CC BY
66
проблемы контроля лечения нарушений гемостаза
За период 2010-2012 гг. было выделено 494 штамма S. aureus и 138 штаммов КНС (S. epidermidis, S. haemolyticus). Большинство штаммов были выделены в монокультуре. Идентификацию выделенных стафилококков и определение их чувствительности к антибактериальным препаратам (АБП) проводили на бактериологическом анализаторе Phoenix 100. Антибиотикорезистент-ность у выделенных культур изучали дискодиффузионным методом, используя диск с цефокситином, и тест на ß-лактамазу.
Из 138 КНС штаммов MRSE составили 57 штаммов (41,3%), тогда как MRSA выделено 27 штаммов (5,5%). При этом с 2010 по 2012 г. наблюдали увеличение высеваемо сти MRSA на 7% и MRSE
на 4,5%. Из всех выделенных метициллинорезистешных штаммов стафилококков 11 имели множественную резистентность к АБП, 9 из которых являлись и продуцентами Р-лактамазы.
Большинство из изучаемых штаммов были устойчивы к ген-тамицину, эритромицину, клиндамицину, левофлоксацину, ципро-флоксацину. При этом у всех МКБА- и МК5Е-шгаммов сохранилась чувствительность к ванкомицину и линезолиду.
Таким образом, с 2010 по 2012 г. при гнойно-воспалительных инфекциях кожи и мягких тканей выявлена выраженная тенденция увеличения этиологической значимости, как МК5А-, так и МК5Е-штаммов.
проблемы Контроля лечения нарушений гемостаза
Е.В. Ройтман1,2, М.Ю. Андрианова23, И.М. Колесникова2, Е.А. Спиридонова2, С.А. Румянцев2. Фармакопрофилактика венозного тромбоэмболизма сегодня. Нужен ли лабораторный контроль? 'Научное общество «Клиническая гемостазиоло-гия», Москва; 2ФГБУ Федеральный научно-клинический центр детской гематологии, онкологии и иммунологии им. Дмитрия Рогачева Минздрава РФ; 3ФГБУ Российский научный центр хирургии им. акад. Б.В. Петровского РАМН, Москва
Рекомендации АССР (American College of Chest Physicians) 9-й редакции (2012) четко определяют, что современная тром-бопрофилактика должна строиться на основе сочетания клинической и экономической целесообразности использования современных средств и технологий. В арсенале лечащего врача остались нефракционированный и низкомолекулярные гепари-ны, антивитамины К', препараты ацетилсалициловой кислоты, фондапаринукс, также в этой редакции Рекомендаций появились новые пероральные препараты (апиксабан, дабигатран и рива-роксабан). Одновременно этот документ призывает обратить пристальное внимание на индивидуализацию назначения анти-тромботических препаратов в госпитальных условиях, предполагающее гарантированное обеспечение антитромботического эффекта и, как минимум, неувеличение риска развития побочных эффектов и осложнений. Добиться последнего без опоры на лабораторные тесты невозможно так же, как и без взаимодействия клиницистов и лабораторных специалистов. Важно, что новые фармакологические подходы требуют специфических изменений в методиках постановки ряда лабораторных тестов.
Изменения характера антитромботической терапии предполагают внесение новых подходов и взглядов на лабораторную диагностику состояния системы гемостаза. Прежде всего понимания того, что используемые гемостазиологические тесты (активированное частичное тромбопластиновое время, протромбиновое время, определение активности фактора Ха и др.) выполняются на обычных коагулометрах (автоматах и полуавтоматах), т. е. не требуют какого-то специального оборудования. При этом, будучи поставленными на поток, они, становясь рутинными, вносят свой вклад в снижение стоимости лечения отдельного пациента и тем самым уменьшают общие затраты лечебно-профилактического учреждения. Другими словами, адекватным ответом на требования «клиники» сегодня является сочетание лабораторной «рутины» с обязательной оценкой экономической эффективности.
Е.С. Кропачева (от имени участников исследования Варфа-ген). Генотипирование чувствительности к варфарину: от научных предпосылок до клинической практики. ИКК им. А.Л. Мясникова РК НПК Минздрава РФ, Москва
Цель рандомизированного, проспективного исследования Варфаген - сравнить фармакогенетический (ФГ) и стандартный (СТ) подходы к подбору дозы варфарина в отношении быстроты достижения терапевтических значений МНО, стабильности его значений и частоты кровотечений в российской популяции на протяжении шести месяцев лечения.
232 пациента (средний возраст 63,5 ± 11,7 года), имеющие показания к терапии В, были рандомизированы 1:1 в ФГ ( подбор дозы В основывался на результатах генотипирования CYP2C9, VKORCj и CYP4F2 методом ПЦР) и в СТ группу со стартовой дозой 5 мг в сутки. В период шестимесячного наблюдения фиксировалось ко-
личество дней, потребовавшееся для достижения терапевтического диапазона МНО, процент значений МНО > 4,0, и частота ГО. Количество дней, потребовавшихся до подбора целевого МНО в ФГ, было достоверно меньше, чем в СТ (12,4 ± 3,73 против 20,8 ± 8,51, р = 0,047). Количество больных, у которых целевое МНО было достигнуто к 14 дню, в ФГ было 71%, что достоверно больше, чем в стандартной группе 21% (р = 0,0001). В ФГ частота эпизодов МНО > 4,0 при подборе дозы В за 1 мес составила 3,95%, что было достоверно ниже, чем в СТ, - 33,3% (р = 0,0001). Частота комбинированной точки (все кровотечения + повышение МНО > 4,0 за 1-й месяц) была достоверно выше в СТ 41,1% против 15,8% (р = 0,0082).
Подбор дозы варфарина на основании генотипирования способствует уменьшению количества дней, требующихся для подбора индивидуальной дозы, и способствует уменьшению числа кровотечений и эпизодов повышения МНО > 4,0 за 1-й месяц терапии.
М. А. Столяр, И. А. Ольховский, Е.Е. Ануфриева, Т.Н. Субботина. Особенности импедансометрии агрегационной активности тромбоцитов у пациентов с мутацией в гене Jak2. Сибирский федеральный университет; Красноярский филиал ФГБУ Гематологический научный центр Минздрава России; КНЦ СО РАН, Красноярск
Хронические Ph-негативные миелопролиферативные заболевания объединены единым патогенезом с клональной пролиферацией 2-3 линий миелопоэза. Наличие мутации Jak2 рассматривается как важный критерий подтверждения диагноза. Патологические сдвиги в системе гемостаза при ХМПЗ включают в себя всю гамму вариантов - от тромбозов вен и артерий, инфарктов и инсультов, до геморрагий и развития ДВС-синдрома. При этом использование антитромбоцитарных препаратов показано при гиперагрегацион-ном состоянии, но абсолютно противопоказано при развитии вторичного синдрома Виллебранда на фоне экстремальных значений тромбоцитоза. С целью исследования функции тромбоцитов у 34 пациентов с мутацией Jak2 использовали импедансометрическую агрегометрию (Chrono-log 700) в цельной крови при индукции АДФ. Выявлено повышение амплитуды, скорости и уменьшение лаг-фазы агрегатограммы в 1,5-2 раза (p < 0,05). При этом параметры агрегатограммы слабо (r = 0,4) коррелировали с тромбо-цитозом. Наличие мутации Jak2 нивелирует обнаруженные ранее гендерные отличия женщин по лаг-фазе агрегации. У большинства пациентов наблюдается сниженный дезагрегационный эффект добавленного in vitro аспирина, а корреляционная связь между количеством тромбоцитов в диапазоне 27-2836-103кл/мл с лаг-фазой и амплитудой после инкубации с АСК отсутствует. В то же время у 4 пациентов с синдромом Виллебранда при уровне тромбоцитов 348-643-103кл/мл, в отличие от остальных больных, наблюдался более выраженный дезагрегационный эффект аспирина. Очевидно, мутация Jak2 изменяет внутриклеточные сигнальные механизмы регуляции функции клеток. Уровень тромбоцитов не должен быть решающим показателем к назначению дезагрегантов, а импедансо-метрическая агрегатометрия может служить полезным критерием контроля адекватности терапии пациентов.
А.А. Кишкун, С.Л. Арсенин. Терапевтический лекарственный мониторинг лечения непрямыми антикоагулянтами (варфарин). Антитромботические центры и кабинет по контролю МНО. ФГУ Учебно-научный медицинский центр Управления делами Президента Российской Федерации, Москва
клиническая лабораторная диагностика, № 9, 2013
В настоящее время непрямые антикоагулянты (НАК) широко применяются для первичной и вторичной профилактики тромбоэмболий у больных с мерцательной аритмией и пациентов, перенесших протезирование клапанов сердца, для вторичной профилактики сердечно-сосудистых эпизодов у больных, перенесших острый коронарный синдром, для лечения и профилактики венозных тромбозов. Основная задача терапевтического лекарственного мониторинга (ТЛМ) - поддержание оптимальной концентрации лекарства в месте действия (оптимизации фармакотерапии: достижение положительного эффекта лекарственного препарата и избежание отрицательных последствий при приеме назначаемого лекарственного препарата).
Варфарин - монокумарол (монокумарин), быстродействующий НАК с коротким последействием. Наиболее часто используемый препарат из НАК с длительным опытом клинического применения и доказанной клинической эффективностью. Является препаратом выбора благодаря более стабильному воздействию на процесс свертывания крови. Однако хорошо известны и проблемы ТЛМ пациентов, принимающих варфарин: индивидуальная чувствительность пациентов к препарату, сложности контроля уровня МНО (узкий терапевтический диапазон препарата).
Современная клиническая стратегия «Оптимизации риска и пользы» позволяет: улучшить контроль над применением НАК, улучшить стратификацию рисков развития осложнений терапии НАК. Стратегия включает в себя проведение школ по обучению пациентов с целью выработки у них приверженности к лечению.
Использование тестирования МНО в капиллярной крови в антикоагуляционной клинике обеспечивает полноценную связь пациента с лечащим врачом и образование пациента, снижение стоимости ТЛМ.
Основные задачи антикоагуляционной клиники:
- отбор пациентов с высокими факторами риска осложнений при терапии НАК;
- персональный подбор начальной дозы НАК, основанный на индивидуальной чувствительности;
- стандартизованный подход к определению МНО;
- мониторинг терапии и коррекция дозы препарата;
- консультативная помощь пациентам и врачам по вопросам антикоагулянтной терапии;
- оказание консультативной помощи пациентам, использующих портативные средства контроля за уровнем МНО (ГОСТ Р ИСО 17593-2009);
- создание регистра пациентов и патронажной службы.
Основные результаты деятельности антикоагуляционной
клиники и сети кабинетов контроля над уровнем МНО:
1. увеличение числа пациентов высокого риска по развитию тромбозов, принимающих НАК;
2. снижение заболеваемости ишемическим инсультом, тромбоэмболией легочных артерий (ТЭЛА), числа госпитализаций и инвалидизации пациентов с данной патологией;
3. снижение частоты осложнений терапии НАК;
4. снижение стоимости лечения;
5. быстрое внедрение современных технологий лабораторного контроля при использовании новых антикоагулянтов.
Е.В. Клычникова, Л.Ф. Тверитнева, Е.В. Тазина, М.А. Годков, П.А. Ярцев, И.М. Кузьмина. Показатели системы гемостаза у больных с кардиологической патологией на фоне гастро-дуоденальных кровотечений. ГБУЗ НИИ скорой помощи им. Н.В.Склифосовского Департамента здравоохранения Москвы
Эрозивно-язвенные гастродуоденальные кровотечения у пациентов с кардиологической патологией являются одними из самых грозных осложнений, существенно влияющих на показатели летальности. Цель исследования - изучить состояние системы гемостаза как одной из возможных причин возникновения гастродуоденальных кровотечений у пациентов с кардиологической патологией. Обследовали 43 пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями, осложненными развитием желудочно-кишечного кровотечения. Комплекс медикаментозного лечения включал двухкомпонентную дезагрегантную терапию (плавикс, тромбоАСС) или введение гепарина и двух-компонентную дезагрегантную терапию. Сроки развития кровотечения у этих больных: от 1 сут у пациентов с проведенным
тромболизисом, до 22 - на фоне приема консервативной терапии. Контрольная группа - 20 практически здоровых людей (37 ± 6 лет). Проводили исследование системы гемостаза в момент развития кровотечения у этих пациентов и оценку агрегации тромбоцитов (проба с индуктором АДФ), определение АЧТВ, протромбина по Квику (ПТ), МНО, фибриногена по Клауссу (ФГ), протеина С (Пр С), антитромбина ill (АТ III), тромбино-вого времени, D-димера и тромбоэластограмму (ТЭГ). Исследование проводили на автоматическом коагулометре «Sysmex СА 1500» (Япония), реагентами фирмы «Siemens», тромбоэластограмму - на тромбоэластографе «Rotem», агрегационную способность тромбоцитов - на агрегометре Chrono-log 490 (США), количество тромбоцитов - на гематологическом анализаторе «Advia 120» (США). Статистический анализ проводили при помощи программ Statistica 6.0 и MS Excel.
Было установлено, что эрозивно-язвенные гастродуоденаль-ные кровотечения у пациентов наблюдались на фоне различных нарушений в системе гемостаза. Так, у больных, получающих антиагрегантную терапию, кровотечения возникали на фоне достоверного снижения агрегационной способности тромбоцитов в 2,3 раза по сравнению с нормой с развитием дизагрегации и дезагрегации. По показателям ТЭГ отмечалось образование рыхлого сгустка - МСЕ в 1,4 раза ниже нормы. Количество тромбоцитов было в пределах нормы. Показатели коагулограммы также оставались в пределах нормы. У пациентов, получающих гепарин и антиагрегантную терапию: агрегационная способность тромбоцитов 43,6 ± 21,9% (норма 78,13 ± 6,51%), АЧТВ - 35,88 ± 10,97 с (27,2 ± 1,54 с), ПТ 54,42 ± 15,05% (94,98 ± 10,43), МНО 1,53 ± 0,47 (1,03 ± 0,05), ФГ 3,35 ± 1,11 г/л (2,47 ± 0,32 г/л), D-димер 2,15 ± 0,93 мг/л (0,18 ± 0,036 мг/л), Пр С 70,62 ± 24,82% (101,58 ± 29,04%), АТ III 73,68 ± 15,25% (101,13 ± 19,77%). Одной из основных причин возникновения гастродуо-денального кровотечения у больных с кардиальной патологией могут являться нарушения системы гемостаза на фоне приема патогенетической антикоагулянтной и дезагрегантной терапии.
Л.Б. Гайковая, Т.В. Вавилова, О.В. Сироткина. Экономическое обоснование применения метода индуцированной проточной тромбоцитометрии для оценки эффективности анти-агрегантной терапии. ГБОУ ВПО СЗГМУ им. И.И. Мечникова, Санкт-Петербург
Цель - обосновать экономическую целесообразность применения метода индуцированной проточной тромбоцитометрии по сравнению со стандартным методом (агрегатометрия) для оценки эффективности антиагрегантной терапии.
У 66 пациентов с инфарктом миокарда, принимающих антиа-греганты, определяли функцию тромбоцитов на 5-7-й день терапии методами: индуцированной проточной тромбоцитометрии (FC-500, «Beckman Coulter», патент RU 2442167) и агрегатометрии («Solar», Беларусь). Рассчитывали соотношение (CER): затраты, включающие стоимость анализаторов, реагентов на 1 исследование, оплату труда персонала лаборатории, амортизацию оборудования, и эффективность (метод «затраты-эффективность»). За диагностическую эффективность принимали процент пациентов, у которых на фоне антиагрегантной терапии было выявлено снижение функции тромбоцитов. Показатель «приращения эффективности затрат» (CER incr) показывает добавочные затраты для достижения 1-й единицы дополнительного эффекта от применения технологии.
Расчет CER показал, что, несмотря на высокую диагностическую эффективность (95%), метод индуцированной проточной тромбоцитометрии по прямым затратам дороже в 13 раз, чем менее эффективная (60%) агрегатометрия, за счет первичных вложений в закупку проточного цитометра. При наличии в лаборатории ЛПУ проточного цитометра показатели CER сопоставимы (10,5 руб. и 8,3 руб. соответственно), а CER incr составляет всего лишь 14,3 руб. Дополнительно реализуются преимущества метода индуцированной проточной цитометрии: сокращение этапа пробоподготовки и риска преаналитической активации тромбоцитов, получение информации на молекулярном уровне через 5 дней терапии .
Метод индуцированной проточной тромбоцитометрии для оценки эффективности антиагрегантной терапии экономически целесообразен по сравнению со стандартной оптической агрегатоме-трией при наличии в лаборатории ЛПУ проточного цитометра.
