CC BY
69
33. Dohan FC, Harper EH, Clark MH et aL Is schizophrenia rare if grain is rare? Biol. Psychiatry, 1984, 19: 385-399.
34. Vlissides DN, Venulet A, Jenner F. A double-blind gluten-free/gluten-load controlled trial in a secure ward population. Br J Psychiatry, 1986,148(4): 447-452.
35. Potkin SG, Weinberger D, Kleinman J et al. Wheat gluten challenge in schizophrenic patients. Am J Psychiatry, 1981, 138(1208): 11.
36. Osborne M, Crayton JW, Javaid J, Davis JM Lack of effect of a gluten-free diet on neuroleptic blood levels in schizophrenic patients. Biol Psychiatry, 1982, 17(5): 627-629.
37. Arroll MA, Wilder L, Neil J. Nutritional interventions for the adjunctive treatment of schizophrenia: a brief review. Nutrition Journal, 2014, 13: 91.
38. Murray-Kolb LE, Beard JL. Iron treatment normalizes cognitive functioning in young women. Am J Clin Nutr, 2007, 85: 778-87.
39. Balion C, Griffith L, Strifler L, et al. Vitamin D, cognition, and dementia: a systematic review and meta-analysis. Neurology, 2012, 79: 1397-405.
40. Ramos M, Allen L, Mungas D, et al. Lowfolate status is associated with impaired cognitive function and dementia in the Sacramento Area Latino Study on Aging. Am J Clin Nutr, 2005, 82: 1346-52.
41. Kieslich M, Errazuriz G, Posselt HG, Moeller-Hart-mann W, Zanella F, Boehles H. Brain white-matter lesions in celiac disease: a prospective study of 75 diet-treated patients. Pediatrics, 2001, 108(2): E21.
42. Husby S, Koletzko S, Korponay-Szabo IR et al. European Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition guidelines for the diagnosis of coeliac disease. J Pediatr Gastroenterol Nutr, 2012 Jan, 54(1): 136-60.
43. Udit S, Gautron L. Molecular anatomy of the gut-brain axis revealed with transgenic technologies: implications in metabolic research. Front. Neurosci., 2013, 7: 134.
44. Karakuta-Juchnowicz H, Dzikowski M, Pelczarska A et al. The brain-gut axis dysfunctions and hypersensitivity to food antigens in the etiopathogenesis of schizophrenia. Psychiatr Pol, 2016, 50(4): 747-760.
45. de Magistris L, Familiari V, Pascotto A et al (2010) Alterations of the intestinal barrier in patients with autism spectrum disorders and in their first-degree relatives. J Pediatr Gastroenterol Nutr, 51: 418-424.
46. D'Eufemia P, Celli M, Finocchiaro R et al. Abnormal intestinal permeability in children with autism. Acta Paediatr, 1996, 85: 1076-1079.
47. Lu R, Wang W, Uzzau S et al. Affinity purification and partial characterization of the zonulin/zonu-la occludens toxin (zot) receptor from human brain. J. Neurochem, 2000, 74: 320-326.
48. Shattock P, Kennedy A, Rowell F, Berney T. Role of neuropeptides in autism and their relationships with classical neurotransmitters. Brain Dysfunct, 1990, 3: 328-345.
49. Ly V, Bottelier M, Hoekstra PJ et al. Elimination diets' efficacy and mechanisms in attention deficit hyperactivity disorder and autism spectrum disorder. Eur Child Adolesc Psychiatry, 2017 Feb 11. doi: 10.1007/s00787-017-0959-1.
50. Choi S, DiSilvio B, Fernstrom MH, Fernstrom JD. Meal ingestion, aminoacids and brain neuro-transmitters: effects of dietary protein source on serotonin and catecholamine synthesis rats. Physiol Behav, 2009, 98: 156-62.
51. Schuppan D, Pickert G, Ashfaq-Khan M et al. Non-celiac wheat sensitivity: differential diagnosis, triggers and implications. Best Pract Res Clin Gastroenterol, 2015 Jun, 29(3): 469-76.
52. Turrin NR Plata-Salam_an CR. Cytokine-cytokine interactions and the brain. Brain Res Bull, 2000, 51: 3-9.
53. Banks WA, Farr SA, Morley JE. Entry of blood-borne cytokines into the central nervous system: effects on cognitive processes. Neuro-immunomodulation, 2002, 10: 319.
54. Karakuta-Juchnowicz H, Dzikowski M, Pelczarska A et aL The brain-gut axis dysfunctions and hypersensitivity to food antigens in the etiopathogenesis of schizophrenia. Psychiatr Pol, 2016, 50(4): 747-760.
55. Wang L, Christophersen CT, Sorich MJ et al. Elevated fecal short chain fatty acid and ammonia concentrations in children with autism spectrum disorder. Dig. Dis. Sci., 2012, 57: 2096-2102.
56. Thomas RH, Meeking MM, Mepham JR et al. The enteric bacterial metabolite propionic acid alters brain and plasma phospholipid molecular species: further development ofa rodent model of autism spectrum disorders. J. Neuroinflammation, 2012, 9: 153.
57. Sandler RH, Finegold SM, Bolte ER, Buchanan CP, Maxwell AP, Vaisanen ML. et al. Shortterm benefit from oral vancomycin treatment of regressiveonset autism. J. Child Neurol, 2000, 15(7): 429-435.
58. Iyer LM, Aravind L, Coon SL, Klein DC, Koonin EV. Evolution of cell-cell signaling in animals: Did late horizontal gene transfer from bacteria havea role? Trends Genet, 2004, 20(7): 292-299.
59. Desbonnet L, Garrett L, Clarke G, Bienenstock J, Dinan TG. The probiotic Bifidobacteria infantis: an assessment of potential antidepressant properties in the rat. J. Psychiatr. Res., 2008, 43: 164-174.
60. Irwin MR, Miller AH. Depressive disorders and immunity: 20 years of progress and discovery. Brain Behav. Immun., 2007, 21: 374-383.
61. Bercik P, Denou E, Collins J. The intestinal micro-biota affect central levels of brain-derived neurotropic factor and behavior in mice. Gastroenterology, 2011, 141: 599-609.
62. Heijtz RD, Wang S, Anuar F. Normal gut microbio-ta modulates brain development and behavior. Proc Natl Acad Sci, 2011, 108: 3047-52.
63. Tillisch K, Labus J, Kilpatrick L. Consumption of fermented milk product with probiotic modulates brain activity. Gastroenterology, 2013, 144: 1394-401.
Д.Э. АБУТАЛЫБОВА1, Ю.А. ДМИТРИЕВА2, к.м.н., И.Н. ЗАХАРОВА2 д.м.н., профессор
1 Центр содействия улучшению качества жизни людей с непереносимостью глютена и целиакией «Город без глютена», Москва
2 Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования Минздрава России
ПРОБЛЕМЫ МАРКИРОВКИ БЕЗГЛЮТЕНОВОЙ ПРОДУКЦИИ В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ И СВЯЗАННЫЕ С ЭТИМ ТРУДНОСТИ СОБЛЮДЕНИЯ БЕЗГЛЮТЕНОВОЙ ДИЕТЫ
Единственным методом лечения целиакии и других форм непереносимости глютена (аллергии и не ассоциированной с целиакией чувствительности к глютену) является строгая пожизненная безглютеновая диета. В основе элиминационной диетотерапии лежит полное исключение из рациона продуктов, содержащих глю-тен или его следы. Принципиально важным является отказ от употребления не только тех продуктов, которые содержат «явный» глютен (хлеб, хлебобулочные, кондитерские и макаронные изделия, пшеничная/манная, ячневая/перловая крупы, булгур, кускус, полба, спельта, тритикале, камут; полуфабрикаты мясных, рыбных и овощных блюд в панировке, пельмени, вареники и т.п.), но и тех, которые содержат «скрытый» глютен в пище-
вых добавках или следы глютена в результате перекрестного загрязнения. Нетоксичными злаками при целиакии считаются рис, гречка, кукуруза, пшено, а также более экзотичные для России амарант, киноа, монтина, чумиза, саго, сорго. Безопасными также являются мука и крахмалы, приготовленные из корнеплодов, бобовых и различных орехов (Всероссийский консенсус по диагностике и лечению целиакии у детей и взрослых. Принят на 42-й научной сессии ЦНИИГ (2-3 марта 2016 г.). Consilium Medicum. Педиатрия. (Прил), 2016, 01: 6-19). Указанные злаки и бобовые используются в промышленном производстве безглютеновых продуктов, способных отчасти заменить привычные мучные и кондитерские изделия, изготавливаемые из пшеницы.
В основу производства безглюте-новых продуктов положены пищевые стандарты международной комиссии Codex ALimentarius (Кодекс Алимен-тариус). Данная комиссия является совместным органом ФАО (Производственной и сельскохозяйственной организации ООН) и ВОЗ (Всемирной организации здравоохранения) и объединяет представительства 176 стран, включая Российскую Федерацию. Согласно стандарту ALINORM 08/31/26 Codex ALimentarius, безглютеновыми продуктами питания могут считаться те, в которых содержание глютена не превышает 20 ppm (20 мг/кг). Под значением ppm понимают одну миллионную долю (от лат. pro pro miLLe); соответственно, 20 ppm - это пятидесятитысячная часть. В практическом смысле концентрация в 20 ppm срав-
Рисунок. Наглядное представление количества глютена, соответствующее 20 ppm
нима с присутствием двух-трех зернышек пшеницы в килограмме рисовой крупы (рис.).
Превышение этого количества глютена в продуктах, употребляемых больными целиакией, способно провоцировать и поддерживать течение патологического иммунного ответа в кишечнике, что не позволяет полностью купировать симптомы заболевания и сохраняет риск развития его осложнений. Данное обстоятельство определяет необходимость строгого контроля производства безглюте-новой продукции, в частности регулярного мониторинга содержания глютена в исходном сырье и конечном продукте.
В таких странах, как Великобритания, США, Канада, страны Европейского сообщества, Австралия, Бразилия, качество безглютеновых продуктов промышленного производства контролируется государством. Четкие требования к производителю по соблюдению стандартов ALINORM 08/31/26 Codex Alimentäres и регулярный контроль содержания глютена гарантирует потребителю безопасность продукции. В России вопросы маркировки продуктов и механизмы контроля за содержанием в них глютена, к сожалению, все еще требуют решения.
Говоря о проблемах маркировки безглютеновой продукции на российском рынке, следует рассмотреть две основные категории продуктов питания (табл.), на которых производитель размещает информацию о содержании глютена: пищевую продукцию для всех категорий потребителей и специализированную пищевую продукцию (табл.).
Пищевая продукция для всех категорий потребителей маркируется на основании документа ТР ТС 022/2011 «Пищевая продукция в части ее маркировки», однако нормы содержания глютена и методика контроля в данном документе не определены. При этом ряд производителей все же маркируют товары надписью «не содержит глютен» или значком перечеркнутого колоса, подразумевая под этим, что в процессе производства данного продукта глютенсодержащие злаки не используются. Это относится как к кондитерским, так и к мясным и молочным продуктам. Подобная надпись в данном случае не гарантирует отсутствие возможной контаминации продукта глютеном в процессе производства (в частности, вследствие того, что в том же помещении с использованием того же оборудования производятся и другие глютенсодержащие продукты), расфасовки, транспортировки и хранения. Контроль за истинным содержанием глютена в конечном продукте на производстве обычно не ведется. В таком случае, покупая товары, маркированные как «без глютена», пациенты рискуют получить продукты с содержанием глютена более 20 ррт.
В категории специализированной пищевой продукции регламентируются понятия «без глютена» и «с низким содержанием глютена», при этом производитель обязан получить Свидетельство о государственной регистрации, подтверждающее возможность использования данного продукта в качестве лечебного питания для больных целиакией. Данный документ
определяет более жесткие требования к составу и параметрам безопасности продуктов, однако производственный контроль продукции на содержание глютена не входит в перечень обязательных требований для получения СГР и остается в рамках ответственности производителя.
Таким образом, анализ рынка, а также нормативных документов, определяющих производство без-глютеновых продуктов в Российской Федерации, позволяет выделить две проблемы, требующие обязательного и скорейшего решения:
■ Большинство отечественных продуктов, маркируемых производителями как «Без глютена», не входят в категорию Специализированной пищевой продукции, не имеют Свидетельства о государственной регистрации и, следовательно, не могут считаться пригодными для лечебного питания при целиакии.
■ Один из основных документов, необходимых для регистрации специализированных продуктов, не предъявляет четких требований к контролю за содержанием глютена.
Безусловно, несмотря на озвученные проблемы, на российском рынке все же присутствуют качественные без-глютеновые продукты и ответственные производители. Но более детальное государственное регулирование правил маркировки продукции «без глютена» окажет положительное влияние на качество жизни пациентов с целиакией и позволит в целом существенно уменьшить риск осложнений из-за нарушения безглютеновой диеты. ф
Таблица. Основные категории продуктов и нормы содержания в них глютена
Продукты питания
Пищевая продукция для всех категорий потребителей Специализированная пищевая продукция
Нормативные документы
• ТР ТС 021/2011 • «О безопасности пищевой продукции» • ТР ТС 022/2011 • «Пищевая продукция в части ее маркировки» • ТР ТС 027/2012 • «О безопасности отдельных видов специализированной пищевой продукции, в том числе диетического лечебного и профилактического питания»
Нормы содержания глютена
Для продукции данного типа нормы содержания глютена отсутствуют Для специализированной пищевой продукции определены нормы содержания глютена: не более 20 мг/кг (20 ppm) в безглютеновой продукции
Особенности
На упаковке может быть надпись «без глютена», при этом контроль за содержанием глютена не является обязательным Обязательно наличие Свидетельства о государственной регистрации продукта как безглютенового
162 МЕДИЦИНСКИЙ СОВЕТ • №2, 2018
