишина, H.H. Блохина, С.Г. Гончарова, В.Ю.Семенов.— М., 1997. — 240 с.
3. Нолькен A.M. Закон об обеспечении рабочих на случай болезни: Практическое руководство. — СПб, 1914. — 325 с.
4. Семенов В.Ю. Научные основы развития обязательного медицинского страхования в процессе реформирования здравоохранения//Автореферат ... дисс. д.м.н. — М., 1996. — 48 с.
UDC 614.2
Geht I.A. On certain issues occurring in medical insurance organizations functioning in the mandatory medical insurance system (Samara State Medical University, Samara, Russia)
Abstract. Modernization of mandatory medical insurance system should imply a broader usage of reserves from medical insurance organizations (MIO). These reserves are interlinked with changes in the legislation, regulating the responsibilities and obligations of insured citizens, commitment of MIO in covering expenses for medical aid, provided outside of the region, the order of utilizing assets of MIO.
Keywords: medical insurance organizations, mandatory medical insurance, responsibilities and obligations of insured citizens.
1енеджер №2
здравоохранения 3CD15
