CC BY
53
УДК 617.7-057
ПРОБЛЕМЫ ОФТАЛЬМОПАТОЛОГИИ В МЕДИЦИНЕ ТРУДА М.П. Обухова
ФБУН «Уфимский НИИ медицины труда и экологии человека», Уфа, Россия
В статье отражена роль офтальмолога в раннем выявлении признаков негативного воздействия условий труда на организм работающих. Приведена динамика частоты и нозологии профессиональных болезней глаз в Башкортостане за 40 лет. Отмечены сложности в работе офтальмолога-профпатолога, связанные с несовершенством нормативной документации, слабой подготовкой врачей общей практики в вопросах медицины труда.
Ключевые слова: орган зрения, профессиональная катаракта, аллергические заболевания глаз, микроциркуляция
PROBLEMS OF OPHTHALMOPATHOLOGY IN OCCUPATIONAL HEALTH
M.P. Obukhova
Ufa Institute of Occupational Health and Human Ecology, Ufa, Russia
The article reflects the role of the ophthalmologist in the early detection of the negative influence signs of work conditionson workers 'body. Shownthe dynamics of the frequency and nosologyof occupational diseasesin Bashkortostan for 40 years .Noted the complexity of the workophthalmologist- occupational therapist, connected with the imperfection of normative documents,poor training of general practitioners in matters of Occupational Medicine. Key words: organ of vision,occupational cataract,ocular allergy,microcirculation
Одной из приоритетных задач российской офтальмопрофпатологии является разработка ранних методов диагностики негативного воздействия условий труда на организм работающих. Мы не должны допускать развития выраженных форм профессиональных заболеваний, влияющих на трудоспособность и качество жизни человека. С 2012 г. началась модернизация медицины в РФ. Лечебные учреждения на первом этапе укрепили свою материально-техническую базу, приобрели новые приборы и оборудование, начали использовать электронные информационные системы. На втором этапе реализации закона о модернизации медицины планировалось формирование новой нормативной базы, позволяющей обеспечить высокое качество и повсеместную доступность бесплатной медицинской помощи на территории страны. Но все перечисленное пока не находится на должном уровне. Есть проблемы с кадровым обеспечением офтальмологами поликлинического звена, на которое возложены профилактические медосмотры населения. Врачи общей практики имеют слабое представление о профпатологии, а тем более о ранних признаках профзаболеваний. Несовершенство нормативных документов, в частности приказов Министерства здравоохранения и социального развития РФ, постановлений Правительства РФ вызывает огромные трудности в работе офтальмолога. В частности, Приказ 302 н от 12 апреля 2011 года изобилует техническими ошибками и противоречиями,
не говоря о фактическом содержании. Особенно это касается противопоказаний к управлению транспортными средствами, а именно - цветоощущения. Много ошибок в нумерации пунктов и подпунктов приказа, пропущены размеры объектов различения для прецизионных работ и т.п. Возникает масса вопросов при переосвидетельствовании водителей с большим стажем работы, которые были годны в профессии по приказам, существовавшим ранее, где противопоказанием к управлению транспортным средством была только дихромазия, а по приказу 302 н любые нарушения цветоощущения не допускаются. Не внесло ясности и Постановление Правительства РФ от 29 декабря 2014 г. № 1604, где противопоказанием названа ахроматопсия (т.е. полное отсутствие цветоощущения), но ничего не сказано о том, что положения приказа 302 н по соответствующим пунктам отменены. Никаких разъяснений по этому поводу обнаружить не удалось. Вызывает недоумение разрешение управлять транспортным средством с акустической парковочной системой лицам с одним глазом. Парковка лишь короткий эпизод, а движение в напряженном транспортном потоке при отсутствии зрения с одной стороны весьма опасно!
Кроме того, набор необходимых по приказу функциональных исследований либо перегружен требующими значительных затрат времени исследованиями, либо, наоборот, не содержит необходимых методик, часто не указывается каким способом проводить исследования.
Более 40 лет в УфНИИ медицины труда и экологии человека ведется постоянная научная и практическая работа по изучению состояния органа зрения у различных категорий работающих. Приоритетными всегда были исследования в области нефтедобычи, нефтепереработки, нефтехимии, поскольку это ведущие отрасли промышленности в Республике Башкортостан. Институт много работает и в таких отраслях производства, как транспортировка природного газа, металлургическая промышленность, строительство, металлообработка, сельское хозяйство, спирто - водочное производство, золотодобыча и многих других. Уделялось внимание и воздействию на здоровье работающих ПЭВМ и видеодисплейных терминалов.
В РБ более 1 млн. 400 тыс. работающих, около 23% из них работают в условиях, не отвечающих санитарно-гигиеническим нормам. Профессиональные заболевания зарегистрированы на предприятиях 17 отраслей экономики. Чаще всего профзаболевания связаны с физическими перегрузками (около 37% от всех зарегистрированных), физическими факторами (шум, вибрация) - около 34%, промышленными аэрозолями - около 15%. Профессиональные заболевания глаз составляют лишь 0,1% от всех зарегистрированных профзаболеваний в РБ, как и в Российской Федерации в целом. На первом месте в республике аллергические заболевания глаз, которые практически всегда сочетаются с аллергическими заболеваниями органов дыхания. Аллергопатология составляет 85% от всех профессиональных болезней глаз. На втором месте профессиональные катаракты токсического и лучевого генеза - 25%. Случаев прогрессирующей близорукости от повышенного напряжения зрения у нас в РБ не зарегистрировано, однако одна и наиболее частых причин обращения к офтальмологу - профпатологу - близорукость, которая, по мнению пациента, прогрессирует в связи с условиями труда.
В последние 10 лет группа профессиональных аллергических болезней глаз вышла на первое место в Башкортостане. Практически всегда аллергические поражения органа зрения сочетаются с аллергическими заболеваниями ЛОР органов, бронхо-легочной системы или кожи. По данным УфНИИМТиЭЧ среди всех профессиональных заболеваний, установленных более чем у 1400 человек, аллергические составляют от16 до 29% в разные годы. При этом около 45% аллергических заболеваний установлены у работников здравоохранения, далее следуют работники нефтехимической и химической промышленности - 18%, сельского хозяйства - 13%, строительства - 9%. На прочие отрасли экономики приходится около 5% случаев. Нужно отметить, что из всех аллергических поражений органа зрения, 85% зарегистрировано у медработников, остальные - у работающих в сельском хозяйстве и строительстве. В начальной стадии со стороны органа зрения профессиональнаяаллергопатология проявлялась как рино-конъюнктивальный синдром, но уже через год-два присоединялся фаринголарингит с последующей трансформацией в профессиональную бронхиальную астму (до 60% случаев). Аллергический керато-конъюнктивит за 40 лет наблюдался только дважды, он сочетался с тяжелым дерматитом лица и рук. Дерматит век аллергической природы во всех случаях развивался на фоне аллергодерматозов.
Вторым по частоте профессиональным заболеванием глаз в РБ является катаракта. Достоверных полных данных о количестве профессиональных катаракт и вообще профболезней глаз в нашей стране в силу различных причин нет. Зарегистрированные случаи профессиональных катаракт по России составляют от 0,1 до 0,3% от всех профзаболеваний в разных регионах. В Башкортостане в последние 10 лет мы наблюдаем всего 1-2 случая профессиональной катаракты в год, тогда как лет 20-30 назад мы регистрировали от 8 до 14 случаев. Происходит это по разным причинам. Одна из главных -появление новых, высокотехнологичных методов оперативного лечения катаракты с имплантацией интраокулярных линз. Если раньше приходилось ждать созревания катаракты, что сопровождалось практически слепотой, то в настоящее время операции проводятся сразу, как только у человека появляется дискомфорт из-за ослабления зрения. Пациенты не обращаются к профпатологу, боясь потерять работу, а предпочитают оперироваться на общих основаниях. Другая причина -плохое знание офтальмологами общей практики клиники профессиональной катаракты, поэтому больные с указанной патологией остаются незамеченными. В РБ чаще всего наблюдалась катаракта, вызванная сварочным излучением, реже - инфракрасным излучением. Были случаи катаракты на фоне интоксикации нитросоединениями - тринитротолуолом (ТНТ), ртутью и ртутьсодержащими пестицидами (гранозан).
Особого внимания заслуживают помутнения хрусталика, наблюдавшиеся у лиц с острыми отравлениями ртутью и ртутьсодержащими пестицидами. В списке профессиональных заболеваний эта патология отсутствует, однако в клинике Уфимского НИИ медицины труда и экологии человека наблюдались катаракты при указанных интоксикациях. В пользу профессионального генеза подобных катаракт свидетельствует групповой характер поражения органа зрения. В 80ые годы произошло тяжелое отравление четырех рабочих-слесарей по контрольно-измерительным приборам. Через 2-3 недели
после отравления у всех при осмотре было выявлено помутнение хрусталиков в виде серой дымки под задней и под передней капсулой. Через несколько дней в проходящем свете помутнения походили на цветочную розетку, несколько напоминая катаракту при халькозе. Помутнение имело форму кольца, от которого к экватору хрусталика отходили радиальные полосы. Считается, что такая катаракта обусловлена трением по поверхности хрусталика зрачкового края радужки и складок её задней поверхности. Исследование с помощью биомикроскопа выявило мельчайшие точечные помутнения под капсулой хрусталиков. Если при халькозе эти помутнения представляют собой окислы меди, то при отравлении ртутью, вероятно, это могли быть элементы, содержащие ртуть, т.к. известна описанная многими исследователями «бурая переливчатость» капсулы хрусталика при ртутных интоксикациях, содержащая металлическую ртуть. Это тем более вероятно, что вещество линзы богато сульфгидрильными группами, а ртуть и её соединения обладают высокой способностью блокировать SH- окончания. Очевидно, блокада ртутью сульфгидрильных групп тканевых белков хрусталика нарушила окислительно - восстановительные процессы, что привело к денатурации и помутнению кристаллинов. Состояние хрусталиков могли усугубить и нарушения гемомикроциркуляции, которые мы наблюдали при ртутной интоксикации, т.к. биохимические процессы в тканях глаза напрямую зависят от состояния кровообращения в его сосудах.
Случаи токсической тринитротолуоловой катаракты с характерной клиникой в РБ наблюдались в 70-90 годы. В последнее время подобная катаракта не встречалась. Вероятно, изменилась технология взрывных работ, стали применяться другие взрывчатые вещества, которые не оказывают токсического воздействия на глаза. Наиболее частымв практике офтальмолога-профпатолога являются катаракты, вызванные сварочным излучением. Клиника их многократно описана. Для раннего выявления этого заболевания необходимабиомикроскпия сред глаза, что часто не делается при массовых осмотрах. Мы в своей работе с офтальмологами часто сталкиваемся с тем, что любые помутнения хрусталиков у сварщиков принимаются за начало профзаболевания и человека отстраняют от работы. Для того, чтобы выяснить частоту и характер изменений хрусталиков у электросварщиков нами было проведено специальные специальное обследование более одной тысячи рабочих названной профессии. Выявленные изменения линзы приведены в нижеприведенной таблице 1.
Из таблицы видно, что практически у каждого из осмотренных имелись те или иные изменения в хрусталиках. Все эти виды помутнений являются либо остатками эмбриональных тканей, либо физиологическими помутнениями. Они не беспокоят рабочих, в динамике остаются стабильными, не прогрессируют и не нарушают работоспособности, а следовательно выявление подобных изменений не следует считать основанием для отстранения людей от работы. Важно отметить, что подобные помутнения встречаются с той же частотой не только у сварщиков.
Абсолютное число больных с профессиональными заболеваниями глаз, состоявших на учете в Уфимском НИИ.медицины труда в 70-90 годы колебалось от 14 до 20 человек, у 50% из них была катаракта, вызванная сварочным излучением. Как было показано выше, у
сварщиков, работающих в нефтяной и газовой промышленности, практически не выявлено профессиональных катаракт (один случай на 1040 человек за 10 лет).
Таблица 1
Характер и частота изменений хрусталиков у электросварщиков (в % от числа обследованных)
Характер изменений Частота в %
Отложения на задней капсуле 38,0
Единичные точечные помутнения 14,0
Остатки клокетова канала 8,0
Остатки артерии стекловидного тела 2,0
Порошкообразные помутнения в ядре 2,0
Венечная катаракта 4,0
Зонулярная катаракта 0,48
Катаракта швов 24,0
Задняя полярная катаракта 4,5
Передняя полярная катаракта 1,0
Отщепления зонулярной пластинки 2,0
Однако, катаракты от сварочного излучения составляют половину всех профзаболеваний глаз в РБ. Они былиустановлены у лиц, работавших в сельском хозяйстве или строительстве, где работать приходилось в тяжелых условиях, часто без должной защиты глаз. У этой группы рабочих часто повторялась фотоофтальмия, а, следовательно, создавались условия и для повреждения лучистой энергией глубоких отделов глаза. Почти в половине случаев у этих же лиц выявлены бронхиты сварщиков. Таким образом, имеют значение плохие условия труда, несоблюдение правил техники безопасности и индивидуальная чувствительность организма к негативным производственным факторам. Редкие профессиональные поражения органа зрения в нефтяной и газовой промышленности объясняется тем, что в указанных отраслях производства ведется жесткий отбор рабочих по состоянию здоровья. Здесь хорошие социально-бытовые условия (высокая зарплата, неплохое медицинское обеспечение, контроль исполнения правил техники безопасности). Т.е. при соблюдении вышеперечисленных мер почти не возникает условий для появления профессиональной катаракты сварщиков.
Очень большая и важная часть работы офтальмолога-профпатолога - это выявление офтальмологических симптомов воздействия на организм различных негативных факторов производственной среды. Нами были изучены и впервые описаны признаки воздействия на орган зрения человека синтетических жирных кислот и спиртов, пиромеллитового ангидрида и других веществ. Особое внимание было уделено изменениям глаз, возникающих у рабочих нефтеперерабатывающей промышленности. Из-за особого строения сосудистой системы глаза (богатая сосудистая сеть, конечный характер капилляров, замедление кровотока в сосудах хориоидеи) - часто изменения в глазу появляются раньше, чем в других
органах и системах организма. Доступность прозрачных сред глаза для осмотра делает его «индикатором» состояния большинства органов и систем. В наших работах было доказано, что изменения органа зрения относятся к самым ранним облигатным проявлениям воздействия производственных вредностей нефтеперерабатывающих заводов (НПЗ) на организм человека. Такое воздействие вызывает умеренное раздражение конъюнктивы век, дегенеративные изменения бульбарной конъюнктивы, нарушения гемомикроциркуляции соединительной оболочки глаза, изменения ретинальных сосудов, а также нарушение функции светоощущения. Была установлена прямая достоверная корреляция отклонений в состоянии органа зрения с изменениями наиболее подверженных воздействию условий производства нервной, сердечно-сосудистой и пищеварительной систем, что дает основание использовать изменения глаз в качестве диагностических критериев состояния названных систем организма.
За сорокалетний период много внимания было уделено изучению гемомикроциркуляции глаза, т.к. метод позволяет оценить состояние микроциркуляции (МЦ) во всем организме, а главное - выявить самые ранние ее нарушения. Была изучена МЦ в сосудах конъюнктивы и сетчатки у рабочих завода резиновых технических изделий (РТИ), рабочих НПЗ, у работников газотранспортной промышленности, золотоизвлекательной фабрики и других производств. Полученные результаты позволили не только установить ранние изменения сосудистой системы, через которую организм человека реагирует на любые негативные воздействия, в том числе и производственной среды, но и приблизится к пониманию патогенеза определенной профессиональной патологии. У рабочих НПЗ и РТИ наиболее часто изменяются сами микрососуды, возникают участки спазма и расширений, вплоть до формирования микроаневризм, характер же кровотока не нарушается. При воздействии производственного шума уже в первые годы работы начинает изменяться кровоток, возникают сладж-феномен, прерывистый кровоток, стаз - это мы наблюдали у рабочих нефтедобычи и транспортировки газа. У рабочих золотоизвлечения нарушаются и сосуды, и характер тока крови и даже форменные элементы крови (эритроциты). Особенно значимые результаты были получены при изучении профессиональной нейросенсорной тугоухости. Оказалось, что в большинстве случаев этот вид тугоухости развивается у лиц с сосудистыми нарушениями, такими, как гипертоническая болезнь, атеросклероз, расстройства вегетативной нервной системы, сопровождающееся изменениями артериального давления гипер-и гипотонического характера. Указанные нарушения со стороны сосудистой системы раньше всего обнаруживаются при офтальмологическом обследовании сосудов сетчатки и микроциркуляции конъюнктивы. Опираясь на результаты изучения МЦ в УфНИИИМТиЭЧ были разработаны методы ранней диагностики воздействия на организм работающих факторов нефтепереработки, нефтедобычи, способы диагностики и лечения нейросенсорной тугоухости, различных интоксикаций. Исследование МЦ позволяет также отслеживать результаты лечения различных заболеваний в динамике.
Таким образом, при относительно небольшой доле глазных профессиональных болезней в общем объеме профессиональных заболеваний (около 0,1%), глазные симптомы имеются практически при любой профессиональной патологии. Офтальмосимптомы появляются рано, орган зрения легко доступен для визуального и неинвазивного
аппаратного исследования, что делает офтальмологические методы весьма ценными в практике профпатолога.
Трудности в работе офтальмологов-профпатологов определяются несовершенством нормативных документов, недостаточной подготовкой врачей общей практики в области профессиональной патологии, часто - слабой оснащенностью специальной аппаратурой и владением методами исследования.
Список литературы:
1. Карамова, Л.М. Исследование органа зрения при ранней диагностике отклонений в состоянии здоровья работающих в нефтеперерабатывающей промышленности/ Л.М. Карамова, М.П. Обухова // Гигиена труда и профзаболевания. - 1991. - №11. - С. 3-7.
2. Пат. №2261044 Российской Федерации. Способ ранней диагностики профессиональной тугоухости / Волгарева А.Д., Обухова М.П.; заявитель и патентообладатель ФГУН «Уфимский НИИ медицины труда и экологии человека». - № 2004116088/14; заявл. 26.05.2004; опубл. 27.09.2005, Бюл. №27, 11 с.: 2 ил.
3. Особенности системы гемостаза и факторы роста эндотелия сосудов при артериальной гипертензии в условиях высокого профессионального риска / Н.Ф. Измеров, И.В. Бухтияров, М.А. Ермакова, Л.А. Шпагина // Медицина труда и промышленная экология. -2014. - № 3. - С. 1-6.
4. Эльгаров, А.А. Автотранспортная медицина - опыт, проблемы, перспективы / А.А. Эльгаров, М.А. Калмыкова, М.А. Эльгаров // Медицина труда и промышленная экология. - 2014. - № 5. - С.1-7.
