ПРОБЛЕМЫ МОНИТОРИНГА СОСТОЯНИЯ ЗДОРОВЬЯ ДЕТСКОГО НАСЕЛЕНИЯ В СВЯЗИ С ФАКТОРАМИ ОКРУЖАЮЩЕЙ СРЕДЫ Текст научной статьи по специальности «Науки о здоровье»

Проблемные статьи

© В. Р. КУЧМА. 1993 УДК 61б-053.2-02:614.7|-07

В. Р. Кучма

ПРОБЛЕМЫ МОНИТОРИНГА СОСТОЯНИЯ ЗДОРОВЬЯ ДЕТСКОГО НАСЕЛЕНИЯ В СВЯЗИ С ФАКТОРАМИ ОКРУЖАЮШЕЙ СРЕДЫ

ММА им. И. М. Сеченова

Анализ состояния здоровья населения или его отдельных групп становится обязательным элементом деятельности санитарно-эпидемиологической службы и основой для создания системы управления состоянием здоровья в связи с факторами окружающей среды.

В соответствии с Европейской концепцией «Здоровье для всех к 2000 г.» государства должны располагать надлежащими механизмами, необходимыми для мониторинга, оценки и борьбы с опасными для здоровья факторами окружающей среды, представляющими угрозу для здоровья населения.

Создание Системы глобального мониторинга (GEMS) было рекомендовано на конференции ООН по охране окружающей среды в 1972 г. в Стокгольме. Тогда же было решено под мониторингом понимать систему непрерывного наблюдения, измерения и оценки состояния окружающей среды. Уже в то время, по мнению акад. И. П. Герасимова [4], общий мониторинг должен был являться «биоэкологическим», или «санитарно-гигиеническим», так как основной задачей его является наблюдение за состоянием окружающей среды с точки зрения ее влияния прежде всего на здоровье человека и населения, так как именно этот показатель отражает качество окружающей среды.

Исторически к началу 90-х годов на территории страны сложилась обстановка, при которой каждое ведомство обеспечивало функционирование или создание собственной системы наблюдений и контроля [5].

Государственная система мониторинга Роском-гидромета базируется на сети пунктов режимных наблюдений. Наблюдения за уровнем загрязнения атмосферного воздуха проводятся более чем в 300 городах Российской Федерации, в большинстве из которых измеряются концентрации от 5 до 25 ингредиентов (озон, SOx, NOx, диоксид углерода, оптическая плотность аэрозоля, химический состав осадков, атмосферно-электрические характеристики и др.). Степень загрязнения почв оценивается по результатам более 30 тыс. определений. Загрязнение поверхностных вод суши контролируется по более 1000 водотокам и 147 водоемам. Гидробиологическими наблюдениями охвачено около 200 водных объектов.

В настоящее время насчитывается 35 постов наблюдения системы комплексного мониторинга загрязнения природной среды и состояния лесной растительности, осуществляемого службами Рос-комгидромета и лесного хозяйства.

Санитарно-эпидемиологическая служба ежегод-

но собирает информацию о состоянии окружающей среды в связи с его влиянием на здоровье населения. С 1982 г. функционирует автомати-зированая государственная информационная система «Здоровье», охватывающая 80 городов РФ, на базе которой осуществляется поиск зависимости заболеваемости населения от уровня загрязнений окружающей среды. Однако в настоящее время система сбора и поступления медицинской информации по целому ряду причин нуж-дается в изменении. В первую очередь это связано с раздачей амбулаторных карт на руки населению, снижением обращаемости как таковой в поликлиники по месту жительства по социальным причинам, с имеющимися у населения возможностями выбора хозрасчетных, кооперативных, частных и других лечебно-диагностических учреждений, переходом к страховой медицине.

Однако сегодня для санитарно-эпидемиологи-ческой службы необходим более широкий мониторинг.

Федеральная программа развития государственной санитарно-эпидемиологической службы Российской Федерации в 1993—1995 гг. предусматривает разработу и внедрение системы социально-гигиенического мониторинга за состоянием здоровья населения в зависимости от состояния среды обитания человека и условий его жизнедеятельности (11].

С учетом накопленного опыта работы с биологическим (2], генетическим [9] мониторингами общий социально-гигиенический мониторинг можно представить следующей схемой (см. схему). Процедурную часть мониторинга можно изобразить в виде цепочки: измерение — анализ — описание — моделирование — оптимизация.

Мониторинг факторов окружающей ребенка среды и слежение за уровнем состояния здоровья в разных возрастных группах детей, проживающих в условиях разной степени загрязнения среды обитания, являются важной гигиенической проблемой.

При гигиенической оценке условий окружающей среды, формирующихся в реальных условиях функционирования учебно-воспитательных учреж-дений, анализируются 3 группы факторов [10]:

— факторы среды обитания (природно-клима-тические — среднегодовые показатели температуры, скорости ветра, осадков, число ясных солнечных дней и др., а также некоторых атмосферных загрязнений — сернистый ангидрид, окись углерода и др.);

— факторы размещения и благоустройства учебно-воспитательных учреждений (размещение

Мониторинг состояния здоровья детей в связи с факторами окружающей среды

Схема

относительно промышленных предприятии, транспортных магистралей, вместимость, соблюдение ^ возрастной изоляции коллективов, радиус обслуживания, степень коммунального благоустройства

и др.);

— факторы «внутрижилищной среды» (степень переуплотненности, состояние микроклимата, содержание углекислоты, бактериальная обсеменен-ность воздуха, уровень естественной и искусственной освещенности, качество питания, бактериологический показатель смывов на пищеблоке и др.).

Установлено [7], что антропогенные факторы окружающей среды по приоритетности влияния на здоровье детей распределяются следующим образом: 1 — загрязнение атмосферного воздуха окислами азота, 2 — загрязнение атмосферного воздуха сероуглеродом, 3 — загрязнение атмосферного воздуха сернистым ангидридом, 4 — уровень городского шума, 5 — загрязнение атмосферного воздуха формальдегидом, 5 — N уровень напряженности электромагнитных полей, 7 — загрязнение атмосферного воздуха взвешенными веществами, 8 — загрязнение атмосферного воздуха окисью углерода.

Разработана карта санитарного благополучия объекта, позволяющая учитывать многочисленные факторы среды обитания детей в учебно-воспитательных учреждениях и получать цифровые данные для последующей математической обработки на ЭВМ.

Уровень санитарного благополучия объекта определяется степенью соответствия условий, регистрируемых на нем, существующим регламентам (санитарно-гигиенические правила и нормы, методические указания, рекомендации и др.). Условия санитарного благополучия оцениваются по ряду показателей: санитарная ситуация, зе-* мельный участок, здание, санитарно-техническое оборудование, естественное освещение, искусственное освещение, мебель, условия для питания (пищеблок), условия для физического воспитания, трудового обучения и др.

Гигиеническая оценка организации учебно-воспитательного режима осуществляется на основе «Карты изучения и гигиенической оценки организации учебно-воспитательного режима» по фор-

мализованным показателям: гигиеническая оценка режима обучения, физического воспитания, трудового обучения (в общеобразовательной школе) и гигиенического и трудового воспитания (в дошкольных детских учреждениях), гигиеническая оценка питания и организации санитар-но-противоэпидемического режима.

Состояние здоровья организованных континген-тов детей и подростков может характеризоваться следующими статистическими показателями.

1. Для оценки экологического состояния территории используется множество медико-демографических характеристик. К категории основных характеристик могут быть отнесены: рождаемость, частота рождения детей с низкой массой тела, предполагаемая продолжительность жизни при рождении с распределением по полу, предполагаемая средняя продолжительность жизни в возрасте 1 года, 15, 35 и 65 лет с распределением по полу, перинатальная смертность, младенческая смертность.

2. Оценка физического развития детей, частота нарушений нервно-психического и полового развития, отклонений физического развития.

Британские и американские педиатрические организации в 1989 г. обнародовали рекомендации по контролю развития детей. Они считают, что этот контроль должен постоянно осуществляться в процессе наблюдения [12].

3. Показатели острой заболеваемости с временной утратой трудоспособности (непосещением учебно-воспитательных учреждений) на 100 детей, частота и возрастная структура форм патологии.

4. Показатели частоты хронических заболеваний по отдельным болезням, наиболее распространенным в детском и подростковом возрасте (по данным углубленных медицинских осмотров). Частота и возрастная структура форм патологии, изменение заболеваемости детей по отдельным нозологическим формам и возрастным группам, частота аллергических, кожных, онкологических заболеваний, появление необычных заболеваний.

5. Показатели распределения детей и подростков по группам здоровья на основе его комплексной оценки.

Структура мониторинга состояния здоровья дет-

ской популяции обязательно должна быть дополнена клеточным (биохимический мониторинг) и организменным (физиологический мониторинг) уровнями. Каждому уровню в этом монитори-ровании соответствует свой специфический набор показателей. В частности, исследования мониторинга среды дополняются определением ксенобиотиков в средах и биосубстратах (моча, волосы, кровь, зубы, слюна, женское молоко, плацента и др.). Физиологический мониторинг должен включать оценку уровня функционирования основных систем организма ребенка, степени напряжения регуляторных механизмов, функционального резерва [1, 6, 8].

Изучение здоровья и факторов его формирующих — очень сложный и трудоемкий процесс, требующий еще научной проработки, поэтому необходимо разграничение функций между учреждениями санэпидслужбы, лечебно-профилактически-ми и научными учреждениями.

Существующие официальные статистические формы не позволяют изучить состояние здоровья детей в полном объеме. Отчетные формы годовые, поэтому осуществлять оперативное слежение не представляется возможным. Целесообразно пересмотреть существующие статистические формы с учетом поставленных законом задач или найти новые формы, в том числе и формы информационного обеспечения службы.

Основными материалами являются накопленные сведения о заболевших. В значительно большей степени отвечает задачам исследования сплошная регистрация заболеваний, но не всех, а обусловленных в первую очередь экологической обстановкой на той или иной территории. К наиболее частым и значимым экологическим поражениям относятся: патология репродуктивной функции и новорожденных, хронические неспецифические болезни органов дыхания, аллергические и аутоиммунные заболевания, новообразования, болезни крови, болезни сердечно-сосудистой системы, профзаболевания [3].

К сожалению, все эти заболевания характерны для детей. Установить действительное экологическое значение этих болезней можно только при введении регистра изучаемой патологии.

Выраженное влияние на формирование здоровья населения социальных факторов, образа жизни различных контингентов требует организации изучения этих вопросов, в частности, с использованием методов анкетирования и др.

Накоплен достаточно большой опыт по сбору информации об условиях жизни ребенка, организации и качестве его питания, особенностях труда родителей и других показателях образа жизни семьи.

В соответствии с Европейской концепцией «Здоровье для всех к 2000 г.» в качестве индикаторов уровня здоровья можно использовать следующие дополнительные показатели:

— проведение в странах информационных и санитарно-просветительных компаний, направленных на укрепление поведения, благоприятного для здоровья;

— время, отводимое в учебных программах школ вопросам санитарного просвещения;

— время, отводимое вопросам санитарного просвещения в программах телевидения;

— процент некурящих и многокурящих (20 сигарет или более в день) с распределением по возрасту и полу;

— время, отводимое ежедневным занятиям физической культурой в расчете на 1 человека;

— потребление алкоголя на душу населения в возрастной группе 15 лет и старше.

Важная роль в системе мониторинга принадлежит выбору контингентов наблюдения, так как управление состоянием здоровья всего населения в связи с факторами окружающей среды на сегодняшний день нереальная задача.

Мониторинг может осуществляться за контин-гентами детей в организованных коллективах (детские дошкольные учреждения, школы, школы-интернаты и т. д.).

Информация, собираемая для системы мониторинга состояния здоровья в связи с факторами окружающей среды, чрезвычайно обширна, разнородна и ее обработка и анализ обычными методами становятся практически невозможны. Лишь использование современной вычислительной техники позволяет решить эти проблемы. Основу для создания такой системы составляют базы данных о состоянии здоровья, полученных при мониторинге различных детских популяций, проживающих в разных по степени загрязнения зонах России, находящихся в различных условиях воспитания, обучения и имеющих различные условия жизни в семье. Анализ материала, а тем более установление количественных зависимостей между уровнем здоровья индивида или коллектива невозможны без создания специальных компьютерных рабочих систем, в том числе так называемых экспертных систем.

Эти системы позволяют выполнить практически одномоментно несколько этапов работ по управлению состоянием здоровья: выявление количественных зависимостей между факторами среды и характеристиками здоровья, выдвижение гипотезы о связи факторов среды с состоянием здоровья и прогноз заболеваемости. Ядро такой системы — это накопленные специалистами разных стран сведения, правила, факты, отраженные в программе для персонального компьютера. Гибкость системы позволяет за минимальный срок вносить в нее новые знания, благодаря чему она всегда призвана отражать последний взгляд на проблему определения риска возникновения заболеваний. Сотрудники медико-профилак-тического факультета Московской медицинской академии завершают работу по созданию 1-й версии такой системы в среде программирования реляционной базы данных FoxPro 2.0.

Возможности системы весьма обширны. С ее помощью можно прогнозировать коллективный риск заболеваемости в организованных коллективах, профессиональной заболеваемости подростков с учетом неблагоприятного воздействия факторов производства, заболеваемости в экологически неблагополучных районах и территориях. Это дает возможность выделить среди организованного детского коллектива группы риска и определить, зная факторы, формирующие заболеваемость и определяющие этот риск, меры профилактики развития заболеваний.

В экологически неблагоприятных для проживания районах можно выявить лиц, здоровье кото-

рых подвержено наибольшему риску, провести предварительную оценку риска для здоровья лиц, принимаемых на учебу и на работу.

Большие возможности открывает система в связи с внедрением страховой медицины. Она позволит получить аргументированный совет по выбору рациональной или предельной страховой суммы для коллектива или индивида при заключении договора о страховании здоровья детей и подростков.

Литература

1. Боевский Р. М. Прогнозирование состояний на грани нормы и патологии.— М., 1979.

2. Бурдин К■ С. Основы биологического мониторинга.— М„ 1985.

3. Величковский Б. Т. // Гиг. и сан.— 1992.— № 4.— С. 46-49.

4. Герасимов И. П. // Изв. АН СССР. Сер. геогр,— 1975.— № 3.

5. Государственный доклад о состоянии окружающей природной среды Российской Федерации в 1991 г.— М., 1992.

6. Жданова Л. А. Системная деятельность организма ребен-

ка при адаптации к школьному обучению: Автореф. дне. ... д-ра мед. наук. — М., 1990.

7. Звиняцковский Я. И., Серых SI. В. // Окружающая среда и профилактика заболеваний детей и подростков в учебно-воспитательных учреждениях.— М., 1991,— С. 31 — 40.

8. Кучма В. Р. Ц Гиг. труда,—1992,—№ 1.—С. 9—12.

9. Руководство по изучению генетических эффектов в популяциях человека (Гигиенические критерии состояния окружающей среды № 46).— М., 1989.

10. Туровец Г. Л. // Окружающая среда и профилактика заболеваний детей и подростков в учебно-воспитательных учреждениях.— М., 1991.— С. 12—30.

11. Федеральная программа развития Государственной санитарно-эпидемиологической службы Российской Федерации в 1993—1995 годах —М., 1992.

12. Dworkin Р. Н. Ц Pediatrics.— 1989.— Vol. 84, N 6.— P. 1000—1010.

Поступила 01.06.93

Summary. Analysis of population health is necessary for sanitary and epidemiological service. Monitoring scheme is recommended for population health investigation. It includes: measuring — analysis — description — modelling — optimization. Computer system should be developed for analysis of health data.

t

Гигиена атмосферного воздуха

© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ. 1993 УДК 614.72:546.17|-07{470.311-25)

С. Л. Авалиани, В. В. Вашкова, Е. В. Иродова, Н. А. Рахманина, Н. П. Зиновьева, А. В. Карташова

ОПЫТ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ ПЕРСОНАЛЬНОГО МОНИТОРИНГА ПРИ ОПРЕДЕЛЕНИИ РЕАЛЬНОЙ НАГРУЗКИ НА ЧЕЛОВЕКА ДВУОКИСЬЮ АЗОТА В УСЛОВИЯХ

МОСКВЫ

НИИ экологии человека и гигиены окружающей среды им. А. Н. Сысина РАМН, Москва

Оценка воздействия химических факторов на человека является интегральным компонентом эпидемиологии окружающей среды, методологии оценки риска и управления им, а также гигиенического регламентирования.

В последние годы все большее число стран применяет непосредственный мониторинг для точной оценки химического воздействия на человека с целью определения риска для его здоровья [1].

Для содействия разработке и применению этих методов Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) совместно с Программой Организации Объединенных Наций по окружающей среде (ЮНЕП) организовала международные исследования (программа центров оценки воздействия на здоровье человека — HEAL).

Мониторинг воздействия в рамках этой программы осуществляется с помощью небольшого персонального монитора, измеряющего загрязнение воздуха в зоне дыхания человека, с помощью непосредственного анализа потребляемой человеком воды и пищи для выявления загрязняющих веществ и анализа различных тканей и жидкостей организма (биологический мониторинг).

Важным дополнительным элементом* мониторинга является контроль содержания загрязняю-

щих веществ в различных микросредах (например, на кухне, в салоне городского транспорта, на рабочем месте и т. п.). Эти методы в сочетании с изучением различных видов деятельности человека, а также социальных и культурных условий обеспечивают данными для оценки воздействия загрязнения.

ВОЗ и ЮНЕП разработали программу HEAL в качестве составной части Глобальной системы мониторинга окружающей среды ЮНЕП (ГЕМС), связанного с охраной здоровья населения. В рам-', ках ГЕМС сеть размещенных в разных странах мира станций осуществляет мониторинг воздуха, пищи и воды, для того чтобы оценить состояние и определить тенденцию загрязнения. Основное внимание при проведении программы HEAL уделяется общему воздействию непосредственно на организм человека в различных странах.

В настоящее время в рамках экспериментальной фазы программы HEAL проводится мониторинг 3 групп химических веществ в различных странах мира: тяжелых металлов (свинец и кадмий); органических химических соединений (гек-сахлорбензол, дихлордифенилтрихлорэтан — ДДТ); двуокиси азота.

С 1992 г. НИИ экологии человека и гигиены окружающей среды им. А. Н. Сысина РАМН