CC BY
60
Р01: 10.31556/2219-0678.2019.36.2.075-082
Когда много таргетов. На что нужно обращать внимание клиницистам, организаторам здравоохранения и фармакоэкономистам при рассмотрении возможностей терапии тяжелой бронхиальной астмы
Резолюция симпозиума
When is lot of targets. What should clinicians, healthcare organizers and pharmacoeconomists pay attention to when considering the possibilities of treating severe bronchial asthma
Symposium Resolution
24 апреля 2019 года в Москве состоялся научный симпозиум, посвященный обсуждению современных проблем фармакоэкономических исследований социально значимых заболеваний.
В заседании приняли участие следующие эксперты:
- Зырянов Сергей Кенсаринович - доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой общей и клинической фармакологии ФГАОУ ВО «Российский университет дружбы народов», заместитель главного врача по терапии ГБУЗ ГКБ № 24 ДЗ г. Москвы.
- Дьякова Светлана Эвальдовна - кандидат медицинских наук, ведущий научный сотрудник отдела хронических воспалительных и аллергических болезней легких НИКИ педиатрии имени академика Ю.Е. Вельтищева ФГБОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России.
- Журавлёва Марина Владимировна - доктор медицинских наук, профессор, главный внештатный специалист, клинический фармаколог Департамента здравоохранения города Москвы, заместитель директора центра клинической фармакологии Научного центра экспертизы средств медицинского применения Минздрава России.
- Курылев Алексей Александрович - ассистент кафедры клинической фармакологии и доказательной медицины Первого СпбГМУ им. академика И.П. Павлова.
- Плавинский Святослав Леонидович - доктор медицинских наук, профессор, декан факультета общественного здравоохранения, ФГБОУ ВО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова» Минздрава России, Санкт-Петербург.
- Саласюк Алла Сергеевна - кандидат медицинских наук, ассистент кафедры терапии и эндокринологии ФУВ ФГБОУ ВО «Волгоградский государственный медицинский университет» Минздрава России.
- Фролов Максим Юрьевич - кандидат медицинских наук, доцент Кафедры клинической фармакологии и интенсивной терапии с курсами клинической фармакологии ФУВ, клинической аллергологии ФУВ ФГБОУ ВО «Волгоградский государственный медицинский университет» Минздрава России.
Программа совещания включала обсуждение следующих вопросов:
• Алгоритмы обеспечения лекарственной терапией в условиях отечественного здравоохранения
• Биологическая терапия бронхиальной астмы: данные реальной клинической практики
• Фармакоэкономические аспекты лекарственной терапии бронхиальной астмы в условиях реальной клинической практики
• Биологические препараты: особенности и различия
• Основные требования и принципы создания дизай- 75 на фармакоэкономических проектов -
• Особенности отечественных клинико-экономиче-ских исследований
Бронхиальная астма (БА) является одним из наиболее распространенных и тяжелых заболеваний системы органов дыхания. Это гетерогенное заболевание характеризуется хроническим воспалением дыхательных путей, наличием респираторных симптомов, таких как свистящие хрипы, одышка, заложенность в груди и кашель, которые варьируют по времени и интенсивности и проявляются вместе с вариабельной обструкцией дыхательных путей. По данным Европейского респираторного общества, в большинстве стран Европы распространенность БА составляет 5-8% в общей популяции, причем 20% больных страдают этим заболеванием в тяжелой форме1 [1]. По данным Всемирной организации здравоохранения, в настоящее время около 300 млн человек в мире страдают БА и, согласно прогнозам, к 2025 году этот показатель может увеличиться на 100150 млн. Ежегодно от БА умирает 250 000 человек [2].
Согласно результатам исследований, проведенных в Институте иммунологии, в России зарегистрировано
1 ГалимоваЕ.С. Распространенность бронхиальной астмы в республике Башкортостан и клинико-иммунологические особенности ее сочетаний с заболеваниями системы пищеварения // Автореферат
диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук. 2013 г. Челябинск.
1,3 млн больных БА [2]. Однако, по данным эпидемиологических исследований, этот показатель значительно выше - 6 млн, при этом распространенность БА среди детей и подростков достигает 9-10%, а среди взрослых -5%. В структуре больных БА дети в возрасте до 14 лет составляют 18,4%, подростки от 14-18 лет - 7,2%, взрослые - 74,4% [3]. Популяция пациентов с БА представлена в основном лицами трудоспособного возраста. Отсутствие контроля над заболеванием приводит к неэффективному расходованию ресурсов здравоохранения, росту непрямых затрат, обусловленных временной утратой нетрудоспособности, инвалидизацией и летальностью2 [2].
В современной клинической практике достигнуты определенные успехи в лечении БА. Лечебная программа включает следующие группы лекарственных средств: короткого и пролонгированного действия бета-агонисты (КДБА, ДДБА), ингаляционные и системные глюкокортикостероиды (ГКС), антагонисты лейко-триеновых рецепторов (АЛР), короткого и пролонгированного действия антихолинергические препараты (ДДАХ, КДАХ), теофиллин, специфическая иммунотерапия аллергенами, препараты биологической терапии. Результаты многочисленных исследований с позиций доказательной медицины свидетельствуют об их высокой эффективности [4]. Однако существенную часть больных (20-30%) составляют случаи тяжелой бронхиальной астмы (ТБА), к которым относятся тяжелая атопическая БА, БА при ожирении, БА курильщика, БА с поздним дебютом, БА с фиксированной бронхиальной обструкцией. Такие пациенты могут быть рефрактер-76 ны к традиционной терапии и имеют высокую частоту
- обострений и обращений за неотложной медицинской
помощью [5]. В приемных отделениях и отделениях неотложной помощи стационаров развитых стран на долю больных с обострением БА приходится до 12% всех поступлений, причем 20-30% больных нуждаются в госпитализации в специализированные отделения и около 4% больных - в отделения реанимации и интенсивной терапии. Около 5% всех больных с обострением БА требуют проведения интубации трахеи и искусственной вентиляции легких (ИВЛ), в случае проведения ИВЛ летальность больных достигает 7% [6].
Омализумаб в настоящее время является первой линией биологической терапии среднетяжелой и тяжелой атопической БА, не контролируемой ингаляционными глюкокортикостероидами, с эффективностью и безопасностью, доказанными в исследованиях реальной клинической практики [7-9]. Омализумаб представляет собой гуманизированные рекомбинантные моноклональные антитела к иммуноглобулину Е (^Е) и является единственным зарегистрированным представителем этого нового класса препаратов для лечения атопической БА у пациентов старше 6 лет. Несмотря на разнообразие фенотипов БА, аллергическая ^Е-обусловленная брон-
2 Заикина М.В. Бронхиальная астма у молодых мужчин: ранние изменения функционального состояния кардиореспираторной системы // Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук. 2016 г. Пермь.
хиальная астма составляет более 80% случаев детской БА и более 60% случаев БА у взрослых3 [10, 28-30].
В лечебных учреждениях России лечение омализума-бом получили в общей сложности около 1000 пациентов с атопической БА. Результаты локального клинического опыта использования препарата опубликованы в научной литературе [11-13, 26]. По данным отечественных экспертов, ежегодно появляется от 800 до 1000 пациентов, нуждающихся в проведении данной терапии.
Участники Совещания экспертов обсудили вопросы, связанные с доступностью оказания медицинской помощи больным с БА, а также рассмотрели вопросы финансирования оказания медицинской помощи в системе ОМС, обсудили подходы к выбору лекарственной терапии в лечении БА, согласно Клиническим рекомендациям и Методическим рекомендациям по способам оплаты медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования.
Оказание медицинской помощи в медицинских организациях должно проводиться на основании статьи 37 Федерального закона от 21.11.2011 №2 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» на основе клинических рекомендаций, с учетом стандартов медицинской помощи, утверждаемых уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.
В рамках оказания медицинской помощи в условиях дневного и круглосуточного стационара осуществляется обеспечение граждан лекарственными препаратами (ЛП). В соответствии с «Программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2019 год и на плановый период 2020 и 2021 годов»4, обеспечение осуществляется ЛП, включенными в «Перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов для медицинского применения» (ПЖНВЛП).
Исходя из данных требований, при назначении терапии генно-инженерными биологическими препаратами (ГИБП) при лечении БА необходимо руководствоваться клиническими рекомендациями для определения формы БА, лекарственной терапии и соответствующего диагноза, как основного классификационного критерия для отнесения случая госпитализации к реестру пролеченных больных, которым оказывалась медицинская помощь в стационарных условиях и в условиях дневного стационара. Оплата медицинской помощи в стационарных условиях производится за законченный случай лечения заболевания, включенного в соответствующую группу заболеваний.
Основные подходы к оплате медицинской помощи в стационарных условиях и в условиях дневного стационара на основе групп заболеваний, в том числе кли-нико-статистических групп (КСГ) и клинико-профиль-ных групп (КПГ), определены Методическими рекомендациями по способам оплаты медицинской помощи за
3 Ненашева Н.М. Клинические фенотипы атопической бронхиальной астмы и дифференцированная тактика диагностики и лечения // Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук. 2008 г. Москва.
4 Постановление Правительства РФ от 10 декабря 2018 г. № 1506.
счет средств обязательного медицинского страхования5, которые однозначно устанавливают классификационные критерии, по которым производится отнесение случаев госпитализации в реестре пролеченных больных.
Для оплаты случая лечения по КСГ в качестве основного критерия применяется диагноз, являющийся основным поводом к госпитализации. Код диагноза определяется в соответствии со справочником «Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем, 10-го пересмотра» (МКБ-10).
Клинические рекомендации по лечению БА определяют следующие виды диагнозов БА6, в соответствии с МКБ-10:
J45 - Бронхиальная астма
J45.0 - Бронхиальная астма с преобладанием аллергического компонента J45.1 - Неаллергическая бронхиальная астма J45.8 - Смешанная бронхиальная астма J45.9 - Бронхиальная астма неуточненная В соответствии с кодами диагнозов, Клиническими рекомендациями предлагается следующая лекарственная терапия ГИБП на ступени 5:
- Терапия омализумабом рекомендуется взрослым, подросткам и детям старше 6 лет с тяжелой аллергиче-
5 Совместное письмо Минздрава РФ и Федерального фонда обязательного медицинского страхования, протокол заседания от 12 ноября 2018 г. № 66/11/15.
6 МОО «Российское респираторное общество», «Российская ассоциация аллергологов и клинических иммунологов», 2018 г.
ской БА, которая не контролируется лечением, соответствующим ступени 4 [14, 15] (для назначения терапии омализумабом у пациентов должно быть наличие клинически значимой атопии с подтвержденной связью между экспозицией аллергенов и развитием симптомов/ обострений БА; уровень общего ^Е крови до начала биологической терапии 30-1500 МЕ/мл; умеренная эозинофилия крови).
- Терапия меполизумабом (анти-ИЛ-5 (ИЛ-5 - ин-терлейкин 5) 100 мг подкожно 1 раз в 4 недели) рекомендуется взрослым пациентам с тяжелой эозино-фильной БА (число эозинофилов в периферической крови >150 клеток/мкл на момент начала терапии или >300 клеток/мкл наблюдавшееся в течение предыдущих 12 месяцев) и обострениями в анамнезе [16, 17].
- Терапия реслизумабом (анти-ИЛ-5) рекомендуется взрослым пациентам (>18 лет) с тяжелой БА и эозино-фильным типом воспаления (персистирующая эозино-филия крови >400 клеток/мкл) [18].
Таким образом, Клинические рекомендации определяют различные диагнозы и виды лекарственной терапии при лечении тяжелой аллергической БА и эозино-фильного типа воспаления.
Исходя из Клинических рекомендаций по лечению БА, а также Методических рекомендаций по способам оплаты медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования, определено однозначное отнесение случая госпитализации к конкретной КСГ в реестре пролеченных больных с учетом всех возможных комбинаций классификационных критериев (табл. 1).
Таблица 1
Table 1
Все возможные комбинации классификационных критериев на основании Клинических рекомендаций и Методических рекомендаций по способам оплаты медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования для выбора КСГ при отнесении случая госпитализации в реестре пролеченных больных
All possible combinations of classification criteria on the basis of Clinical guidelines and Methodological guidelines on how to pay for medical care at the expense of obligatory medical insurance to select the DRG when referring to the case of hospitalization in the registry of treated patients
77
Диагноз / Diagnosis Код по МКБ-10 / ICD-10 code Основной диагноз / Main diagnosis Код услуги / Service code КСГ / DRG Расшифровка КСГ / DRG decoding № КСГ / № DRG
Тяжелая эозинофильная БА (меполизумаб) / J45 Астма / Asthma st23.005 Астма, взрослые / Asthma, adults 204
Severe eosinophilic BA (mepolizumab) J45.1 Неаллергическая астма / Non-allergic asthma st23.005 Астма, взрослые / Asthma, adults 204
Тяжелая БА J45.8 Смешанная астма / st23.005 Астма, взрослые / 204
и эозинофильный тип Mixed-type asthma Asthma, adults
(реслизумаб) / Severe eosinophilic BA (reslizumab) J45.9 Астма неуточненная / Unspecified asthma st23.005 Астма, взрослые / Asthma, adults 204
J45 Астма / Asthma st23.006 Астма, дети / Asthma, infants 205
J45.0 Астма с преобладанием аллергического компонента / Asthma with allergic component predominance st23.006 Астма, дети / Asthma, infants 205
Тяжелая аллергическая БА J45.1 Неаллергическая астма / Non-allergic asthma st23.006 Астма, дети / Asthma, infants 205
(омализумаб) / Severe allergic BA (omalizumab) J45.8 Смешанная астма/ Mixed-type asthma st23.006 Астма, дети / Asthma, infants 205
J45.9 Астма неуточненная / Unspecified asthma st23.006 Астма, дети / Asthma, infants 205
J45.0 Астма с преобладанием аллергического компонента / Asthma with allergic component predominance A25.09.001.001 st36.003 Лечение с применением ГИБП и селективных иммунодепрессантов/ Treatment with Bx and selective immunosupressants usage 331
Несмотря на то, что обеспечение ЛП пациентов в стационарных условиях осуществляется ЛП, включенными в Перечень ЖНВЛП, возможны случаи использования препаратов, не входящих в данный Перечень.
Так, согласно пункту 15 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»: «Назначение и применение лекарственных препаратов, медицинских изделий и специализированных продуктов лечебного питания, не входящих в соответствующий стандарт медицинской помощи или не предусмотренных соответствующей клинической рекомендацией, допускаются в случае наличия медицинских показаний (индивидуальной непереносимости, по жизненным показаниям) по решению врачебной комиссии».
По решению врачебной комиссии пациентам при оказании им медицинской помощи в стационарных условиях назначаются ЛП, не включенные в Перечень ЖНВЛП, в случае их замены «по жизненным показаниям»7.
Для обеспечения гарантий оказания качественной медицинской помощи пациенту медицинская организация, в которой работает врачебная комиссия, предусмотрена юридическая ответственность организации за назначение (не назначение) лекарственных препаратов, применение которых необходимо «по жизненным показаниям». При этом крайне важно при выборе лекарственной терапии для лечения пациентов оказывать качественную медицинскую помощь и не допускать дефектов при ее оказании в соответствии с Приказом ФФОМС от 1 декабря 2010 г. № 230 «Об утверждении Порядка 78 организации и проведения контроля объемов, сроков, - качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию» с учетом изменений, введенных приказом ФФОМС от 21.07.2015 № 1308 (рис. 1).
Таким образом, невыполнение требований клинических рекомендаций, неправильный выбор критерия госпитализации и нарушения ведения документации являются дефектами медицинской помощи в системе ОМС.
В соответствии с утвержденными Правительством Правилами формирования перечней ЛП, проведение сравнительных фармакоэкономических исследований является важной частью, обеспечивающих обоснование необходимости использования продуктов в рамках бюджетного финансирования отечественной системы здра-воохранения9. С этой целью требуется демонстрировать
7 Приказ Минздрава РФ от 20 декабря 2012 г. № 1175н «Об утверждении порядка назначения и выписывания лекарственных препаратов, а также форм рецептурных бланков на лекарственные препараты, порядка оформления указанных бланков, их учета и хранения», п. 27.
8 Приказ ФФОМС от 1 декабря 2010 г. № 230 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию» с учетом изменений, введенных приказом ФФОМС от 21.07.2015 № 130.
9 Постановление Правительства РФ от 28.08.2014 N 871 (ред. от 20.11.2018) «Об утверждении Правил формирования перечней лекарственных препаратов для медицинского применения и минимального ассортимента лекарственных препаратов, необходимых
для оказания медицинской помощи».
результаты сравнения с препаратами, уже включенными в перечень ЖНВЛП, в рамках аналогичных показаний.
Учитывая вышеизложенное, следует обратить внимание на тенденцию сравнения выходящих на рынок биологических препаратов для лечения ТБА. Как было обозначено выше, препараты моноклональных антител добавляются к базисной терапии бронхиальной астмы на ступени 5. Однако их использование сопряжено со значимыми дополнительными финансовыми затратами, что определяет необходимость проведения фармакоэко-номической оценки, целью которой является не только определение дополнительных затрат, связанных с лекарственным обеспечением пациентов, а, прежде всего, анализ структуры всех расходов, связанных с ведением пациентов, и оценка возможностей их рационального перераспределения.
Препарат омализумаб уже на протяжении более 10 лет подтверждает экономическую целесообразность лечения больных с атопической астмой для российского здравоохранения, что подтверждено рядом публикаций [11-13, 29], а также теми фактами, что с 2015 года препарат входит в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, а с 2018 года его получают больные в рамках программы ОНЛС.
Таким образом, омализумаб уже успел зарекомендовать себя в качестве эталонного ГИБП. Основываясь на Правилах формирования перечней ЛП для медицинского применения, новые биологические препараты, такие как, реслизумаб, меполизумаб с целью обоснования использования для лечения больных тяжелой астмой, в качестве препарата сравнения представляют омализумаб.
В связи с этим хотелось бы обратить внимание на факторы, определяющие качество проводимых фарма-коэкономических исследований.
Как уже упоминалось, в настоящее время на рынке присутствует несколько ГИБП для лечения тяжелой неконтролируемой БА, имеющих особенности. В то же время, особенности механизма действия моноклональ-ных антител, отличия «мишеней», на которые они действуют, определяют принадлежность их к различным классам биологических препаратов. Например, если рассматривать используемые в клинической практике лекарственные препараты: омализумаб связывается с 1£Е и относится к классу анти-1£Е препаратов, а мепо-лизумаб и реслизумаб являются моноклональными антителами против интерлейкина-5 и представляют класс анти-интерлейкин-5 препаратов [19]. Зарегистрированные недавно Минздравом РФ бенрализумаб и дупилу-маб также имеют свои особенности.
Вторым значимым различием препаратов являются показания к применению, обозначенные в инструкции по применению препаратов: Омализумаб (Ксолар®) зарегистрирован для терапии «...персистирующей атопической БА среднетяжелого и тяжелого течения»10,
10 Инструкция по применению лекарственного препарата для медицинского применения Ксолар® (ЛСР-000082 от 29.05.2007).
ФЗ № 323-ФЭ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации"
Правильное принятие решений при назначении ЛП
КСГ 204 st23.005, КСГ 205 st23.006
Закупка после решения ВК
Риски для медицинской организации:
— Нежелательные явления у пациента
— Дефекты в оказании медицинской помощи
— Неправильный выбор КСГ
— Штрафы
Выбор терапии в соответствии с Клиническими рекомендациями
Отнесение случая госпитализации
— Методические рекомендации
— Инструкция
КСГ 204 st23.005, КСГ 205 st23.006
ЖНВЛП
Закупка после решения ВК
Отнесение случая госпитализации
— Методические рекомендации
— Инструкции Фонда ОМС
KCr 204 st23.005, KCr 205 st23.006, KCr 331 st36.003
Смена терапии по жизненным показаниям, исключающим назначение терапии по клиническим рекомендациям
Рисунок 1.
Алгоритм выбора обоснованного лечения БА.
DRG 204 st23.005, DRG 205 st23.006
Purchase after medical commission approval
Medical Organization Risks:
— Adverse events
— Deficiencies in medical care provision
— Incorrect choice of DRG
— Penalties
Federal Law No. 323 On the Basics of the Protection of Citizens' Health in the Russian Federation
Correct decision making when prescribing medication \
Evaluation of hospitalization
- Guidelines
- Instruction
DRG 204 st23.005, DRG 205 st23.006
* Choice of therapy in accordance with the Clinical guidelines
Essential drug List
Purchase after medical commission
Hospital case allocation
- Guidelines
- Instructions of OMI Fund
DRG 204 st23.005, DRG 205 st23.006, DRG 331 st36.003
Change of therapy for vital reasons, excluding prescription of therapy according to clinical guidelines
Picture 1.
Asthma treatment algorithm.
меполизумаб (Нукала®) «показан в качестве дополнительной поддерживающей терапии тяжелой эозино-фильной астмы»11, реслизумаб (Синкейро®) - для терапии пациентов, страдающих БА с повышенным числом эозинофилов в периферической крови»12. Таким образом, омализумаб показан для терапии пациентов с атопической БА, а меполизумаб и реслизумаб - для пациентов с эозинофильной БА.
Различия в таргетных популяциях пациентов отражены не только в инструкциях по применению ЛП, но и в международных согласительных документах. В области терапии тяжелой астмы им является Руководство GINA по ведению пациентов с трудной для лечения и тяжелой бронхиальной астмой 2019 года [20]. Так, пациенты для анти-IgE терапии (омализумаб) - это пациенты с сенсибилизацией, подтвержденной кожными прик-тестами и/или выявлением аллерген-специфических IgE, значениями общего IgE в пределах дозировочной таблицы омализумаба, обострениями в предшествующем году, предикторы хорошего ответа - аллерген-зависимая симптоматика астмы, БА с ранним дебютом. Согласно этому же документу, пациенты для анти-интерлейкин-5 терапии - пациенты с эозинофили-ей периферической крови >300 кл/мкл, при этом астма с поздним дебютом, с сопутствующим полипозным риносинуситом, большее число обострений в предшествующие годы и более выраженная эозинофилия периферической крови рассматриваются как предикторы хорошего ответа на терапию анти-интерлейкин-5 препаратами [20, 27]. gQ Таким образом, при использовании омализумаба
- в качестве препарата сравнения в случае проведения
клинико-экономического анализа необходимо особенно тщательно подходить к формированию дизайна такового проекта. Прежде всего, это относится к определению популяции пациентов, которая должна быть максимально схожей для сравниваемых продуктов.
С этой целью следует учитывать результаты подобных оценок, проводимых зарубежными агентствами по оценке технологий здравоохранения, в частности, Национальным институтом клинического совершенства Великобритании (NICE), проводившим оценку сравнения реслизумаба с омализумабом в 2017 году. Заключение NICE гласит: «При проведении сравнения реслизума-ба с омализумабом определяется настолько маленькая перекрестная группа пациентов, что не позволяет оценить и откорректировать различия между результатами использования этих продуктов в соответствии с должным уровнем достоверности». Поэтому комитет NICE заключает, что «результаты непрямого сравнения этих препаратов не являются надежными и не могут быть приняты во внимание при принятии решений» [21]. Аналогичное заключение сделано канадским агентством по оценке медицинских технологий [22].
11 Инструкция по медицинскому применению лекарственного препарата Нукала® (ЛП-004794 от 12.04.18).
12 Инструкция по применению лекарственного препарата для медицинского применения Синкейро® (ЛП-004265 от 28.04.17).
«Таким образом, с целью исполнения Постановления Правительства от 28 августа 2014 года № 871 необходимо проводить клинико-экономический анализ ингибиторов ИЛ-5 с уже включенными препаратами ИЛ-5 в Перечни, а при отсутствии таковых проводить сравнения со стандартной терапией лечения БА», - заключили участники Совещания, как это неоднократно проводилось для оценки омализумаба [23-25].
Основой клинико-экономических исследований являются опубликованные клинические результаты. В случае отсутствия прямых сравнительных исследований, необходимо особенно тщательно подойти к поиску данных для непрямых сравнений, включая проведение собственных мета-анализов.
Также необходимо заметить, что зачастую отечественные исследователи пренебрегают тщательным поиском клинических доказательств, используют неверные схемы использования продуктов. В связи с этим включение в команду исследователей, проводящих клинико-экономическую оценку, экспертов-клиницистов по исследуемой проблеме, является одним из наиболее важных аспектов.
Таким образом, в основе фармакоэкономического исследования должны лежать качественные клинические данные. Клиницист должен указать на ограничения клинических испытаний в сравнении с реальной практикой. Надо определиться с исследуемой популяцией, проанализировать показатели клинической эффективности и безопасности, что поможет правильно выбрать тип фармакоэкономического анализа. Определиться с горизонтом моделирования, проанализировать стоимостные показатели и обязательно сделать анализ чувствительности по основным параметрам.
Подводя итоги обсуждения современных проблем фармакоэкономических исследований и выбора терапии социально-значимых заболеваний, участниками были сделаны следующие заключения:
1. Система ОМС гарантирует оплату медицинской организации лекарственных препаратов из перечня ЖНВЛП, поскольку данные ЛП входят в норматив финансовых затрат - стоимость законченного случая лечения в стационаре и дневном стационаре. По медицинским показаниям по решению врачебной комиссии могут быть назначены необходимые для пациента лекарственные препараты не из перечня ЖНВЛП, оплата которых также происходит в рамках системы ОМС. Медицинской организации необходимо проводить отнесение случаев госпитализации в реестре пролеченных больных в строгом соответствии с классификационными критериями.
2. Для оказания качественной помощи и недопущения дефектов при ее оказании, система ОМС проверяет медицинскую организацию на назначение ЛП и оказание медицинской помощи: на основании Клинических рекомендаций, стандартов медицинской помощи, назначение лекарственных препаратов из перечня ЖНВЛП.
3. Современные ГИБП (омализумаб, реслизумаб и меполизумаб) относятся к разным классам биологических препаратов; соответственно, различные показания
к применению и обозначены в инструкциях по применению данных препаратов.
4. Современные ГИБП (омализумаб, реслизумаб, меполизумаб, дупилумаб и бенрализумаб) имеют различные таргетные популяции пациентов.
5. Для проведения качественных фармакоэкономи-ческих исследований требуется демонстрировать результаты сравнения новых продуктов по сравнению с препаратами, уже включенными в перечень ЖНВЛП, в рамках аналогичных показаний.
6. С целью исполнения Постановления Правительства РФ № 871 необходимо проводить клинико-эконо-мический анализ моноклональных антител, предназначенных для лечения тяжелой бронхиальной астмы, с уже включенными в перечень ЖНВЛП биологическими препаратами, имеющими сходный механизм действия, а при отсутствии таковых, проводить сравнения со стандартной терапией лечения БА.
7. В основе фармакоэкономического исследования должны лежать качественные клинические данные, а также должен быть выдержан качественный дизайн исследования: правильно определен горизонт моделирования, проанализированы стоимостные показатели и обязательно проведение в исследовании анализа чувствительности по основным параметрам.
На основании изученных материалов и последовавшей дискуссии участники мероприятия пришли к заключению, что комплексная оценка лекарственной терапии должна проводиться при тесном взаимодействии клинических специалистов, клинических фармакологов и фармакоэкономистов.
Дополнительная информация:
Конфликт интересов: авторы резолюции подтвердили отсутствие конфликта интересов, о которых необходимо сообщить.
Резолюция поступила: 14.06.2019.
ЛИТЕРАТУРА
1. Reddel H.K., Taylor D.R., Bateman E.D. et al. An Official American Thoracic Society / European Respiratory Society Statement: Asthma control and exacerbations: standardizing endpoints for clinical asthma trials and clinical practice. Am JRespir Crit Care Med. 2009. Vol. 180: PP. 59-99. DOI: 10.1164/rccm.200801-060ST
2. Ильина Н.И. Бремя бронхиальной астмы. Проблемы России. Эффективная фармакотерапия. Аллергология и иммунология. 2014. 33 (2): 28-29.
3. Княжеская Н.П. Тяжелая бронхиальная астма. Лечебное дело. 2008. 2: 52-58.
4. Чучалин А.Г. Бронхиальная астма: новые перспективы в терапии. Казанский медицинский журнал. 2011. 92(5): 676-684.
5. Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению бронхиальной астмы. 2016. URL: http://www.pulmonology.ru
6. Бронхиальная астма - клинические рекомендации 2016. МОО Российское респираторное общество, ММО Педиатрическое респираторное общество. URL: http://www.chelsma.ru/files/misc/ rekomendaciipobadekabr2016.pdf
7. Braunstahl G.J. et al. The eXpeRience registry: the "real-world" effectiveness of omalizumab in allergic asthma. Respiratory medicine. 2013.107(8): 1141-1151.
8. Abraham I. et al. "Real-life" effectiveness studies of omalizumab in adult patients with severe allergic asthma: systematic review. Allergy.
2016. 71 (5): 593-610.
9. Alhossan A. et al. "Real-life" effectiveness studies of omalizumab in adult patients with severe allergic asthma: meta-analysis. J Allergy Clin ImmunolPract. 2017. Sep-Oct; 5 (5): 1362-1370.
10. Wenzel S.E. Asthma phenotypes: the evolution from clinical to molecular approaches. Nature medicine. 2012. 8 (5): 716.
11. Куличенко Т.В. и др. Обобщенный анализ применения монокло-нальных антител к IgE в лечении бронхиальной астмы у детей в РФ. Педиатрическая фармакология. 2011. 8 (2): 50-56.
12. Намазова-Баранова Л.С. и др. Первые результаты длительного динамического мониторинга детей с бронхиальной астмой тяжелого персистирующего неконтролируемого течения. Педиатрическая фармакология. 2016. 13 (6): 554-559. https://doi.org/10.15690/ pf.v13i6.1668
13. Белевский А.С. и др. Наблюдательная программа «Общероссийский регистр пациентов с тяжелой бронхиальной астмой» (пилотный проект на примере Москвы). Практическая пульмонология.
2017. № 1.
14. Rodrigo G.J., Neffen H., Castro-Rodriguez J.A. Efficacy and safety of subcutaneous omalizumab vs placebo as addon therapy to corticosteroids for children and adults with asthma: a systematic review. Chest. 2011. 139: 28-35.
15. Normansell R., Walker S., Milan S.J., Walters E.H., Nair P. Omalizumab for asthma in adults and children. Cochrane Database SystRev. 2014. 1: CD003559.
16. Ortega H.G., Liu M.C., Pavord I.D. et al. Mepolizumab treatment in patients with severe eosinophilic asthma. N Engl J Med. 2014. 371: 1198-1207.
17. Bel E.H., Wenzel S.E., Thompson P.J., et al; SIRIUS Investigators. Oral glucocorticoid-sparing effect of mepolizumab in eosinophilic asthma. N Engl J Med. 2014. 371 (13): 1189-1197
18. Castro M., Zangrilli J., Wechsler M.E. et al. Reslizumab for inadequately controlledasthma with elevatedblood eosinophil counts: results from multicenter, parallel, double-blind, randomized, placebo-controlled, phase 3 trials. Lancet Respir Med. 2015. 3: 355-66.
19. Krings J.G. et al. J Allergy Clin Immunol Pract. 2019 May-Jun; 7 (5): 1379-1392. doi: 10.1016/j.jaip.2019.03.008.
20. GINA. Diagnosis and Management of Difficult-to-treat and Severe Asthma in adolescent and adult patients. 2019. URL: https://ginasthma. org/severeasthma/ (дата обращения 21.05.2019).
21. National Institute for Health and Care Excellence. URL: https://www. nice.org.uk/guidance/ta479/chapter/4-Committee-discussion
22. Reslizumab (Cinqair). Ottawa (ON): Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health; 2017. Apr. APPENDIX 7, SUMMARY OF INDIRECT COMPARISONS. URL: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/ books/NBK476093
23. Колбин А.С. Фармакоэкономическая экспертиза целесообразности применения омализумаба у больных персистирующей атопи-ческой пронхиальной астмой среднетяжелого и тяжелого течения. Практическая фармакоэкономика. Том II. Москва. 2013: 99-112
24. Колбин А.С., Намазова-Баранова Л.С., Вишнева Е.А. и др. Комплексная клинико-экономическая экспертиза применения омализумаба при тяжелой неконтролируемой бронхиальной астме в России. Клиническая фармакология и терапия. 2016. 26 (5): 80-85.
25. Верлан Н.В., Варик Н.А., Секретарева Л.Б. и др. Современные возможности оптимизации расходов медицинских учреждений на лечение среднетяжелой и тяжелой атопической бронхиальной астмы. Практическая пульмонология. 2017. 2: 22-2627.
26. Цыпленкова С.Э., Соколова Л.В., Сорокина Л.В., Мизерниц-кий Ю.Л Новые возможности контроля эффективности анти-IgE-терапии при тяжелой бронхиальной астме у детей. Российский вестник перинатологии и педиатрии. 2013. 3 (58): 47-54.
27. Ильина Н.И., Намазова-Баранова Л.С., Емельянов А.В., Горяч-кина Л.А., Курбачева О.М., Ненашева Н.М., Мизерницкий Ю.Л., Астафьева Н.Г., Чепурная М.М., Вишнева Е.А., Алексеева А.А., Брисин В.Ю. Цыпленкова С.Э. Алгоритм назначения иммунобиологических препаратаов при тяжелой атопической бронхиальной астме в России (согласительный документ). Российский алерголо-гический журнал. 2014. 4: 26-27
28. Цыпленкова С.Э., Соколова Л.В., Сорокина Л.В., Мизерниц-кий Ю.Л Омализумаб: инновационный подход к терапии неконтролируемой тяжелой бронхиальной астмы и коморбидных заболеваний у детей. // Российский аллергологический журнал. 2014. 5: 57-60
29.Дьякова С.Э., Мизерницкий Ю.Л., Соколова Л.В., Сорокина Е.В., Зорина И.Е. Отдаленные результаты анти-^Е-терапии при неконтролируемой тяжелой бронхиальной астме у детей. В сборнике Пульмонология детского возраста: проблемы и решения (под ред. Ю.Л. Мизерницкого, А.Д. Царегородцева) № 17, 2017: 38-49.
30. Diakova S., Mizernitskiy Y., Sokolova L., Sorokina E., Zorina I. Long-term results of anti-IgE-therapy in severe uncontrolled child asthmа. ERS2018, abstract № 10640 (15-19/09/18 Paris, France).
REFERENCES
1. Reddel H.K., Taylor D.R., Bateman E.D. et al. An Official American Thoracic Society / European Respiratory Society Statement: Asthma control and exacerbations: standardizing endpoints for clinical asthma trials and clinical practice. Am J Respir Crit Care Med. 2009. Vol. 180: pp. 59-99. DOI: 10.1164/rccm.200801-060ST.
2. Ilina N.I. Burden of bronchial asthma. Problems of Russia. Effective pharmacotherapy. Allergology and immunology. 2014. 33(2): 28-29.
3. Knyazheskaya N.P. Severe bronchial asthma. Lechebnoye delo. 2008. Vol. 2: 52-58.
4. Chuchalin AG. Bronchial asthma: new perspectives in therapy. Kazan medical journal. 2011. 92(5): 676-684.
5. Federal clinical guidelines for diagnostic and treatment of bronchial asthma 2016. URL: http://www.pulmonology.ru
6. Bronchial asthma. Clinical recommendations 2016. MOO Russian respiratory society. MMO pediatric respiratory society. URL: http://www. chelsma.ru/files/misc/rekomendaciipobadekabr2016.pdf
7. Braunstahl G.J. et al. The eXpeRience registry: the "real-world" effectiveness of omalizumab in allergic asthma. Respiratory medicine. 2013.
82 107 (8): 1141-1151.
8. Abraham I. et al. "Real-life" effectiveness studies of omalizumab in adult patients with severe allergic asthma: systematic review. Allergy. 2016. 71 (5): 593-610.
9. Alhossan A. et al. "Real-life" effectiveness studies of omalizumab in adult patients with severe allergic asthma: meta-analysis. J Allergy Clin ImmunolPract. 2017. Sep.- Oct.; 5 (5): 1362-1370.
10. Wenzel S.E. Asthma phenotypes: the evolution from clinical to molecular approaches. Nature medicine. 2012. 8 (5): 716.
11.Kulichenko T.V. et al. Generalized analysis of monoclonal antibodies to IgE usage in the bronchial asthma treatment in children of the RF.
Pediatric pharmacology. 2011. 8 (2): 50-56.
12. Namazova-Baranova L.S. et al. The first results of long-term dynamic monitoring results of children with severe persistent uncontrolled bronchial asthma. Pediatric pharmacology. 2016. 13 (6): 554-559. https:// doi.org/10.15690/pf.v13i6.1668
13. Belevskiy A.S. et al. Observational program "Russian registry of patients with severe bronchial asthma" (pilot project on the Moscow example). Practical pulmonology. 2017. 1.
14. Rodrigo G.J., Neffen H., Castro-Rodriguez J.A. Efficacy and safety of subcutaneous omalizumab vs placebo as addon therapy to corticosteroids for children and adults with asthma: a systematic review. Chest. 2011. 139: 28-35.
15. Normansell R., Walker S., Milan S.J., Walters E.H., Nair P. Omalizumab for asthma in adults and children. Cochrane Database Syst Rev. 2014. 1: CD003559.
16. Ortega H.G., Liu M.C., Pavord I.D. et al. Mepolizumab treatment in patients with severe eosinophilic asthma. N Engl J Med. 2014. 371: 1198-1207.
17. Bel E.H., Wenzel S.E., Thompson P.J. et al; SIRIUS Investigators. Oral glucocorticoid-sparing effect of mepolizumab in eosinophilic asthma. N Engl J Med. 2014. 371 (13): 1189-1197.
18. Castro M., Zangrilli J., Wechsler M.E. et al. Reslizumab for inadequately controlled asthma with elevated blood eosinophil counts: results from multicenter, parallel, double-blind, randomized, placebo-controlled, phase 3 trials. Lancet Respir Med. 2015. 3: 355-66.
19. Krings J.G. et al. J Allergy Clin Immunol Pract. 2019. May-Jun; 7 (5): 1379-1392. doi: 10.1016/j.jaip.2019.03.008.
20. GINA. Diagnosis and Management of Difficult-to-treat and Severe Asthma in adolescent and adult patients. 2019. URL: https://ginasthma. org/severeasthma/
21. National Institute for Health and Care Excellence. URL: https://www. nice.org.uk/guidance/ta479/chapter/4-Committee-discussion.
22. Reslizumab (Cinqair). Ottawa (ON): Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health; 2017. Apr. APPENDIX 7, SUMMARY OF INDIRECT COMPARISONS. Available from: https://www.ncbi.nlm. nih.gov/books/NBK476093.
23.Kolbin A.S. Pharmacoeconomic expertize of practicability to use omali-zumab in patients with moderate to severe and severe persistent atopic bronchial asthma. Practical pharmacoeconomics. 2013. Vol. II: 99-112.
24. Kolbin A.S., Namazova-Baranova L.S., Vishneva E.A. et al. Comprehensive clinical and economic expertise of omalizumab usage in severe uncontrolled bronchial asthma in Russia. Clinical pharmacology and therapy. 2016, 26 (5): 80-85.
25. Verlan N.V., Varik N.A., Sekretareva L.B. et al. Modern cost optimization of medical institutions for moderate to severe and severe atopic bronchial asthma treatment. Practical pulmonology. 2017. 2: 22-26.
26. Tsyplenkova S.E., Sokolova L.V., Sorokina L.V., Mizernitskiy Y.L. New opportunities of anti-IgE effectiveness monitoring in severe bronchial asthma in children. Russian bulletin of perinatology and pediatrics. 2013. 3 (58): 47-54.
27.Ilina N.I., Namazova-Baranova L.S., Emelyanov A.V., Goryachki-na L.A., Kurbacheva O.M., Nenasheva N.M., Mizernitskiy Y.L., Astafie-va N.G., Chepurnaya M.M., Vishneva E.A., Alekseeva A.A., Brisin V. Y., Tsyplenkova S.E. Assignment algorithm of Bx in severe atopic asthma in Russia (agreement). Russian allergology journal. 2014. 4: 26-27.
28. Tsyplenkova S.E., Sokolova L.V., Sorokina L.V., Mizernitskiy Y.L. Omalizumab: innovative approach to uncontrolled severe bronchial asthma and comorbid diseases treatment in children. Russian allergology journal. 2014. 5: 57-60.
29. Diakova S.E., Mizernitskiy Y.L., Sokolova L.V., Sorokina E.V., Zorina I.E. Long-term anti-IgE therapy in uncontrolled severe bronchial asthma treatment in children. Pulmonology of childhood: problems and solutions (edited by Mizernitskiy Y.L., Tsaregorodtsev A.D.). 2017. 17: 38-49.
30. Diakova S., Mizernitskiy Y., Sokolova L., Sorokina E., Zorina I. Long-term results of anti-IgE-therapy in severe uncontrolled child asthma. ERS2018, abstract 10640 (15-19/09/18 Paris, France).
