CC BY
374
УДК 343.828 ББК 67.409.13
© 2016 г. И. С. Нистратова,
адъюнкт Академии права и управления Федеральной службы исполнения наказаний (г. Рязань).
E-mail: [email protected]
ПРОБЛЕМЫ МЕДИЦИНСКОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ ОСУЖДЕННЫХ К ЛИШЕНИЮ СВОБОДЫ, БОЛЬНЫХ СОЦИАЛЬНО ЗНАЧИМЫМИ
ЗАБОЛЕВАНИЯМИ
В статье рассматриваются организационно-правовые проблемы медицинского обеспечения осужденных к лишению свободы, больных социально значимыми заболеваниями, а также направления по совершенствованию уголовно-исполнительного законодательства и практики исполнения лишения свободы в отношении данной категории осужденных.
Ключевые слова: медицинское обеспечение осужденных, исправительные учреждения, места лишения свободы, социально значимые заболевания, пенитенциарная медицина, уголовно-исполнительная система, больные осужденные.
I. S. Nistratova - Adjunct, Academy of Law and Management of Federal Penal Service (Ryazan).
PROBLEMS OF MEDICAL SUPPORT OF PERSONS SENTENCED TO DEPRIVATION OF LIBERTY,
PATIENTS WITH SOCIALLY SIGNIFICANT DISEASES
The article is devoted to the organizational and legal problems of medical support of persons with socially significant diseases sentenced to deprivation of liberty. The guidelines for improving penal legislation and practice of executing custodial sanctions with regard to this category of convicts are outlined.
Key words: medical support of convicts, correctional institutions, prisons, socially significant diseases, prison medicine, penal system, prisoners with health problems.
Медицинское обеспечение осужденных представляет собой комплексную систему оказания лечебной, профилактической, санитарно-эпидемиологической помощи, предоставляемой на основе норм уголовно-исполнительного, социального, трудового и иного законодательства Российской Федерации с целью создания условий для нормальной жизни, а также более успешного достижения профессионально-целевых задач во время отбывания наказания, таких как обеспечение режима в местах лишения свободы, оказание исправительного воздействия на осужденных, предупреждение совершения ими новых преступлений, способствующих успешной адаптации после освобождения.
В контексте проблем, обозначенных тематикой статьи, задачи исправительных учреждений заключаются в минимизации отрицательного воздействия изоляции от общества на здоровье осужденных, принятии мер по охране здоровья и созданию возможностей для их реабилитации.
Сохранение прав осужденных в области их медицинского обеспечения в соответствии с рекомендациями, содержащимися в основополагающих международных документах, яв-
ляется выражением принципов гуманизма и социальной справедливости в уголовно-исполнительном праве. В связи с тем, что здравоохранение в исправительных учреждениях выступает составной частью общественного здравоохранения, оно может оказывать глубокое воздействие как на здоровье осужденных, так и на полноценное функционирование пенитенциарной системы. Осужденные не только имеют право на гарантированную Конституцией РФ охрану своего здоровья, но и существенно влияют на общую ситуацию в государстве.
Материально-бытовые условия содержания заключенных играют значительную роль в функционировании пенитенциарной системы, влияют на оперативно-режимную обстановку в исправительных учреждениях, воспитательную работу с осужденными, культурно-просветительную деятельность. Человек, попадая в условия строгой изоляции от общества, становится наиболее уязвим: особое значение для него приобретают питание, вещевое обеспечение, жилищно-бытовое и медицинское обслуживание [3, с. 16].
Приоритетным национальным проектом «Здоровье» - программой по повышению ка-
чества медицинской помощи, объявленной Президентом РФ В. В. Путиным, стартовавшей 1 января 2006 года в области здравоохранения, определены ключевые задачи развития этой отрасли. Особое внимание уделено укреплению первичного медицинского звена, доступности качественной медицинской помощи. Однако проблемы ведомственной медицины, к которой относится и пенитенциарное здравоохранение, в последнее время являются особо актуальными.
Медико-санитарная помощь в исправительных учреждениях призвана решать широкий спектр проблем. У осужденных выше вероятность наличия практически любой проблемы, связанной со здоровьем, чем среди населения в целом, большинство клинических состояний, как правило, представлено в исправительных учреждениях. На некоторые состояния могут оказывать влияние (часто в сторону ухудшения) условия изоляции от общества, например состояние тревоги, депрессия, и другие проблемы психического здоровья.
В настоящее время проблемные вопросы работы медицинской службы уголовно-исполнительной системы являются особенно значимыми. Одна из них непосредственно связана со сложившейся ситуацией с комплектованием медицинских подразделений исправительных учреждений квалифицированными специалистами [1, с. 113], которая становится все более напряженной. Не хватает врачей по узким медицинским специальностям. Наибольший некомплект имеет место в территориальных органах уголовно-исполнительной системы, расположенных в мегаполисах, прежде всего в Москве и Московской области, Санкт-Петербурге и Ленинградской области. В указанных выше и ряде других субъектов Российской Федерации (Владимирская, Сахалинская, Свердловская, Тюменская и прочие области) кадровая проблема принимает поистине угрожающий характер. Сохраняется устойчивая тенденция к оттоку квалифицированных сотрудников. Если не предпринимать срочных мер в данном направлении, эта тенденция может в дальнейшем привести к ухудшению качества медицинской помощи и потере контроля над эпидемиологической ситуацией в учреждениях уголовно-исполнительной системы.
Тяжелые условия работы медиков в исправительных учреждениях и повышенный
риск инфицирования возбудителями опасных заболеваний также не способствуют привлекательности профессиональной деятельности пенитенциарного врача. Безусловно, работники исправительного учреждения чаще других вступают в контакт с больными туберкулезом, гепатитами, с носителями ВИЧ-инфекции и т. п.
Следующая проблема, с которой сталкивается уголовно-исполнительная система, -географический фактор: большинство исправительных колоний находится вне областных центров и крупных городов, что обусловливает отсутствие благ цивилизации и соответственно малую привлекательность работы в пенитенциарных учреждениях. Следует обратить внимание на сложности в поддержании и повышении квалификации врачей, работающих в исправительных учреждениях, возникающие из-за существенного сужения круга специалистов, с которыми возможен обмен профессиональными навыками, неразвитости коммуникационных ресурсов, трудностей, связанных с выездом для участия в научных форумах, ограничения доступа к специализированным библиотечным фондам.
Кроме того, актуальной проблемой медицинского обеспечения уголовно-исполнительной системы является слабость взаимосвязи пенитенциарного здравоохранения и системы общественного здравоохранения.
Необходимо отметить несовершенство системы передачи медицинской информации между пенитенциарными учреждениями и общественным здравоохранением. Это существенная проблема в организации непрерывности проводимых лечебных и профилактических мероприятий в отношении освобождающихся из мест лишения свободы, которые могут стать источником распространения социально значимых заболеваний в обществе. В связи с этим целесообразно непрерывно в части оказания медицинской помощи осужденным поддерживать взаимодействие медицинских служб уголовно-исполнительной системы и территориальных органов здравоохранения [5, с. 186].
В силу объективных причин в учреждениях уголовно-исполнительной системы в наибольшей степени концентрируются группы населения, страдающие социально значимыми заболеваниями: 61 125 человек с установленным диагнозом ВИЧ-инфекции, 24 989
больных активным туберкулезом. Основными причинами смерти являются: ВИЧ-инфекция - 37,2 % среди всех случаев смерти от заболеваний; болезни системы кровообращения - 33,8 %; онкологические заболевания -11,2 %; ВИЧ-инфекция в сочетании с туберкулезом - 8,4 %. Более 40 % лиц, находящихся в местах лишения свободы, имеют несколько заболеваний (наркомания + гепатит, алкоголизм + психопатия и т. д.) [4, с. 25].
Необходимо отметить, что почти в каждой стране имеются национальные стандарты по ведению больных, включающие в себя широкий спектр заболеваний. Лечение пациентов в соответствии с этими стандартами приводит к снижению заболеваемости, инвалидности и смертности по многим заболеваниям. Однако внедрение данных стандартов в пенитенциарную систему России представляет значительные трудности. Одним из основных препятствий является структура медицинской службы уголовно-исполнительной системы, аналога которой в общественном здравоохранении не существует: в медицинской части исправительного учреждения осуществляется амбулаторный прием, стационарное лечение, специализированная помощь (психиатрическая, фтизиатрическая), неотложная помощь, а также ведется ведомственный санитарный надзор. При таком объеме медико-санитарного обеспечения существующая структура материально-технического оснащения, штатное расписание медицинской части, а также недостаточное финансирование не позволяют в полной мере придерживаться медико-экономических стандартов, принятых в Министерстве здравоохранения РФ. Таким образом, с учетом мирового опыта механическое перенесение существующих медико-экономических стандартов Минздрава России в деятельность медицинской службы УИС представляется нецелесообразным.
Сегодня активно обсуждается проблема приближения уровня финансирования объемов медицинской помощи в уголовно-исполнительной системе к показателям общественного здравоохранения. Однако ситуация, связанная с материально-техническим обеспечением медицинской службы, в некоторых регионах остается удручающей. Внутренних ресурсов ФСИН России не хватает для того, чтобы сразу решить все накопившиеся проблемы. Между тем гражданское здравоохра-
нение развивается на основе государственных программ с привлечением всех доступных источников - федерального бюджета, бюджета субъектов РФ, средств фондов медицинского и социального страхования, внебюджетной деятельности. С учетом превалирования экономической составляющей в реализации проводимых программ помимо врачей участвуют специалисты в области экономики, юриспруденции, управления персоналом многочисленных департаментов Министерства здравоохранения Российской Федерации. Потенциал ФСИН России в данном направлении существенно уступает возможностям Минздрава России.
Именно поэтому начиная с 2009 года ФСИН России неуклонно проводит работу по созданию системы пенитенциарного здравоохранения, приближенной по структуре к гражданскому сектору, для чего тюремной медицине нужно меняться самой, развиваясь в русле процессов, происходящих в сфере охраны здоровья в нашей стране.
Особую озабоченность вызывает тот факт, что в подчиненные УФСИН России учреждения поступает большое число лиц, ВИЧ-инфицированных и страдающих наркоманией, гепатитом В и С. Если в 1994 году в местах лишения свободы содержались всего семь таких больных, то в 2002 - уже более 36 тысяч. В настоящее время их количество составляет более 70 тысяч [7].
Сложной проблемой уголовно-исполнительной системы является отношение здоровых осужденных к ВИЧ-инфицированным. Малая осведомленность о характере заболевания, ориентирование на слухи, некорректная информация в средствах массовой информации формируют негативное, нетерпимое отношение к таким осужденным. Поэтому необходима реализация программ обучения как сотрудников уголовно-исполнительной системы, так и осужденных по вопросам профилактики ВИЧ-инфекции.
Актуальной проблемой остается недоверие ВИЧ-инфицированных к высокоактивной антиретровирусной терапии - лечению, назначаемому пожизненно, непрерывным курсом, что связано с низкой информированностью пациентов, психологическими проблемами человека, которому необходимо преодолеть тревогу, страх, стресс, обрести чувство уверенности и безопасности. Следует осуществлять разъяснительную работу среди осу-
жденных, оказывать психологическую помощь ВИЧ-инфицированным. Готовность пациента к лечению ВИЧ-инфекции - это, в первую очередь, залог снижения распространения инфекции в обществе.
Существует проблема психологического плана - искалеченные судьбы осужденных, многие из которых узнают о наличии ВИЧ-инфекции во время медицинского обследования в исправительном учреждении. Некоторые из них по этой причине после освобождения не могут вернуться домой, становятся ненужными своим родным и близким.
Сегодня назрела необходимость обсуждения проблемы, связанной с созданием для данной категории осужденных специализированных центров, в которых они могли бы жить, проходить полный курс лечения, получать образование и работать. Трагедия для носителей ВИЧ-инфекции заключается также в том, что лечение нельзя прерывать, поскольку со временем вирус приобретает большую устойчивость и бороться с ним становится гораздо сложнее.
Туберкулез входит в число социально значимых заболеваний, представляющих опасность для окружающих. Серьезная проблема возникает тогда, когда срок заключения больного туберкулезом заканчивается раньше положенного срока лечения, в этом случае человек представляет опасность для общества. К сожалению, закон о принудительном лечении больных туберкулезом в России отсутствует. Поэтому когда заключенный выходит из тюрьмы и вновь начинает вести асоциальный образ жизни, он становится распространителем инфекции. Так, по статистике, до 30-35 % больных туберкулезом, освободившись из мест лишения свободы, оказываются вне поля зрения медучреждений.
Нередко осужденные отказываются от назначенного им лечения, ссылаясь на его неэффективность и побочные эффекты от лекарств. В действительности, отказываясь от лечения, заключенные рассчитывают на то, что тяжелая форма туберкулеза даст им возможность выйти на волю по состоянию здоровья, получить нужную группу инвалидности, усиленное питание и соответствующую финансовую поддержку от государства. В результате у этих осужденных возникает риск развития запущенной формы туберкулеза. Данная форма заболевания является крайне
опасной для здоровья, приводит к необратимым изменениям в организме и в большинстве случаев при отсутствии должного лечения приводит к летальному исходу. Поэтому следует разрешить в пенитенциарных больницах помещение осужденных в штрафные изоляторы и помещения камерного типа, не только за нарушения и злостные нарушения установленного порядка отбывания наказания, но и за невыполнение режима лечения [6, с. 304].
В настоящее время в рамках проекта борьбы с туберкулезом, финансируемого Международным банком реконструкции и развития, для уголовно-исполнительной системы осуществлена закупка и поставка новейших лекарственных препаратов, рентгеновской, флюорографической аппаратуры, оборудования для бактериологических и клинико-диагностических лабораторий. Расширяется участие ФСИН России в Федеральной целевой программе «Предупреждение и борьба с заболеваниями социального характера».
Руководство уголовно-исполнительных учреждений должно обеспечивать организацию и проведение комплекса противотуберкулезных мероприятий, в том числе санитарно-про-светительную работу по вопросам профилактики туберкулеза, его выявления на ранней стадии и контролируемого лечения больных туберкулезом. Следует отметить, что в последнее время происходит незначительное улучшение ситуации: количество больных туберкулезом в стране уменьшается, уровень заболеваемости и смертности в российских исправительных учреждениях также снижается.
В местах лишения свободы требуется организация прогнозирования и предупреждения ситуаций, связанных с распространением туберкулеза, создающих опасность для осужденных; определение эффективности методик работы с больными туберкулезом на основе опыта зарубежных и российских исправительных учреждений. В особой защите нуждаются сотрудники исправительных учреждений, работающие в непосредственном контакте с осужденными, больными открытой формой туберкулеза.
Достаточно серьезной проблемой остается пребывание в местах лишения свободы лиц с психическими расстройствами. В настоящее время количество лиц с повышенной агрессивностью и возбудимостью, имеющих психические отклонения, увеличивается [6, с. 3]. Боль-
шая распространенность психических расстройств среди осужденных во всем мире объясняется, с одной стороны, высокой вероятностью психических расстройств у лиц с криминальным поведением, а с другой стороны, сокращением коечного фонда психиатрических стационаров, ростом числа осужденных, поскольку деинституциализация социально дезадаптированных людей привела к их массовому притоку в пенитенциарные учреждения. Так, на 1 января 2016 года в диспансерном наблюдении у психиатра пенитенциарной системы нуждалось более 40 % осужденных [7]. Многие больные потенциально опасны, так как предоставляемое им лечение является недостаточным. Обстановка изоляции от общества усугубляет болезни, в исправительных учреждениях катастрофически не хватает психиатров. Ежегодно в исправительных колониях в среднем регистрируется 20-50 случаев самоповреждений. Обычно это связывается с широкой распространенностью психической патологии, а также с манипулятивными попытками заключенных. Нередко встречаются случаи, связанные с попытками совершения самоубийства осужденными. Их опасность заключается в том, что такие действия часто приводят к разрушению здоровья. Сложность условий отбывания наказания, психологический стресс, вызванный лишением свободы, неблагоприятная социальная обстановка также провоцируют суицидальные проявления. Исследования показывают, что влечение к смерти может быть одним из симптомов депрессии. Для решения данной проблемы необходима реализация государственных программ по ликвидации причин, побуждающих людей к самоубийству или членовредительству.
Однако имеют место и проявления демонстративно-шантажного поведения. Личностный смысл подобных попыток состоит в оказании психологического давления на других осужденных, администрацию учреждения или конкретного сотрудника с целью изменения конфликтной ситуации в благоприятную для суи-цидента сторону (разжалобить, вызвать сочувствие, избавиться от неприятностей и т. д.).
Таким образом, высокий уровень приобретенных психических аномалий, таких как «личность осужденного», существенно затрудняет воспитательный и лечебный эффект исправительных программ, что требует использования новых подходов. Осужденные с
психическими расстройствами личности негативно относятся к любому воспитательному и терапевтическому процессу, не доверяют специалистам, часто отказываются от продолжения коррекции и лечения, даже в случае добровольного обращения за помощью. Данное обстоятельство требует дальнейшего развития психологической и психиатрической служб ФСИН России и оптимизации их взаимодействия с другими пенитенциарными службами и лечебно-профилактическими учреждениями гражданского здравоохранения.
Должное внимание в работе по охране здоровья осужденных следует уделять развитию физической культуры и спорта, мероприятиям по оснащению исправительных учреждений спортивным инвентарем, выделению территории для занятий спортом, а также обеспечению соблюдения требований техники безопасности на рабочих местах в производственных зонах.
Существующее в мире разнообразие пенитенциарного здравоохранения свидетельствует о том, что универсального решения проблем, связанных с оказанием медицинской помощи в местах лишения свободы, скорее всего, не существует. То, что практикуется в одной стране, по разным причинам невозможно в другой. Это определяется как общим уровнем развития здравоохранения в том или ином государстве, так и специфическими особенностями национальных пенитенциарных систем. Можно констатировать, что сегодня большинство национальных медицинских служб комбинируют в своей структуре элементы различных моделей. Во многих развитых странах мира этот процесс начался примерно 25-30 лет назад, накоплен достаточный опыт проведения подобных реформ, поэтому, безусловно, целесообразно изучение достигнутых ими результатов.
Очевидно, что для решения проблем, связанных с медицинским обеспечением осужденных, необходимы комплексные меры, направленные на реформирование всей системы медицинского обслуживания осужденных на всех уровнях, включая законодательный [1, с. 114]. Учет состояния здоровья при исполнении лишения свободы должен быть максимальным, так как осужденный является активным субъектом исправительного процесса [2, с. 31].
Подводя итог, следует отметить, что проблемы в деятельности медико-санитарной
службы уголовно-исполнительной системы накапливались десятилетиями. Во многом они обусловлены недостаточными ресурсами, материально-техническим, финансовым, кадровым обеспечением медицинских служб учреждения на фоне высокого уровня заболеваемости поступающего спецконтингента, высокой концентрацией в местах лишения свободы лиц, больных социально значимыми заболеваниями. Это ведет к нехватке медицинского оборудования, препаратов, персонала, несоблюдению санитарных и противоэпидемических требований. Усугубляется ситуация и субъективным отношением осужденного к своему здоровью как меры качества жизни в
Литература
1. Воронин Р. М. Организационно-правовые аспекты охраны здоровья осужденных, содержащихся в учреждениях уголовно-исполнительной системы // Уголовно-исполнительное право. 2012. № 2.
2. Крымов А. А., Скиба А. П. Исполнение лишения свободы в отношении больных осужденных: моногр. / под общ. ред. Ю. А. Кашубы. Рязань, 2015.
3. Михеенков Е. Г. Материально-бытовые условия содержания заключенных в пенитенциарных учреждениях на территории Западной Сибири в эпоху нэпа // Ведомости уголовно-исполнительной системы. 2015. № 8.
4. Пономарев С. Б., Аверьянов Е.Л. ВИЧ и туберкулез в уголовно-исполнительной системе // Ведомости уголовно-исполнительной системы. 2015. № 8.
5. Скиба А. П. Негосударственные места лишения свободы и проблемы оказания медицинской помощи осужденным в России: история и современность: моногр. / под общ. ред. Ю. А. Кашубы. Ростов н/Д, 2010.
6. Скиба А. П. Пенитенциарные больницы (организационно-правовые и исторические аспекты). Улан-Удэ, 2007.
7. Медицинское обеспечение. URL: http:// фсин.рф//activity/medical/
местах лишения свободы. В структуре ценностей осужденных вопросы состояния здоровья могут занимать второстепенное место, что иногда ведет к утилитарному стремлению использовать медицинские программы лишь для получения определенных льгот. Следовательно, реформирование пенитенциарной медицины в русле обновления исправительной системы в целом следует направить на исправление осужденных таким образом, чтобы они проявили уважение к собственному здоровью и здоровью окружающих в рамках формирования правопослушного поведения, являющегося целью исполнения наказания (ч. 1 ст. 9 УИК РФ).
Bibliography
1. Voronin R. M. Organizational and legal aspects of health protection of prisoners kept in the institutions of the penal system // Penal law. 2012. № 2.
2. Krymov A. A., Skiba P. A. Execution of imprisonment with regard to sick prisoners: monograph / chief ed. Y. A. Kashuba. Ryazan, 2015.
3. Miheenkov E. G. Living conditions of prisoners in penitentiary institutions on the territory of Western Siberia in the era of NEP // Vedomosti of the penal system. 2015. № 8.
4. Ponomarev S. B., Averyanov E. L. HIV and tuberculosis in penitentiary system // Vedomosti of the penal system. 2015. № 8.
5. Skiba A. P. Private prisons and the provision of medical assistance to convicts in Russia: History and modernity: monograph / chief ed. Y. A. Kashuba. Rostov-on-Don, 2010.
6. Skiba A. P. Prison hospitals (legal and historical aspects). Ulan-Ude, 2007.
7. Medical support. URL: http://fsin.rf//activity/ medical/
