CC BY
177
8^ о cl
m
ш
о
ПРОБЛЕМЫ ОРГАНИЗАЦИИ ДИЕТИЧЕСКОГО ПИТАНИЯ БОЛЬНЫХ ГЛЮТЕНЧУВСТВИТЕЛЬНОЙ ЦЕЛИАКИЕЙ В РОССИИ
Сабельникова Е. А., Парфенов А. И., Крумс Л. М., Белоусова Н. Л.
Центральный научно-исследовательский институт гастроэнтерологии, Москва
Сабельникова Елена Анатольевна 111123, Москва, шоссе Энтузиастов, д. 86 Тел.: 8 (495) 305 0553 E-mail: sabelniko va_ e_ a@mail. ru
РЕЗЮМЕ
Глютенчувствительная целиакия — аутоиммунное заболевание, характеризующееся развитием гиперрегенераторной атрофии слизистой оболочки тонкой кишки (СОТК) в ответ на введение белка злаковых — глютена, содержащегося в пшенице, ржи, ячмене. При исключении из диеты глютена структура (СОТК) восстанавливается. Основным методом лечения целиакии и профилактики осложнений является строгое пожизненное соблюдение аглютеновой диеты (АГД), что снижает качество жизни больных. Улучшению качества их жизни будут способствовать введение маркировки на всех продуктах питания, расширение ассортимента безглютеновых продуктов, снижение их стоимости, психологическая поддержка врачей и диетологов. Ключевые слова: глютенчувствительная целиакия; тонкая кишка.
SUMMARY
Gluten-sensitive enteropathy (Celiac Disease) — is an autoimmune inflammatory disease, with hyper Regenerative atrophy of the mucous membrane of the small intestine, that is precipitated by the ingestion of gluten, a component of wheat rye, barley, protein. Exclusion of dietary gluten results in healing of the mucosa of the small intestine. The main method of treatment and prevention of complications of celiac disease is strict lifelong adherence to gluten-free diet (AGD), which reduces the quality of life of patients.
The labeling of all foods and greater variety of gluten-free products, reducing their cost, psychological support doctors and nutritionists will improve their quality of life.
Keywords: Celiac Disease, Gluten-sensitive enteropathy, small intestine.
Глютенчувствительная целиакия (целиакия) — иммунозависимое заболевание, характеризующееся развитием воспалительного процесса в слизистой оболочке тонкой кишки (СОТК), вызванного приемом глютенсодержащих хлебных злаков у наследственно предрасположенных лиц. Хотя целиакия известна со времен римского врача Галена, реальные успехи в ее лечении были достигнуты только в 1950-х гг., когда голландский педиатр W. K. Dicke впервые связал причину целиакии с непереносимостью хлебных злаков. На гениальную догадку его натолкнули факт снижения в Голландии числа больных целиакией детей в голодные годы Второй мировой войны и повышение заболеваемости по мере улучшения питания населения после окончания военных
действий. В настоящее время основным методом лечения целиакии и профилактики ее осложнений является строгое пожизненное следование без-глютеновой диете. Положительный клинический эффект от аглютеновой диеты (АГД) является одним из критериев, подтверждающих правильность диагноза целиакии [1 - 3].
Основной характеристикой АГД является отсутствие в продуктах питания глютена — белка злаковых. Глютен определяется как белковая фракция пшеницы, ржи, ячменя, овса или их гибридов и производные из этой белковой фракции. Глютен состоит из проламинов и лютеинов. Проламины — это белковая фракция глютена, экстрагируемая 40 - 70%-ным раствором этилового спирта. У каждого злака эти белки имеют
CD
№03/2010 ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНАЯ И КЛИНИЧЕСКАЯ
со
CD
свое название. Проламины пшеницы — это глиа-дин, проламины ржи — секалин, проламины ячменя — гордеин, проламины овса — авенин. По обыкновению, однако, говорят о чувствительности к глютену [2].
В конце 1970-х гг. в отделении патологии тонкой кишки ЦНИИГ для лечения больных целиакией был разработан один из вариантов АГД, который применяется, как правило, на стационарном этапе лечения в период обострения заболевания [3].
В этой диете исключены белки злаковых, соблюдается принцип механического и химического ща-жения желудочно-кишечного тракта, исключаются продукты и блюда, увеличивающие бродильные процессы, вызывающие повышение перистальтики кишечника. Ограничиваются вещества, стимулирующие пищеварительную секрецию, и продукты, неблагоприятно влияющие на функциональное состояние печени. Диета также является гиполак-тозной. Все блюда готовят на пару или варят. В зависимости от функционального состояния кишечника пища дается в протертом виде (при поносе) или без специального измельчения (при нормализации стула).
Данная диета отличается повышенным содержанием белка (135 - 140 г в сутки), количество жиров составляет 120 г, углеводов — 450 - 500 г в сутки. Калорийность — 3327 - 3514 ккал. Температура пищи: горячих блюд — 57 - 62 °С, холодных — не ниже 15 °С. Количество приемов пищи — 5 (протертый вариант) или 3 - 4 раза в день (непротертый вариант) [4].
После выписки из стационара рацион больного зависит от возраста, тяжести состояния, периода заболевания и строится на основании общих принципов: углеводный компонент составляют за счет круп (риса, гречки), кукурузы, овощей, картофеля, фруктов и ягод; белковый и жировой — за счет мяса, яиц, молочных продуктов, растительного и сливочного масла [5].
Остается дискуссионным вопрос о включении овса в пищевой рацион больных целиакией. По данным некоторых авторов, овес можно включать в диету взрослым [6; 7] и детям [8]. Подтверждением этому факту служат многочисленные исследования по влиянию АГД, не содержащей и содержащей овес, на состояние больных целиакией. Подобное наблюдение демонстрируют Е. К. УапаШтеп и со-авт. [9], которые в течение 12 месяцев обследовали 52 взрослых пациентов, соблюдающих АГД, и 40 больных с впервые выявленной целиакией. Клиническое наблюдение и гистологическое исследование СОТК позволили авторам сделать вывод, что умеренное количество овса (до 70 г в сутки) может быть включено в АГД. Отдаленные результаты наблюдения за двенадцатью из этих больных в течение 5 лет позволили авторам высказать предположение о безопасности употребления овса пациентами с целиакией [10]. Российские ученые проанализировали реакцию иммуноглобулинов
с авенинами — белками различных сортов овса и установили, что сорта овса (обычного и голозерного) значительно различаются по интенсивности реакции их авенинов с АГА IgA и IgG больных целиакией. Установлено, что некоторые сорта овса, такие как отечественный «Аргамак» и английский «Рианон», дают очень слабую реакцию с иммуноглобулинами больных целиакией. По мнению авторов, представляется возможным использование некоторых сортов овса для разработки индивидуальных диет при целиакии [11]. Вместе с тем некоторые зарубежные исследователи указывают на несомненную токсичность овса, хотя у различных его сортов эта способность может различаться [12].
Одной из особенностей целиакии является стойкая, не исчезающая с годами непереносимость глютена. Поэтому больной должен следовать АГД в течение всей жизни. Данный факт является одной из проблем, существенно влияющих на качество жизни больного. Некоторыми исследователями установлено, что соблюдение АГД отрицательно влияет на повседневную жизнь у 86% больных целиакией, на возможность путешествовать — у 82%, семейную жизнь — у 67% и на работу/карьеру — у 41% [13]. По данным Канадской ассоциации больных целиакией, насчитывающей 5240 больных, качество их жизни также существенно снижено. Так, 44% больных отмечают значительные затруднения в соблюдении АГД. Из них 38% отказываются от путешествий, 79% — от посещения ресторанов, а 83% испытывают значительные трудности в приобретении безглютеновых продуктов [14]. По мнению 63% больных целиакией, улучшению качества их жизни будет способствовать введение маркировки на всех продуктах питания, 49% считают необходимым расширить ассортимент безглютеновых продуктов, а 7% указывают на недостаточную консультативную помощь диетологов [15]. Кроме этого, качество жизни больных напрямую связано с психологической помощью и поддержкой, которая должна осуществляться на уровне как врачей и диетологов, так и сообществ больных целиакией [16].
Технологические трудности организации питания заключаются в том, что многие продукты все же содержат какое-то количество глютена. За рубежом во многих странах существует кодекс стандартов (Gluten-Free Foods), регламентирующий предельно допустимую дозу глютена в продуктах [17]. В настоящее время за рубежом широко распространены безглютеновые продукты, на которых имеется соответствующая маркировка. В России производство таких продуктов отсутствует. Имеется лишь несколько отдельных видов безглютеновых продуктов и полуфабрикатов, мало известных как врачам-гастроэнтерологам, так и больным целиакией [5]. Следует отметить, что стоимость безглютеновых пищевых продуктов существенно выше обычных, что создает
дополнительные трудности в соблюдении больными АГД.
Кроме этого, до сих пор неясно, что следует понимать под термином «безглютеновый продукт» (БП). В Канаде, например, маркируют продукт как БП, если в нем содержится меньше 20 мг/кг глютена. В других странах стандарт БП допускает 200 мг/кг глютена. Некоторые ученые полагают, что содержание глютена в продуктах не должно превышать 50 мг/кг, поскольку превышение данного уровня приводит к возникновению атрофических процессов в СОТК [18]. В 2007 г. в Кодексе стандартов БП появились разъяснения, касающееся уровня толерантности и метода обнаружения глютена. Согласно этим стандартам, продукты могут маркироваться как безглютено-вые, если содержание глютена в них не превышает 20 мг/кг, а продукты с содержанием глютена от 20 до 100 мг/кг — как продукты с пониженным содержанием глютена [17]. Для определения прола-мина предложено использовать систему R5-ELISA. По данным I. Valdes и соавт. [19], эта система позволяет идентифицировать глиадины, гордеины и секалины с точностью до 0,78, 0,39 и 0,39 нг/мл соответственно. Предел обнаружения глиадина достигает 1,56 ppm, а глютена — 3,2 ppm. В соответствии с возможностями системы R5-ELISA P. Collin и соавт. [20] оценили безопасный и рациональный порог для ежедневного потребления глютена в дозе 100 ppm (100 мг/кг), если общее количество потребляемого продукта не превышает 300 г. Это количество регламентировано с учетом остаточного глютена, найденного в БП. Применение АГД с таким количеством глютена показало хорошее восстановление СОТК.
Следует отметить, что соблюдение безглюте-новой диеты представляет для больного существенные трудности также вследствие присутствия в продуктах питания и лекарственных препаратах так называемого «скрытого» глютена, содержащегося в составе наполнителя, загустителя или оболочки. Наличие данного компонента в продукте чаще всего не обозначено на этикетке. Именно присутствие «скрытого» глютена чаще всего является причиной непреднамеренного нарушения больными диеты.
Перечень продуктов, которые могут содержать «скрытый» глютен, достаточно широкий и включает вареные колбасы и сосиски; полуфабрикаты из мяса и рыбы; мясные и рыбные консервы; некоторые овощные и фруктовые консервы, в том числе для детского питания; томатные кетчупы и пасты; некоторые виды уксусов и салатных соусов, готовых горчиц, майонезов; соевые, устричные и рыбные соусы; готовые смеси тертых приправ и специй; некоторые сорта мороженого, йогуртов, творожных сырков и паст, плавленых сыров, маргаринов с глютенсодержащими стабилизаторами; концентрированные сухие супы, бульонные кубики, готовые супы в пакетах и консервных
банках; картофельное пюре быстрого приготовления; картофельные и кукурузные чипсы; замороженный картофель-фри; некоторые виды чая, растворимый кофе и кофейные напитки; квас и пиво; имитация морепродуктов — «крабовые палочки», «крабовое мясо», карамель, соевые и шоколадные конфеты с начинкой, восточные сладости, повидло промышленного производства; некоторые пищевые добавки (краситель Е160Ь, карамельные красители E150a — d, мальтол Е636, этил мальтол Е637, изомальтол Е953, мальтит и мальтитный сироп Е965) [5].
В настоящее время в РФ нет нормативных актов, регламентирующих уровень глютена в продуктах питания. С 2003 г. в НИИ питания РАМН внедрен метод определения глютена, позволяющий определять его содержание в продуктах. Этот метод с использованием тест-системы «Ridascreen® Глиадин» используется с целью контроля отсутствия глютена в продуктах, декларируемых как «не содержащие глютен». Эта тест-система обеспечивает количественный контроль пищевых продуктов на глютен при его содержании на уровне 3 мг/кг, причем с ее помощью могут контролироваться как сырые, так и готовые продукты питания [21].
Для определения глютена в продуктах питания можно также применять и тест-полоски. Рекомендованные приемлемые уровни глютена составляют менее 20 ppm (20 мг на 1 кг сухого продукта) [22]. Однако повседневный контроль за присутствием «скрытого» глютена в продуктах затруднен в связи с процедурой анализа, который требует лабораторного оборудования и работы квалифицированного персонала, хотя имеются данные, указывающие на перспективность использования тест-полосок для выявления скрытого глютена в продуктах питания даже в домашних условиях [4; 23].
Длительное клиническое наблюдение за больными целиакией, строго соблюдающими АГД, указывает на то, что тщательность ее соблюдения не только способствует более устойчивой клинической ремиссии, но и является профилактикой онкологических заболеваний у данной категории больных [1; 24]. Поэтому в настоящее время для обеспечения безопасности питания больных целиакией, профилактики рецидивов заболевания, постепенной социальной адаптации больных и повышения качества их жизни назрела необходимость создания в России организации по проверке пищевых продуктов на содержание глютена, а также разработки государственной программы по сертификации всех продуктов питания на наличие глютена.
Л S
S'S
О CL
m ^
ю
о
о
CD
№03/2010 ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНАЯ И КЛИНИЧЕСКАЯ
ЛИТЕРАТУРА
1. Крумс Л. М., Лавров А. В., Сабельникова Е. А. и др. Целиакия: современные методы диагностики и терапии // Эксперим. и клин. гастроэнтерол. — 2004. — № 6. — С. 64 - 74.
2. Парфенов А. И. Целиакия. Эволюция представлений о распространенности, клинических проявлениях и значимости этиотропной терапии. — М.: Анахарсис, 2007. — С. 375 с.
3. Парфенов А. И., Крумс Л. М., Екисенина Н. И. и др. Диагностика и лечение глютеновой энтеропатии: Методические рекомендации.
МЗ РФ. — М., 1992. — 26 с.
4. Парфенов А.И. Энтерология. Руководство для врачей. — Изд. 2-е, перераб. и дополн. — М.: МИА, 2009. — 875 с.
0 5. Баранов А. А., Боровик Т. Э., Рославцева Е. А. и др. Новые тех-
^ нологии питания детей, больных целиакией и лактазной недоїв статочностью: Пособие для врачей. — М.: МЗ и СР РФ, 2005. — 87 с.
£ 6. Garsed K., Scott B. B. Can oats be taken in a gluten-free diet?
^ A systematic review // Scand. J. Gastroenterol. — 2007. — Vol. 42,
5 № 2. — P. 171 - 178.
1 7. PeraahoM., KaukinenK.,MustalahtiK. Effect of an oats-containing
* gluten-free diet on symptoms and quality of life in celiac disease:
z a randomized study // Scand. J. Gastroenterol. — 2004. — Vol. 39. —
I P. 27 - 31.
^ 8. LangeE. Oat products in gluten free diet // Rocz. Panstw. Zakl. Hig. —
2007. — Vol. 58, № 1. — P. 103 - 109.
9. Janatuinen E. K., Pikkarainen P. H., Kemppainen T. A. et al. A comparison of diets with and without oats in adults with celiac disease // N. Engl. J. Med. — 1995. — Vol. 333, № 19. — P. 1033 - 1037.
10. Kemppainen T., Janatuinen E., Holm K. et al. No observed local immunological response at cell level after five years of oats in adult coeliac disease // Scand. J. Gastroenterol. — 2007. — Vol. 42, № 1. — P. 54 - 59.
11. Алпатьева Н. В., Леонтьева Н. А, Барсукова Н. Н. и др. Возможности использования овса в безглютеновых продуктах: Матер. V ^ъезда Научн. общества гастроэнтерологов России. — Москва, 3 - 6 февраля 2005. — С. 426.
12. Silano M., Dessi M., De Vincenzi M. et al. In vitro tests indicate that certain varieties of oats may be harmful to patients with coeliac disease // J. Gastroenterol. Hepatol. — 2007. — Vol. 22, № 4. — P. 528 - 531.
13. Lee A., Newman J. M. Celiac diet: its impact on quality of life // J. Am. Diet. Assoc. — 2003. — Vol. 103, № 11. — P. 1533 - 1535.
14. Zarkadas M., Cranney A., Case S. et al. The impact of a gluten-free diet on adults with coeliac disease: results of a national survey // J. Hum. Nutr. Diet. — 2006. — Vol. 19, № 1. — P. 41 - 49.
15. Rashid M., Cranney A., Zarkadas M. et al. Celiac disease: evaluation of the diagnosis and dietary compliance in Canadian children // Pediatrics. — 2005. — Vol. 116, № 6. — P. 754 - 759.
16. Häuser W., Stallmach A., Caspary W. F. et al. Predictors of reduced health-related quality of life in adults with coeliac disease // Aliment. Pharmacol. & Therap. — 2006. — Vol. 25, № 5. — P. 569 - 578.
17. Draft revised Codex standard for Foods for special dietary use for persons intolerant to gluten, alinorm 08/31/26, appendix III, report of the 29th session of the codex committee on nutrition and foods for special dietary uses. — Bad Neuenahr-Ahrweiler, Germany, 12 - 16 November 2007.
18. Catassi C., Fabiani E., Iacono G. et. al. A prospective, double-blind, placebo-controlled trial to establish a safe gluten threshold for patients with celiac disease // Am. J. Clin. Nutr. — 2007. — Vol. 85, № 1. — P. 160 - 166.
19. Valdes I., Garcua E., Llorente M. et al. Innovative approach to low-level gluten determination in foods using a novel sandwich enzyme-linked immunosorbent assay protocol // Eur. J. Gastroenterol. Hepatol. — 2003. — Vol. 15. — P. 465 - 474.
20. Collin P., Thorell L., Kaukinen K. et al. The safe threshold for gluten contamination in gluten-free products. Can trace amounts be accepted in the treatment of coeliac disease? // Aliment. Pharmacol. Ther. — 2004. — Vol. 19. — P. 1277 - 1283.
21. Шилииа Н. М., Милюкова А. А., Смирнов И. А. и др. Безглютеновая диета: Критерии и методы контроля // Вопр. детской диетол. — 2004. — Т. 2, № 6. — С. 59 - 61.
22. Коровина Н.А., Захарова И. Н., Лысиков Ю. А. и др. Клинические аспекты целиакии у детей. Пособие для практических врачей-педиатров. — М.: МедЭкспертПресс, 2007. — 79 с.
23. Шилииа Н. М., Милюкова А.А., Галкин А. В. и др. Сравнительное изучение уровня глютена в продуктах питания с помощью наборов для лабораторного анализа методом ELISA и наборов для возможного использования в домашних условиях (Ridascree®Gliadin) и (RIDA®QuikGliadin): Матер. XIII Конгресса детских гастроэнтерологов России // Вопр. детской диетол. — 2006. — Т. 4, № 2. — С. 50 - 79.
24. Парфенов А. И., Крумс Л. М., Сабельникова Е. А. и др. Глютеновая энтеропатия — междисциплинарная патология: Методические рекомендации. — М., 2003. — 23 с.
