CC BY
30
С. Д. Нурсултанова
ПРОБЛЕМЫ КЛАССИФИКАЦИИ И ФОРМУЛИРОВАНИЯ ДИАГНОЗА БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ
Кафедра общей врачебной практики с курсом медико-социальной экспертизы и реабилитации ФПО и НПУ Карагандинской государственной медицинской академии
Бронхиальная астма (БА) относится к числу наиболее распространенных хронических болезней человека. Эпидемиологические исследования последних лет свидетельствуют о том, что от 4 до 10% населения планеты страдают БА различной степени тяжести [3, 4].
Мировое медицинское сообщество предпринимает интенсивные попытки выработки единых подходов к диагностике и лечению этой патологии. Созданы рекомендации Европейского Респираторного Общества; Американской Академии аллергологии и клинической иммунологии. Последним, наиболее полным и современным является рекомендательный документ ВОЗ под названием «Global Initiative for Asthma» (Бронхиальная астма. Глобальная стратегия) [1]. Исходя из основных положений этого документа, БА - хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей с участием клеток (тучных, эозинофилов, Т-лимфоцитов), медиаторов аллергии и воспаления, сопровождающееся у предрасположенных лиц гиперреактивностью и вариабельной обструкцией бронхов, что проявляется приступом удушья, появлением хрипов, кашля или затруднением дыхания, особенно ночью и/или ранним утром [5].
Однако, несмотря на то, что исследования последних десятилетий позволили изменить взгляды на БА и охарактеризовать ее как самостоятельную нозологическую форму с учетом этиологических факторов, патоморфологических признаков и клинических проявлений, до настоящего времени отсутствует единая классификация БА, которая отражала бы все разделы развернутого клинического диагноза.
Согласно Международной статистической классификации болезней десятого пересмотра (МКБ-х), БА рассматривают в зависимости от этиологических форм (табл. 1).
Выделены следующие этиологические формы БА: аллергическая БА (экзогенная), развивающаяся под влиянием определенных аллергенов и характеризирующаяся специфической гиперреактивностью бронхов; неаллергическая БА (эндогенная), развивающаяся под влиянием неаллергических этиологических факторов (аэро-поллютантов, производственных вредностей, нервно-психических, эндокринных нарушений, физической нагрузки, лекарственных препаратов, инфекции) и характеризующаяся неспецифической гиперреактивностью; смешанная БА,
Таблица 1.
Классификация бронхиальной астмы (МКБ-10). Класс Х
Номер блока Блок
J45 Астма
J45.0 Преимущественно аллергическая астма Аллергический бронхит Аллергический ринит с астмой Атопическая астма Экзогенная аллергическая астма Сенная лихорадка с астмой
J45.1 Неаллергическая астма (эндогенная) Идиосинкразическая астма
J45.8 Смешанная астма
J45.9 Неуточненная астма Астматический бронхит Поздно возникшая астма
J46 Астматический статус Острая тяжелая астма Выделен
вызванная сочетанным влиянием аллергических и неаллергических факторов и соответственно характеризующаяся специфической и неспецифической гиперрреактивностью бронхов [5].
Согласно документу «Бронхиальная астма. Глобальная стратегия», БА классифицируется лишь по степени тяжести (табл. 2).
Классификации, рассматривающие БА по степени тяжести и течению, идентичны, и это не случайно, т.к. при постановке диагноза учитывается объем получаемой терапии. Например, если у пациента по клинической картине определяется легкая персистирующая астма, но при этом он получает медикаментозное лечение, соответствующее тяжелой персистирующей астме, то у него диагностируют БА тяжелого течения [3].
Классификация БА по степени тяжести является важной, поскольку определяет тактику ступенчатой терапии и позволяет контролировать заболевание наименьшими дозами и числом препаратов [3, 4].
Большое значение имеет и определение степени тяжести приступа БА, т.к. у пациентов с любой степенью тяжести могут развиться тяжелые обострения даже с угрозой для жизни [2, 5]. Изучены критерии оценки тяжести обострений (приступов) БА (табл. 3).
Таким образом, БА можно классифицировать на основе этиологии, степени тяжести течения и особенностей проявления бронхиальной обструкции. Однако для постановки нозологического развернутого клинического диагноза БА этого недостаточно, необходимо указание формы болезни, степени тяжести, стадии течения, наличия дыхательной недостаточности и других осложнений. С этой точки зрения предлагается следующая классификация (табл. 4).
Предлагая представленную классификацию, исходили из следующих моментов:
Медицина и экология, 2007, 2
Таблица 2.
Классификация бронхиальной астмы по тяжести
Степень тяжести Клинические симптомы Ночные симптомы Показатели вентиляции (% от должной величины)
Легкая интер-миттирующая Кратковременные симптомы реже 1 раза в нед. Количество обострения заболевания (от нескольких часов до нескольких дней). Отсутствие симптомов и нормальная функция легких между обострениями 2 раза в мес. или реже МСВ или ОФВ1>80% Вариабельность МСВ и ОФВ1<20%
Легкая перси-стирующая Симптомы от 1 раза в нед. или чаще, но реже 1 раза в сут. Потребность в В2-агонистах короткого действия не реже 1 раза в нед., Обострения заболевания могут нарушить активность и сон Чаще 2 раз в мес. МСВ или ОФВ1 >80% Вариабельность МСВ и ОФВ1 20-30%
Среднетяже-лая Ежедневные симптомы. Ежедневный прием В2-агонистов короткого действия. Обострения нарушают активность и сон Возникают более 1 раза в нед. МСВ или ОФВ1 60-80% Вариабельность МСВ и ОФВ1>30%
Тяжелая Постоянные симптомы. Частые обострения. Физическая работоспособность ограничена Частые ночные симптомы МСВ или ОФВ1<60% Вариабельность МСВ и ОФВ1>30%
Таблица 3.
Оценка тяжести обострений (приступов) астмы
Клинические симптомы Легкое обострение Среднетяжелое обострение Тяжелое обострение Угроза остановки дыхания
Одышка При ходьбе; Может лежать При разговоре; Предпочитает сидеть. В покое. Сидит наклонившись вперед.
Пациент говорит Полными предложениями Отдельными фразами Произносит отдельные слова
Уровень сознания Может быть возбужден Обычно возбужден Обычно возбужден Спутанность сознания или заторможенность
Частота дыхания <30 в мин <30 в мин >30 в мин
Участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания и западение надключичных ямок Обычно нет Обычно есть Обычно есть Парадоксальное движение грудной и брюшной стенки
Свистящие хрипы Умеренные, часто только на выдохе Громкие Обычно громкие Отсутствуют
Пульс\мин <100 в мин 100-120 >120 в мин Брадикардия
МСВ (пикфлоуметрия после ингаляции брон-ходилататора) >80 % 60 - 80% <60% (<100л\мин, или эффект длится <2 ч)
Ра02 Норма. Обычно тест проводить не нужно >60 мм рт. ст. <60 мм рт. ст. Возможен цианоз
РаС02 <45 мм рт. ст. <45 мм рт. ст. Норма или>45 мм рт. ст.
Ба02(%) >95% 91-95% <90%
- В связи с тем, что в Республике для статистического учета заболеваний официально утверждена Международная классификация болезней и причин смерти ВОЗ (Х пересмотра), необходимо сблизить рабочую классификацию БА с МКБ-10.
- Классификация БА по степени тяжести течения (астма вне обострения) заболевания является важной, поскольку определяет тактику ведения больного.
- Градация степени тяжести обострений БА
является критерием обоснованной госпитализации и оказания экстренной помощи.
- Все особенности течения заболевания, осложнения могут быть отражены в структуре диагноза при его расшифровке.
Используя предлагаемую классификацию приводим примеры формулирования диагноза:
- Бронхиальная астма, экзогенная форма (сенсибилизация к пыльце тополя), легкое перси-стирующее течение, фаза среднетяжелого обострения. ДНI. (345.0).
Таблица 4.
Классификация бронхиальной астмы с учетом МКБ-Х и доклада «Бронхиальная астма.
Глобальная стратегия»
1. По этиологии:
1. Экзогенная (атопическая, аллергическая) (с указанием причинного аллергена) - J45.0
2. Эндогенная (неатопическая, «астма физического усилия», «аспириновая») - J45.1
3. Смешанная - J45.8
2. По степени тяжести:
2.1. Интермиттирующая астма (легкое эпизодическое течение)
2.2. Легкая персистирующая астма
2.3. Средней тяжести персистирующая астма
2.4. Тяжелая персистирующая астма
3. По фазам:
1. Обострение
1.1. Легкое
1.2. Среднетяжелое
1.3. Тяжелое
1.4. Угроза остановки дыхания
2. Нестабильная ремиссия
3. Ремиссия
4. Стабильная ремиссия (более 2 лет)
4. По осложнениям:
4.1. Легочные
4.2. Внелегочные
- Бронхиальная астма, эндогенная (инфек-ционно-зависимая), тяжелое персистирующее течение, фаза тяжелого обострения. Эмфизема легких. Хроническое легочное сердце, декомпен-сированное. ДНII. (345.1).
- Бронхиальная астма, смешанная форма (сенсибилизация к домашней пыли, инфекционно зависимая), персистирующее течение средней тяжести, фаза тяжелого обострения. Хронический гнойный обструктивный бронхит. Эмфизема легких. ДН II. (345.8).
ЛИТЕРАТУРА 1. Бронхиальная астма, глобальная стратегия //Пульмонология. - 1996. - №1. - С. 1 - 169.
2. Княжевская Н. П. Бронхиальная астма: некоторые аспекты диагностики и лечения //Consilium medicum. - 2001. - Т. 3, №12. - С. 56 - 60.
3. Овчаренко С. И. Бронхиальная астма: диагностика и лечение //Рус. мед. журн. - 2002. - Т. 10, №17. - С. 10 - 14.
4. Окороков А. Н. Диагностика болезней внутренних органов (диагностика болезней органов дыхания). - М., 2000. - Т. 3. - С. 61 - 128.
5. Бронхиальная астма: рук. для врачей России. Формулярная система /А. Г. Чучалин, Б. Л. Медников, А. С. Белевский и др. //Consilium medicum. - 2000. - Т. 2. - №1. - С. 18 - 26.
Поступила 29.03.07
S. D. Nursultanova
PROBLEMS OF CLASSIFICATION AND FORMULATION OF THE DIAGNOSES OF BRONCHIAL ASTHMA
Till the present time there is no one single classification of bronchial asthma that reflects all the parts of unfolded clinical diagnoses. The author offers the single approach to the formulation of diagnosis of bronchial asthma, taking into account the clinical classification, criteria WHO and ICD - X.
С. Д. Нурсултанова
БРОНХ ДЕМ1КПЕС1Н1Ц Ж1КТЕЛУ1Н1Ц Ж6НЕ ДИАГНОЗЫН Т¥ЖЫРЫМДАУДЬЩ ПРОБЛЕМАЛАРЫ
К^рп уакытка де^н бронх демкпеанщ бiрынFaй жiктелуi жок, сол себептен онын толык клиника-лык диагнозынын барлык тараулары керсеттмеген. Клиникалык ж^елу^, БYкiлэлемдiк денсаулык сактау уйымынын талаптарын ескере отырып, бронх демкпеа диагнозынын тужырымдамасына бiрынFaй кезкарас усынылады.
Медицина и экология, 2007, 2
