«Знакомство» с Севером Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

ЗДРАВООХРАНЕНИЕ ЮГРЫ:

опыт и инновации №1 2017

УДК 616.248

«ЗНАКОМСТВО» С СЕВЕРОМ

Кузьмичев Д.Е.,

заведующий отделом аппарата управления — врач — судебно-медицинский эксперт

КУ «Бюро судебно-медицинской экспертизы»

Скребов Р.В.,

заместитель начальника по экспертной работе, врач — судебно-медицинский эксперт КУ «Бюро судебно-медицинской экспертизы»

Никулина Л.Р.,

врач — акушер-гинеколог БУ «Мегионская городская больница № 1»

Шакиров И.И.,

заместитель начальника по организационно-методической работе КУ «Бюро судебно-медицинской экспертизы»

Алеев А.А.,

заведующий Ханты-Мансийским межрайонным отделением,

врач — судебно-медицинский эксперт

В статье описано распространенное заболевание - бронхиальная астма, указаны его смертельные осложнения, их морфологические особенности.

Ключевые слова: бронхиальная астма, морфология смертельных осложнений

«... - Ты в порядке?

- Что ты, нет. Гораздо лучше! Лучше, чем в порядке. Потрясающе!

- Опиум?

- Воздух. Его действие не заканчивается.»

Бронхиальная астма (лат. asthma bronchiale; др.-греч. йоб^а - «тяжёлое дыхание, одышка, удушье») — хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей, сопровождающееся обструкцией, обусловленное нарушением проходимости бронхов вследствие брон-хоспазма, отека слизистой оболочки бронхов и гиперсекреции слизи, с участием разнообразных клеточных элементов. Астма есть ни что иное, как удушье различной природы. Бронхиальная астма (далее по тексту — БА) как заболевание, человечеству известна с давних времен. Конкретные сведения о бронхиальной астме встречаются в трудах великого врача древности Гиппократа (460—377 гг. до н.э.), именно он ввел термин — «астма». Он также впервые описал гиперчувствительность человека к пищевым продуктам — идиосинкразию (от греч. idios — особенный, sincrosis — смешение соков), которая может вызывать кишечный дискомфорт и крапивницу. Аретей (II-III в. до н. э.) писал уже о разновидностях приступов удушья. Автор пытался дифференцировать астму, возникающую при физической нагрузке от пароксизмов затрудненного дыхания, вызываемых холодным

и влажным воздухом. Римский врач Гален (II век н. э.) пытался экспериментально обосновать причины возникновения затруднения дыхания, и хотя его эксперименты не увенчались успехом, сам факт исследования механизма нарушения дыхания при астме был явлением очень прогрессивным. Авиценна (980—1037) в своих трудах не только систематизировал, но и дополнил учение древнегреческих мыслителей. Ссылаясь на участие нервов в происхождении астмы, он указывал на роль катаров, опухоли, холода, напряжения в происхождении заболевания. Отличая чахотку от астмы, автор пишет: «Протоки в легких становятся узкими, и у больных возникает стеснение дыхания и приступообразный кашель... В действительности они идут по пути страдающих астмой». В «Каноне медицинской науки» выделяются также «стеснение дыхания» и «стоячее дыхание», при которых предлагается, в частности, интенсивное лечение: отхаркивающие травы, мерена красильная (бронхорасширяющее), валериана (успокаивающее), мышьяк и сера (противомикробное), обильное питье и сода (разжижение мокроты и ощелачивание), мед, массаж грудной клетки,

кровопускание, обкуривание больных околопочечным жиром животных (месторасположение надпочечника открыто только в 1563 г. Б. Евстахием). Бельгийский ученый ван Гель-монт (1577—1644) первым описал приступ удушья, возникающий в ответ на вдыхание домашней пыли и употребление в пищу рыбы. Он предположил, что местом, где развертывается болезненный процесс при астме, являются бронхи. Для уровня науки XVII века это были смелые высказывания. Догадка, что астма возникает в результате сокращения мышц бронхов, почти столетием позже была высказана Джоном Хантером (1750). Русские ученые М.Я. Мудров (1826) и Г.И. Сокольский (1838) пытались обосновать причины возникновения астмы с разных позиций. Крупнейшим русским терапевтом С. П. Боткиным (1887) высказывалось предположение о том, что различного рода изменения слизистой оболочки бронхов — основная причина приступов бронхиальной астмы. Русские врачи Е.О. Манойлов (1912) и Н.Ф. Голубов (1915) обратили внимание на то, что по механизму своего развития бронхиальная астма напоминает анафилаксию, что означает повышение чувствительности организма животных к различным белковым веществам. Эти ученые впервые высказали предположение об аллергическом происхождении бронхиальной астмы. Представляет, на наш взгляд, познавательный интерес и сегодня считается классическим описание приступа бронхиальной астмы, которое дал в 30-х годах XIX века выдающийся русский медик Г.И. Сокольский. Обратив внимание на то, что приступы астмы чаще возникают в вечерние и ночные часы, он писал: «Человек, страдающий астмой, только что заснувший, просыпается с чувством стеснения в груди. Состояние сие не состоит в боли, но кажется, будто какая-то тяжесть положена ему на грудь, будто давят его и душат внешней силой... Человек вскакивает с постели, ищет свежего воздуха. На лице его побледневшем выражается тоска и опасение от задушения... Явления сии, то увеличиваясь, то уменьшаясь, продолжаются до 3 или 4 часов утра, после чего спазм утихает, и больной может вздохнуть глубоко. С облегчением он откашливается и усталый засыпает». Дальнейшее развитие учения о бронхиальной астме связано с именами многих видных советских ученых — А.Д. Адо, П.К. Булатова, П. Н. Юренева и других.

По данным ВОЗ, уровень распространенности БА в разных странах составляет до 10% и более, а среди взрослого населения превышает 5%. В настоящее время в мире от астмы страдает около 235 миллионов человек, по некоторым данным до 300 миллионов. Это самая распространенная хроническая болезнь среди детей. Большинство случаев смерти, связанных с астмой, происходит в развивающихся странах. Возраст, в котором отмечается заболевание бронхиальной астмой: от 10 лет — 34%; от 1020 лет — 14%; от 20-40 лет — 17%; от 40-50 лет — 10%; от 50-60 лет — 6%; старше 60 лет — 2%. Зачастую первые приступы заболевания отмечаются на 1-ом году жизни. Из приведенных цифр видна закономерность распространения БА среди детей. Следует отметить, что по данным НИИ Пульмонологии ФМБА РФ — 77,3% больных обращаются в поликлиники в трудоспособном возрасте; 68% больных — женщины; 71% больных страдает тяжелой формой заболевания. По некоторым сведениям, частота распространения БА в детских возрастных группах до 14 лет — в 2 раза чаще у мальчиков, а во взрослых возрастных группах распространена больше у женщин.

Эпидемиологические исследования, проведенные в России в соответствии с Международной программой «The international Study of Asthma and Allergy in Children», позволили установить, что распространенность БА среди детей и подростков составляет от 5 до 15%, что значительно превышает данные официальной статистики и связанно с тем, что официальная статистика регистрирует выявленные случаи БА только при обращении за специализированной медицинской помощью. Распространенность БА в различных регионах мира колеблется от 3% больных в Финляндии, 7-15% — в Австралии, до 30% — в Англии. Астмой страдают от 5 до 12% детей в США.

В сентябре 2011 года на Генеральной Ассамблее ООН, посвященной неинфекционным заболеваниям, внимание было сфокусировано на увеличении влияния бронхиальной астмы и других неинфекционных заболеваний на глобальное здоровье, социальное благополучие и экономическое развитие. Увеличение распространенности астмы, ринита и атопиче-ского дерматита привело к организации уникального эпидемиологического исследования,

проведенного в разных странах мира - Международного исследования астмы и аллергии у детей (International Study of Asthma and Allergies in Childhood (ISAAC), в основе которого лежит стандартизированная методология, рекомендованная и одобренная ВОЗ. В нем участвовали 1 018 846 детей из 105 стран мира, 306 научно-исследовательских центров из многих стран Европы, Северной и Латинской Америки, Африки, Австралии. В первой (1993-1997) и третьей (2000-2003) фазах ISAAC участвовали две возрастные группы детей: 13-14 лет и 6-7 лет. В России исследования, выполненные по программе ISAAC в Москве в 1993 году, предусматривали анкетирование только старшей возрастной группы. Обследование двух возрастных контингентов 13-14 и 6-7 лет впервые было проведено в Новосибирске под руководством проф. С.М. Гавалова по инициативе академика РАМН, проф. А.Г. Чучалина и под патронажем проф. Д. Шарпена (Франция). Издание валидизированного* вопросника ISAAC на русском языке позволило провести исследования во многих других регионах России и улучшить диагностику БА у детей. Основные результаты российских исследований показывают, что в обеих возрастных группах распространенность симптомов БА была сопоставима со среднемировыми и северо-восточно-европейскими показателями. Частота диагнозов, установленных в учреждениях практического здравоохранения, была ниже мировых значений, особенно у младших школьников, но близка к европейским данным. Противоречивые результаты получены в отношении распространенности симптомов БА в городской и сельской местности. В некоторых исследованиях показана меньшая частота заболевания в городе, в других - на селе, что требует при сопоставлении показателей учитывать место проживания детей, возможные экологические проблемы региона.

В основе заболевания лежит гиперреактивность (то есть неадекватно сильная реакция, выражающаяся в сужении просвета, избыточной выработке слизи и отеке) бронхов на действие различных раздражителей.

Факторы, имеющие значение в развитии бронхиальной астмы, разделяются на группы:

Внутренние факторы, обуславливающие развитие заболевания:

- наследственная предрасположенность;

_ЗДРАВООХРАНЕНИЕ ЮГРЫ:

опыт и инновации №1 2017

- наличие среди ближайших родственников больных бронхиальной астмой или любыми формами аллергии. В результате клинико-ге-неалогического анализа обнаружено, что у 1/3 больных заболевание носит наследственный характер. При наличии астмы у одного из родителей, вероятность астмы у ребёнка составляет 20-30 %, а если больны оба родителя, эта вероятность достигает 75 %;

- ожирение — предрасполагает к развитию астмы вследствие более высокого стояния диафрагмы и недостаточной вентиляции легких;

- пол — как уже было отмечено ранее, в детском возрасте заболевание чаще развивается у мальчиков, что можно объяснить анатомическими особенностями строения бронхиального дерева (просветы бронхов более узкие), в зрелом возрасте чаще встречается у женщин.

Внешние факторы, провоцирующие симптомы БА:

- аллергены — запускают аллергическую реакцию на уровне бронхиального дерева (в первую очередь это бытовая пыль);

- продукты питания (чаще всего рыба, куриное яйцо, орехи, цитрусовые, шоколад, молоко и другие);

- шерсть животных, перо птиц, домашние клещи;

- плесень;

- цветочная пыльца;

- лекарственные препараты (например, аспирин, некоторые антибиотики).

Часто у больных бронхиальной астмой выявляется аллергия на несколько различных аллергенов.

Выделяют также, так называемые триггеры — факторы, которые приводят к спазму бронха, к ним относят:

- табачный дым;

- физические нагрузки (например, бег);

- контакт с бытовой химией (чистящие средства, порошки, парфюмерия);

- воздействие факторов, загрязняющих окружающую среду (например, выхлопные газы);

- климатические факторы (сухой климат, холодный воздух);

- острые респираторные вирусные инфекции (ОРВИ).

Согласно Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10), термин бронхиальная астма применяется к больным с

полностью обратимой обструкцией бронхов и представлена в классе J (этиологическая классификация):

Астма (J45)

Исключены: острая тяжелая астма (J46), хронический астматический (обструктивный) бронхит (J44.-), хроническая обструктивная астма (J44.-), эозинофильная астма (J82), болезни легкого, вызванные внешними агентами (J60-J70), астматический статус (J46);

J45.0 Астма с преобладанием аллергического компонента

Аллергический: бронхит БДУ, ринит с астмой, атопическая астма, экзогенная аллергическая астма, сенная лихорадка с астмой;

J45.1 Неаллергическая астма

Идиосинкратическая астма, эндогенная неаллергическая астма;

J45.8 Смешанная астма

Сочетание состояний, указанных в рубриках J45.0 и J45.1

J45.9 Астма неуточненная

Астматический бронхит БДУ, поздно начавшаяся астма.

Классификация по степени тяжести: ступень I — интермиттирующая; ступень II — легкая персистирующая; ступень III — средней тяжести персистирующая; ступень IV — тяжелая персистирующая. Тяжесть течения оценивают с учетом 3 показателей: клинической картины, показателей проходимости бронхов и объема получаемой больным фармакотерапии.

Классификация бронхиальной астмы по уровню контроля:

- оценка тяжести течения бронхиальной астмы;

- далее, соответственно, степени тяжести назначают терапию;

- в дальнейшем оценивается уже то, насколько с помощью назначенной терапии удалось достигнуть контроля бронхиальной астмы.

Кроме того, выделяют так называемый кашлевой вариант БА, когда единственным проявлением заболевания является кашель, беспокоящий преимущественно в ночные часы. Этот вариант БА отмечается преимущественно у детей и подростков.

По данным различных исследований (Lamer E., 1988; Коростовцев Д.С., 1999), наибольший риск летальных исходов наблюдается у пациентов с тяжелой неконтролируемой

астмой (отсутствие противовоспалительного эффекта базисной терапии) и длительным стажем заболевания (не менее 3 лет, в среднем — 9,1 года). Однако литературные данные подтверждают, что при любой степени тяжести и стаже заболевания неконтролируемая астма — потенциально летальная болезнь. Отличительными особенностями этих случаев смерти были передозировки адреномиметиков, недооценка степени тяжести приступа и текущего обострения в целом, а главное — отсутствие адекватной противовоспалительной терапии.

Мы бы хотели подробней остановиться на наблюдении, которое встретилось нам в работе — это летальный случай вследствие развития астматического статуса. Стоит отметить, что одни из грозных, подчас смертельных осложнений БА является астматический статус (лат. status asthmaticus) — это угрожающее жизни состояние, «необычный» по тяжести астматический приступ, резистентный к обычной для больного терапии бронходилататорами. Формирование этой резистентности связано с прогрессирующей функциональной блокадой b-а-дренорецепторов. Кроме этого, большое значение в возникновении астматического статуса имеет выраженное расстройство мукоцилиар-ного транспорта (А.Г. Чучалин, 1997). Характеризуется отёком бронхиол, накоплением в них густой мокроты, что ведет к нарастанию удушья и гипоксии. По некоторым литературным данным летальность при астматическом статусе, без оказания экстренной квалифицированной медицинской помощи, может достигать 5 %.

De observatione. События развивались так. Однажды зимой женщина 42 лет поступила в танатологический отдел. Из катамнестических данных стало известно, что при жизни страдала бронхиальной астмой аллергической природы. Непосредственно перед смертью в общественном междугороднем транспорте, на глазах очевидцев, произошел приступ удушья, который продолжался около 20 минут. После чего, женщина потеряла сознание, подоспевшая бригада скорой медицинской помощи констатировала биологическую смерть. Секционными особенностями были выраженные изменения со стороны дыхательной системы — картина острой эмфиземы (легкие увеличены в размерах, повышенной воздушности). Гистологически в стенках бронхов наблюдалось резкое полно-

кровие сосудов микроциркуляторного русла; отек слизистой оболочки и подслизистого слоя, инфильтрация их лаброцитами, базо-филами, эозинофилами, лимфоидными, плазматическими клетками; базальная мембрана бронхов утолщена, набухшая; гиперсекреция слизи бокаловидными клетками и слизистыми железами; в просвете бронхов всех калибров скопление слоистого вида слизистого секрета с примесью эозинофилов и клеток слущенно-го эпителия, обтурирующего просвет мелких бронхов, бронхоспазм; в легочной ткани острая обструктивная эмфизема, фокусы ателектаза. Кроме того, было обнаружено легочное сердце, а гистологически в стенках бронхов диффузное хроническое воспаление, утолщение и гиалиноз базальной мембраны, уменьшение просвета бронхов, склероз межальвеолярных перегородок, что свидетельствовало о хроническом бронхообструктивном процессе. По другим органам и система наблюдалась картина быстро наступившей смерти.

Причиной смерти женщины явилась «Бронхиальная астма, тяжелое течение, аллергического генеза», которая осложнилась «Астматическим статусом, сердечно-легочной недостаточностью». Постфактум было выяснено, что женщина регулярно посещала пульмонолога, получала адекватную базисную терапию, эпизодов приступов бронхиальной астмы в течение продолжительного времени не отмечалось. Но за три дня до смерти женщина решила навестить «северных» внуков.

Выводы. Данный случай интересен тем, что в судебно-медицинской и патологоана-томической практике встречается достаточно редко. Тем не менее, имеет место быть и вследствие чего требует от врачей-морфологов знания данной патологии и возможности посмертной диагностики. И известно, что в танатоге-незе астматического статуса при бронхиальной астме ведущую роль играют тотальный брон-хоспазм с обструкцией бронхов слизистыми пробками, и, как следствие, развитие дыхательной недостаточности.

В нашем наблюдении бронхиальная астма и ее смертельное осложнение были диагностированы преимущественно морфологическими методами, клинические данные были скудны и выражались малым объемом анамнеза.

ЗДРАВООХРАНЕНИЕ ЮГРЫ: опыт и инновации №1 2017

Как стало известно позднее, женщина приехала на Север из ближнего зарубежья с теплым и мягким климатом. Акклиматизация для женщины, к сожалению, не прошла незаметно и окончилась для нее и ее семьи трагедией. Триггером, как нам кажется, в развившемся астматическом статусе, выступили климатические условия крайнего Севера.

В завершении нашей истории хочется сказать несколько слов о факторах, повышающих риск смерти от бронхиальной астмы:

- отсутствие плановой противовоспалительной терапии (ИГКС) в амбулаторных условиях;

- нарушение комплаенса со стороны пациента/родителей (подростковый возраст, стеро-идофобия, позднее обращение за медицинской помощью, несоблюдение условий гипоаллер-генного быта и т. п.);

- врачебные ошибки при оказании неотложной помощи: позднее назначение глюкокор-тикостероидных препаратов; передозировка ингаляционных |32-агонистов; недооценка тяжести течения бронхиальной астмы; отсутствие или неэффективные схемы плановой терапии глюкокортикостероидами; отсутствие письменных инструкций у больного и членов его семьи по неотложной терапии обострения;

- передозировка теофиллина.

К неуправляемым факторам риска можно отнести:

- тяжелое течение заболевания с частыми рецидивами;

- повторные астматические состояния или тяжелые обострения, потребовавшие в анамнезе реанимации/интенсивной терапии;

- подростковый или ранний детский возраст больного;

- низкий социальный, культурный, экономический уровень семьи.

* Валидность (англ. раИййу, от лат. иаЫш — «сильный, здоровый, достойный») — обоснованность и пригодность применения методик и результатов исследования в конкретных условиях.

Литература

1. Петрова, М., Вахарловская, М., Лаврова, О. Состояние здоровья беременной женщины и формирование аллергических заболеваний у ребенка. // Врач. — 2012. — № 2. — С. 71-73.

2. Лаврова, О., Суховская, О., Петрова, М. и др. Влияние статуса курения на течение и исходы беременности у женщин с бронхиальной астмой. // Врач. — 2012. — № 3. — С. 89-91.

3. Чучалин, А.Г. Бронхиальная астма: новые перспективы в терапии. // Терапевтический архив. — 2012. — № 3. — С. 5-11.

4. Исаев, Ю., Мойсюк, Л. Бронхиальная астма. Конвенциональные и неконвенциональные методы лечения. — М., 2008. — 168 с.

5. Глобальная стратегия лечения и профилактики бронхиальной астмы / под ред. А.Г. Чучалина. — М., 2007. — 104 с.

6. Солопов, В.Н. Астма. Истинная причина болезни. — М., 2006. - 160 с.

7. Фадеев, П.А. Бронхиальная астма. — М., 2010. — 160 с.

8. Федеральная целевая программа «Бронхиальная астма» (2011-2015 годы) — М., 2009. — 35 с.

9. Научно-информационный материал. Бронхиальная астма: современные концепции диагностики и лечения. — М., 2011. — 127 с.

УДК 615.38

10. Давидовская, Е.И., Барановская, Т.В. Бронхиальная астма сегодня — проблемы и решения. — Белгород. — 13 с.

11.Давидовская, Е.И., Хапалюк, А.В., Слипченко, Э.Г., Маничев, И.А., Щербицкий, В.К. Исследование функции внешнего дыхания в общетерапевтической практике: новые возможности. // Мед. новости. — 2005. — № 3. — С. 81-84.

12.Согласованное «Национальное руководство по диагностике, лечению, профилактике и реабилитации бронхиальной астмы». Пересмотр 2006.

13.Клинический протокол диагностики и лечения бронхиальной астмы. Приказ МЗ РБ № 807 от 25 октября 2006.

14.Сумин, С.А. Неотложные состояния. — М., 2006. — С. 106-113.

15.Интенсивная терапия. Реанимация. Первая помощь: учебное пособие / под ред. В.Д. Малышева. — М., 2000. — 464 с.

16.http://www.tiensmed.ш/iПness/bшnhastma2.htmL

17. www.who.int/mediacentre/factsheets/fs307/ru/.

18. medpro.ru.

© Кузьмичев Д.Е., Скребов Р.В., Никулина Л.Р., Шакиров И.И., Алеев А.А., 2017

ИНФЕКЦИОННАЯ БЕЗОПАСНОСТЬ В СЛУЖБЕ КРОВИ Г. УРАЯ

Костюкова Н.Н.,

заведующий отделением переливания крови,

врач трансфузиолог высшей квалификационной категории БУ «Урайская городская клиническая больница»

При обеспечении трансфузионного пособия лечащему врачу необходимо быть уверенным в инфекционной безопасности переливаемых компонентов крови. В ОПК «Урайской городской клинической больницы» профилактике инфицирования реципиента вирусными и бактериальными агентами при проведении практики трансфузионной терапии уделяется первостепенное значение.

Ключевые слова: инфекционная безопасность, выявляемость, донор, заболеваемость

Введение

Переливание крови и её компонентов является важной составляющей современного лечения при экстремальных состояниях пациентов в хирургии, акушерстве, онкологии, гематологи и других разделах медицины, когда подчас только гемо-и плазмотрансфузии являются «спасительным рубежом» в обеспечении жизни пациента.

На сегодняшний день заменить человеческую кровь полностью не представляется возможным, а обширный круг заболеваний и синдромов возможно купировать только с приме-

нением компонентов и препаратов крови. Но, как известно, риск переноса инфекционных заболеваний, даже на современном уровне, достаточно высок, так как растёт количество инфекционных агентов, существует генетическая вариабельность вирусов, и, не смотря на высокую специфичность, диагностические системы могут давать ложноотрицательные результаты (4). Наибольшее внимание в ОПК «Урайской городской клинической больницы» уделяется инфекционной безопасности.

По уровню текущей и кумулятивной заболеваемости ХМАО-Югра входит в число